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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 9-C2  - novembre 2004
pp. 5-6
Doi : JFO-11-2004-27-9-C2-0181-5512-101019-ART01
Éditorial
Editorial
 

G. Soubrane, G. Coscas
[1] Clinique Ophtalmologique de Créteil, Université Paris XII, 40, avenue de Verdun, 94010 Créteil, France.

Peu d’affections en ophtalmologie ont suscité autant d’intérêt et de débats que les maculopathies liées à l’âge. Bien que l’on ne connaisse encore que très imparfaitement l’étiopathogénie et le déterminisme de leurs modalités évolutives, tous les efforts sont déployés pour en limiter les méfaits et, peut-être un jour, pour les prévenir.

L’allongement de la durée de vie et l’amélioration des moyens de diagnostic sont responsables du nombre grandissant de patients qui sont ou qui en seront atteints. Chacun d’entre eux risque de perdre, pendant de nombreuses années de sa vie, le bonheur de la lecture et de l’écriture et même, plus simplement, de perdre presque tout ce qui fait son autonomie.

Initialement décrite sous le nom de dégénérescence maculaire sénile, puis, encore actuellement, sous le nom de dégénérescence maculaire liée à l’âge, l’affection mérite probablement d’être reconnue comme un ensemble de lésions liées à l’âge avec des stades évolutifs divers.

Après le stade initial de maculopathie liée à l’âge ou stade des précurseurs, l’évolution spontanée se fait à une vitesse variable mais très fréquemment, vers la dégénérescence maculaire, qu’elle soit de type atrophique ou de type exsudatif.

Les progrès de l’imagerie du fond d’œil ont été décisifs pour mieux identifier ces stades évolutifs, établir une classification et mettre en évidence le rôle de la néovascularisation d’origine choroïdienne. C’est l’angiographie à la fluorescéine qui a permis de rendre visible ces néovaisseaux choroïdiens, de les dépister précocement et d’en préciser la topographie pour mieux guider le traitement. Quelques années plus tard, l’angiographie en infra-rouge au vert d’indocyanine a démasqué ceux des néovaisseaux qui paraissaient jusqu’alors « occultes » ou mal visibles et mal définis en fluorescéine. Plus récemment encore, l’examen tomographique en cohérence optique ou OCT aide à localiser les néovaisseaux et met en évidence les réactions exsudatives à leur voisinage, sous et intra-rétiniennes.

C’est la confrontation de ces trois types d’imagerie qui s’avère la plus riche d’enseignement que ce soit pour le diagnostic ou mieux encore pour le suivi post-thérapeutique, après laser thermique ou en utilisant les traitements modernes actuels visant à provoquer la thrombose des néovaisseaux ou à freiner la néo-angiogenèse à ses différents stades.

Les efforts thérapeutiques se sont effectivement orientés prioritairement vers la lutte contre les néovaisseaux choroïdiens pour obtenir leur oblitération. D’autres études cliniques contrôlées cherchent actuellement à analyser objectivement les résultats des thérapeutiques ayant pour but de stopper l’évolution de la néo-angiogenèse à différents stades. Il en est de même pour les études en cours pour évaluer la thermothérapie trans-pupillaire.

Des tentatives chirurgicales ont pu être envisagées grâce aux remarquables progrès obtenus dans la chirurgie endo-oculaire et maculaire. Le concept nouveau et particulièrement original de translocation maculaire visant à déplacer la rétine sensorielle et éloigner la fovéa des néovaisseaux choroïdiens, s’est montré efficace en permettant d’effectuer la photocoagulation thermique directe des néovaisseaux tout en épargnant la précieuse région maculaire. La translocation maculaire limitée peut être envisagée pour des membranes néovasculaires de dimensions encore modérées et les résultats présentés par l’école de Créteil ont montré que cette technique permet, non seulement un bon résultat d’ensemble, mais parfois un gain visuel important.

D’autres approches ont analysé le rôle des différents facteurs nutritionnels impliqués dans la pathogénie de la DMLA, qu’il s’agisse d’anti-oxydants, d’anti-radicalaires ou de micronutriments (lutéine et oméga 3).

Des apports supplémentaires de ces différents facteurs semblent susceptibles d’avoir un rôle protecteur effectif. Une stratégie thérapeutique nouvelle est en train de s’établir, dans le but d’une prévention efficace, à différents stades précoces de l’affection.

Évaluer la fonction visuelle et le retentissement des lésions de la DMLA reste un problème particulièrement important pour la qualité de vie des patients et les possibilités de réhabilitation. Parmi les procédés suggérés dans ce but, l’évaluation en IRM fonctionnelle de la réponse corticale après stimulation visuelle a mis en évidence un appauvrissement de l’activation corticale primaire et un renforcement des aires périphériques et constitue une voie de recherche particulièrement originale.

Enfin, puisque la DMLA survient et s’aggrave à l’âge habituel de la cataracte, le problème est quotidiennement posé de savoir s’il faut opérer la cataracte des patients atteints de DMLA. Il semble que les patients opérés en bénéficient en termes de qualité de vie. Il reste cependant bien difficile de conclure concernant les risques post-opératoires d’aggravation des lésions rétiniennes, à court terme et plus encore à moyen et long terme.

Les approches actuelles suggèrent l’intérêt majeur d’un dépistage précoce, d’un diagnostic précis et d’une surveillance prolongée au cours de la DMLA pour préserver la meilleure vision possible pour nos patients.





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