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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 7  - septembre 2004
pp. 815-818
Doi : JFO-09-2004-27-7-0181-5512-101019-ART14
Orbitopathie dysthyroïdienne : imagerie
 

M.-P. Boncoeur
[1] Laboratoire d’Imagerie Médicale, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin Luther King, 87042 Limoges.

Tirés à part : M.-P. Boncoeur,

[2]  à l’adresse ci-dessus. E-mail : boncoeur@unilim.fr

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Orbitopathie dysthyroïdienne : imagerie

L’imagerie en coupes (scanner et IRM) permet aisément l’analyse du contenu orbitaire. Grâce à ces techniques, il est possible d’établir un score d’atteinte morphologique dans le cadre des orbitopathies dysthyroïdiennes en évaluant l’exophtalmie, la graisse, les muscles oculo-moteurs, le nerf optique et l’ethmoïde.

Abstract
Imaging techniques in Graves disease

Computed tomography and magnetic resonance imaging are useful tools for assessing orbital content. Using these imaging modalities, one can quantify orbital involvement in Graves disease. This analysis is based upon five items: proptosis, fat, muscles, optic nerve and ethmoid.


Mots clés : Orbitopathie dysthyroïdienne , scanner , IRM , exophtalmie

Keywords: Graves disease , CT scan , magnetic resonance imaging , proptosis


L’exploration radiologique des patients atteints d’orbitopathie dysthyroïdienne repose essentiellement sur le scanner et l’IRM.

Nous allons envisager successivement les modalités de réalisation et les résultats de ces deux techniques.

TECHNIQUES
Scanner

L’utilisation des dernières générations de scanners, appelées scanners « spiralés » ou « hélicoïdaux » repose sur l’acquisition des coupes par rotation continue de la couronne de détecteurs autour de la tête du patient pendant le déplacement progressif également continu de la table d’examen. Ils permettent l’acquisition d’un volume d’examen plutôt que d’une suite de coupes comme jadis sur les scanners conventionnels à déplacement incrémental.

Un avantage immédiat est la rapidité d’acquisition des données qui permet de réduire les artéfacts de mouvement. Ceci est particulièrement utile en pathologie orbitaire [1]. De plus, on obtient ainsi des coupes fines contiguës, susceptibles d’être reconstruites selon différents plans, sans perte de la qualité d’image et notamment sans « phénomène d’échelle » sur ces reconstructions multiplanaires.

Pour l’exploration des orbitopathies dysthyroïdiennes, l’acquisition est habituellement effectuée en coupes variant de 1 à 1,5 mm sur l’ensemble du contenu orbitaire avec des reconstructions coronales et sagittales obliques ultérieures. L’utilisation de coupes millimétriques optimise la qualité d’image, notamment pour les reconstructions multiplanaires, au détriment d’une augmentation de la dose de rayons X délivrée au cristallin.

Il n’est habituellement pas nécessaire, ni souhaitable, d’effectuer une injection intraveineuse de produit de contraste iodé compte tenu de son interférence avec le métabolisme thyroïdien.

Imagerie par résonance magnétique

L’examen doit comporter impérativement une analyse comparative des deux orbites dans le plan axial (PNO ou plan neuro-oculaire) (fig. 1) et coronal, ainsi que dans le plan sagittal oblique passant par le plan de coupe du nerf optique, défini par Cabanis comme le plan neuro-oculaire trans-occipital ou PNOTO [2]. Ce dernier plan de coupe doit intéresser successivement les deux orbites.

Des pondérations T1 selon les trois plans de coupe précédemment décrits, et une pondération T2 selon le plan neuro-oculaire sont habituellement pratiquées.

L’injection intraveineuse de produit de contraste paramagnétique n’est pas indispensable, bien que parfaitement tolérée, à l’inverse des produits de contraste iodés.

Son usage est habituellement réservé aux formes d’orbitopathie dysthyroïdienne très inflammatoires pour lesquelles se pose le diagnostic différentiel avec une cellulite orbitaire ou une myosite inflammatoire.

RÉSULTATS

En scanner comme en imagerie par résonance magnétique (IRM), 5 principaux items sont évalués dans l’orbitopathie dysthyroïdienne : l’exophtalmie, la graisse, les muscles, le nerf optique et l’ethmoïde.

L’exophtalmie est quantifiée par rapport à la ligne bi-canthale externe sur la coupe axiale passant par le nerf optique en PNO, en grades I à III. Chez le sujet normal, la ligne bi-canthale externe passe à l’union des 2/3 antérieurs et du 1/3 postérieur du globe. Le grade I correspond à plus de 2/3 du globe en avant de la ligne, celle-ci coupant encore une partie du globe. Le grade II est défini par l’affleurement du pôle postérieur du globe à la ligne bi-canthale externe. Le grade III se traduit par la totalité du globe et une partie de la graisse rétro-bulbaire en avant de la ligne.

Le contenu graisseux orbitaire peut être normal ou augmenté, tant dans sa portion intra- qu’extra-conique. De plus, un certain degré d’hétérogénéité de la graisse peut être observé en phase inflammatoire, particulièrement par IRM. Il existe une orbitopathie par atteinte exclusive de la graisse chez 8 % des patients, avec déplacement antérieur du septum orbitaire, alors que 46 % des cas ont une atteinte associée de la graisse et des muscles.

Quatre-vingt-cinq pour cent des patients présentant une atteinte musculaire ont une atteinte des deux orbites contre 5 % d’atteinte unilatérale et 10 % de muscles oculomoteurs d’apparence normale. L’atteinte musculaire prédomine sur le corps musculaire avec un relatif respect des tendons, à la différence des pseudo-tumeurs inflammatoires [3]. Les muscles droits les plus souvent atteints sont, par ordre de fréquence, l’inférieur, le médial (fig. 2) , le supérieur et le latéral qui est le moins fréquemment pathologique [4].

Étant atypique, l’atteinte unique d’un muscle droit latéral impose le diagnostic différentiel avec une myosite inflammatoire ou une infiltration tumorale, et ne peut être considérée comme suggestive d’une orbitopathie dysthyroïdienne. L’hypertrophie du releveur de la paupière supérieure, responsable de la rétraction de la paupière supérieure, est bien analysée en plan neuro-oculaire trans-occipital ou PNOTO [2].

Le muscle oblique supérieur peut occasionnellement être atteint. Son éventuel épaississement est bien visible sur les coupes coronales. L’analyse du signal musculaire peut révéler

  • en phase précoce, un aspect œdémateux se traduisant par un iso ou un hypersignal en pondération T1 et un hypersignal en pondération T2, ou un aspect d’infiltration lipidique caractérisé par un aspect hyperintense en pondérations T1 et T2 ;
  • en phase tardive, le caractère fibreux séquellaire se manifeste par un aspect iso ou hypointense quelle que soit la pondération.

L’augmentation de volume des muscles et de la graisse peut être responsable d’une compression du nerf optique à l’apex orbitaire, qui représente le réel danger évolutif de cette affection (fig. 3) . Cette atteinte de l’apex est bien évaluée en coupes coronales, plus facilement à l’IRM qu’au scanner.

Dans les formes très sévères, l’hyperpression intra-orbitaire liée à l’augmentation de volume de la graisse et des muscles, entraîne une déformation de la paroi orbitaire interne avec un aspect incurvé de l’ethmoïde.

Le score GEMEN [5] permet de coter de 0 à 64 l’atteinte morphologique de l’orbitopathie dysthyroïdienne en fonction des items précédemment développés (tableau I) . Grille biométrique (score GEMEN).

Un des avantages indiscutables de l’IRM sur le scanner est de permettre une multiplication des acquisitions sans risque d’irradiation ionisante sur le cristallin. Elle autorise donc l’analyse du contenu orbitaire dans différentes positions de regard (élévation, abaissement, regard vers la gauche ou vers la droite). Ces acquisitions multidirectionnelles permettent une évaluation indirecte du fonctionnement des muscles oculomoteurs, que ce soit à la phase aiguë d’infiltration musculaire avec augmentation de volume de ces derniers ou, surtout, à la phase tardive, lorsque les muscles présentent un caractère fibreux et un diamètre apparent normal. Cette évaluation est d’autant plus précieuse qu’une chirurgie de décompression de l’orbite est envisagée.

Certains auteurs [6] se sont attachés à évaluer l’atteinte musculaire par le biais de la mesure des temps de relaxation T2 des muscles oculomoteurs dans des groupes atteints d’orbitopathie dysthyroïdienne versus des groupes contrôles ou dans le suivi de l’efficacité d’une thérapeutique telle l’irradiation ou l’administration de corticothérapie parentérale. Cependant, l’intérêt prédictif de l’IRM dans l’évaluation de la réponse potentielle au traitement corticoïde serait inférieur à l’analyse clinique des signes inflammatoires [7].

Plus récemment, d’autres auteurs ont rapporté, dans le même esprit, l’intérêt de l’utilisation de séquences de transfert de magnétisation, démontrant une différence statiquement significative entre volontaires sains et patients atteints d’orbitopathie dysthyroïdienne [8].

L’imagerie permet, de plus, un calcul volumique [9], [10], notamment du contenu graisseux intra et extra-conique de l’orbite, qui constitue l’un des facteurs pris en compte pour le choix de la technique chirurgicale de décompression orbitaire (décompression osseuse ou graisseuse ou mixte). Cependant, la lourdeur des logiciels de mesure volumique limite encore cette application à des travaux de recherche et ne peut être proposée systématiquement en application clinique.

Références

[1]
Mauriello JA Jr, Lee HJ, Nguyen L. CT of soft tissue injury and orbital fractures. Radiol Clin North Am, 1999;37:241-52.
[2]
Cabanis EA, Bourgeois H, Iba-Zizen MT. Orbitopathies inflammatoires et infectieuses. In: L’imagerie en Ophtalmologie. Masson, 1996 :35, pp. 558-72.
[3]
Grossman RI, Yousem DM. The orbit in Neuroradiology: The Requisites. Mosby, 1994 : pp. 296-7.
[4]
Weber AL, Dallow RL, Sabates NR. Grave’s disease of the orbit. Neuroimaging Clin N Am, 1996;6:61-72.
[5]
Cabanis EA. Contribution de la TDM au diagnostic des ophtalmopathies dysthyroïdiennes. De Hounsfield (1972) à De Saint Yves (1722). Mem Acad Nat Med, Paris, 1982.
[6]
Nakahara H, Noguchi S, Murakami N, Morita M, Tamaru M, Ohnishi T et al. Graves ophthalmopathy: MR evaluation of 10-Gy versus 24-Gy irradiation combined with systemic corticosteroids. Radiology, 1995;196:857-62.
[7]
Polito E, Leccisota A. MRI in Graves’ orbitopathy: recognition of enlarged muscles and prediction of steroid response. Ophthalmologica, 1995;209: 182-6.
[8]
Ulmer JL, Logani SC, Mark LP, Hamilton CA, Prost RW, Garman JN. Near-resonance saturation pulse imaging of the extraocular muscles in thyroid-related ophthalmopathy. Am J Neuroradiol, 1998;19:943-50.
[9]
Vincent F. Mesure et modélisation tridimensionnelle de la graisse orbitaire. Application clinique après éviscération. Thèse Dipl Etat Docteur Médecine, soutenue le 24/09/2001 à Lille.
Mourgues T. Mesure et modélisation de la graisse orbitaire dans l’orbitopathie dysthyroïdienne. Thèse Dipl Etat Docteur Médecine, soutenue le 28/10/2002 à Limoges.




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