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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 10  - décembre 2004
pp. 1175-1178
Doi : JFO-12-2004-27-10-0181-5512-101019-ART17
Brûlures oculaires : traitement médical
 

T. Hoang-Xuan [1], D. Hannouche [2]
[1] Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild et Hôpital Bichat, Paris.
[2] Hôpital Hôtel Dieu, Beyrouth, Liban.

Tirés à part : T. Hoang-Xuan,

[3] Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild, 25 rue Manin, 75019 Paris. thx@fo-rothschild.fr

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Brûlures oculaires : traitement médical

Les brûlures chimiques, et plus particulièrement celles par bases, peuvent provoquer des lésions oculaires très sévères, non seulement de la surface, mais aussi des tissus profonds. Elles constituent une urgence médicale et parfois médico-chirurgicale. La prise en charge des brûlures chimiques de la surface oculaire inclut le contrôle de l’inflammation stromale cornéenne, le maintien d’une vascularisation limbique suffisante, et la réparation dès la 3e semaine d’un éventuel déficit en cellules souches limbiques. L’association d’un geste chirurgical est parfois nécessaire, consistant en des greffes de membrane amniotique et/ou de cellules souches limbiques.

Abstract
Medical treatment of ocular burns

Chemical burns, especially alkali burns, can induce severe damage to the eye, not only of its surface, but also of its deep structures. Ocular chemical burns require urgent medical care and sometimes surgery. Medical management of chemical burns of the ocular surface includes controlling the inflammation of the underlying corneal stroma, preserving limbal vasculature, and restoring the limbal stem cell population if necessary, as early as the 3rd week following the injury, which sometimes also requires surgery consisting for the most part of amniotic membrane and/or limbal stem cell transplantation.


Mots clés : Brûlure par base , cellules souches limbiques , membrane amniotique , traitement médical , corticoïdes

Keywords: Alkali burns , limbal stem cells , amniotic membrane , medical management , corticosteroids


La nature de l’agent chimique détermine la sévérité des lésions oculaires. Les acides dénaturent les protéines de l’épithélium cornéen, et les transforment en une barrière empêchant la pénétration intra-oculaire de la substance toxique. Les brûlures par bases sont plus sévères car elles pénètrent la cornée et peuvent atteindre l’iris, le corps ciliaire et le cristallin. Elles peuvent être responsables de délabrements du segment antérieur. Elles constituent une urgence médicale et parfois médico-chirurgicale.

La prise en charge des brûlures chimiques de la surface oculaire inclut le contrôle de l’inflammation stromale, le maintien d’une vascularisation limbique suffisante, et la réparation dès la 3e semaine d’un éventuel déficit en cellules souches limbiques.

Bien que ce chapitre ne soit dédié qu’au traitement médical, il est important de noter que la prise en charge médicale est parfois indissociée du traitement chirurgical. Ainsi, la greffe de membrane amniotique précoce, dans les 15 premiers jours, peut être très utile dans certains cas [1], [2]. De même, la greffe de cellules souches limbiques réalisée tôt, peut aussi favoriser la réépithélialisation dans les brûlures graves [3], [4].

PRISE EN CHARGE INITIALE

Après identification du produit responsable de la brûlure oculaire, le pH des larmes est rapidement mesuré grâce à des bandelettes spéciales (Labstix®). Le lavage abondant de la surface oculaire et des voies lacrymales doit précéder l’examen clinique. Débuté sur le lieu de l’accident, il est poursuivi en milieu médical pendant une durée de 15 à 30 minutes avec un soluté isotonique tel le sérum physiologique. La normalisation du pH des larmes confirme l’efficacité du lavage [5], [6]. L’administration d’une antidote de l’agent chimique n’est pas recommandée, pouvant même causer des lésions supplémentaires. En revanche, la diphotérine, une substance amphotère, pourrait être utile au cours de la phase aiguë [7]. Certains ont aussi noté l’intérêt de l’EDTA [8]. Une double éversion de la paupière supérieure est indispensable pour mettre en évidence certaines particules solides incarcérées. Si la ponction et le lavage de la chambre antérieure sont jugés inefficaces par certains auteurs [9], d’autres au contraire les recommandent [5], [6]. L’intérêt d’injecter dans la chambre antérieure des corticoïdes et une substance viscoélastique reste aussi à démontrer. L’injection sous-conjonctivale de viscoélastique ou de sérum autologue [10] aurait un rôle trophique bénéfique pour la conjonctive.

Après ces gestes d’urgence, l’examen au biomicroscope permet d’évaluer la sévérité de la brûlure suivant la classification de Hughes [11] modifiée par Roper-Hall [12], en appréciant l’étendue d’une ischémie conjonctivale et/ou limbique, la profondeur de la brûlure cornéenne et l’existence d’une opacification stromale.

Contrairement aux brûlures de stade 1 et 2 qui ne relèvent que d’un traitement médical topique comportant antibiotique, substituts des larmes, et éventuellement cycloplégique, les brûlures de stade 3 et 4 requièrent le plus souvent en plus une détersion de l’épithélium conjonctival nécrotique au bloc opératoire. Ce parage supprime un facteur chimiotactique pour les cellules inflammatoires et a ainsi une action favorable sur la réépithélialisation cornéenne. Il peut être immédiatement suivi par le rapprochement au limbe d’un ou plusieurs lambeaux ténoniens de 2 à 3 mm d’épaisseur dans le but de rétablir une vascularisation limbique dans les stades 4 associés à une nécrose conjonctivale étendue [13].

APRÈS LES MESURES D’URGENCE

Une fois prises les premières mesures d’urgence, les objectifs du traitement médical sont le contrôle de l’inflammation et la réépithélialisation, le succès de la réalisation de ces deux objectifs étant très interdépendant. La réussite de la greffe de limbe est aussi conditionnée par le contrôle préalable de l’inflammation de la surface oculaire [14], [15].

Traitement anti-inflammatoire
Corticostéroïdes

L’utilisation des corticoïdes dans le traitement des brûlures chimiques a longtemps été controversée. À leur action anti-inflammatoire bénéfique s’oppose leur effet frénateur de la réparation épithéliale et stromale. En effet, les corticostéroïdes diminuent le chimiotactisme pour les cellules inflammatoires, stabilisent les membranes cellulaires et lysosomiales des polynucléaires et possèdent donc une action anticollagénase. Ils retardent également la rupture de la membrane basale notée après des brûlures par bases [16]. Cependant, ils diminuent la migration des kératocytes, inhibent la synthèse du collagène, et retardent la cicatrisation cornéenne [16]. Mais, la phase de réparation stromale n’étant activée de façon significative qu’après le 10e jour, les corticoïdes locaux peuvent être utilisés pendant la première semaine sous surveillance [17]. Ils peuvent être administrés en collyres ou en injections sous-conjonctivales. Ils seront ensuite arrêtés, pour être éventuellement réintroduits après la sixième semaine si la réaction inflammatoire persiste, mais leur utilisation prolongée et continue n’est toutefois pas recommandée [17].

Les corticostéroïdes peuvent parfois être relayés par les AINS [18]. La médroxyprogestérone (non disponible en France) a aussi une action anti-inflammatoire, mais modérée. Elle inhibe la collagénase, sans effet délétère sur la réparation stromale. Elle a été proposée par certains auteurs comme relais des corticoïdes [19].

Cyclines

Les cyclines réduisent l’activité des collagénases, par le biais d’une chélation du zinc [9]. Elles diminuent le chimiotactisme et l’activité des polynucléaires [20]. Administrées par voie orale, elles réduisent l’incidence des ulcérations épithéliales et favorisent leur cicatrisation [21]. Leur utilisation en collyre dans les indications de brûlure cornéenne est rare [22].

Autres

L’efficacité de l’acétylcystéine comme inhibiteur de collagénase est controversée. Dans des études expérimentales, des inhibiteurs plus puissants (inhibiteurs thiol synthétiques, inhibiteurs peptide carboxyl, inhibiteurs tissulaires de métalloprotéinases [23]) ont démontré leur efficacité sur la diminution de l’amincissement cornéen et du risque de perforation [9], mais aucune étude clinique n’a encore été publiée.

Le citrate diminue le chimiotactisme pour les cellules inflammatoires, inhibe la capacité de phagocytose des polynucléaires et la libération d’enzymes lysosomiales. Il peut ainsi diminuer la libération de collagénases en empêchant la deuxième vague d’infiltrat inflammatoire [24]. Il a par ailleurs une action anticollagénase propre [9]. Administré précocement (dans les 24 premières heures) par voie topique (citrate 10 %) chez le lapin, il diminue l’incidence des ulcérations cornéennes de façon significative [25]. Il n’est pas utilisé en clinique humaine.

Traitement promoteur de la réépithélialisation
Larmes artificielles

L’instillation pluri-quotidienne de larmes artificielles est recommandée, et parfois associée à l’occlusion des canalicules lacrymaux. Elle sera prolongée après la réépithélialisation. La destruction des cellules à mucus au cours des brûlures caustiques est en effet responsable d’anomalies d’adhérence du film lacrymal à la surface cornéenne et contribue à la fragilisation de l’épithélium cornéen. Les conservateurs ayant une action détergente propre seront proscrits.

Mucomimétiques

Le hyaluronate de sodium est un glycosaminoglycane qui augmente la mouillabilité de la surface oculaire et améliore l’adhérence du film lacrymal. Il pourrait favoriser la migration épithéliale et prévenir la fibrose conjonctivale [26].

Ascorbate

L’ascorbate (vitamine C) est un cofacteur de la synthèse du collagène. L’administration précoce d’ascorbate 10 % diminue l’incidence des ulcérations cornéennes. La voie topique est recommandée car le corps ciliaire altéré perd sa capacité à concentrer l’ascorbate dans l’humeur aqueuse. L’administration tardive d’ascorbate est moins efficace et ne permet pas de limiter l’extension des ulcères déjà constitués [27]. Elle peut se faire sous forme de collyres ou par voie orale [6].

Lentilles de contact

Les lentilles pansement peuvent avoir un rôle favorable sur la réépithélialisation. Elles sont cependant mal tolérées sur ce terrain, et comportent des risques de surinfection. En présence de brûlures conjonctivales étendues, les lentilles de contact de grand diamètre sont parfois utilisées pour prévenir la formation de symblépharons. Par ailleurs, la libération régulière des adhérences dans les culs-de-sac conjonctivaux à l’aide d’un écouvillon, la mise en place de verres scléraux ou d’une éponge en gélatine dans les culs-de-sac conjonctivaux est parfois nécessaire pendant la phase de réparation conjonctivale.

Autres

L’administration de facteurs de croissance (EGF, FGF) qui ont un effet favorable sur la réépithélialisation a été rapportée dans de nombreuses études expérimentales et cliniques [28], avec des résultats variables. Elle n’a cependant pas d’application en pratique courante.

CONCLUSION

Les brûlures cornéennes sont des urgences ophtalmologiques dont le pronostic dépend de la nature de l’agent causal, de l’étendue initiale des lésions, en particulier le degré de destruction des cellules souches limbiques, et de la rapidité et la qualité de la prise en charge initiale. Le traitement médical repose sur le contrôle de l’inflammation oculaire et la promotion de la réépithélialisation. Dans certains cas graves, il peut être rapidement complété par des gestes chirurgicaux.

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