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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 9-C2  - novembre 2004
pp. 7-30
Doi : JFO-11-2004-27-9-C2-0181-5512-101019-ART02
Tomographie par cohérence optique et DMLA
 

G. Coscas, F. Coscas, A. Zourdani, G. Soubrane
[1] Clinique Ophtalmologique de Créteil, Université Paris XII, 40, avenue de Verdun, 94010 Créteil, France.

Tirés à part : G. Coscas

[2] , à l’adresse ci-dessus.

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Tomographie par cohérence optique et DMLA

L’examen par tomographie en cohérence optique (ou OCT) est un nouveau procédé d’imagerie diagnostique, analogue à l’ultrasonographie et capable de produire des images en coupe antéropostérieure des tissus du fond d’œil et d’apporter des éléments nouveaux et utiles en pratique clinique pour la DMLA. C’est la confrontation des images obtenues par les angiographies en fluorescéine et en ICG et celles de l’OCT qui fournit les informations les plus utiles pour chacune des formes cliniques de la DMLA. Certains symptômes sont faciles à reconnaître tels qu’un soulèvement séreux rétinien, un œdème intrarétinien diffus ou cystoïde, un décollement de l’épithélium pigmentaire séreux ou fibrovasculaire et une éventuelle déchirure, ou encore une hyper-réflectivité liée à une fibrose cicatricielle. D’autres symptômes sont plus délicats à reconnaître tels que la présence des néovaisseaux choroïdiens, leur localisation par rapport à la fovéa et par rapport à l’épithélium pigmentaire, les associations de lésions (décollement de l’épithélium pigmentaire, décollement séreux rétinien, hémorragies, exsudats, fibrose, anastomoses et autres), et même les lésions les plus rares telles que les vasculopathies polypoïdales choroïdiennes, néovaisseaux intra rétiniens, surcharge de matériel. En clinique, au cours de l’évolution, les néovaisseaux choroïdiens peuvent apparaître le plus souvent sous forme de néovaisseaux choroïdiens mixtes et intriqués, et selon des modalités variables. L’OCT peut permettre de confirmer leur présence, de les localiser et de porter les indications thérapeutiques avec précision. Dans le cas du suivi post-thérapeutique, l’OCT est particulièrement précieux pour affirmer la persistance d’une réaction exsudative, ou au contraire pour affirmer sa disparition.

Abstract
Optical coherent tomography and ARMD

Optical coherent tomography examination (OCT) is a new medical diagnostic imaging modality analogous to ultrasound B-mode imaging, able to perform anteroposterior cross-sectional imaging of interior tissues and is useful in clinical practice in ARMD. The combination of fluorescein and ICG angiography imaging with OCT imaging will bring additional information for all clinical forms of ARMD. Many patterns and images are easy to identify, including serous retinal detachment, diffuse or cystoid retinal edema, serous or fibrovascular retinal pigment epithelium detachment with or without retinal pigment epithelium (RPE) tears and fibrosis. Other symptoms are more difficult to detect and to analyze and will need to be combined with other imaging techniques: the presence of choroidal new vessels and their localisation related to the center of the fovea and the RPE; the association of different lesions (hemorrhages, exudation, fibrosis, anastomosis and PE detachment) and recognition of less frequent lesions such as polypoidal choroidal vasculopathy. During follow-up, choroidal new vessels may be shown with different modalities. OCT examination could detect and localize these lesions, helping to determine the best management strategy. OCT examination appears to be particularly useful for both detection of persistent fluid and reabsorption and reattachment of the retina.


Mots clés : Tomographie par cohérence optique , DMLA , précurseurs , formes atrophiques , formes exsudatives , néovascularisation , traitement par photocoagulation , photothérapie dynamique

Keywords: Optical coherent tomography , ARMD , high-risk drusen , geographic atrophy , exudative age-related macular degeneration , thermal laser photocoagulation , photodynamic therapy


INTRODUCTION

L’examen par tomographie en cohérence optique ou « OCT » est un nouveau procédé d’imagerie diagnostique, particulièrement utile pour analyser les couches internes de la rétine et en particulier la rétine sensorielle transparente ainsi que le complexe épithélium pigmentaire-membrane de Bruch et choriocapillaire.

L’OCT peut fournir, avec une excellente résolution, des images en coupes antéropostérieures du tissu rétinien, sans verre de contact et sans injection de colorant.

Ces images, obtenues en temps réel sont complémentaires aux photographies du fond d’oeil et aux angiographies conventionnelles.

L’OCT met ainsi en évidence les différentes structures de la rétine et en particulier de la fovéa et de la papille optique ainsi que la morphologie interne de la rétine, permettant l’analyse des diverses couches des fibres optiques, des cellules ganglionnaires et des photorécepteurs.

L’OCT peut fournir, de plus, des mesures quantitatives, morphométriques de l’épaisseur de la rétine et d’en suivre l’évolution au cours de traitements éventuels.

Texte d’une Conférence présentée dans le cadre de la première « Lecture Honorifique Gabriel Coscas » à la Réunion « DMLA EN PRATIQUE » organisée par SY Cohen et G Quentel à Paris, le 15 septembre 2003.

L’examen par Tomographie en Cohérence Optique (ou OCT) utilise un nouveau procédé d’imagerie diagnostique, analogue à l’IRM, au scanner et à l’ultrasonographie, mais ce procédé utilise des radiations lumineuses et leurs interférences pour produire les images, en coupes antéropostérieures, des tissus du fond d’œil.

L’OCT apporte ainsi des éléments nouveaux et utiles en pratique clinique pour la DMLA (fig. 1).

Le principe de « l’OCT 3 » utilise un laser infra-rouge de 800 µm, sans contact et sans injection intraveineuse de produit de contraste. L’obtention des images est basée sur une interférométrie à basse cohérence.

L’instrument mesure en fait la vitesse et le temps mis par la lumière pour traverser les milieux oculaires et la rétine et être ensuite réfléchie par les différents tissus et structures.

Le déplacement horizontal ou vertical du faisceau laser va générer une coupe optique du tissu rétinien. Le pouvoir séparateur théorique est de 15 µm pour « l’OCT 1 » et de 7 µm pour « l’OCT 3 » (ou Stratus) et sera meilleur encore pour le « High Resolution OCT ».

Un système de « fausses couleurs », allant du rouge au bleu est employé pour différencier la réflectivité des structures. On obtiendra ainsi :

  • Deux couches d’hyper-réflectivité (en blanc et rouge), correspondant aux fibres optiques et au complexe épithélium pigmentaire - membrane de Bruch- choriocapillaire (EP/MB/CC)
  • Deux couches de réflectivité moyenne (jaune et verte), correspondant aux couches plexiformes interne et externe.
  • Deux couches d’hypo-réflectivité (bleue et noire), correspondant aux couches des photorécepteurs et de la choroïde (dont le signal est atténué) (fig. 2et3).

Une analogie évidente existe entre l’aspect d’une coupe tomographique et celui d’une coupe anatomique, mais il faut souligner qu’il n’existe pas en fait de correspondance histologique vraie, en particulier pour les différentes épaisseurs, puisque l’OCT traduit seulement des degrés de réflectivité plus ou moins accentués.

La conduite de l’examen va associer divers systèmes de coupes, qui peuvent être horizontales ou verticales et intéresser une longueur de 3, 6 et même 10 mm. (fig. 4a, b, c et d).

Une série de coupes radiaires peut être effectuée d’une manière automatique. Dans ce cas, toutes ces coupes vont conserver le même point de fixation.

Ces coupes radiaires seront obtenues simultanément. Ceci permettra, grâce à un logiciel intégré, d’obtenir une cartographie de l’épaisseur de la région maculaire. L’utilisation de fausses couleurs permet d’apprécier aisément les variations d’épaisseur de la rétine.

Ceci s’avère particulièrement utile pour suivre l’évolution d’un œdème maculaire, avant et après traitement.

D’autres coupes peuvent être obtenues, là encore d’une manière automatique et en série. Il peut s’agir de coupes parallèles, soit horizontales ou soit verticales. Cette série facilite l’évaluation de l’ensemble du profil de la macula et la mise en évidence de variations localisées (fig. 4e).

INDICATIONS

Les indications de cette imagerie nouvelle s’étendent de plus en plus et fournissent des données sémiologiques particulièrement riches.

Certes, les indications essentielles s’orientent vers les données réellement originales qui seraient capables d’influer et de faire modifier le diagnostic et la conduite thérapeutique et que « seul » l’OCT pourrait recueillir.

Cependant, cette approche apparaît insuffisante car l’OCT peut dans la plupart des cas apporter des données complémentaires aux différentes angiographies.

C’est donc la réunion d’un faisceau d’arguments provenant de techniques différentes et leurs confirmations réciproques qui ont réellement une valeur nouvelle à la fois sur le plan diagnostique que thérapeutique.

Dans la DMLA, les diverses étapes de l’examen clinique permettent de faire le bilan de l’affection. Elles doivent donc être envisagées d’une manière rationnelle et systématique.

  • Dès l’examen biomicroscopique, il est possible de mettre en évidence la triade clinique caractéristique : « hémorragies, exsudats et soulèvement localisé ». Cette triade fait d’emblée évoquer la présence de néovaisseaux choroïdiens maculaires et aide déjà à les reconnaître. Elle est une indication évidente à obtenir une angiographie à la fluorescéine et éventuellement d’autres imageries du fond d’œil.
  • L’angiographie à la fluorescéine va mettre en évidence le « lacis » bien délimité des néovaisseaux choroïdiens visibles (NVV) ainsi que leurs diffusions et leur topographie.
  • L’angiographie en lumière infra-rouge au vert d’infracyanine (ICG) analysera au mieux les néovaisseaux occultes (NVO) ou les décollements de l’épithélium pigmentaire (DEP) et leur néovascularisation.
  • La tomographie en cohérence optique (OCT) apporte en outre des informations nouvelles.

L’addition et la confrontation de ces diverses imageries permettront de bénéficier pleinement des connaissances ainsi obtenues à propos de chacune des formes cliniques des dégénérescences maculaires liées à l’age, qu’il s’agisse des précurseurs et des drusen ou des dégénérescences à forme atrophique ou à forme exsudative et néovasculaire.

LES DONNÉES ESSENTIELLES DE L’EXAMEN

La sémiologie des anomalies observées en OCT s’enrichit tous les jours, au fur et à mesure que se multiplient les examens.

Certains symptômes sont faciles à reconnaître et, en particulier, un soulèvement séreux rétinien, un œdème intra-rétinien, diffus ou cystoïde, un décollement de l’épithélium pigmentaire séreux ou fibrovasculaire et une éventuelle déchirure, ou encore une hyper-réflectivité liée à une fibrose cicatricielle (fig. 5a, b, c et d).

D’autres symptômes sont plus délicats à reconnaître et, en particulier, la présence des néovaisseaux choroïdiens (NVC), leur localisation par rapport à la fovéa et par rapport à l’épithélium pigmentaire, et surtout les lésions comportant des associations multiples (DEP, DSR, hémorragies, exsudats, fibrose, anastomoses, et autres), et même les lésions plus rares tels que vasculopathies polypoïdales choroïdiennes (VPC), néovaisseaux intra-rétiniens, surcharge de matériel (fig. 6a, b, c, d et e). L’analyse des apports de l’OCT sera basée sur une étude très attentive afin d’établir des groupements sémiologiques et de reconnaître chacun des tableaux cliniques, à chaque stade de leur évolution.

La synthèse des images du fond d’œil et des coupes antéropostérieures en OCT permettra la reconstitution en 3D. Des prototypes d’instruments permettant cette imagerie en 3 dimensions sont actuellement à l’étude.

PANORAMA DES DIFFÉRENTS TABLEAUX CLINIQUES DE LA DMLA
Au stade des précurseurs

Aux stades initiaux des maculopathies liées à l’age, les drusen séreux sont considérés comme le meilleur « précurseur » de l’affection et justifient une surveillance rigoureuse.

En OCT, ils apparaissent comme des soulèvements localisés de la bande hyper-réflective, de l’EP-MB-CC. Ces soulèvements sont plus ou moins étendus, volumineux et confluents.

  • Les drusen de petite taille et les drusen milliaires ne sont guère perceptibles en OCT.
  • Les drusen séreux, eux mêmes, ont une réflectivité moyenne, et n’entraînent pas d’ombrage à leur niveau (fig. 7).
  • Dans certains cas, les drusen sont particulièrement denses : c’est le cas des drusen familiaux. En angiographie à la fluorescéine et en ICG, ils apparaissent nombreux, saillants et très bien visibles.

En OCT, ils apparaissent comme des élévations multiples, très denses et serrées les unes contre les autres mais sans ombrage et sans accumulation liquidienne (fig. 8a, b et c).

  • Le DEP drusenoïde se constitue progressivement par l’augmentation de volume des drusen et leur confluence, en quelques trimestres ou années. Ce DEP drusenoïde est remarquablement mis en évidence par le SLO-ICG.

En OCT, l’image du DEP drusenoïde est caractérisée par le soulèvement de la bande hyper-réflective EP-MB-CC, à pentes relativement douces et sans ombrage en arrière (fig9a, b et c). De plus, l’absence d’accumulation liquidienne intra ou sous rétinienne est en faveur de l’absence de NVC.

À ce stade, dit des précurseurs, l’OCT va donc apporter des arguments utiles.

  • Pour reconnaître la présence de drusen séreux, qui viendront confirmer les données de l’angiographie à la fluorescéine et, plus encore, celles de l’angiographie en SLO-ICG.
  • Pour reconnaître des drusen confluents ou un DEP drusenoïde.
  • Pour reconnaître la présence ou l’absence d’une réaction exsudative associée qui doit attirer l’attention et faire rechercher une néovascularisation débutante, passée jusque-là inaperçue.

Au stade de dégénérescence atrophique

En cas de dégénérescence atrophique étendue ou diffuse de la rétine sensorielle, l’OCT va mettre en évidence : (fig. 10a et b)

  • L’absence de la bande hypo-réflective correspondant aux photorécepteurs.
  • Un amincissement relatif de la rétine sensorielle.
  • Une hyper-réflectivité accrue de la bande EP-MB-CC et de la choroïde sous-jacente, du fait de la pénétration accrue de la lumière.
  • Ceci peut s’accompagner d’un effacement relatif de l’entonnoir fovéal.

En cas d’atrophie localisée, liée par exemple à une cicatrice laser, l’OCT mettra en évidence essentiellement : (Fig. 11a, b et c)

  • Une hyper-réflectivité localisée de la bande de l’EP, s’étendant souvent loin en profondeur et vers l’arrière.
  • Mais avec peu de modifications de la rétine sensorielle et de la bande hypo-réflective des photorécepteurs.

L’évolution post-laser peut aussi être analysée grâce à l’OCT, ainsi que l’existence d’une récidive (fig. 12).

La cicatrice atrophique post-laser est hyper-réflective avec atrophie sus jacente.

Cependant, sur le bord fovéal de cette cicatrice atrophique post-laser, l’OCT peut découvrir et confirmer une réaction exsudative avec épaississement rétinien, associé à une hyper-réflectivité avec ombrage.

Ces différents éléments permettent de détecter et d’affirmer la récidive des NVC.

Au total, dans les formes atrophiques, l’OCT fournit une imagerie de confirmation permettant :

  • De mettre en évidence une plage d’atrophie complète (sclérose centrale, atrophie géographique, plages d’atrophie périfovéale, plus ou moins étendues et confluentes)
  • De confirmer l’amincissement ou l’atrophie de la rétine sus-jacente
  • De reconnaître une réaction exsudative associée qui doit faire rechercher des NVC associés, débutants, sur les bords de l’atrophie.
  • D’analyser une cicatrice laser isolée ou associée à une récidive.

Au stade de dégénérescence exsudative

Les cas de DMLA à forme exsudative constituent une indication majeure de l’OCT.

Cet examen va fournir,

  • D’une part, des signes indirects très évocateurs, liés aux phénomènes de « diffusion » à partir des NVC et,
  • D’autre part, des signes directs, liés aux NVC eux-mêmes et plus délicats à analyser.

Les signes indirects

Ils peuvent être analysés séparément :

Les signes directs

Les signes directs correspondants aux néovaisseaux choroïdiens sont perceptibles, mais ils restent encore imprécis, compte tenu de leurs faibles dimensions et des relations très étroites avec les structures au sein desquelles, les NVC prolifèrent.

L’OCT va cependant chercher à préciser la situation topographique des néovaisseaux, les limites de leur extension, leur localisation par rapport à l’épithélium pigmentaire et à la rétine sensorielle et même, leur degré d’activité.

Les NVC visibles

Les NVC visibles sont bien caractérisés en angiographie à la fluorescéine par leur hyperfluorescence précoce, à partir du lacis de néovaisseaux et leur diffusion rapide et intense (fig. 22a,b et c).

En OCT, ils vont se traduire par une zone d’épaississement fusiforme, hyper-réflective et située en avant de l’EP, presque à son contact, mais le plus souvent séparée par une discrète bande hypo-réflective (fig. 22d).

Les NVC dits occultes

Les NVC dits occultes sont caractérisés en angiographie à la fluorescéine par une hyper-fluorescence précoce, à limites mal définies et irrégulières. Cette hyperfluorescence est associée à des diffusions (souvent retardées et lentes et dont l’origine est mal déterminée) avec quelques « pin-points » hyperfluorescents tardifs et assez évocateurs (fig. 23a,b, c, d et e).

En OCT, les néovaisseaux se manifestent par un épaississement hyper-réflectif, souvent irrégulier et parfois fusiforme. Ils sont localisés en avant de l’épithélium pigmentaire mais presque toujours fusionnés à cette bande hyper-réflective, sans ligne de séparation et, de ce fait, bien souvent difficiles à déceler.

Un DEP s’associe souvent aux néovaisseaux occultes

Ce DEP semble s’étaler au voisinage des NVO, plus ou moins facilement retrouvés en angiographie à la fluoresceine comme une plage mal limitée d’hyperfluorescence irrégulière avec diffusion.

Au contraire, la partie séreuse du DEP présente une fluorescence bien délimitée, progressive et homogène. Ultérieurement, la néovascularisation peut s’étendre progressivement et envahir l’ensemble du DEP.

L’examen en OCT, dans ces cas de DEP associé à des NVO, va permettre d’analyser, grâce à des coupes étagées, l’ensemble de la lésion :

  • D’une part, le soulèvement séreux du DEP saillant mais à pente douce, avec son hypo-réflectivité caractéristique, homogène et optiquement vide. (fig. 24a, b et c)
  • D’autre part, l’examen en OCT pourra mettre en évidence les néovaisseaux occultes eux-mêmes, localisés sur les bords ou s’étalant progressivement dans toute l’aire du décollement de l’EP.

Une déchirure de l’EP

Une déchirure de l’EP peut venir compliquer l’évolution spontanée du DEP. Dans ces cas l’OCT mettra alors clairement en évidence la rupture de l’épithélium pigmentaire. Le DEP apparaît alors divisé en deux partie inégales :

  • Une zone encore soulevée avec l’EP rétracté et,
  • D’autre part, la zone de choroïde mise à nu et hyper-réflective (fig. 20a et b).

Le DEP associé à une anastomose chorio-rétinienne et à des NVC

Le DEP associé à une anastomose chorio-rétinienne et à des NVC, constitue une entité clinique un peu particulière, caractérisée par la lenteur de son évolution au début, puis par sa sévérité malgré les efforts thérapeutiques. Cette sévérité est encore aggravée par le risque important de bilatéralisation.

L’angiographie à la fluorescéine met en évidence le foyer très limité de néovaisseaux juxta-fovéaux, souvent masqué par une hémorragie intra-rétinienne localisée.

Ce n’est qu’en ICG et à l’aide du SLO, que l’existence d’une anastomose rétino-choroïdienne est bien visible et le plus souvent confirmée, ainsi que le DEP lui-même.

Ce DEP existe dés le début de l’évolution et s’étale rapidement pour devenir arrondi et rétro-fovéal.

L’OCT va venir confirmer le DEP longtemps optiquement vide et traversé seulement par le trajet des néovaisseaux qui sont plus ou moins facilement décelables à ce stade (fig. 25).

Modalités évolutives

Au cours de l’évolution clinique, les NVC vont se présenter le plus souvent sous forme de NVC mixtes et intriqués selon des modalités variables.

Une des modalités les plus fréquentes est l’apparition d’un bouquet de néovaisseaux visibles au sein d’une plage d’occultes (réalisant le tableau appelé en anglais « Minimally classic »).

Les néovaisseaux visibles peuvent ensuite devenir très prédominants ou s’associer à une réaction exsudative étendue, séreuse ou hémorragique et à un DEP plus ou moins accentué.

Des exemples cliniques(fig. 26 et27) illustrent l’évolution en quelques mois de NVC occultes vers l’apparition secondaire de NVC visibles prédominants.

La confrontation entre l’angiographie à la fluorescéine (qui met surtout en évidence les NVC visibles), et l’angiographie en ICG (qui fait ressortir les occultes et les « convertir » en NVC bien délimités) est très précieuse.

L’OCT viendra encore compléter le diagnostic en mettant en évidence la réaction exsudative et le DEP.

Vasculopathies choroïdiennes polypoïdales

L’angiographie en ICG a permis d’individualiser et de préciser les caractères cliniques de certains syndromes tel que celui décrit il y a plusieurs années sous le nom de « décollements hémorragiques multiples de l’EP ».

Les clichés angiographiques en ICG ont mis en évidence l’existence d’anomalies du réseau vasculaire choroïdien, localisées souvent en péripapillaire mais aussi dans la région maculaire.

Elles s’accompagnent d’ectasies vasculaires d’où le nom de vasculopathies choroïdiennes polypoïdales (Yannuzzi). Ces ectasies peuvent être responsables de phénomènes exsudatifs et hémorragiques et pourraient bénéficier de traitements par laser direct ou mieux encore par PDT.

Ces ectasies sont particulièrement bien mises en évidence par l’angio ICG et, habituellement, retrouvées et confirmées en OCT sous forme d’un soulèvement en dôme à pentes abruptes (fig. 28).

SUIVI POST-THÉRAPEUTIQUE
Suivi thérapeutique post-PDT

Dans le cadre du suivi thérapeutique post-PDT, le symptôme fondamental reste bien entendu les diffusions de fluorescéine.

Cependant, l’angiographie en ICG reste irremplaçable pour apprécier le degré et la rapidité de perfusion du réseau de NVC, son caractère fragmenté et l’existence d’une fibrose associée qui se colore au temps très tardif.

L’examen en OCT peut mettre en évidence la rétraction de la zone hyper-réflective correspondant aux néovaisseaux choroïdiens et traduisant sa fibrose progressive. Mais surtout, l’OCT va mettre en évidence la diminution ou la disparition de la réaction exsudative, qu’il s’agisse de la lame liquidienne sous rétinienne ou de l’infiltration des couches rétiniennes (fig. 29 et30).

Suivi par OCT des traitements chirurgicaux
Après exérèse chirurgicale

Après exérèse chirurgicale, l’examen en OCT peut apporter une contribution importante en montrant la disparition de la membrane néovasculaire et la restitution de l’entonnoir fovéal (fig. 31et32).

Après translocation maculaire limitée

Après translocation maculaire limitée, l’examen en OCT montrera également la restitution de l’entonnoir fovéal et sa situation, à distance du bloc fibreux cicatriciel post-laser (fig. 33et34).

CONCLUSION

L’imagerie moderne du fond d’œil et chacune de ses modalités (angiographie à la fluorescéine, angiographie en ICG et OCT) fournissent une partie de l’information nécessaire à l’établissement d’un diagnostic précis et aussi complet que possible. Ceci devient possible en utilisant à la fois les éléments originaux propres à chaque examen et les confirmations que lui apportent les deux autres.

Ainsi, dans cet exemple final (fig. 35), l’angiographie à la fluorescéine met surtout en évidence les néovaisseaux hyperfluorescents et leurs diffusions. L’angiographie en ICG montrera leur circulation très rapide et leur phénomène de « wash-out ». L’angiographie en ICG permet en outre d’affirmer le décollement de l’EP et ses limites.

L’image en OCT, qui pourrait paraître complexe, puisqu’elle associe les néovaisseaux choroïdiens, le décollement de l’EP, le décollement de la rétine sensorielle et l’augmentation de l’épaisseur rétinienne, devient facile à analyser grâce à la confrontation avec les autres examens et met en évidence la topographie exacte de chaque lésion.

Références

[1]
Puliafito CA, He MR, Schuman JS, Fujimoto JG. Optical coherence tomography of ocular disease. Thorofare, NJ Slack incorporated, 1996.
[2]
Yannuzzi LA, Fower RW, Slatker JS. Indocyanine green angiography. Mosby, 1997.
[3]
Coscas G. Dégénérescences maculaires acquises liées à l’âge. Rapport de la Société Française d’Opthalmologie, Masson, Paris, 1991.
[4]
Coscas G, Coscas F, Zourdain A, et al. Apport de l’angiographie en ICG : confrontation fluo, ICG, OCT. Rapport aux Sociétés d’Ophtalmologie de France, Lamy, Marseille, 2004.




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