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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 4  - avril 2004
pp. 358-365
Doi : JFO-04-2004-27-4-0181-5512-101019-ART4
La toxine botulique dans les ésotropies précoces
Résultats à long terme
 

A.C. Spielmann
[1]  Cabinet d'Ophtalmologie, 11, rue de la Ravinelle, 54000 Nancy.

Tirés à part : A.C. Spielmann , à l'adresse ci-dessus.

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La toxine botulique dans les ésotropies précoces : résultats à long terme

But : Apprécier les résultats à long terme du traitement par toxine botulique chez le nourrisson présentant une ésotropie précoce.

Méthodes : Dix-neuf nourrissons ont été traités par une injection unique de toxine botulique dans les deux droits internes, entre 6 et 13 mois de vie. L'angle de la déviation, les symptômes du strabisme précoce et le nombre de chirurgies ultérieurement nécessaires ont été étudiés.

Résultats : L'angle de l'ésotropie récidive très fréquemment. DVD et nystagmus ne sont que partiellement améliorés. Rares sont les cas qui à long terme ne doivent pas être opérés.

Conclusion : Malgré quelques très bons résultats, une seule injection de toxine botulique chez le nourrisson est moins efficace que la chirurgie pour traiter les différents symptômes du strabisme précoce. Elle ne supprime pas le recours à celle-ci sauf cas exceptionnels.

Abstract
Botulinum toxin in infantile estropia: long-term results

Purpose: To evaluate long term results of botulinum toxin in infantile esotropia.

Methods: Nineteen infants between 6 and 13 months of age were treated with botulinum toxin injected into the medial recti. The amount of deviation, the different symptoms of infantile esotropia, and the need for surgery were studied.

Results: Esotropia reappears frequently with time. Dissociated vertical deviation and manifest/latent nystagmus are only partially improved. Surgery is usually mandatory over the long term.

Conclusion: Despite some good results, a single botulinum toxin injection is less effective than incisional surgery in treating the different symptoms of infantile esotropia.


Mots clés : Ésotropie précoce , toxine botulique , angle variable , nystagmus manifeste/latent , déviation verticale dissociée

Keywords: Infantile esotropia , botulinum toxin , convergence excess , dissociated vertical deviation , manifest/latent nystagmus


INTRODUCTION

De 1994 à 1996, nous avons traité 19 nourrissons atteints d'ésotropie précoce par une injection de toxine botulique dans les deux droits internes. Une première étude publiée en 1996, portant sur 12 de ces patients, avait permis de faire part de nos premiers résultats, mais le recul était jugé insuffisant pour évaluer correctement cette technique [1]. Désormais, avec un suivi de plusieurs années, nous pouvons envisager de confirmer ou de contredire nos premières impressions.

MATÉRIEL ET MÉTHODES
Caractéristiques de la série

Dix-neuf enfants présentant une ésotropie précoce ont été traités par toxine botulique. L'âge d'apparition du strabisme s'est toujours situé avant l'âge de trois mois. Ils présentaient à des degrés variables les signes de strabisme précoce : ésotropie à angle variable, déviation verticale dissociée (DVD), déviation horizontale dissociée (DHD), déviation torsionelle dissociée (DTD), élévation en adduction (pouvant traduire une DVD), adduction de fixation, nystagmus manifeste/latent. L'âge au moment de l'injection allait de 6 à 13 mois, avec une moyenne de 8,2 mois. Le suivi moyen après l'injection de toxine fut de 5 ans et 9 mois (min = 2 ans, max = 8,5 ans).

Technique d'injection

L'injection de toxine a été réalisée au niveau des deux droit internes, selon la technique décrite par Schiavi et Campos [2]. L'injection se fait sous anesthésie générale, avec ou sans intubation selon le choix de l'anesthésiste. Une petite ouverture conjonctivale est réalisée au niveau de l'insertion du droit interne. Celui-ci est chargé sur un crochet. Une injection dans le corps musculaire de 2,5 à 3 unités de toxine botulique de type A (Botox) est réalisée, sous contrôle de la vue.

Critères étudiés

La valeur de la déviation horizontale (angle minimum et angle maximum) a été évaluée par la méthode des reflets et au cover test. La correction optique totale après cycloplégie à l'atropine était toujours prescrite. La présence d'une DVD était systématiquement recherchée par une occlusion à l'écran translucide. En revanche, les DHD et les DTD n'ont pas fait l'objet d'une recherche approfondie du fait de la difficulté de les mettre en évidence chez des nourrissons. Il était parfois difficile de différencier la DHD de l'excès de convergence accommodative. L'élévation en adduction a fait l'objet d'une attention particulière. La plupart de ces élévations traduisaient en fait une DVD, révélée par l'écran nasal. L'existence d'une adduction de fixation et d'un nystagmus pouvant être bloqué en adduction était notée. À long terme, nous avons étudié le nombre de chirurgies nécessaires après l'injection de toxine chez ces nourrissons (nous utiliserons désormais le terme de chirurgie « incisionnelle », emprunté à la littérature américaine, pour distinguer la chirurgie de recul/résection musculaire de la chirurgie à minima pharmacologique que constitue l'injection de toxine). Nos indications chirurgicales étaient liées à la persistance de ces symptômes : angle résiduel et/ou excès de convergence malgré le port de la correction optique totale, adduction de fixation avec torticolis, nystagmus, DVD associée. Lorsque la chirurgie était indiquée, celle-ci a été réalisée dès que possible, en attendant au moins 6 mois après l'injection de toxine de manière à ce que les effets transitoires de la toxine se soient totalement estompés. Contrairement à d'autres auteurs, nous n'avons donc pas tenté une deuxième injection de toxine après échec de la première. Les caractéristiques de la série avant et après injection sont présentées dans le tableau I.

But de l'étude

Le but de ce travail fut d'examiner à long terme les résultats obtenus par une seule injection de toxine sur les différents symptômes du strabisme précoce et d'apprécier dans quelle mesure cette technique permettait de diminuer le recours à la chirurgie incisionnelle.

RÉSULTATS
Résultats sensori-moteurs
L'angle minimum de l'ésotropie et l'angle maximum

Ils sont mesurés au moins 6 mois après l'injection. Ils ont diminué dans 12 cas sur 19, avec même orthoposition de base dans 4 cas. Dans 7 cas, l'injection n'a pas eu d'effet sensible après disparition de ses effets transitoires.

L'effet sur la DVD

Il a été plus difficile à apprécier du fait de la difficulté à la dépister, à la quantifier et du fait de la possibilité d'une révélation tardive. Par exemple, un des cas décrits plus loin semble montrer que la DVD n'a été mise en évidence qu'à l'âge de 5 ans ! Il semble que la DVD soit restée minime ou infra-clinique chez une douzaine des sujets de l'étude, peut-être grâce à la toxine.

Résultats sur le nystagmus manifeste/latent et sur la fixation

Neuf enfants présentaient un nystagmus manifeste/latent. Il a persisté dans 7 cas et a disparu dans 2 cas (à noter : 1 cas chez qui le nystagmus a été révélé après l'injection de toxine). Une adduction de fixation était le plus souvent associée à ce nystagmus. Il est aussi possible que quelques micro-nystagmus infra-cliniques soient restés inaperçus.

Résultats sur l'acuité visuelle (au-delà de l'âge de 4 ans)

Quel que soit le nombre de chirurgie, nous avons constaté : une acuité incertaine ou indéterminée dans 5 cas, une acuité visuelle normale ou sub-normale (9/10 ou 10/10 minimum) dans 3 cas, une amblyopie bilatérale (isoacuité mais inférieure à 10/10 à l'âge de 5 ans) dans 5 cas, une amblyopie unilatérale, un oeil ayant moins de 9/10 ou 10/10 dans 3 cas, une amblyopie bilatérale asymétrique, un oeil étant plus amblyope dans 3 cas.

Résultats sur la stéréoscopie

La stéréoscopie n'a pas été étudiée chez tous les sujets de façon systématique et standardisée. On considère de toutes façons que la récupération d'une stéréoscopie valable est quasi impossible dans les strabismes précoces.

Indications opératoires faisant suite à l'injection de toxine
Deux patients ont pu éviter toute chirurgie

Le premier cas, examiné à deux mois, présentait un angle de 20 à 80 dioptries, sans DVD apparente. L'injection de toxine a eu lieu à 9 mois, amenant l'orthotropie. Un excès de convergence modéré est noté à l'âge de deux ans (hypermétropie de 2,5 dioptries). À 5 ans, on note toujours une orthoposition de base avec un spasme modéré, une petite DVD et une petite DHD. À 7 ans, on note en plus une incyclotorsion de fixation sans nystagmus apparent. L'acuité visuelle est de 8/10 OD et 8/10 OG avec correction optique, et 9/10 en binoculaire.

Le deuxième cas a bénéficié de l'injection de toxine à l'âge de 7 mois pour une ésotropie de 20 à 50 dioptries, DVD et nystagmus manifeste/latent. L'orthotropie a fait suite à cette injection, la DVD et le nystagmus ont disparu. L'orthotropie s'est maintenue jusqu'à l'âge de 5 ans après quoi l'enfant a été perdu de vue. Notons qu'il s'agit d'un enfant infirme moteur cérébral léger

Deux patients ont été améliorés quelques années avant décompensation des symptômes cliniques

L'injection de toxine a probablement permis de retarder la chirurgie chez deux patients.

Dans le premier cas, il s'agissait d'un enfant vu à l'âge de 4 mois pour une ésotropie d'angle extrêmement variable, un torticolis en double adduction mais sans DVD décelable. Cet enfant a bénéficié d'une injection de toxine à l'âge de 5 mois. L'orthotropie a rapidement fait suite à une petite exotropie transitoire. À l'âge de deux ans, une élévation en adduction et quelques secousses nystagmiques ont été notées. L'orthotropie s'est maintenue jusqu'à l'âge de 4 ans, se décompensant avec un angle variant de 18 à 25 dioptries, toujours associée à une élévation en adduction mais sans nystagmus cliniquement décelable. Une chirurgie a été proposée mais les parents ont préféré attendre. À l'âge de 7 ans, avec correction de toute l'hypermétropie, la déviation est de 20 dioptries de loin comme de près.

Dans le deuxième cas, il s'agissait d'un enfant présentant une ésotropie d'angle variable allant jusqu'à 80 dioptries, une fixation en double adduction et quelques secousses nystagmiques de type rotatoire. L'injection de toxine a été réalisée à l'âge de 6 mois. Une orthotropie a fait suite à l'exotropie transitoire. De 8 mois à 4 ans, on notait seulement un excès de convergence de 20 à 30 dioptries (hypermétropie de + 4), sans DVD ni élévation en adduction. À l'âge de 4 ans ont été mis en évidence DVD, DHD, double adduction de fixation avec torticolis, nystagmus latent. À l'âge de 7 ans, l'enfant a été opéré de fadenopération sur les deux droits internes et recul des deux droits supérieurs.

Quinze patients ont du être opérés peu après l'injection de toxine

Quinze de nos dix-neuf cas ont du être opérés avant l'âge de 3 ans. Certains ont dû être réopérés une deuxième, voire une troisième fois. L'indication opératoire reflète assez bien le tableau clinique. C'est donc un très bon témoin des résultats de la toxine.

L'indication opératoire était pour la première intervention (15 cas)

  • angle minimum en ésotropie : moyenne = 18,3 dioptries (2 cas orthotropiques) ;
  • angle maximum : moyenne = 41,6 dioptries ;
  • excès de convergence : 15 cas (tous !) ;
  • DVD décompensée : 5 cas ;
  • élévation en adduction : 7 cas (pouvant en fait traduire une DVD) ;
  • adduction de fixation : 5 cas ;
  • nystagmus manifeste/latent décompensé : 4 cas ;
  • autre cas = 1 cas d'inclinaison de la tête sur l'épaule droite ou gauche, attribuée à une intorsion de fixation.

Indication de deuxième chirurgie (6 patients, dont 1 ayant refusé cette deuxième opération) : récidive de l'ésotropie de base : 4 cas ; excès de convergence : 6 ; DVD décompensée : 4 ; élévation en adduction : 4 ; adduction de fixation : 1, nystagmus manifeste/latent : 0.

Indication de 3 e chirurgie (2 patients, dont 1 ayant refusé) : récidive de l'ésotropie : 2 cas, DVD décompensée : 1.

DISCUSSION
Considérations générales sur l'utilisation de la toxine

La toxine botulique a été proposée en strabologie en 1973 par A. Scott et al. [3]. Elle est utilisée en routine aux États–Unis depuis 1977, après autorisation de la Food and Drug Administration (FDA). Son site d'action se situe au niveau des terminaisons nerveuses présynaptiques en inhibant la libération de vésicules d'acétylcholine. Il faut un renouvellement complet de la jonction neuromusculaire pour que le muscle retrouve sa fonction. La toxine peut être utilisée dans les strabismes de l'enfant et de l'adulte mais oblige le plus souvent à des injections répétées du fait de son effet transitoire. Son indication la plus reconnue est le traitement des paralysies oculomotrices, en attendant la récupération fonctionnelle du muscle paralysé [4], [5]. L'effet de la toxine est transitoire et disparaît habituellement après quelques mois (fig. 1). L'injection peut se faire chez l'adulte sous anesthésie topique, en s'aidant d'un électromyographe pour savoir si l'aiguille se trouve dans le corps musculaire. Chez l'enfant, l'anesthésie générale est évidemment préférable et l'injection peut se faire sous contrôle direct de la vue ou sous contrôle éléctromyographique. Scott et al. recommandent alors d'utiliser la kétamine qui modifie peu le signal électromyographique. En France, l'AMM de ce produit n'a été donnée que pour une utilisation chez des enfants de plus de 12 ans. Son utilisation chez l'enfant plus jeune n'est cependant pas interdite, sous la responsabilité du médecin.

La complication principale est le ptosis par diffusion de la toxine au muscle releveur de la paupière. Ce ptosis est transitoire (quelques jours à quelques semaines), rarement total, mais peut être source d'amblyopie chez le jeune enfant. Dans notre série, nous avons eu à déplorer un ptosis unilatéral et un ptosis bilatéral transitoire.

D'un point de vue histologique, la dénervation causée par la toxine crée une atrophie transitoire des fibres musculaires. Il a été décrit des changements structurels microscopiques durables au niveau des muscles [6].

Analyse critique de la littérature

La toxine botulique a été utilisée par plusieurs auteurs dans les ésotropies précoces. Des résultats discordants voire contradictoires ont été publiés. Cela peut être expliqué par le caractère différent des séries et des techniques utilisées.

Différences concernant les séries publiées
Caractéristiques des séries publiées

Les séries publiées concernant l'utilisation de toxine dans les strabismes précoces ne sont pas homogènes. Certains critiques ont même fait remarquer qu'il pouvait ne pas s'agir de véritables strabismes précoces dans tous les cas. Kushner [7]suggère que l'angle de strabisme de la série de Mac Neer [8]est plutôt faible par rapport aux ésotropies précoces typiques. Il est intéressant de noter que la littérature américaine ne prend pas en compte la notion d'angle minimum et d'angle maximum. Mac Neer et al. , dans leurs critères d'inclusion, indiquent même que tous les patients avaient un angle d'ésotropie constant, ce qui nous paraît contraire à la notion de déviations innervationnelles et variables des strabismes précoces. De la même manière, Ruiz et al. [9]sélectionnent une population d'enfants avec limitation de l'abduction et nystagmus en abduction et élimine les cas avec nystagmus manifeste/latent qui sont pourtant des cas typiques de strabismes précoces ! Le nombre d'enfants inclus dans les études varie de 10 à 76.

Prise en charge avant l'injection de toxine

Pour certains auteurs, une occlusion alternée est obligatoire avant l'injection de toxine. Elle serait considérée comme un facteur essentiel à la réussite sensorielle et motrice du traitement [10]. La prescription de la correction optique totale de l'hypermétropie est variable dans les séries publiées et ne commence souvent qu'à partir de 2 dioptries.

Âge au moment de l'injection

Il diffère selon les séries. Certains auteurs distinguent plusieurs groupes d'enfants selon leur âge afin d'analyser les résultats. Certains séparent les groupes injectés avant et après 18 mois [10], d'autres avant et après 12 mois [8], d'autres n'ont injecté des enfants qu'avant l'âge de 8 mois [11]. On ne sait pas non plus à quel âge l'orthoposition a pu être obtenue (il faut parfois quelques mois pour que l'exotropie se transforme en orthotropie) ni la durée de celle-ci, par rapport à une éventuelle période de maturation critique. En analysant bons et mauvais résultats, Campos et al. [11]semblent montrer que les injections doivent se faire avant l'âge de 8 mois, peut-être du fait d'une période critique de développement cérébral ou de contracture moindre au niveau des droits internes.

Protocole d'injection

Scott et al. [12]ont publié leurs premiers résultats avec un protocole d'injection non standardisé chez des enfants déjà âgés. La dose était variable et pouvait être injectée dans un seul des droits internes. Depuis, la plupart des auteurs réalisent une injection bilatérale dans les 2 droits internes, avec des doses de 2,5 unités de Botox. Certains auteurs ont constaté empiriquement que des doses plus importantes (3 à 5 unités), semblaient améliorer le résultats [11], [13]. L'injection chez le nourrisson par injection directe « à l'aveugle » sous contrôle électromyographique est la technique de choix pour certains alors que d'autres préfèrent une visualisation directe du muscle. Ce débat n'est sans doute pas primordial, mais fait l'objet de discussions sur l'intérêt relatif des deux méthodes [10], [11].

Prise en charge après échec de la première injection

Celle-ci est également variable dans les séries publiées et fausse l'appréciation des résultats. Beaucoup d'auteurs ont continué à traiter ces échecs par des injections répétées afin d'éviter toute chirurgie alors que d'autres considèrent qu'il faut alors recourir à la chirurgie incisionnelle [11]. La série de Mac Neer montre qu'il faut en moyenne deux injection pour obtenir un bon résultat dans le groupe d'enfants avant 12 mois et 1,5 injection dans le groupe d'enfants plus âgés [8].

Suivi des séries dans le temps

Le suivi moyen des patients varie de 12 mois pour l'étude la plus courte à 5,2 ans pour la plus longue [11].

Similitudes et discordances dans les résultats

Sur l'angle du strabisme, toutes les études font état d'un réduction de l'angle du strabisme. Le critère de succès habituellement considéré est une orthoposition ± 10 dioptries. Chez le nourrisson, l'injection de toxine éventuellement répétée permettrait d'éviter la chirurgie dans 15 à 89 % des cas, dans les limites du suivi dans le temps de la série. Il est étonnant de lire qu'après l'injection de toxine, Ruiz [9]ne détecte aucune incomittance significative loin/près, alors que c'est pour nous le signe le plus fréquemment retrouvé.

Beaucoup d'auteurs évoquent l'effet de la toxine sur les DVD, l'élévation en adduction (pseudo-hyperaction du petit oblique), le nystagmus ou l'adduction de fixation. Cependant, leur quantification est difficile : on ne sait pas s'il s'agit de symptômes spontanés ou provoqués par décompensation lors de l'occlusion. La comparaison des résultats publiés est donc impossible. Pour Campos [11], l'élément vertical du strabisme disparaît chez 16 des 23 patients chez qui il était présent spontanément, mais l'utilisation d'un écran translucide le fait réapparaître dans 12 de ces 16 cas. De la même manière, le nystagmus manifeste/latent devient évident lorsqu'il est ainsi recherché dans 5 cas sur 7. L'effet de la toxine serait donc favorable sur ces symptômes pour certains auteurs [11], [13]alors que pour d'autres elle aurait tendance à les aggraver voire à les faire apparaître [9]. Notre approche, étudiant les indications chirurgicales et les plans opératoires, nous paraît intéressante pour en apprécier le retentissement clinique. Cependant, cette prise en charge chirurgicale est sans doute différente de celle réalisée par d'autres auteurs qui hésiteraient à les opérer et la comparaison avec leurs résultats est difficile. Par exemple, Mac Neer et al. [10]retrouvent une DVD dans 14 % des cas, 3 % nécessitant une chirurgie et une hyperaction du petit oblique dans 29 % des cas, 5 % nécessitant une chirurgie, ce qui nous paraît relativement peu.

L'appréciation de l'acuité visuelle et de la stéréoscopie est difficile à apprécier chez les jeunes enfants. Une stéréoscopie grossière est parfois obtenue au TNO test, mais sans vergence fusionnelle. D'après Ing, la toxine donnerait de moins bons résultats sensoriels que la chirurgie précoce [14], [15].

Résultats préliminaires personnels, précédemment publiés

Douze patients sur dix-neuf ont fait l'objet d'une étude visant à évaluer les résultats préliminaires avec un suivi de dix huit mois [1]. Ces résultats étaient les suivants

  • une période d'exodéviation de durée moyenne de 3,6 semaines est survenue dans 9 cas sur 12. Un cas est passé directement en orthotropie et deux cas sont restés en ésotropie ;
  • après 5 mois, 6 patients étaient orthotropiques (± 6 dioptries) avec un excès de convergence jugé acceptable (0 à 20 dioptries) et 6 patients étaient en ésotropie constante, même si l'angle minimum et l'angle maximum avaient diminués ;
  • la DVD présente dans 75 % des cas avant l'injection n'étaient plus retrouvée que dans 25 % des cas au dernier examen, ayant même disparu dans deux cas où l'ésotropie avait récidivé ;
  • le nystagmus présent à l'oeil nu dans six cas avant l'injection n'était plus visible que dans deux cas après.

En résumé, on approchait une guérison fonctionnelle dans 2 cas. Le résultat était satisfaisant dans 4 cas avec une discrète ésodéviation résiduelle mais suppression de la DVD et du nystagmus. Dans 6 cas, on notait une rechute de l'ésotropie mais amélioration de la DVD et du nystagmus. Cela était comparé à un groupe témoin d'enfants d'âge comparable dans lequel l'évolution dans les premiers mois de la vie s'était toujours faite vers l'augmentation de la déviation, du nombre de DVD et du nystagmus.

En conclusion de cette étude préliminaire, on s'interrogeait sur le fait que ces 50 % de bons résultats pouvaient être considérés comme un échec ou un succès. Nous pensions que le passage obligé de l'exotropie vers l'orthotropie pouvait déclencher une sorte de stimulation binoculaire et ainsi améliorer les symptômes du strabisme précoce. Même en cas de récidive de l'ésotropie après l'injection, une orthotropie transitoire semblait influer positivement le développement de la fixation et de la binocularité au moment de leur période critique de développement, au cours des premiers mois de vie, entraînant un meilleur développement de la vision, une diminution de la DVD et du nystagmus.

Analyse des résultats de cette étude

Dans notre étude rétrospective sur dix-neuf sujets, l'effet de la toxine le plus facile a apprécier est son résultat sur l'angle de l'ésotropie. Six mois après l'injection (lorsque l'effet transitoire de la toxine a disparu), l'angle minimum et l'angle maximum du strabisme ont diminué franchement dans douze cas. Dans tous les cas, l'excès de convergence persiste, c'est le symptôme le plus fréquent. L'orthoposition de base est obtenue dans la majorité des cas, parfois après une courte période d'exotropie. Cependant, l'orthoposition de base n'a persisté durablement que dans six des dix-neuf cas (2 cas orthotropiques non opérés, 1 cas opéré à l'âge de 7 ans de son excès de convergence, 1 cas othotropique jusqu'à l'âge de 4 ans, 2 cas orthotropiques opérés avant 2 ans pour excès de convergence et autres symptômes du strabisme précoce). Dans les autres cas, l'ésotropie a toujours récidivé, associée à un excès de convergence. Une dose plus importante de toxine aurait-elle pu allonger durablement la période d'orthoposition ? Cela n'est pas certain, d'autant que des doses importantes ne sont pas forcément sans risque chez ces nourrissons.

L'effet de la toxine sur les autres symptômes du strabismes précoce est plus difficile à apprécier. La DVD est un symptôme très fréquent du strabisme précoce. Elle peut être mise en évidence au cover-test unilatéral ou sous écran translucide. Elle peut aussi être cliniquement évidente sous forme spontanée ou sous forme d'élévation en adduction, du fait de l'écran constitué par la racine du nez. L'effet de la toxine sur la DVD semble plutôt favorable puisque celle-ci ne fut esthétiquement (et probablement fonctionnellement) gênante au point de n'être opérée que dans seulement 9 cas classés comme DVD spontanée ou élévation en adduction. Par ailleurs, dans quelques cas qui nous ont paru améliorés à court terme avec disparition de la DVD après injection, nous avons pu la remettre en évidence quelques années plus tard. Cela contredit nos résultats préliminaires ou nous pensions avoir fait disparaître la DVD dans environ 75 % des cas.

Les résultats sur la fixation sont variables. Dans certains cas, l'injection de toxine semble améliorer le torticolis lié à la fixation en adduction, mais cela peut simplement traduire l'affaiblissement des droits internes. Le nystagmus manifeste/latent qui diminue en adduction paraît aussi amélioré dans quelques cas alors qu'il persiste dans d'autres. L'effet de la toxine est donc moins favorable que ce que laissaient présager nos résultats préliminaires.

En ce qui concerne l'acuité visuelle, il n'est pas possible de conclure sur les effets à long terme de l'injection du fait du petit nombre de cas et de l'impossibilité d'apparier une série identique. Il nous semble que les acuités finales dans cette série sont assez habituelles pour une population de strabisme précoce. Le ptosis transitoire dans deux cas n'a pas eu de conséquence tardive néfaste sur l'acuité.

En résumé, une injection unique de toxine botulique chez les nourrissons atteints d'ésotropie précoce diminue toujours l'angle du strabisme, au moins transitoirement. Beaucoup deviennent orthotropiques pendant quelques semaines mais rares sont ceux qui le restent : environ la moitié après 6 mois d'évolution mais moins d'un tiers après quelques années. L'excès de convergence persiste toujours à des degrés variables et seulement deux des dix-neuf patients ont pu éviter toute chirurgie. Peut-être cette unique injection de toxine a-t-elle retardé la chirurgie et alléger le plan opératoire dans les autres cas, avec des reculs musculaires moindres pour les droits internes. De la même manière, on peut s'interroger sur l'efficacité de la toxine sur les autres symptômes du strabisme précoce. Nous pensions son action très favorable sur la DVD et le nystagmus manifeste/latent. Le recul à long terme fait relativiser les premières impressions et les conclusions de cette étude préliminaire [1]dont le recul était de dix-huit mois. Dans certains cas cependant, il n'est pas exclu que l'orthotropie même transitoire ait amélioré les conditions de fixation et de binocularité.

Au total, une injection unique de toxine botulique a certainement des effets favorables sur la déviation et le statut sensori-moteur du strabisme précoce lorsqu'elle est injectée dans les premiers mois de la vie. Malheureusement, ces effets sont transitoires et le bénéfice à long terme de l'injection n'est évident que dans un faible pourcentage de cas. Dans cette série de 19 patients, on note deux très bons résultats où le besoin en chirurgie a été supprimé et deux cas où les symptômes ont été minorés et contrôlés jusqu'à l'âge de 4 et 7 ans. Dans les quinze autres cas, cette injection unique de toxine n'a pas évité la chirurgie incisionnelle. Peut-être nos résultats auraient-ils été meilleurs si nous avions pu et osé réaliser l'injection de toxine encore plus précocement. Il convient donc de s'interroger sur les bénéfices individuels ou collectifs de l'injection de toxine chez le nourrissons et à confronter cette technique à une chirurgie musculaire classique qui peut être réalisée dans les premiers mois de la vie. Nous lui préférons désormais cette dernière qui donne des résultats plus prévisibles sur l'ésotropie, appréciables dès le lendemain de l'opération, permettant dans le même temps de traiter l'excès de convergence et l'adduction de fixation par une fadenopération, ainsi que la DVD. Dans cette étude, cette chirurgie s'est révélée d'ailleurs le plus souvent nécessaire et n'a pu être évitée que dans deux cas. Cependant, il est possible que la période d'orthoposition ayant fait suite à l'injection de toxine, bien que transitoire, ait pu favoriser la connexion de liens binoculaires et ait pu améliorer le pronostic sensori-moteur à long terme chez certains de ces enfants. Il serait intéressant d'évaluer le pronostic à long terme des injections répétées de toxine chez le nourrisson et le petit enfant en comparaison de notre protocole de chirurgie après échec de la première injection. Intuitivement, il nous semble que DVD, élévation en adduction, excès de convergence et nystagmus manifeste/latent ne devraient pas être véritablement sensibles à ces injections répétées.

CONCLUSION

L'injection de toxine botulique dans les deux droits internes chez le nourrisson est une technique intéressante dans les ésotropies précoces. C'est une alternative à la chirurgie précoce de reculs musculaires des droits internes. Elle présente l'avantage d'être simple et rapide, ce qui facilite l'anesthésie chez de très jeunes enfants. Une étude à court terme sur une série plus petite [1]semblait montrer d'excellents résultats sensori-moteurs sur l'angle du strabismes et les symptômes associés tels la DVD et le nystagmus manifeste/latent. Un recul de plusieurs années nous permet de relativiser nos premières impressions : après une injection unique relativement précoce de toxine, l'angle de l'ésotropie récidive très fréquemment après quelques années, DVD et nystagmus ne sont que partiellement améliorés. Finalement, après une seule injection de toxine, rares sont les cas qui au long terme ne doivent pas être opérés.

Références

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Spielmann A. La toxine botulique dans les strabismes précoces. Expérience personnelle. Bull Soc Fr Ophtalmol, 1996;XCVI:142-6.
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