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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 4  - avril 2004
pp. 424-428
Doi : JFO-04-2004-27-4-0181-5512-101019-ART19
Apport de l'hygiène dans la qualité des soins en bloc opératoire d'ophtalmologie
 

M. Honnart-Thomas
[1]  Service d'Épidémiologie et d'Hygiène Hospitalières, Centre Hospitalier Universitaire, 2, boulevard Maréchal De Lattre de Tassigny, 21079 Dijon Cedex.

Tirés à part : M. Honnart-Thomas

[2]  , à l'adresse ci-dessus. E-mail :

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Apport de l'hygiène dans la qualité des soins en bloc opératoire d'ophtalmologie

Les progrès de la chirurgie oculaire ont été considérables depuis un siècle. Cependant les infections liées à cette chirurgie peuvent venir ruiner les espoirs du patient et du chirurgien. Dans cette revue, nous détaillons une partie de la chaîne de qualité qui entoure la chirurgie : le patient lui-même, le personnel, le matériel et les locaux.

Une bonne compréhension des règles d'hygiène élémentaire par l'ensemble des acteurs impliqués dans la chirurgie oculaire permet de diminuer la morbidité infectieuse et d'augmenter la qualité des soins prodigués par les acteurs de santé.

Abstract
Hygiene in ophthalmological care quality: in the operating room

Ocular surgery has become more and more refined over the last century. However, infections occurring after surgical procedures are very often devastating and sight-threatening. This review provides a number of details on the environment of ocular surgery, mainly, the patient, staff, medical devices used and the operating room.

Proper understanding of basic hygiene rules is mandatory on the part of all individuals involved in eye care and particularly in ocular surgery in order to decrease the ocular morbidity due to postoperative ocular infections.


Mots clés : Chirurgie oculaire , bloc opératoire , hygiène

Keywords: Ocular surgery , operating room , hygiene


La qualité des soins est une préoccupation omniprésente pour tous les acteurs du système de santé. L'accréditation met l'accent sur la nécessité d'avoir des référentiels, des protocoles et de s'engager à les respecter. L'hygiène fait partie intégrante de ce processus et en est un des rouages.

Un bloc opératoire est une enceinte protégée construite avec une architecture spécifique et régie par des procédures particulières. Les dysfonctionnements éventuels sont à repérer rapidement. Les précautions à prendre se situent à plusieurs niveaux : patients, personnel, matériel et environnement. Ces 4 facteurs sont intriqués et interdépendants.

Mais le bloc n'est pas le seul élément de ce système. Le travail des équipes doit être cohérent et la prise en charge du malade globale. Les pratiques d'hospitalisation doivent être en adéquation avec celles du bloc opératoire aussi bien en pré qu'en post-opératoire.

Dans un premier temps, nous développerons les mécanismes des infections du site opératoire pour ensuite appréhender le facteur humain et l'environnement. Nous ne détaillerons que les aspects relatifs à l'hygiène.

La chirurgie ophtalmique présente la particularité d'être une chirurgie qui peut se pratiquer en ambulatoire diminuant ainsi les risques d'infection liés à la durée d'hospitalisation pré-opératoire [1], [2]. Le risque majeur est l'endophtalmie bactérienne qui est de l'ordre de 0,1 % à 0,3 % après intervention de la cataracte en chirurgie réglée [3], [4].

MÉCANISME DES INFECTIONS DU SITE OPÉRATOIRE

La classe de contamination dites d'Altenmeier est pour les interventions en ophtalmologie la classe 1 « chirurgie propre » [5].

Les sources de contamination microbienne sont de 4 ordres [6]

  • l'inoculation directe pendant l'intervention : la flore saprophyte du patient est la principale source de contamination. Les mains de l'équipe chirurgicale et le matériel contaminé peuvent également être impliqués ;
  • l'inoculation directe après l'intervention due à la flore du patient et/ou aux tissus contaminés ;
  • la contamination aérienne pendant l'intervention par la peau, les vêtements du patient ou de l'équipe chirurgicale, l'environnement… ;
  • et la contamination hématogène et/ou lymphatique pendant l'intervention ou après à type d'infection pré-existante, présence de cathéters intraveineux…

Les facteurs influençant le risque d'infection peuvent s'établir selon 4 critères

  • les facteurs liés à l'hôte : l'âge qui est un facteur important en ophtalmologie car beaucoup de personnes opérées sont très âgées, l'obésité, l'état nutritionnel… ;
  • les facteurs liés à l'hospitalisation, et notamment la durée de séjour pré-opératoire : le risque d'infection si le patient est hospitalisé le jour même est de 1,2 % et passe à 2,1 % si l'hospitalisation est de 1 semaine, ce qui est rare en ophtalmologie ;
  • la préparation préopératoire : nombre de douches avec un savon antiseptique… ;
  • l'intervention par elle-même : type de champs utilisés, expérience de l'équipe chirurgicale, durée de l'intervention, collyres instillés, équipement utilisé…

Nous détaillerons maintenant toutes les précautions à prendre concernant le patient, le personnel et l'environnement.

LE PATIENT
La douche préopératoire

Elle est indispensable la veille et le matin de l'intervention [7]. Elle fait partie des mesures incontournables qui permettent une diminution durable de la flore cutanée. La recolonisation de la peau est alors différée dans le temps. Elle est réalisée avec un savon antiseptique à base de polyvidone iodée (PVP-I) ou de chlorhexidine. Que le patient soit hospitalisé avant ou non, la technique lui est expliquée : se mouiller complètement, se savonner les cheveux, puis le corps, insister sous les aisselles, les plis de l'aine, les endroits pileux puis rincer et recommencer dans le même ordre une deuxième fois ; s'essuyer avec une serviette propre, revêtir des vêtements propres. Les cheveux étant très proches du champ opératoire, le shampoing est d'autant plus indispensable.

L'hygiène buccodentaire complète la douche et ne doit pas être négligée.

Si l'intervention est réalisée en ambulatoire, la prescription est faite en consultation pour que le patient puisse bénéficier des deux douches chez lui.

Le savon antiseptique utilisé est le même que l'antiseptique utilisé en per-opératoire.

La tenue du patient

Avant l'entrée au bloc opératoire, le patient se déshabille entièrement et revêt une tenue spécifique propre (chemise de bloc, slip de bloc, charlotte pour les cheveux) [8].

Dès l'entrée au bloc, un personnel qualifié, attentif aux besoins du patient, permet une prise en charge adaptée.

L'antisepsie cutanée
Pour l'anesthésie [9]

Un cycle complet (nettoyage au savon antiseptique, rinçage, séchage, application d'un antiseptique) est réalisé, en fonction du type d'anesthésie, par exemple lors de la mise en place du cathéter veineux court périphérique.

L'anesthésie loco-régionale est précédée par une antisepsie cutanée locale réalisée avec la même famille d'antiseptique qu'en hospitalisation.

Pour le champ opératoire

Il n'y a pas lieu de réaliser avant l'entrée au bloc une dépilation des cils et les sourcils si les douches pré-opératoires et l'antisepsie cutanée ont été correctement réalisées.

Elle se passe en plusieurs phases pour la moitié du visage

  • une détersion péri-oculaire avec un savon antiseptique (Bétadine ® Scrub) ;
  • un rinçage, et un séchage ;
  • une première application d'antiseptique : Bétadine ® dermique à 10 % ;
  • et une deuxième application d'antiseptique : Bétadine ® dermique à 5 % dans les culs-de-sacs conjonctivaux.

La Bétadine ® dermique à 5 % a une concentration adaptée à l'oeil. Tous ces produits sont à utiliser de préférence en unidose. Les unidoses éliminent le risque de contamination de l'antiseptique dans les conditions normales d'utilisation (pour un seul patient).

LE PERSONNEL
La tenue vestimentaire

Tout personnel (IBODE, IADE, chirurgien, technicien, intervenant extérieur…) pénétrant dans une enceinte protégée telle que le bloc opératoire doit revêtir une tenue spécifique [10]: tunique et pantalon, de préférence en polyester-coton diminuant l'émission de particules, serrés par des jerseys élastiques aux bras et aux chevilles. La tunique est serrée dans le pantalon limitant le risque de desquamation de la peau du soignant dans la zone opératoire. Toute sortie du bloc opératoire entraîne un changement intégral de tenue au retour en salle et un lavage des mains.

Le masque chirurgical englobe le nez et la bouche limitant le risque d'une contamination de la zone par des micro-organismes ; il doit être changé au maximum toutes les 3 heures. Il a pour rôle de protéger le patient contre les aérosols émis par le soignant en particulier lors de conversations.

Les sabots plastiques spécifiques pour le bloc sont lavables en machine. Ils sont nettoyés quotidiennement. Des chaussures différentes sont utilisées lors des sorties de l'enceinte protégée.

La coiffe englobe l'ensemble des cheveux évitant le risque d'une chute de cheveux intempestive dans la zone d'intervention.

Le port de lunettes de protection est obligatoire dans le cadre du respect des précautions standard en cas de risque de projection de sang ou autres liquides biologiques ou chimiques.

La tenue de bloc stérile

Le textile utilisé aussi bien pour la tenue de bloc, la casaque et les champs opératoires doit répondre à deux critères : faible émission de fibres textiles et bon effet barrière vis-à-vis des fluides (sang, sueur,…). La plupart sont maintenant stériles à usage unique.

La tenue de bloc stérile en tissu barrière ou en non tissé est à revêtir au plus proche de la table d'intervention sous le flux s'il existe, pour permettre aux particules émises de s'éloigner rapidement de la zone opératoire et pour garantir une stérilité la plus longue possible.

Le port de gants chirurgicaux stériles se fait selon la technique adoptée. Ils sont à changer toutes les 2 heures.

En cas d'intervention longue, le double gantage peut être une solution intéressante permettant d'enlever une paire en cours d'intervention en prenant la précaution de s'éloigner du champ opératoire pour éviter l'émission de particules. L'utilisation de gants non poudrés élimine le risque de diffusion de talc.

Le lavage des mains

Il fait partie des mesures incontournables à respecter lors de l'activité ; 80 % des germes transmis sont manuportés [11]. Bien que ce soit une mesure d'hygiène de base, le lavage des mains est loin d'être réellement respecté par tous. Trop souvent, il est escamoté en particulier en fonction de la charge de travail [12].

Pour qu'un lavage des mains soit efficace, certains préalables sont nécessaires. Les ongles sont courts et non vernis. Dès l'arrivée au vestiaire du bloc, les bagues, la montre et les bracelets sont retirés.

Le lavage des mains simple d'une durée de 30 secondes avec un savon doux liquide est obligatoire à l'entrée et à la sortie du bloc, avant chaque geste auprès d'un patient, entre deux patients… Il permet l'élimination de la flore transitoire.

Le lavage hygiénique (antiseptique) des mains se pratique avec un savon antiseptique à base de PVP-I ou de chlorhexidine, ou avec une solution hydro-alcoolique pour un traitement hygiénique des mains par friction. D'une durée de 1 minute, il permet l'élimination de la flore transitoire et d'une partie de la flore résidente. Il est à pratiquer pour tout soin aseptique : pose de cathéter veineux court périphérique, antisepsie du champ opératoire, pose de pansement oculaire, manipulation de matériel stérile, entrée en salle de bloc…

Le lavage chirurgical des mains avec un savon antiseptique à base de PVP-I ou de chlorhexidine ou l'antisepsie chirurgicale des mains avec une solution hydro-alcoolique d'une durée de 3 minutes minimum est à réaliser par le chirurgien et l'aide opératoire avant l'intervention, et se pratique à une auge chirurgicale alimentée par une eau bactériologiquement maîtrisée par des filtres stérilisables par exemple. Il permet l'élimination de la flore transitoire et réduit la flore résidente de façon importante et prolongée. Il est à renouveler entre chaque intervention pour éviter une recontamination de la peau par ses propres germes.

L'ACTIVITÉ

La rigueur de l'organisation générale est déterminante pour une prise en charge optimale du patient.

Plusieurs éléments participent à l'émission de particules dans l'air ambiant : l'activité du soignant, le patient, le matériel utilisé, le type de textile.

Dans la zone protégée, il est impératif de respecter des consignes d'entrée stricte : limiter les allées et venues donc prévoir tout le matériel nécessaire, travailler portes fermées. Le nombre de personnes présentes dans la salle doit être raisonné. Sachant qu'une minute de conversation entraîne une émission de particules de l'ordre de 15 000 à 20 000, les conversations sont réduites au minimum. Les gestes autour de la table d'opération doivent être limités : ne pas bouger intempestivement, éviter de se déplacer inutilement pour limiter l'émission de particules.

LE MATÉRIEL

Dans tous les cas, l'oeil étant considéré comme un tissu à risque pour l'ATNC, il faut privilégier l'utilisation du matériel à usage unique [13].

Matériel critique stérilisable

Le matériel subira un prétraitement, nettoyage, séchage, conditionnement puis stérilisation à 134 °C pendant 18 minutes dans un autoclave respectant les risques liés aux ATNC. La traçabilité du matériel est réalisée.

Matériel critique non stérilisable

Une solution doit être envisagée rapidement pour ce matériel qui ne peut pas toujours être immergé dans l'acide peracétique et donc subir un traitement efficace contre les ATNC.

Gros matériel

Tout le matériel doit être désinfecté à l'aide d'un détergent-désinfectant compatible avec les différents constituants.

L'ENVIRONNEMENT
Conception du bloc
Les circuits

L'architecture ne peut à elle seule éviter la survenue d'infections du site opératoire mais peut permettre une meilleure organisation du travail et faciliter l'application des règles d'hygiène [14], [15].

Pour que le bloc remplisse bien sa fonction d'enceinte protégée, le nombre d'accès doit raisonnablement se limiter à 3 : entrée-sortie du patient, de l'équipe chirurgicale et du matériel. L'accès à la salle d'opération pour le patient se fait par une porte principale automatique à ouverture au pied évitant le contact des mains avec des endroits souvent contaminés que sont les poignées de porte. Le circuit des patients en ambulatoire doit être différent de celui des circuits hospitaliers [16]. Pour l'équipe chirurgicale, l'ouverture fréquente des portes modifiant l'efficacité du traitement d'air, l'entrée peut se faire par une plus petite porte automatique à ouverture au pied ou par la porte principale à ouverture limitée.

Le principe est celui de la marche en avant avec une asepsie progressive. Ce concept est possible en établissant des zones [17]

  • 1 re zone : vestiaire du personnel, sas de transfert des patients, local de décartonnage du matériel séparant l'intérieur du bloc du reste de l'hôpital ;
  • 2 e zone : salle de surveillance post-interventionnelle, arsenal stérile, couloirs ;
  • 3 e zone : salle d'opération.

Le circuit de l'élimination des déchets, du linge et de tout matériel peut se croiser si quelques consignes sont respectées : les déchets et le linge sont emballés dans des sacs étanches fermés puis évacués dans des conteneurs fermés.

Principe de la salle vide

Pour que le bio-nettoyage au bloc soit réalisé plus rapidement et soit réellement efficace, chaque salle d'intervention est conçue selon le principe de la salle vide. Les équipements ne sont plus intégrés dans les parois de la salle. Aucun matériel ne reste à demeure dans la salle sauf les équipements fixes lourds type scialytique et microscope plafonnier. Des chariots roulants permettent l'équipement de la salle en fonction de l'intervention prévue. Les rangements s'effectuent dans une réserve centralisée.

Les revêtements

Bien qu'il n'existe aucun texte de référence concernant l'évaluation hygiénique des matériaux, on note une différence de comportement des surfaces vis-à-vis de l'adhésion et de la survie bactérienne [18].

Il est recommandé pour toute rénovation ou conception nouvelle d'utiliser des supports facilement nettoyables. Les sols sont lisses, recouverts de revêtement vinylé traité sur support PVC avec une couche protectrice métallisée. Les lès sont soudés à chaud remontant pour former une plinthe à gorge arrondie [19]. Les murs ont un revêtement plastique avec lés soudés à chaud permettant un nettoyage aisé. Le plafond est plein et lisse [20].

L'entretien des salles

Le bio-nettoyage est à réaliser par du personnel qualifié, formé aux techniques d'entretien qui sont spécifiques et qui doivent être appliquées avec rigueur [21]. Il s'effectue en début de programme pour dépoussiérer totalement avec du détergent-désinfectant les salles d'intervention avant toute entrée du personnel.

L'entretien à fond de la salle entre deux interventions n'est pas systématiquement nécessaire en ophtalmologie dans la mesure où il s'agit d'une chirurgie propre généralement peu salissante.

Entre chaque intervention, après immersion du matériel à stériliser, les déchets d'anesthésie et de chirurgie sont évacués. Puis est réalisé le bio-nettoyage pour la table d'opération et son environnement proche avec un produit détergent-désinfectant pour sols et surfaces bactéricide et fongicide. L'efficacité du produit est corrélée à la nécessité de le laisser sécher. Tout retour intempestif dans la salle avant séchage complet ou tout séchage des surfaces entraîne une baisse importante de l'activité microbiologique du détergent-désinfectant. Entre deux interventions, un certain temps de latence est nécessaire pour assurer un bio-nettoyage correct et l'évacuation des déchets. La mise au repos hors présence humaine pour permettre la sédimentation des poussières dues à l'activité opératoire et de nettoyage de la salle est effective seulement au bout de 2 heures.

En fin de programme, le bio-nettoyage est à réaliser dans un premier temps pour le matériel et les surfaces puis pour le sol : balayage humide, nettoyage à la monobrosse avec une solution détergente, aspiration de l'eau, désinfection avec un détergent-désinfectant.

Le traitement de l'air

Il répond à trois objectifs

  • empêcher l'introduction ou la stagnation dans la salle de particules susceptibles d'infecter une plaie opératoire ;
  • éliminer le plus rapidement possible la source de biocontamination représentée par les particules émises par le personnel, le patient, les déplacements d'équipements et de matériels ;
  • assurer le confort de l'équipe en régulant la température et l'hygrométrie.

Le traitement d'air doit être adaptée à la classe de chirurgie. Quel qu'il soit, il doit être respecté par le personnel. Le travail portes fermées pendant et en dehors de la chirurgie est indispensable pour son efficacité. Pour une classe de chirurgie propre, le traitement de l'air peut être une surpression ou un flux turbulent avec un taux de renouvellement horaire de l'ordre de 20 fois/heure dont 4 volumes d'air neuf, une capacité de filtration de l'ordre de 85 % au minimum, une utilisation de filtres à 99,99 % pour des particules de 5 mm et 99 % pour des particules de 1 mm (filtre absolu) [20].

CONCLUSION

La réalisation de locaux adaptés au fonctionnement d'un bloc opératoire ne peut suffire si les utilisateurs ne sont pas disciplinés et ne respectent pas les procédures mises en place. Un travail d'équipe multidisciplinaire basé sur des comportements adaptés permet de limiter le risque d'infection. La responsabilité de chacun est engagée dans ce dispositif.

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