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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 4  - avril 2004
pp. 404-408
Doi : JFO-04-2004-27-4-0181-5512-101019-ART13
Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada : intérêt des bolus répétés de corticoïdes intra-veineux à haute dose
À propos d'un cas
 

A. Denoyer, M.-L. Le Lez, S. Arsène, P.-J. Pisella
[1]  Service d'Ophtalmologie, CHU Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex.

Tirés à part : P.-J. Pisella

[2]  , à l'adresse ci-dessus. E-mail :

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Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada : intérêt des bolus répétés de corticoïdes intraveineux à haute dose. À propos d'un cas

La maladie de Vogt-Koyanagi-Harada est une uvéo-méningite bilatérale d'origine auto-immune qui survient sur un terrain génétique particulier. Son diagnostic repose sur l'association variable de signes oculaires, à type de choroïdite multifocale voire d'inflammation antérieure, et d'atteintes extra-oculaires méningées, cutanées et auditives. Le traitement actuel repose sur une phase brève de corticothérapie à haute dose en bolus intra-veineux suivie d'un relais par voie orale au long cours. Nous présentons le cas d'une patiente atteinte de la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada qui a partiellement répondu à une première phase de trois jours de corticothérapie intra-veineuse, mais pour laquelle le relais par corticothérapie orale s'est avéré inefficace au cours du mois suivant. Le recours à une seconde phase de corticothérapie intra-veineuse, un mois après le début du traitement, a alors permis une rapide amélioration lésionnelle et clinique. Nous discutons de l'intérêt du recours à plusieurs reprises à la corticothérapie à haute dose par voie intra-veineuse, non seulement active sur l'inflammation, mais aussi active de manière précoce sur la composante vasculaire de la maladie.

Abstract
Repeated pulse corticosteroid therapy in Vogt-Koyanagi-Harada disease. A case report

Vogt-Koyanagi-Harada disease is an autoimmune bilateral uveitis that occurs in people with genetic sensitivity. Diagnosis was based on the association of ocular inflammatory manifestations such as diffuse choroiditis, with or without anterior uveitis, and extraocular manifestations such as meningismus, tegumentary or auditory findings. Intravenous pulses of corticosteroid followed by oral corticosteroid is the mainstay therapy. We present the case of a woman who showed a first improvement of symptoms with three consecutive daily pulses of corticosteroid, but none during the following oral therapy. A second phase of intravenous pulses of corticosteroid, a month after the first one, induced great improvement in symptoms and retinal findings, whereas oral therapy seemed not to be effective. This case provides the opportunity for a discussion on the advantages of multiple pulses of corticosteroid at the acute phase of this disease, because of its vascular effects associated with anti-inflammatory effects.


Mots clés : Vogt-Koyanagi-Harada , choroïdite , uvéite , méningite , corticostéroïde

Keywords: Vogt-Koyanagi-Harada , choroiditis , uveitis , meningitis , corticosteroid


La maladie de Vogt-Koyanagi-Harada est une pathologie inflammatoire caractérisée par une atteinte oculaire bilatérale, à type de choroïdite multifocale pouvant s'étendre jusqu'au segment antérieur, associée à des lésions méningées, cutanées et auditives [1], [2], [3], [4].

Son mode d'action vraisemblablement auto-immun impliquerait essentiellement une réponse cellulaire médiée par les lymphocytes T auxiliaires [5]et dirigée contre des antigènes de surface des mélanocytes [6]. Elle survient préférentiellement chez l'adulte jeune, de sexe féminin, et l'existence d'un terrain génétique favorable — HLA DR4, DRw53, DQw3 — explique une atteinte prédominant dans les populations asiatiques, moyen-orientales, indiennes et hispaniques [7].

Bien qu'il n'existe pas de consensus thérapeutique, les corticostéroïdes à haute dose par voie intra-veineuse semblent être le traitement de choix de cette pathologie [8], relayés éventuellement par un traitement per os au long cours. Nous présentons le cas d'une patiente atteinte de la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada qui a partiellement répondu à une première phase de trois jours de corticothérapie intra-veineuse, mais qui a nécessité la répétition d'un tel traitement, un mois après le premier, car la corticothérapie orale n'entraînait aucune amélioration.

CAS CLINIQUE

Une jeune femme de 26 ans, d'origine hispanique, sans antécédent, est adressée au service d'Ophtalmologie pour une baisse d'acuité visuelle brutale bilatérale depuis trois jours, associée à un syndrome méningé.

L'acuité visuelle est évaluée à 1/10 P14 non améliorable aux deux yeux. L'examen biomicroscopique des segments antérieurs est normal ainsi que le tonus oculaire. Le fond d'oeil objective de manière bilatérale de multiples décollements séreux rétiniens, centraux et périphériques. Une première angiographie (fig. 1)révèle un retard de remplissage choroïdien, des nodules choroïdiens diffus en tête d'épingle ainsi que de larges plages de décollement séreux rétinien. Le bilan paraclinique — tests audiométriques, numération de formule sanguine, cytologie du liquide céphalo-rachidien et typage HLA — confirme le diagnostic de maladie de Vogt-Koyanagi-Harada.

Sur le plan thérapeutique, la patiente a bénéficié initialement d'une première série de trois bolus de méthylprednisolone (Solumédrol ® ) de 1 g en intra-veineux (IV) sur trois heures à J0, J1 et J2. L'évolution est marquée par une amélioration franche de l'acuité visuelle — OD : 1/10 P10, OG : 4/10 P8 — dès le deuxième jour et l'angiographie pratiquée à J5 (fig. 2)confirme l'amorce de régression des lésions postérieures se traduisant par une diminution de l'étendue des plages de décollement rétinien. Un relais per os par prednisone (Cortancyl ® ) à 1 mg/kg/j de J3 à J23 est alors institué : au cours de ces vingt jours, aucune amélioration visuelle ni lésionnelle n'est notée.

En l'absence d'évolution favorable, une seconde phase de corticothérapie en bolus IV est débutée selon le même protocole sur trois jours de J24 à J26. Dès le second jour de traitement intra-veineux, l'acuité visuelle a augmenté — OD : 4/10 P4, OG : 7/10 P3 — et les décollements séreux rétiniens au fond d'oeil ont considérablement régressé. La région maculaire de l'oeil gauche est réappliquée, et des remaniements séquellaires de l'épithélium pigmentaire sont apparus. Les 3 e (J45) puis 4 e (J60) angiographies confirment la fonte des décollements séreux, la régression des lésions actives ainsi que les remaniements pigmentaires évoquant la fin de cet épisode aigu (fig. 3). Un relais per os par prednisone (Cortancyl ® ) est instauré : 1 mg/kg/j pendant 14 jours (J24 à J37), puis décroissance sur un mois et demi et interruption du traitement.

Deux mois après le début des symptômes, l'acuité visuelle était évaluée à 10/10 P2 à gauche et 8/10 P2 à droite, il n'existait plus aucune symptomatologie oculaire ni extra-oculaire, et l'examen des segments antérieurs et postérieurs était normal. Six mois après le début des symptômes, la patiente ne présentait pas de séquelles fonctionnelles ni de signes de rechute.

DISCUSSION

Dans cette observation, en l'absence d'efficacité clinique du relais par corticothérapie orale, alors que la phase initiale de bolus de corticoïdes intra-veineux à haute dose s'était avérée immédiatement bénéfique, le recours à une seconde phase de bolus de corticoïdes à haute dose en intra-veineux a confirmé les effets fonctionnels et organiques immédiats d'une telle thérapeutique. La superposition des courbes d'acuité visuelle et des différentes phases de traitement dans le cas de cette patiente (fig. 4)plaide en faveur du renouvellement des phases thérapeutiques de bolus de corticostéroïdes IV à haute dose quand il n'existe pas d'évolution favorable sous traitement per os .

L'étude de Emiko et al. [9]a permis de déterminer sur 18 yeux l'efficacité immédiate de ces bolus de corticostéroïdes IV à haute dose sur la réduction du volume des décollements séreux rétiniens dès le début du traitement. L'évaluation par tomographie en cohérence optique (OCT) de l'épaisseur rétinienne a montré une décroissance rapide de celle-ci dès le premier jour de traitement. Contrairement à la corticothérapie per os , les bolus de corticostéroïdes IV à haute dose ont, outre leur effet anti-inflammatoire, une action micro-vasculaire précoce qui pourrait être à l'origine de ces améliorations rapides [10]. Certains auteurs suggèrent donc que ce type de traitement entraînerait une réduction de la perméabilité de la barrière hémato-rétinienne, permettant ainsi une reperfusion choroïdienne et une résorption massive des épanchements séreux rétiniens dès le début du traitement [9], [10], [11].

Au-delà de l'apport clinique immédiat, ce type de traitement pourrait aussi réduire les complications à court et moyen termes. La décroissance rapide du volume des décollements séreux rétiniens pourrait entraîner une réduction du risque de déchirures rétiniennes sur certains décollements séreux rétiniens géants, ainsi qu'une réduction de l'atrophie séquellaire de l'épithélium pigmentaire [12]. La maîtrise plus rapide de l'inflammation ainsi que la possibilité de raccourcir la durée de la corticothérapie per os pourraient aussi permettre de diminuer les complications à long terme, notamment une cataracte, un glaucome, une néovascularisation ou une fibrose choroïdienne [12], [13].

CONCLUSION

La maladie de Vogt-Kayanagi-Harada est une affection auto-immune chronique dont la physiopathologie demeure encore mal connue et qui peut atteindre près de 10 % des cas d'uvéites dans certaines populations [14]. Elle nécessite généralement le recours à une corticothérapie IV et orale au long cours et son évolution naturelle peut s'accompagner de complications aiguës, de séquelles ou de rechutes.

Cette observation évoque l'efficacité supérieure des bolus répétés de corticoïdes IV à haute dose en comparaison à une corticothérapie per os au long cours. La corticothérapie IV en bolus à haute dose, répétée en l'absence d'amélioration, pourrait apporter, par ses effets vasculaires rapides, un bénéfice fonctionnel immédiat dans le traitement de la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada, ainsi qu'une réduction des effets secondaires à court, moyen et long termes.

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