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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 4  - avril 2004
pp. 437-438
Doi : JFO-04-2004-27-4-0181-5512-101019-BKR1
Glaucomes : patients, conservateurs et trabéculectomies
 
© Masson, Paris, 2004
A.Bron
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La plupart des glaucomes et des hypertonies oculaires sont traités par des instillations de collyre au long cours. Le Professeur Baudouin et son équipe ont déjà démontré le rôle délétère du chlorure de benzalkonium, conservateur très souvent employé dans les présentations multidoses, sur la conjonctive et le trabéculum des patients ainsi traités. Broadway a pu rattacher les échecs des trabéculectomies à l'usage prolongé des collyres conservés reçus avant la chirurgie.

Dans cette étude, deux lignées de cellules trabéculaires d'un sujet sain et d'un patient glaucomateux ont été soumises pendant 15 minutes à l'action de timolol, de bétaxolol ou de latanoprost avec ou sans chlorure de benzalkonium (BAC), avec des dilutions au 1/10 et au 1/100. Des marqueurs de l'apoptose ont été utilisés pour apprécier les éléments de souffrance cellulaire en utilisant la cytométrie de flux et la microscopie confocale.

Pour les dilutions au 1/100, les bêtabloquants sans conservateur n'avaient aucun effet proapoptotique, alors que la latanoprost et les bêtabloquants avec conservateur augmentaient modérément et partiellement les marqueurs de l'apoptose utilisés dans cette étude. Le BAC quant à lui induisait une augmentation des marqueurs de l'apoptose de façon nette. À la dilution de 1/10, les résultats sont encore plus probants avec 95 % des cellules en apoptose pour le BAC seul.

Cette étude montre à nouveau du doigt, le rôle néfaste des conservateurs des collyres et particulièrement du BAC sur un modèle in vitro en utilisant des techniques élégantes. En pratique, on retiendra la nécessité d'utiliser des collyres sans conservateur dans les traitements antiglaucomateux en déplorant que les médicaments les plus utilisés aujourd'hui, les prostaglandines, soient toujours commercialisés avec du BAC.

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Cette étude réalisée en Angleterre a tenté de déceler les facteurs de risque pour une trabéculectomie initiale chez des patients glaucomateux jamais opérés auparavant et porteurs d'un glaucome primitif à angle ouvert, d'un glaucome à pression normale, d'un glaucome pigmentaire ou bien d'un glaucome exfoliatif. Tous les chirurgiens Britanniques pratiquant la trabéculectomie ont été sollicités pour inclure 4 patients opérés de trabéculectomie avant le 18 juin 1996 avec un suivi postopératoire d'un an. Les données ont été obtenues par des questionnaires adressés aux chirurgiens participants (382 pour 1 240 patients suivis un an). Le succès chirurgical était défini par une réduction du tiers de la PIO initiale sans traitement médical associé ni réintervention.

La moyenne d'âge était de 69 ans et 66,6 % des interventions ont été qualifiées de succès. Les facteurs associés aux échecs de façon statistiquement significative étaient le diabète, la suture de traction dans le muscle droit supérieur, l'anesthésie sous-conjonctivale et le fait de pas être spécialisé dans les glaucomes pour le chirurgien.

Pour le diabète, les rapports divergent quant à son rôle dans les échecs des trabéculectomies. Il faut préciser que, dans cette étude, les glaucomes néovasculaires n'étaient pas inclus. Le rôle néfaste de la suture dans le muscle droit supérieur et de l'anesthésie sous conjonctivale, peut s'interpréter par des atteintes à l'intégrité de la conjonctive et une prolifération des fibroblastes aboutissant à la cicatrisation excessive de la fistule. Pour l'exposition du globe, si elle est nécessaire, un fil de traction cornéen semble donc préférable. Les notions d'âge, d'origine ethnique, d'antécédents de traitements médicaux et ou de laser n'ont pas été identifiées comme des facteurs de risque. La PIO initiale plus élevée a été considérée après une analyse multivariée comme un facteur de succès ; cela est peut-être un biais de sélection compte tenu des critères de succès prenant en compte une réduction des 2/3 de la PIO initiale, cette réduction pressionnelle étant plus facilement atteinte pour des PIO initiales plus élevées.

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Le but de cette étude prospective était de recueillir ce dont se souvenaient les patients lorsque le diagnostic de glaucome leur avait été annoncé. Dans cette étude prospective, 308 patients porteurs d'un glaucome ou à risque de glaucome ont rempli un questionnaire qui cernait les préoccupations suivantes : la date de ce diagnostic, la raison pour laquelle ils avaient consulté à ce moment là, le type de professionnel qui avait découvert leur glaucome (les optométristes sont nombreux aux USA), l'existence ou non de symptômes et selon eux la nature de l'examen qui avait conduit au diagnostic.

Sur ces 308 personnes, 202 avaient un glaucome à angle ouvert, 87 étaient des patients à risque (glaucoma suspect) et 19 se présentaient avec une fermeture primitive de l'angle (primary angle closure).L'ancienneté du diagnostic remontait à plus de cinq ans pour la plupart des individus. Plus de la moitié des personnes avaient consulté en routine sans symptôme alors qu'environ un quart se plaignaient de baisse de vision. Cette baisse de la vision n'était pas en rapport avec le glaucome mais avait permis lors de l'examen d'établir un diagnostic de glaucome.

C'est principalement la pression intraoculaire élevée dont se rappelait les patients dans environ 2/3 des cas. L'anomalie du champ visuel n'était retenue que par 15 % des participants.

Cette étude confirme l'intérêt d'une visite de routine pour le dépistage des glaucomes et la nature médicale de cet acte dès lors qu'il s'agit d'interpréter l'aspect de la papille optique.

On peut également retenir que c'est la pression intraoculaire qui aide le plus souvent à établir le diagnostic de glaucome, et c'est ce paramètre que retiennent les patients. Il n'est donc pas étonnant comme le soulignent les auteurs que si l'on considère que les glaucomes à pression normale ont une fréquence estimée de 30 à 50 %, la moitié des glaucomateux ne savent pas qu'ils sont atteints.

C'est donc dire si des moyens d'information pour le grand public sont nécessaires pour tenter d'identifier « cette moitié manquante » à la cohorte des patients glaucomateux.


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