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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 4  - avril 2004
pp. 414-416
Doi : JFO-04-2004-27-4-0181-5512-101019-ART16
Agents transmissibles non conventionnels
 

I. Cochereau
[1]  Service d'Ophtalmologie, CHU d'Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01.

Tirés à part : I. Cochereau

[2]  , à l'adresse ci-dessus. E-mail :

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Agents transmissibles non conventionnels

La prise en compte des agents transmissibles non conventionnels (ATNC) par les ophtalmologistes a modifié les pratiques médicales ces dernières années. Les circulaires officielles ne sont pas forcément applicables en pratique et si un dispositif médical unique pour chaque patient est hautement souhaitable, des contraintes techniques et budgétaires nous empêchent d'atteindre ce but idéal. Cette revue permet d'établir un état des lieux et de faire des propositions concrètes pour l'application des circulaires du ministère de la santé sur les ATNC.

Abstract
Unconventional transmissible agents

Ophthalmologists must take into account the possible emergence of unconventional transmissible agents in their daily practice. Official recommendations have been circulated; however, their routine application remains difficult, with technical and financial considerations limiting factors in the use of an ideal of one disposable medical device per patient. This review describes how these recommendations are followed and tries to provide insights into improving daily practice with these unconventional transmissible agents.


Mots clés : Infection oculaire , agents transmissibles non conventionnels , prions

Keywords: Ocular infection , unconventional transmissible agents , prions


L'exercice de l'Ophtalmologie expose aux risques infectieux avec les agents transmissibles conventionnels (ATC) que sont les virus, les bactéries, les mycoses et les parasites, mais également avec les agents transmissibles non conventionnels (ATNC) que sont les prions. Ce dernier risque a été pris en considération par les autorités sanitaires françaises en 1995 et la dernière circulaire établissant les recommandations date du 14 mars 2001 [1]. L'application de cette circulaire n'est pas complètement réalisable car elle bute sur la difficulté à traiter certains dispositifs médicaux ophtalmologiques non autoclavables par des produits trop toxiques. De plus, les budgets d'accompagnement théoriquement alloués à la mise en application de ces recommandations n'arrivent pas à destination.

Le risque de transmission d'ATNC doit être pris en compte car même s'il est faible, il s'agit d'un risque majeur constamment mortel. Le prion est l'agent responsable de l'encéphalopathie spongiforme pour laquelle aucun traitement curatif existe. C'est une maladie sans signe biologique détectable en dehors d'anomalies anatomopathologiques du tissu nerveux mises en évidence sur les biopsies cérébrales. L'incubation de la maladie est longue, plusieurs mois à plusieurs années, et silencieuse : les tissus infectés (oeil, cerveau, moelle épinière, LCR, méninges, hypophyse) sont infectants avant d'être lésés. La détection de la maladie au stade précoce est impossible à l'heure actuelle.

La maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) sévit depuis longtemps de façon endémique en France, mais des cas de transmission iatrogène par injection d'hormones hypophysaires, acte neurochirurgical ou acte chirurgical ophtalmologique, ont été rapportés ces dernières années [2], [3]: l'Ophtalmologie a été concernée très tôt par le risque prion car la première transmission iatrogène publiée en 1974 dans le New England Journal of Medicine était liée à une kératoplastie transfixiante [2]. Parallèlement, l'épidémie de « vache folle » s'est développée dans le cheptel bovin avec transmission de la maladie à l'homme par voie digestive, induisant une nouvelle forme d'encéphalopathie spongiforme [4], [5]: le nombre cumulé de cas humains recensés d'encéphalopathie spongiforme liée au nouveau variant est de 127 en Grande-Bretagne et de 6 en France.

Devant ce risque sanitaire pour toute la population, le principe de précautions maximales a été appliqué, dans l'hypothèse où un certain pourcentage de la population infectée sans qu'on le sache, pourrait contaminer des dispositifs médicaux, qui contamineraient à leur tour d'autres patients s'ils ne subissaient pas une inactivation du prion.

Si les procédures d'inactivation du prion ne sont pas encore toutes applicables en pratique, la réflexion menée aura eu le mérite d'insister sur l'hygiène des dispositifs médicaux utilisés en Ophtalmologie. En effet, tout dispositif médical à usage multiple doit subir un traitement anti-ATNC et anti-ATC comportant plusieurs phases : détersion, nettoyage, inactivation anti-ATNC, désinfection anti-ATC. Les ophtalmologistes ont tout intérêt à développer les techniques sans contact. En cas de technique avec contact, il faut privilégier par ordre décroissant : l'usage unique, le matériel autoclavable, et à défaut le matériel supportant l'inactivation. Pour les dispositifs médicaux ne répondant pas actuellement à ces contraintes, il est de la responsabilité de l'ophtalmologiste de les remplacer dès qu'un matériel supportant l'inactivation ou à usage unique pourra le remplacer.

La procédure anti-ATNC à appliquer selon les directives de la circulaire 138 du 14 mars 2001 dépend principalement du patient et du type d'acte [1]. Puis il est à moduler selon la tolérance du dispositif médical.

Tout d'abord, l'ophtalmologiste doit déterminer si le patient est

  • atteint de MCJ ;
  • suspect de MCJ ;
  • à risque pour la MCJ ;
  • ou, s'il s'agit d'un patient standard.

Le patient atteint ou suspect de MCJ doit être détecté sur sa présentation : troubles neuropsychiatriques (troubles du comportement, troubles de la mémoire, mouvements anormaux en particulier oculaires, troubles de l'équilibre) évoluant d'un seul tenant sans rémission depuis quelques mois. Au moindre doute, un avis neurologique est sollicité.

L'ophtalmologiste doit également détecter la présence de facteurs de risques de MCJ en posant trois questions aux malades

  • « Avez-vous été traité en France avant 1988 par injection d'hormones hypophysaires ? »
  • « Avez-vous été opéré en France avant 1995 du cerveau ou de la colonne vertébrale ? »
  • « Avez-vous eu dans votre famille un cas de maladie de Creutzfeldt-Jakob ? »

Si le patient n'est pas atteint, ni suspect de MCJ et sans facteurs de risque, il est classé comme patient standard, c'est-à-dire ne présentant que le risque hypothétique d'incuber un nouveau variant acquis en consommant de la viande infectée.

La procédure anti-ATNC dépend également de l'acte. Les actes à risque en Ophtalmologie sont la chirurgie effractive du globe ou le port de lentille d'essais pendant plus d'une heure. Les autres actes sont classés sans risques, en particulier la prise de la pression intraoculaire avec un cône à aplanation ou l'utilisation d'un verre de contact pendant moins d'une heure.

La procédure anti-ATNC est ensuite déterminée selon le type du dispositif médical, sa tolérance et son usure face aux méthodes d'inactivation proposées, qui sont par ordre d'efficacité décroissante : autoclavage 134 °C-18 minutes, hypochlorite de sodium 0,5 M à de 2 %, soude 1 M ou 2 M, acide peracétique.

Les procédures anti-ATNC pour le matériel ophtalmologique sont

  • pour un patient atteint de MCJ : incinération, que l'acte soit à risque ou non ;
  • pour un patient suspect de MCJ : séquestration jusqu'un diagnostic définitif, que l'acte soit à risque ou non ;
  • pour un patient à risque
    • acte sans risque : autoclave 134 °C-18 minutes, ou double nettoyage suivi d'acide peracétique ou d'hypochlorite de sodium 0,5 % ;
    • acte à risque : hypochlorite de sodium 2 % ou soude 1 M, et autoclave 134 °C-18 minutes (sinon soude 2 M) ;
  • pour un patient standard
    • acte sans risque : désinfection anti-ATC habituelle [6];
    • acte à risque : autoclave 134 °C-18 minutes, ou hypochlorite de sodium 2 %, ou soude 1 M.

Il est entendu que ces contraintes et recommandations nécessitent des locaux dédiés, un personnel formé, du temps de travail supplémentaire et un parc suffisant de dispositifs médicaux.

Toutes ces mesures ont un coût difficile à évaluer mais certainement élevé. Les crédits fléchés débloqués par le Ministère de la Santé ont, en pratique, bien du mal à arriver sur le terrain car ils se perdent dans les circuits administratifs.

La peur du prion aura eu le mérite de renforcer la chaîne de l'hygiène des dispositifs médicaux utilisés en Ophtalmologie et de souligner l'importance du principe d'un dispositif médical par acte et par patient.

Références

[1]
France. Ministère du Travail et des Affaires Sociales. Direction Générale de la Santé. Circulaire n° DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors des soins en vue de réduire les risques de transmission d'agents transmissibles non conventionnels.
[2]
Duffy P, Wolf J, Collins G, DeVoe AG, Streeten B, Cowen D. Letter: Possible person-to-person transmission of Creutzfeldt-Jakob disease . N Engl J Med, 1974; 290:692-3.
[3]
Uchiyama K, Ishida C, Yago S, Kurumaya H, Kitamoto T. An autopsy case of Creutzfeldt-Jakob disease. Dementia, 1994;8:466-73.
[4]
Will RG, Ironside JW, Zeidler M, Cousens SN, Estibeiro K, Alperovitch A et al . A new variant of Creutzfeldt-Jakob disease in UK. Lancet, 1996;374:921-5.
[5]
Chazot G, Broussoli E, Capron C, Blätter T, Aguzzi A, Kupp N. New variant of Creutzfeldt-Jakob disease in a 26-year-old French man. Lancet, 1996;347:301-5.
[6]
France. Ministère du Travail et des Affaires Sociales. Comité technique des Infections Nosocomiales. Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France. Désinfection des dispositifs médicaux, Guide de bonnes pratiques 1998. Traitement des dispositifs médicaux en ophtalmologie, p. 111-7.




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