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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 7  - septembre 2004
pp. 755-764
Doi : JFO-09-2004-27-7-0181-5512-101019-ART3
Lasik, photokéractectomie réfractive et qualité de vision : étude des facteurs pronostiques et enquête de satisfaction
 

D. Saragoussi, J.-J. Saragoussi
[1] Clinique de la Vision, Paris.

Travail présenté en mai 2003 au congrès de la SAFIR.

Aucun intérêt financier.


Tirés à part : J.-J. Saragoussi, [3]

[3] Cabinet d’Ophtalmologie, 9, rue de Monttessuy, 75007 Paris. E-mail : jjsara@club-internet.fr

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Lasik, photokéractectomie réfractive et qualité de vision : étude des facteurs pronostiques et enquête de satisfaction

Objectif : Le but de cette étude est de confirmer l’intérêt clinique de la mesure du diamètre pupillaire scotopique pour la sélection des indications et la détermination du protocole chirurgical, de rechercher les facteurs cliniques prédisposant aux troubles de la vision nocturne, et d’évaluer le degré de satisfaction des patients dans les techniques de photoablation non individualisées sur l’aberrométrie.

Méthodes : Une étude rétrospective a été menée sur 111 patients myopes consécutifs (219 yeux, d’équivalent sphérique moyen préopératoire de – 4,25 ± 1,84 D) opérés par Lasik (91,3 % des cas) ou photokératectomie réfractive, après mesure du diamètre pupillaire scotopique avec l’appareil de Colvard. Les données d’examen ont été recueillies sur dossiers avec un recul moyen de 6,3 mois, et un questionnaire anonyme a été envoyé pour évaluer la qualité de vision et la satisfaction postopératoire.

Résultats : Les objectifs réfractifs ont été atteints (r = 0,41 ; p ≪ 0,0001). Le taux de réponse au questionnaire est de 81,1 %. La vision diurne est meilleure ou inchangée pour 91,1 % des patients, mais 25,6 % ont une vision nocturne moins bonne. Des troubles visuels nocturnes sont rapportés par 46,7 % des patients, qui citent en premier les halos. Néanmoins, 97,8 % des patients se déclarent satisfaits et recommanderaient l’opération à leurs proches. Une myopie préopératoire supérieure à 4,50 D (RR = 1,52 ; p ≪ 0,05) et une kératométrie postopératoire supérieure à 8,44 mm (RR = 1,62 ; p ≪ 0,05) sont des facteurs de risque pour les troubles visuels nocturnes, mais le diamètre pupillaire scotopique n’en est pas un.

Conclusion : Cette étude confirme indirectement l’intérêt de la mesure du diamètre pupillaire scotopique et de sa prise en compte dans le protocole de photoablation. Cependant, les troubles de la vision nocturne restent fréquents. La satisfaction des patients n’en est toutefois pas altérée. La connaissance des facteurs de risque et l’évolution technologique devraient permettre une meilleure qualité de vision après Lasik.

Abstract
Lasik, PRK and quality of vision: a study of prognostic factors and a satisfaction survey

Purpose: To confirm the clinical interest of pupillary diameter measurement for selecting indications and determining surgical protocols, to look for clinical factors predisposing to night vision symptoms, and to the assess patient satisfaction level for photoablation techniques not based on aberrometry.

Methods: This retrospective study was conducted on 111 consecutive myopic patients (219 eyes, with a mean spherical equivalent of –4.25±1.84 D); they underwent Lasik (91.3% of cases) or photorefractive keratectomy, after having their pupillary diameter measured by the Colvard pupillometer. Clinical data were collected from medical files, and an anonymous questionnaire was sent in order to assess quality of vision and postoperative satisfaction.

Results: Preoperative aims were reached (r=0.41, p≪0.0001). The response rate for the questionnaire was 81.1%. Daytime vision was the same or better for 91.1% of the patients, but 25.6% had worse night vision than before. Night vision symptoms were mentioned by 46.7% of the patients, and the most frequent complaint was halos. However, 97.8% of the patients declared themselves as satisfied and would recommend such surgery to their family and friends. A preoperative myopia greater than 4.50D (RR=1.52, p≪0.05) and a postoperative keratometry greater than 8.44 mm (RR=1.62, p≪0.05) were risk factors for having night vision symptoms, but pupillary diameter was not a risk factor.

Conclusion: This survey gives an indirect confirmation of the interest of scotopic pupillary diameter measurement and taking it into account in photoablation protocols. However, night vision symptoms remain frequent but do not influence patient satisfaction. Knowledge of risk factors and technical progress should provide a better quality of vision after Lasik.


Mots clés : Lasik , myopie , qualité de vision , satisfaction , diamètre pupillaire

Keywords: Lasik , myopia , quality of vision , satisfaction, pupillary diameter


INTRODUCTION

Le Lasik (LAser in SItu Keratomileusis) est la principale technique de chirurgie réfractive et couvre actuellement plus de 80 % des indications [1], [2]. Cette technique se caractérise par un niveau élevé d’efficacité, de prédictibilité et de sécurité, mais la qualité de la vision postopératoire notamment nocturne, est souvent altérée, ce qui justifie la recherche des facteurs cliniques prédisposant à cette altération afin de mieux sélectionner les indications et de mieux établir les protocoles de photoablation. Le développement de la technologie des fronts d’onde permettant de prendre en compte les aberrations optiques de l’œil se fixe pour objectif d’améliorer les résultats dans ce domaine. Le rôle du diamètre pupillaire scotopique dans la physiopathologie des troubles de la vision nocturne après photoablation au laser excimer est souvent discuté [3], [4], [5], [6], [7], [8]. Celui-ci peut varier entre 4 et 9 mm et semble en moyenne supérieur dans une population myope par rapport à une population emmétrope [9]. Lorsque la surface de photoablation est inférieure au diamètre pupillaire scotopique, les variations du pouvoir dioptrique cornéen aux limites de la zone de traitement provoquent une défocalisation des rayons lumineux responsable de la perception de halos [7], [8].

Le but de ce travail est de confirmer l’intérêt clinique de la mesure du diamètre pupillaire scotopique pour la sélection des indications et la détermination du protocole chirurgical, de rechercher les facteurs cliniques prédisposant aux troubles de la vision nocturne, et d’évaluer le degré de satisfaction des patients dans les techniques « standard » de photoablation (non individualisées sur l’aberrométrie).

SUJETS ET MÉTHODES
Patients

Cette étude rétrospective porte sur 111 patients consécutifs opérés entre novembre 2001 et novembre 2002 : le recul moyen était de 6,3 ± 3,3 mois. Les critères d’inclusion choisis étaient les suivants : consultation pour myopie et/ou astigmatisme myopique, avec mesure du diamètre pupillaire, suivie d’une photoablation cornéenne par photokératectomie réfractive (PKR) ou Lasik. Les patients étaient exclus s’ils présentaient une hypermétropie, un astigmatisme hypermétropique ou un astigmatisme mixte. Nous avons ainsi inclus 50 hommes et 61 femmes, de 33,7 ans d’âge moyen (minimum : 22 ans, maximum : 50 ans), soit en tout 219 yeux. L’équivalent sphérique préopératoire moyen était de – 4,25 ± 1,84 D. Cent vingt-et-un yeux étaient astigmates et 15 yeux étaient presbytes. Dix-neuf yeux (8,7 %) ont subi une PKR, 200 yeux (91,3 %), un Lasik. Les caractéritiques préopératoires des patients sont consignés dans les tableaux I et II .

Consultation préopératoire et mesure du diamètre pupillaire

Chaque patient a été examiné au cours d’une longue consultation préopératoire avec le chirurgien, destinée à rechercher d’éventuelles contre-indications et à l’informer des techniques opératoires, des résultats escomptés et des risques encourus. Tous les patients ont été ainsi informés de vive voix en entretien, et ont reçu un document explicatif accompagné d’un formulaire de consentement éclairé, remis signé au chirurgien avant l’intervention.

Au cours de cette consultation, outre un examen clinique ophtalmologique complet, les patients ont subi les examens suivants

  • réfraction subjective avec et sans cycloplégie ;
  • mesure objective de la réfraction et de la kératométrie avec un autokératoréfractomètre ARK700A (Société NIDEK). Les kératométries moyennes ont été recueillies uniquement en millimètres. Nous utiliserons donc cette unité, en sachant qu’un rayon de courbure cornéen de 7,75 mm correspond à une puissance de 43 D ;
  • topographie cornéenne par topographe TMS1 (société Tomey/Leuctra) ;
  • pachymétrie par ultrasons (vélocité 1 640 m/s) (pachymètre AL1000 de Tomey/Leuctra).

Parmi les examens complémentaires préopératoires, une pupillométrie, que nous pratiquons en routine depuis novembre 2001, a été effectuée chez tous les patients. L’appareil utilisé était un pupillomètre de Colvard (société Oasis, distribué par la société Ioltech) mesurant œil par œil le diamètre pupillaire en ambiance lumineuse scotopique par illumination infrarouge.

Techniques opératoires et protocoles chirurgicaux
Lasik

La technique du Lasik a été utilisée pour les indications suivantes : myopie de – 1 à – 9,25 D, pachymétrie supérieure à 500 µm, en l’absence de contre-indication (sécheresse oculaire symptomatique, kératocône ou suspicion de kératocône, maladies générales évolutives pouvant influencer la cicatrisation, kératométrie moyenne inférieure à 7,10 mm ou supérieure à 8,30 mm). L’intervention n’était décidée que s’il y avait possibilité de prévoir un protocole de photoablation respectant un mur de stroma postérieur d’épaisseur calculée supérieure ou égale à 250 µm. Les patients ont été opérés selon la technique standard, non basée sur l’aberrométrie, grâce à un laser excimer Technolas 217Z (Société Bausch & Lomb), à l’aide d’un microkératome Hansatome (Société Bausch & Lomb), sous anesthésie topique (Novésine®). Ils ont reçu en postopératoire un collyre associant tobramycine et dexaméthasone (3 fois par jour pendant 10 jours) et un gel lubrifiant la surface oculaire (3 fois par jour pendant 30 jours).

PhotoKératectomie réfractive (PKR)

Les patients opérés par PKR avaient une myopie faible (moins de 4 dioptries d’équivalent sphérique myopique) et étaient des indications limites pour le Lasik (pachymétrie faible, kératométrie pré-opératoire bombée ou plate, ainsi que diamètre pupillaire large) ou refusaient le Lasik, ceci en l’absence de contre-indication (sécheresse oculaire symptomatique, kératocône ou suspicion de kératocône, maladies générales évolutives pouvant influencer la cicatrisation). La photoablation au laser excimer Technolas 217Z (Société Bausch & Lomb) avait lieu après une anesthésie topique par tétracaïne et une désépithélialisation mécanique au scarificateur. En fin d’intervention, on apposait sur la cornée de la pommade antibiotique (Stérimycine®) et un pansement occlusif. Le patient restait trois jours sous pansement occlusif, deux jours sous collyre anti-inflammatoire non stéroïdien (indométacine), vingt-quatre heures sous antalgiques (paracétamol et codéïne), et huit jours sous collyre antibiotique (bacitracine).

Protocoles chirurgicaux

Le protocole incluait pour le Lasik et la PKR une zone optique toujours supérieure à 5 mm, et une zone de transition toujours supérieure au diamètre pupillaire mesuré en préopératoire. En cas de zone de transition elliptique, le plus petit diamètre était supérieur au diamètre pupillaire scotopique. Pour la technique du Lasik, l’épaisseur du mur stromal postérieur devait toujours être supérieure à 250 µm. Tous les patients ont été opérés par le même chirurgien et dans le même centre. Il n’y a eu aucune reprise chirurgicale.

Consultations postopératoires

Les patients étaient revus le lendemain de l’intervention pour les suites immédiates, et six à huit semaines plus tard. Au cours de la deuxième consultation, un examen complet était à nouveau pratiqué, avec réfraction objective et subjective, pachymétrie, et kératométrie.

Méthodologie de l’étude

Nous avons sélectionné 111 patients opérés consécutivement depuis l’institution en pratique courante de la mesure du diamètre pupillaire en consultation préopératoire, en novembre 2001 et répondant aux critères d’inclusion déjà cités.

Nous avons, d’une part, récupéré leur dossier médical, qui a permis un recueil rétrospectif de toutes les données objectives des examens cliniques et paracliniques pré- et postopératoires, et des protocoles chirurgicaux. Nous avons retenu les variables suivantes

  • données générales : sexe, âge ;
  • données préopératoires : équivalent sphérique, acuité visuelle binoculaire corrigée, kératométrie, pachymétrie, pupillométrie ;
  • données peropératoires : date et type de l’intervention, diamètre de zone optique, diamètre de la zone de transition, profondeur d’ablation et pour le Lasik, diamètre et profondeur programmés du volet ;
  • données postopératoires : équivalent sphérique, acuité visuelle binoculaire sans correction, kératométrie, pachymétrie.

D’autre part, nous avons élaboré un auto-questionnaire de neuf questions simples (annexe), tenant sur une feuille de papier recto-verso de format A4, basé sur le volontariat, visant à obtenir des patients des renseignements objectifs sur leur vie après l’opération, et des données subjectives sur le ressenti de leur vision postopératoire et leur satisfaction. Les questions étaient à choix multiple. Trois questions concernaient la vision diurne, deux portaient sur la vision nocturne, dont une spécifiquement sur les troubles de vision nocturne (question qualitative uniquement), deux questions concernaient la conduite automobile, et les deux dernières questions étaient des questions de satisfaction globale. Le questionnaire a été envoyé par courrier postal aux 111 patients, accompagné d’une lettre expliquant le but de l’étude et garantissant l’anonymat, et d’une enveloppe pré-adressée et pré-timbrée pour le retour. Le taux de réponse a été de 81,1 % entre décembre 2002 et avril 2003. Nous n’avons procédé à aucune relance. Nous disposons donc de données médicales sans donnée manquante pour l’échantillon complet de 111 sujets, et des données du questionnaire pour 90 personnes.

L’analyse statistique s’est déroulée en deux temps : une analyse univariée descriptive, qui a porté sur l’ensemble de l’échantillon, puis bivariée étiologique, uniquement sur les 90 personnes ayant renvoyé le questionnaire pour obtenir des résultats en terme de risques relatifs. Nous avons transformé les variables quantitatives d’exposition en variables binaires en prenant pour valeur de césure la médiane observée de ces variables sur l’échantillon, ce qui a permis d’obtenir une taille homogène pour les groupes à comparer. L’absence de facteurs de confusion a permis de se dispenser d’une analyse multivariée. L’analyse statistique a été effectuée à l’aide des logiciels Epi-Info®, SAS® et Microsoft® Excel.

RÉSULTATS
Résultats objectifs postopératoires

Les résultats suivants ont été relevés lors de la deuxième consultation postopératoire. On constate chez les patients, toutes techniques confondues, un équivalent sphérique post-opératoire moyen de – 0,088 ± 0,386 D, avec une acuité visuelle monoculaire non corrigée en échelle décimale de 0,858 ± 0,179 D, une acuité visuelle monoculaire corrigée de 0,964 ± 0,076 D, et une acuité visuelle binoculaire sans correction de 1,243 ± 0,135 D. 29,7 % des patients ont une acuité visuelle binoculaire sans correction de 12/10e, 48,6 % de 10/10e, 10,8 % de 9/10e. La kératométrie postopératoire moyenne est de 8,443 ± 0,363 mm. Il n’y a pas de différence significative entre les résultats visuels objectifs obtenus par Lasik et par PKR.

Nous avons calculé la différence entre résultats souhaités et résultats obtenus. L’objectif était, en général, un équivalent sphérique de 0 dioptrie, sauf pour les patients presbytes qui devaient être légèrement sous-corrigés. La corrélation entre résultats souhaités et obtenus est très significative (coefficient de corrélation de Pearson r = 0,41 ; p ≪ 0,0001), et la différence moyenne entre résultats souhaités et obtenus est de 0,040 ± 0,35 D.

Questionnaire : appréciation objective et subjective de la qualité de vision

Nous avons cherché des différences entre le groupe de patients répondants et non répondants. On trouve une différence significative pour les acuités visuelles monoculaire et binoculaire sans correction. Les patients n’ayant pas renvoyé le questionnaire ont une vision légèrement moins bonne que ceux qui ont répondu (analyse de variance, respectivement pour les acuités visuelles monoculaire et binoculaire, F = 7,14 p = 0,008 et F = 6,13 p = 0,01). Aucune autre différence n’a été observée aussi bien pour les variables démographiques que pour la technique, le protocole ou les caractéristiques pré- et postopératoires.

Les résultats suivants portent sur les 90 patients qui ont répondu au questionnaire. Les réponses aux questions concernant la vision diurne et nocturne ainsi que le port d’une correction sont rapportées dans la figure 1 . Deux tiers des patients trouvent leur vision diurne améliorée ou inchangée, contre un tiers qui la considère moins bonne. La vision nocturne est meilleure pour un tiers des opérés, et moins bonne pour un quart d’entre eux. Un seul patient déclare devoir porter en permanence des verres correcteurs de la vision de loin, et quatre occasionnellement. Les patients qui doivent porter une correction de près sont surtout les patients presbytes (Chi2 = 98,7 ; p ≪ 0,001), et sont en tout cas significativement plus âgés que ceux qui n’en portent pas (test de Kruskall-Wallis : p ≪ 0,001).

46,7 % des patients rapportent des troubles visuels nocturnes (fig. 2)  : des halos, (69 %), des diffractions (35,7 %), des éblouissements (35,7 %). 11,9 % des patients ont désigné d’autres troubles à type de dédoublements et flous assimilables à des halos. Trente-huit pour cent des patients souffrent d’un trouble isolé, 54,9 % de deux troubles et 7,1 % de tous les types de troubles de la vision nocturne. Parmi les patients présentant un seul trouble, 61 % ont des halos, 21,7 % des éblouissements, 13 % des diffractions, 4,3 % d’autres troubles. Il est à noter que 93,3 % des patients déclarant avoir une moins bonne vision nocturne souffrent de troubles visuels nocturnes.

Soixante-dix-huit patients, soit 86,7 % des participants, pratiquent la conduite automobile. Parmi eux, 69,3 % n’éprouvent pas plus de difficultés, voire moins qu’avant à la conduite, mais 23 patients, soit presque un tiers, déclarent être gênés. Les difficultés accrues lors de la conduite automobile sont associées à une plus forte fréquence des troubles visuels nocturnes (Chi2 = 41,06 ; p ≪ 0,001). En effet, 89,9 % des patients éprouvant plus de difficultés à la conduite déclarent éprouver des troubles visuels nocturnes.

Questionnaire : enquête de satisfaction

Nous avons abordé la satisfaction du patient sous deux angles (fig. 3)  : direct (« Êtes-vous satisfait de l’intervention ? ») et indirect (« Conseilleriez-vous l’intervention à vos amis ou votre famille ? »). Quatre-vingt-huit patients, soit 97,8 % des patients ayant répondu au questionnaire, se déclarent très ou assez satisfaits. Deux patients se disent moyennement satisfaits, et il n’y a aucun mécontent. Ces résultats sont cohérents avec l’analyse des réponses à la dernière question, 97,8 % des patients feraient de nouveau l’opération ou la conseillent. Les deux patients se déclarant moyennement satisfaits n’ont pas d’opinion (2,2 %). Il est à noter que ces deux patients ne présentent pas de caractéristiques particulières, ni en préopératoire, ni en postopératoire.

Analyse bivariée

Nous avons procédé à des analyses bivariées pour isoler les déterminants des troubles visuels nocturnes. Nous avons utilisé des tests du Chi2 et calculé les risques relatifs correspondant aux tests significatifs. Il ressort de ces analyses que la présence de troubles visuels nocturnes est significativement associée à une forte myopie, une kératométrie plate, un petit diamètre de zone optique et un petit diamètre de zone de transition (tableau III) . On peut donc considérer ces caractéristiques comme des facteurs de risque. Les troubles visuels nocturnes sont aussi associés à une baisse de l’acuité visuelle, et sont donc eux-mêmes facteurs de risque d’un plus mauvais résultat visuel. Il est enfin à noter que nous ne trouvons aucune association entre présence de troubles visuels nocturnes et diamètre pupillaire.

DISCUSSION
Mesure du diamètre pupillaire scotopique

Nous avons utilisé dans cette étude le pupillomètre de Colvard. Il s’agit d’un appareil simple et facile d’utilisation, permettant une mesure en ambiance lumineuse scotopique grâce à une illumination infrarouge. L’inconvénient réside dans la mesure œil par œil subjective, réalisée par l’examinateur et qui est de précision limitée et de reproductibilité imparfaite. Il est connu que le diamètre pupillaire varie avec le seuil de luminosité et l’accommodation, qu’il subit d’importantes variations individuelles et que les anisocories sont courantes [4]. L’utilisation d’un pupillomètre digital infrarouge permet des mesures multiples instantanément au niveau des deux yeux à tous les seuils d’illumination, permettant des mesures objectives plus précises [4], [5]. Cependant, dans une étude comparant les deux systèmes, Konhen et al. [5], tout en objectivant une meilleure reproductibilité des mesures avec le système digitalisé, ont la surprise de constater que les mesures sont pratiquement similaires et les différences très faibles, ce qui explique que l’appareil de Colvard est très utilisé en pratique [1]. L’utilisation des infrarouges pour cette mesure, qu’elle soit digitale ou manuelle, semble actuellement souhaitable et supérieure aux autres moyens de mesure [3], [10], [11]. L’absence d’association statistiquement significative dans cette étude entre le diamètre pupillaire scotopique (pris en compte dans les protocoles de photoablation) et les troubles de la vision nocturne est un argument indirect permettant de valider en pratique clinique courante cette méthode de mesure malgré ses limites.

Lasik et qualité de vision

Cette enquête montre que moins de 10 % des patients signalent une vision diurne moins bonne après l’opération. Cependant, la sensibilité aux contrastes n’a pas été mesurée dans cette étude. Il est connu que le Lasik entraîne une diminution de la vision des contrastes dans la période postopératoire liée à l’histopathologie de la cicatrisation cornéenne [6] avec une amélioration progressive et le plus souvent un retour à l’état préopératoire dans un délai moyen de trois mois [7]. Les modifications résiduelles éventuelles ne sont généralement pas gênantes pour les patients dans leur vie courante.

Cette enquête indique que par rapport à l’état préopératoire, la qualité de vision nocturne est meilleure pour 34,4 % des patients, inchangée pour 38,9 % et moins bonne pour 25,6 %. Parmi ces derniers, plus de 90 % de patients se plaignent de symptômes visuels nocturnes. Nous avons cherché à analyser ces troubles subjectifs de la vision nocturne dans leur nature et leur fréquence. Ils sont immédiatement perceptibles par les patients qui peuvent facilement en apprécier les conséquences pour la conduite. Il faut d’emblée souligner la fréquence de ces troubles qui sont rapportés par près de 47 % des patients. Ce chiffre doit être relativisé par l’absence d’évaluation préopératoire, ces troubles étant fréquents chez les myopes quel que soit le moyen optique de correction [12], [13]. Nous avons précisément défini la nature possible de ces troubles dans le questionnaire pour quantifier leur fréquence respective et les hiérarchiser. Les halos sont largement prédominants, suivis de la sensibilité à l’éblouissement et des phénomènes de diffraction.

Des difficultés à la conduite nocturne sont rapportées par un tiers des patients. La fréquence de ces troubles et leurs conséquences n’altèrent pas le degré de satisfaction globale des patients informés avant l’opération de ces risques. Ces résultats confirment leur caractère non invalidant dans la vie courante. Le diamètre pupillaire scotopique, qui a été pris en compte dans la sélection des indications (inférieur ou égal à 8 mm) et dans l’établissement des protocoles chirurgicaux (diamètre de photoablation toujours supérieur : par exemple, dans cette étude, pour une pupille de 8 mm, le diamètre minimal de la zone de traitement était de 8,9 mm), n’est pas statistiquement associé à la présence de ces troubles. Les facteurs de risque dans cette étude sont essentiellement la myopie préopératoire supérieure à 4,5 D et la kératométrie moyenne postopératoire supérieure à 8,44 D.

Il est difficile d’établir des comparaisons avec les données de la littérature en raison de la disparité des méthodologies et des populations de patients étudiées au niveau des indications, des protocoles chirurgicaux, des matériels et des techniques. On ne peut donc retenir que des informations n’ayant pas de valeur comparative, mais qui sont néanmoins intéressantes à considérer par rapport à nos constatations. Lackner et al. [7] ont étudié objectivement l’extension en surface des halos en préopératoire et en postopératoire chez 16 patients myopes opérés par Lasik, grâce à l’appareil « Tomey Glare & Halo system ». En postopératoire, les halos sont significativement augmentés en surface (1,74 fois par rapport aux mesures préopératoires) à six mois. Dans un groupe de 50 yeux myopes corrigés par Lasik ayant initialement un diamètre pupillaire scotopique inférieur ou égal à 7 mm, la perception de halos et la sensibilité à l’éblouissement ne sont pas statistiquement corrélées au diamètre pupillaire, mais le sont à l’équivalent sphérique et à l’astigmatisme préopératoires. Ces résultats sont concordants avec la publication de Schallhorn et al. [8].

La qualité de vision nocturne a également été étudiée subjectivement dans le cadre d’enquêtes de satisfaction après PKR ou Lasik chez des patients myopes. Pour Haddenet al. [14], qui analysent les résultats de 162 yeux myopes de – 6 à – 10 corrigés par PKR, des difficultés en vision nocturne sont rapportées par 45 % des patients, 17 % signalant une aggravation par rapport à l’état préopératoire. La fréquence des halos va, selon les études, de 30 % [15] à 52 % [13], [14]. La fréquence des éblouissements est également élevée, allant de 25 % à 66,4 % [13], [14], [15]. Pour Bailey et al. [15], sur 841 patients myopes corrigés par le Lasik, les phénomènes de diffractions sont corrélés aux kératométries préopératoires plus plates, et les troubles de la vision nocturne sont généralement plus fréquents après les reprises chirurgicales. Une difficulté à la conduite nocturne est signalée par certaines études, allant de 8,8 % [16] à 15,4 % [13]. L’étude des données de la littérature confirme donc la fréquence élevée des troubles de la vision nocturne après PKR et Lasik pour myopie. Ceci justifie le développement en cours des technologies permettant de prendre en compte d’autres données cliniques, dont l’aberrométrie, dans les indications et les protocoles chirurgicaux.

Enquête de satisfaction

L’enquête de satisfaction est caractérisée par un taux de réponse élevé, et montre une proportion très importante de patients globalement satisfaits. Cependant, il faut souligner les particularités méthodologiques de cette étude. En effet, le questionnaire est simple et très court, ce qui augmente les chances de retour, mais qui limite les informations. De plus, il n’a pas subi de procédure de validation. Néanmoins, nous constatons que les items choisis apparaissent aussi dans le questionnaire validé de la grande étude canadienne de Brunette et al. [17], ce qui confirme leur à-propos.

Par ailleurs, le remplissage du questionnaire n’était pas obligatoire, ce qui peut donc introduire un biais en favorisant les réponses des gens satisfaits, les patients les moins contents du résultat ayant moins tendance à répondre. Or, nous trouvons que les patients n’ayant pas renvoyé le questionnaire ont une vision légèrement moins bonne que ceux qui ont répondu. Le taux de satisfaction obtenu est donc peut-être légèrement surévalué. Cependant, ces résultats concordent assez bien avec la littérature internationale (tableau IV) [13], [14], [15], [16] [18], et nous font penser que le biais est minime.

Nous constatons que la présence de troubles visuels nocturnes n’influence pas la satisfaction. Les patients déclarant une vision nocturne moins bonne restent satisfaits. Cependant, la satisfaction est un paramètre multifactoriel, et il faut à ce propos souligner l’importance de l’information préopératoire, qui conditionne la satisfaction [16]. Prévenus des effets secondaires, les patients qui subissent en connaissance de cause l’intervention acceptent beaucoup mieux les éventuels troubles visuels nocturnes. De plus, il faut aussi mettre en balance l’amélioration de la qualité de vie apportée par l’intervention, elle-même liée à la qualité de vision globale plus qu’à l’acuité visuelle [19]. L’amélioration de la vision diurne compense en fait largement les troubles de la vision nocturne pour la plupart des patients, d’autant plus que le choix de l’intervention a été fait en connaissance de cause.

CONCLUSION

Les résultats des techniques de photoablation sont actuellement excellents en termes de précision réfractive et d’acuité visuelle, dans des indications bien définies. L’objectif est désormais d’améliorer la qualité de vision postopératoire en réduisant au maximum les effets secondaires, notamment les troubles de la vision nocturne. Cette étude montre que ceux-ci restent fréquents, même si la satisfaction des patients n’en est pas altérée. Par ailleurs, elle confirme indirectement l’intérêt de la mesure du diamètre pupillaire scotopique et de sa prise en compte dans le protocole chirurgical. Une meilleure connaissance des facteurs de risque, et les évolutions technologiques en cours, devraient permettre à terme une amélioration réelle de la qualité de vision après Lasik.

Annexe

QUESTIONNAIRE

Ce questionnaire a pour objet d’évaluer votre vision subjective après l’opération.

Merci de répondre à toutes les questions posées et de le renvoyer grâce à l’enveloppe pré-timbrée ci-jointe.

La vision de jour

1. Par rapport à votre vision pré-opératoire, considérez-vous que votre vision actuelle est globalement :

meilleure moins bonne inchangée ne sait pas

2. Portez-vous actuellement des lunettes pour la vision de près ?

jamais occasionnellement toujours ne sait pas

3. Portez-vous actuellement des lunettes pour la vision de loin ?

jamais occasionnellement toujours ne sait pas

La vision de nuit

4. Par rapport à votre vision nocturne pré-opératoire, considérez-vous que votre vision nocturne actuelle est globalement :

meilleure moins bonne inchangée ne sait pas

5. Par rapport à votre vision pré-opératoire, avez-vous remarqué des phénomènes visuels gênants la nuit ?

oui : dans ce cas était-ce : des halos (auréoles autour des lumières) ?

des diffractions (lumière étoilée ou dédoublée) ?

des éblouissements

autres : préciser ______________________

______________________________

non

ne sait pas

La conduite automobile de nuit

6. Conduisez-vous ?

oui non

7. Si vous conduisez : par rapport à avant l’opération, considérez-vous qu’actuellement, en conduisant la nuit,

vous éprouvez :

plus de difficultés moins de difficultés aucune différence ne sait pas

Satisfaction globale

8. Au total : à propos des résultats de l’opération, diriez-vous que vous êtes :

très satisfait assez satisfait moyennement satisfait mécontent ne sait pas

9. Compte-tenu des résultats obtenus, referiez-vous l’opération ou la conseilleriez-vous à vos proches ?

oui non ne sait pas

Références

[1]
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