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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 6-C1  - juin 2004
pp. 635-643
Doi : JFO-06-2004-27-6-C1-0181-5512-101019-ART10
Examen et indications opératoires des blépharoplasties
 

J.-M. Ruban, E. Baggio
[1] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Edouard Herriot, 5, place d’Arsonval, 69003 Lyon.

Tirés à part : J.-M. Ruban

[2] Centre Ophtalmologique Kléber, 50, cours Franklin Roosevelt, 69006 Lyon. E-mail : jmruban@wanadoo.fr

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Examen et indications opératoires des blépharoplasties

La chirurgie esthétique des paupières est de plus en plus demandée. Elle permet de rajeunir le regard au prix d’effets secondaires relativement minimes. Cependant, la disgrâce palpébrale présentée par le patient n’est pas toujours correctement évaluée par ce dernier. C’est dire l’importance de l’examen clinique qui permet de cerner la demande du patinet, puis de porter un diagnostic précis afin de poser une indication opératoire adaptée. Cet article développe les principales indications des blépharoplasties esthétiques ainsi que les points clés de l’examen ophtalmologique pré-opératoire.

Abstract
Examination and management of blepharoplasty

Cosmetic blepharoplasty has become very popular these last years and can easily be performed with local anesthesia. Its benefits are numerous and side effects minimal. Nevertheless, the different types of eyelid impairment are numerous and the patient is often not aware of them. This paper discusses the importance of the clinical examination targeting proper diagnosis of the type of eyelid impairment so as to recommend the most adapted surgical technique. The different types of cosmetic eyelid impairment are presented.


Mots clés : Blépharoplatie ésthétique , examen clinique

Keywords: Cosmetic blepharoplasty , clinical examination


INTRODUCTION

Les motifs de consultation en chirurgie esthétique des paupières sont nombreux et le type de disgrâce palpébrale présenté par le patient n’est pas toujours reconnu par celui-ci. C’est dire l’importance de l’examen clinique qui permet de cerner la demande esthétique, puis de porter un diagnostic précis afin de poser une indication opératoire adaptée [1].

Nous verrons successivement les principales indications des blépharoplasties esthétique supérieures et inférieures, puis les points clés de l’examen pré-opératoire d’une blépharoplastie.

INDICATIONS DES BLÉPHAROPLASTIES
Les principales disgrâces palpébrales des paupières supérieures

Schématiquement, on distingue

  • l’excès cutanéo-orbiculaire isolé : classique dermatochalasis sans lipoptose associée (fig. 1) ;
  • la lipoptose isolée ou prépondérante affecte en règle générale la loge graisseuse interne (fig. 2) ;
  • l’excès cutanéo-orbiculaire associé à une lipoptose, est le cas le plus fréquemment rencontré à partir de la quarantaine (fig. 3) ;
  • les problèmes de pathologie du pli de la paupière supérieure avec possibilité d’abscence de pli (fig. 4et5) de manière uni ou bilatérale, d’asymétrie du pli palpébral, de double pli, ou encore de malposition du pli (fig. 6) ;
  • les paupières creuses sont soit d’origines constitutionnelles (fig. 7) soit plus souvent post-opératoires (fig. 8), survenant après des blépharoplasties esthétiques ayant comporté un excès de résection graisseuse ;
  • enfin, des cas particuliers tels que la ptose de la glande lacrymale (fig. 9), l’insuffisance de résection graisseuse post-opératoire, source de lipoptose résiduelle (fig. 10), les poches symptômes que l’on peut voir dans le cadre des orbitopathies dysthyroïdiennes (fig. 11) ou, plus rarement, dans le cadre de tumeurs orbitaires avec protrusion graisseuse (fig. 12).

Principales indications des blépharoplasties en paupières inférieures

En paupières inférieures, il est possible de classifier les principales indications des blépharoplasties en plusieurs groupes

  • l’excès cutané pur, localisé à la paupière inférieure sans lipoptose ou trouble de la statique palpébrale associée (fig. 33) ;
  • le trouble de la trophicité cutanée de la paupière inférieure (paupière fripée et/ou fatiguée) sans lipoptose associée ou excès de peau caractérisé (fig. 13) ;
  • l’excès musculaire isolé sans excès cutané ou lipoptose associée (fig. 14) ;
  • la lipoptose isolée sans excès cutané ni trouble de la statique palpébrale, dont la forme clinique typique est représentée par la lipoptose juvénile (fig. 15) ;
  • l’excès cutanéo-orbiculaire associé à une lipoptose sans trouble de la statique palpébrale (fig. 16) ;
  • la lipoptose associée à un excès cutanéo-orbiculaire et à des troubles de la statique palpébrale par distension de la sangle tarso-tendineuse (fig. 17) ;
  • les problèmes de lymphœdèmes et de poches malaires [2], caractérisés par la présence d’un excès tissulaire situé au niveau du rebord infra-orbitaire (fig. 18) ;
  • les paupières creuses, qu’elles soient d’origines constitutionnelles (fig. 19) ou plus souvent post-opératoires, secondaires à un excès de résection graisseuse après blépharoplastie esthétique antérieure (fig. 20) ;
  • enfin, des cas particuliers tels que les poches symptômes, témoins d’une pathologie générale sous-jacente (orbitopathie dysthyroïdienne, tumeurs) (fig. 11), les lipoptoses d’origine post-traumatique, pouvant survenir après certaines contusions orbitaires (fig. 21), les poches résiduelles, séquellaires de blépharoplasties esthétiques précédemment réalisées (fig. 22).

EXAMEN CLINIQUE

Il doit être précédé d’un interrogatoire minutieux qui va permettre de dépister d’éventuels facteurs de risques et/ou des contre-indications opératoires. Cet interrogatoire précise les antécédents généraux, qu’ils soient psychologiques, médicaux ou chirurgicaux, ainsi que les antécédents ophtalmologiques médicaux et chirurgicaux [3].

Antécédents généraux
Antécédents psychologiques

Il est utile de préciser l’ancienneté de la demande ainsi que le type de correction esthétique souhaitée par le patient pour dépister des troubles psychiques sous-jacents. Ils se manifestent par une demande « disproportionnée » avec changement de la forme du regard par exemple.

L’interrogatoire recherche la notion d’autres interventions de chirurgies esthétiques pratiquées antérieurement sur le reste du corps afin de dépister un « consumérisme esthétique » excessif (fig. 23).

Antécédents médicaux

Ils sont précisés avec en particulier recherche d’allergies, d’œdèmes récidivants pouvant poser des problèmes opératoires, recherche des antécédents de fragilité capillaire, d’hypertension artérielle ainsi que la prise de médicaments (en particulier aspirine, vitamine E, anti-coagulants), source de saignements per ou post-opératoires potentiels.

La prise de psychotropes ou de benzodiazépines doit être précisée, car non seulement ils peuvent révéler des troubles psychologiques sous-jacents, mais peuvent aussi être responsables d’une sécheresse oculaire pouvant poser des problèmes post-opératoires dans les blépharoplasties esthétiques (essentiellement supérieures).

Enfin, la consommation de tabac est précisée car elle est peut-être source de retard à la cicatrisation et de désunion cicatricielle après blépharoplastie esthétique supérieure.

Antécédents chirurgicaux

Il faut rechercher des antécédents de blépharoplastie esthétique, réalisée même de nombreuses années auparavant, car elle n’est pas toujours spontanément rapportée par le patient. Les antécédents de lifting cervico-facial et d’interventions chirurgicales faciales doivent être précisés.

Antécédents ophtalmologiques
Antécédents médicaux

Le patient monophtalme doit être impérativement dépisté car il s’agit d’une contre-indication opératoire absolue à toute forme de blépharoplastie esthétique comportant une lipectomie. Il faut rechercher un syndrome sec (possibilité d’aggravation et de décompensation après blépharoplastie esthétique supérieure), le port de lentilles de contact (possibilité d’intolérance post-opératoire des lentilles de contact après blépharoplastie esthétique supérieure), des conjonctivites chroniques, en particulier allergiques, et enfin des problèmes cornéens (kératalgies récidivantes, antécédents d’herpès ou de kératites virales à répétition).

Antécédents chirurgicaux

Outre la notion de blépharoplastie esthétique réalisée dans le passé, l’existence d’autres interventions de chirurgie ophtalmologiques doit être précisée. C’est le cas de la chirurgie de la myopie (syndrome post-lasik récent), de la chirurgie du strabisme (s’il y a eu un geste effectué sur les muscles obliques), de la chirurgie palpébrale (chirurgie de ptosis par voie conjonctivale qui peut être responsable de racourcissement du fornix supérieur et de problème technique lors de la lipectomie de la loge graisseuse interne), de la chirurgie rétinienne (matériel d’indentation), ou du glaucome (bulle de trabéculectomie) pouvant poser des problèmes pré et post-opératoires.

Examen clinique

Méthodique, bilatéral, comparatif, il est d’abord statique puis dynamique [4]. Il est effectué de face (position primaire, regard vers le haut et vers le bas), de profil et de 3/4, pour dépister toute asymétrie. Il doit être orbito-facial, palpébral et enfin oculaire.

L’examen facial apprécie de haut en bas la hauteur du front, la présence des rides frontales, des rides verticales et horizontales inter-sourcilières, ainsi que les rides de la patte d’oie. La position, la forme des sourcils et des arcades sourcilières sont précisées. L’aspect des canthi à la recherche d’un épicanthus, l’obliquité, la longueur et la hauteur des fentes palpébrales sont notés.

L’examen palpébral apprécie en paupières supérieures l’importance de l’excès cutanéo-orbiculaire dans les trois segments (interne, central et latéral) de celles-ci. L’évaluation de cet excès tissulaire à réséquer est réalisée à l’aide d’une pince d’Adson sans griffes. Le pincement de la zone de dermatochalasis entre les mors de celle-ci doit entraîner une légère éversion de la ligne ciliaire.

Il faut quantifier l’importance de l’excès graisseux à réséquer tant au niveau de la loge interne (en position primaire et regard vers le haut (fig. 24et25), en effectuant au besoin une pression douce sur le globe) qu’au niveau de la loge moyenne où il est parfois nécessaire d’effectuer une résection minime et prudente de l’organe en rouleau.

L’examen de la loge lacrymale sera systématique à la recherche d’une ptose de la portion palpébrale de la glande lacrymale qui peut passer inaperçu (fig. 9). La partie pré-septale de la paupière supérieure est examinée à la recherche d’une paupière creuse constitutionnelle (fig. 19) ainsi que la région du pli à la recherche de toute asymétrie ou de pathologie du pli (fig. 4à6). La recherche d’un ptosis (fig. 26) ou d’une rétraction associée (parfois masquée par la présence d’un dermatochalasis concomitant) doit être effectuée (fig. 27).

La trophicité cutanée (à la recherche d’un lymphœdème), la coloration des téguments (présence de xanthélasmas, de cernes), et la tonicité de l’orbiculaire (occlusion forcée) doivent être évaluées.

En paupières inférieures, l’examen va permettre d’apprécier d’avant en arrière [4]

  • l’état cutané, dans son aspect quantitatif (recherche de paupières fripées, d’un excès cutané en position primaire et dans le regard vers le haut) ;
  • la qualité du revêtement tégumentaire palpébral à la recherche de lymphœdème (qui n’est pas modifié par la pression sur le globe oculaire à la différence de la lipoptose), de troubles de la coloration tégumentaire (cernes, xanthélasmas), ainsi que des rides d’expression au niveau du sillon sous-palpébral, et au niveau de la patte d’oie ;
  • l’état de l’orbiculaire, parfois siège d’une hypertrophie de sa portion prétarsale, pouvant être mise en évidence lors du sourire et dans le regard vers le haut, ou d’une hypoaction révélée lors de l’occlusion forcée (fig. 28à30) ;
  • l’excès de graisse orbitaire en position primaire et dans le regard en haut (fig. 31et32) au niveau de chaque loge graisseuse ;
  • la région pré-septale inférieure pour dépister une éventuelle paupière creuse (fig. 19) ;
  • la sangle tarso-tendineuse avec réalisation systématique des tests de traction antéro-postérieure, nasale et temporale pour dépister toute laxité, à traiter éventuellement dans le même temps chirurgical que la blépharoplastie esthétique (fig. 33à35) ;
  • enfin, l’existence de « poches symptômes » (orbitopathie dysthyroïdienne, lésion tumorale, atteinte osseuse…), car leur traitement est celui de la pathologie causale (fig. 11et21).

L’examen ophtalmologique doit être complet. Il faut insister sur la mesure de l’acuité visuelle à la recherche d’une amblyopie, sur l’examen de la cornée (test à la fluorescéine), la recherche d’un syndrôme sec (BUT, test de Schirmer), l’examen de la conjonctive (à la recherche d’une conjonctivite de type allergique), l’examen de l’oculomotricité et la recherche du signe de Charles Bell, avec réalisation au moindre doute d’un bilan orthoptique avec ou sans test de Lancaster.

La mesure de la pression intra-oculaire et l’examen du fond d’oeil terminent cet examen.

Au terme de ce bilan, il faut établir une fiche d’examen sur laquelle sont consignées toutes les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Des photographies de face, de profil et de 3/4 sont systématiquement prises. Outre leur intérêt médico-légal, elles constituent une aide per-opératoire précieuse. Il faut remettre au patient un formulaire de consentement éclairé et le revoir au cours d’une deuxième consultation. Le devis est établi en double exemplaire, contre-signé par le médecin et le patient après un délai de quinze jours de réflexion. Ce délai peut être réduit à sept jours à condition de le faire noter de façon manuscrite par le patient sur les deux exemplaires du devis.

CONCLUSION

Les motifs de consultations en chirurgie esthétique sont multiples et variés [5]. Il faut insister sur l’examen clinique qui permet de dépister des contre-indications, d’établir un diagnotic précis du type de disgrâce palpébrale et de poser une indication opératoire adaptée. Il est important d’expliquer au patient l’aspect pratique de son intervention, les avantages mais également les inconvénients, les limites de l’acte opératoire, ainsi que les effets secondaires éventuels. Les complications possibles de l’acte chirurgical doivent être explicitées, même les plus exceptionnelles (aspect médico-légal).

Enfin il faut revoir le patient au moins une fois avant de réaliser le geste opératoire.

Références

[1]
Bosniak S. Comestic blepharoplasty. Raven Press ed, New York, 1990 ; 114 p.
[2]
George JL. Les poches malaires secondaires. J Fr Ophtalmol, 1993;16:347-9.
[3]
Trepsat F, Morax S. Chirurgie esthétique fronto-orbito-palpébrale. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris). Ophtalmologie, 21-100D-20, 1995 ; 17p.
[4]
Ruban JM. Blépharoplaties esthétiques des paupières inférieures : quelle technique ? Visions Internationales, 1996;93:8-16.
[5]
Rees D, Wood-Smith D. Cosmetic Facial Surgery. Sounders ed, Philadelphia-London-Toronto, 1973 ; 609 p.




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