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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 7  - septembre 2004
pp. 791-794
Doi : JFO-09-2004-27-7-0181-5512-101019-ART8
Indications de la vitrectomie chez les patients atteints d’une baisse d’acuité visuelle secondaire à une hyalopathie astéroïde
 

M. Boissonnot, H. Manic, S. Balayre, P. Dighiero
[1] Service d’Ophtalmologie, CHU de Poitiers, Poitiers, France.

Communication orale présentée lors du 109e congrès de la SFO en mai 2003.


Tirés à part : M. Boissonnot,

[2] Service d’Ophtalmologie, CHU de Poitiers, BP 577, 2, avenue de la Milétrie, 86021 Poitiers. E-mail : m.boissonnot@chu-poitiers.fr

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Indications de la vitrectomie chez les patients atteints d’une baisse d’acuité visuelle secondaire à une hyalopathie astéroïde

Introduction : La hyalopathie astéroïde du vitré est une dégénérescence vitréenne lipidique avec dépôts de calcium et de phosphore, le plus souvent associée à des maladies cardiovasculaires ou générales comme le diabète chez des patients âgés. Le synchisis étincelant survient sur des yeux pathologiques. Ces dégénérescences sont habituellement asymptomatiques. Le but de cette étude est de déterminer l’intérêt d’une vitrectomie en cas de baisse d’acuité visuelle associée.

Cas cliniques : Trois patients ont bénéficié d’une vitrectomie par la pars plana en raison d’une acuité visuelle inférieure à 1/10e. L’examen au biomicroscope retrouve les caractéristiques de la hyalopathie : particules blanchâtres et brillantes, de forme arrondie, de taille variable siégeant dans le vitré antérieur, mobiles aux mouvements du globe. Le fond d’œil est mal ou non visible. L’examen en échographie B objective un vitré très échogène, dense avec décollement postérieur laissant un espace pré-rétinien libre d’échos. La vitrectomie est réalisée sans problème ; elle est complétée dans un cas par l’ablation d’une membrane épirétinienne associée. La récupération visuelle est bonne dans deux cas (6/10e ou plus), médiocre dans un cas suite à une maculopathie atrophique.

Discussion et conclusion : Malgré les risques de complications postopératoires, la vitrectomie peut être proposée en cas de baisse importante d’acuité visuelle. Le pronostic visuel dépend de l’état maculaire sous-jacent évalué au mieux par une angiographie fluorescéinique pré-opératoire si la densité de la hyalopathie le permet.

Abstract
Role of vitrectomy in patients with a decrease in visual acuity secondary to asteroid hyalosis

Purpose: Asteroid hyalosis is a vitreous degeneration with calcium and phosphorus — lipid complexes in elderly patients with vascular risk factors or general disease such as diabetes mellitus. Synchysis scintillans is a complication of pathological eyes. Generally there are no symptoms. This study aims to evaluate the role of vitrectomy in patients with a decrease in visual acuity.

Case reports: Pars plana vitrectomy was performed in three patients with visual acuity less than 1/10. The biomicroscope examination showed white and bright particles with rounded and variable shapes localized in the anterior vitreous, moving with the eye. The visualization of the fundus was difficult or impossible. On echography B, the vitreous was very dense with a complete posterior vitreous detachment. The vitrectomy was completed in one case by peeling an epiretinal membrane. Visual acuity was improved for two patients (6/10 or more) and stable for one patient with an atrophic DMLA.

Discussion and conclusion: These results were compared with studies in the literature: in spite of complications, vitrectomy can be indicated in patients with a substantial decrease in visual acuity. However, the result is conditioned by the macular status. Fluorescein angiography can, when it is possible, evaluate the fundus before surgery.


Mots clés : Hyalopathie astéroïde , synchisis étincelant , vitrectomie , angiographie fluorescéinique

Keywords: Asteroid hyalosis , synchysis scintillans , vitrectomy , fluorescein angiography


INTRODUCTION

La hyalopathie astéroïde du vitré est une dégénérescence vitréenne lipidique avec dépôts amorphes de complexes calciques et phospholipidiques [1]. Elle peut être associée à des maladies cardiovasculaires ou générales telles le diabète [2]. Unilatérale dans 75 % des cas, elle survient chez les personnes âgées avec une prévalence de 0,5 à 0,9 % de la population générale [3]. Habituellement de découverte fortuite car asymptomatique, elle ne nécessite aucun traitement. Elle entraîne parfois des myodésopsies ou une baisse d’acuité visuelle lorsqu’elle est particulièrement dense. Le but de cette étude est de déterminer l’intérêt d’une vitrectomie à visée optique chez ces patients symptomatiques.

CAS CLINIQUES

Trois patients ont bénéficié d’une vitrectomie en raison d’une baisse d’acuité visuelle.

Patient n° 1

Il s’agit d’un homme de 65 ans, hypertendu dont la symptomatologie visuelle évolue progressivement depuis plusieurs années.

L’examen au biomicroscope de l’œil gauche retrouve les caractéristiques de la hyalopathie : présence de particules blanchâtres et brillantes, de forme arrondie, de taille variable, siégeant principalement dans le vitré antérieur, mobiles aux mouvements du globe. Le fond d’œil est non visible (fig. 1) . L’examen de l’œil droit retrouve une acuité à 9/10e, quelques particules dans le vitré antérieur et au fond d’œil, des drusen maculaires et des signes d’artériosclérose.

L’examen en échographie B, pratiqué patient allongé, objective un vitré dense avec une multitude d’éléments réflectifs. Il existe un décollement postérieur du vitré laissant un espace pré-rétinien libre d’échos en périphérie alors qu’au pôle postérieur on note la présence d’adhérences vitréo-rétiniennes (fig. 2) . La vitrectomie par la pars plana à trois voies met en évidence une membrane épirétinienne dont l’ablation est réalisée. Il existe une maculopathie atrophique sous-jacente expliquant la mauvaise récupération visuelle postopératoire à 1/10e.

Patient n° 2

Un homme de 75 ans, diabétique de type 2 depuis 5 ans, est adressé après une chirurgie de la cataracte de l’œil gauche avec mauvaise récupération visuelle à 1/20e. Il présente lui aussi une hyalopathie astéroïde très dense masquant l’examen rétinien. L’échographie B ne révèle aucun décollement rétinien sous-jacent. La vitrectomie permet une récupération visuelle à 6/10e. Il n’existe pas de rétinopathie diabétique. À droite, on note une cataracte assez dense. L’échographie B permet le diagnostic d’une dégénérescence vitréenne de même nature.

Patient n° 3

Un patient, âgé de 82 ans, consulte pour une baisse d’acuité visuelle progressive de l’œil gauche à 3/10e. Il existe une cataracte peu dense, mais surtout une hyalopathie évoluée alors que l’œil controlatéral est sans particularité. Après échographie, la vitrectomie est proposée sous anesthésie locale et permet une récupération satisfaisante à 7/10e.

DISCUSSION

La hyalopathie astéroïde doit être différenciée du synchisis étincelant. Il s’agit d’une affection dégénérative du vitré plus rare que la hyalopathie, survenant sur des yeux remaniés peu ou non fonctionnels après des traumatismes répétés ou des inflammations chroniques endoculaires. Cliniquement, les opacités plates et anguleuses sont situées dans le vitré antérieur, mobiles au mouvement du globe oculaire mais indépendantes du mouvement du gel vitréen. À l’échographie B, les particules sont moins échogènes et prédominent au centre de la cavité vitréenne. Cette dégénérescence n’ayant pas de répercussion visuelle il n’y a pas d’indication de traitement chirurgical à visée optique à la traiter chirurgicalement [4].

La réalisation d’une vitrectomie subtotale pour la majorité des auteurs ne se discute que chez les patients atteints de hyalopathie astéroïde symptomatiques. Elles repose sur la nécessité d’une photocoagulation au laser dans les cas de rétinopathies diabétiques [5] et sur l’intensité de la baisse visuelle à corréler à la densité de la dégénérescence vitréenne en l’absence d’opacification cristallinienne évoluée [6].

Le bilan pré-opératoire comprend une échographie B. Outre la densité du vitré et la présence de lacunes, elle permet d’apprécier le décollement postérieur du vitré (DPV). La fréquence du DPV partiel est plus grande tant chez les diabétiques [7] que chez les patients non diabétiques [8] par rapport au groupe contrôle de même âge. Ce résultat est probablement dû à une liquéfaction vitréenne moindre en présence de corps astéroïdes. Aussi, l’ablation soigneuse de la hyaloïde postérieure sera pratiquée au cours de la vitrectomie avec des risques de tractions vasculaires ou de déchirure iatrogène d’autant plus élevés [9].

L’angiographie à la fluorescéine pourra compléter ce bilan quand le fond d’œil est partiellement accessible. Elle permet, en règle générale, une meilleure approche de l’état rétinien que l’examen direct au biomicroscope, évaluant ainsi l’état maculaire sous-jacent [10], [11], facteur de pronostic postopératoire (fig. 3) .

Les résultats fonctionnels sont variables et dépendent de la pathologie rétinienne associée. Chez les diabétiques, la mauvaise récupération fonctionnelle est due à l’œdème maculaire cystoïde fréquent en présence de hyalopathie. Cet œdème, probablement d’origine tractionnelle, pourrait bénéficier de l’ablation de la limitante interne au cours de la vitrectomie [12]. Chez les autres patients, la présence d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge ou de membranes prérétiniennes est de mauvais pronostic visuel.

Les complications postopératoires sont, outre la cataracte ou le décollement de rétine inhérents à ce type de chirurgie, l’apparition de trou maculaire ou de membranes épirétiniennes secondaires pouvant nécessiter une réintervention.

Dans une étude récente de quinze patients [13], l’acuité visuelle moyenne est de 1/10e en pré-opératoire avec un gain moyen postopératoire de 4/10e. Ainsi, dans les cas rares où seule la hyalopathie est en cause dans la baisse visuelle, l’acuité visuelle des patients est améliorée [14], mais le plus souvent la récupération reste limitée [15].

CONCLUSION

La hyalopathie astéroïde est une pathologie vitréenne bénigne où l’indication de vitrectomie est justifiée en cas de baisse d’acuité visuelle avérée ou de pathologie rétinienne nécessitant un traitement par photocoagulation. La récupération fonctionnelle est souvent décevante en raison des pathologies maculaires associées.

Remerciements :

Nous remercions le Docteur Patrick Deglise pour les clichés d’angiographie à la fluorescéine (fig. 3) .

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