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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 9-C2  - novembre 2004
pp. 31-37
Doi : JFO-11-2004-27-9-C2-0181-5512-101019-ART03
Résultats de la translocation maculaire limitée dans la néovascularisation choroïdienne rétrofovéale de la dégénérescence maculaire liée à l’âge
 

D. Pawlak, A. Glacet-Bernard, M. Papp, G. Coscas, G. Soubrane
[1] Clinique Ophtalmologique Universitaire de Créteil, Hôpital intercommunal de Créteil, Service d’Ophtalmologie, 40, avenue de Verdun, 94010 Créteil, France.

Tirés à part : Dr D. Pawlak [1]

[2] , à l’adresse ci-dessus. dompawlak@aol.com

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Résultats de la translocation maculaire limitée dans la néovascularisation choroïdienne rétrofovéale de la dégénérescence maculaire liée à l’âge

Objectif : La DMLA est la première cause de cécité dans les pays industrialisés. La forme exsudative peut conduire à une perte rapide de la vision centrale, et il existe actuellement plusieurs alternatives thérapeutiques. Ce travail a pour but d’étudier les résultats visuels obtenus après traitement chirurgical par translocation maculaire (TM) des néovaisseaux rétrofovéaux.

Patients et méthode : Étude prospective non randomisée d’une série consécutive de 29 patients ayant une DMLA compliquée de néovaisseaux rétrofovéaux. Une TM limitée a été réalisée selon la technique de De Juan. Le suivi moyen était de 14 mois.

Résultats : L’âge moyen était de 75 ans. L’acuité visuelle initiale était en moyenne de 1/10e, avec 59 % des patients ayant une acuité visuelle initiale inférieure 1/10e. Le déplacement moyen de la membrane était de 1 274 µm et au bout d’un an, la vision était restée globalement stable (gain final moyen de + 0,7 ligne). Les complications post-opératoires comprenaient le décollement de rétine (17 %), le trou maculaire (13 %) et le pli maculaire (14 %). 55,2 % des yeux opérés de TM n’ont présenté aucune complication sévère et avaient un gain final moyen de + 3,25 lignes à 13,7 mois. En comparaison avec le groupe PDT de l’étude TAP, 48 % des patients de notre série avaient un gain d’au moins 1 ligne contre à peine 16 % traités par PDT.

Conclusion : Ces résultats confirment que la translocation maculaire peut parfois permettre un gain visuel important. Des études randomisées sont nécessaires pour mieux définir la place de la TM dans le traitement des néovaisseaux rétrofovéaux.

Abstract
Results of limited macular translocation in subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration.

Purpose: Age-related macular degeneration (AMD) is the major cause of legal blindness in industrialized countries. The exudative form could be responsible for severe visual loss. Recent therapeutic approaches are now available for treating subfoveal neovascularization. The purpose of this study was to evaluate the visual results obtained with macular translocation (MT) in subfoveal choroidal neovascularization due to AMD.

Methods: A prospective nonrandomized review of 29 consecutive patients with subfoveal neovascularization attributable to AMD. Limited macular translocation with chorioscleral infolding based on the De Juan technique was performed. The mean follow-up was 14 months.

Results: The mean age of the patients studied was 75 years. The mean initial visual acuity was 20/200, with of 59% of patients having worse than 20/200. The mean displacement of the fovea after translocation was 1,274µm, and at 1 year, vision was grossly unchanged in comparison to baseline (mean final gain of 0.7 line). Postoperative complications observed were retinal detachment (17.2%), macular hole (13%) and macular fold (14%). No complication was seen in 55.2% of the operated eyes, which had a mean final gain of 3.25 ETDRS lines at 14 months of follow-up. In comparison to the photodynamic therapy (PDT) group of the TAP study, 48% of the MT group had a gain of 1 line or more versus 16% of the PDT group.

Conclusion: MT may lead to a significant improvement in visual acuity. Further larger and controlled studies are required to evaluate MT in the treatment of subfoveal neovascularization.


Mots clés : DMLA , néovaisseaux rétrofovéaux , translocation maculaire limitée , acuité visuelle initiale

Keywords: AMD , predominantly classic neovascularization , limited macular translocation , initial visual acuity


INTRODUCTION

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la première cause de cécité légale [1] chez les patients de plus de 55 ans dans les pays industrialisés. La forme exsudative, malgré une faible prévalence (8 à 20 % des DMLA selon les études), serait responsable de 80 % des cas de perte sévère d’acuité visuelle [2], [3].

La plupart des patients présentant une néovascularisation choroïdienne rétrofovéale visible évoluant spontanément ne conserve qu’une très faible acuité visuelle avec seulement un petit pourcentage gardant une acuité visuelle supérieure à 1/10e [4] [5] [6] [7]. Les choix thérapeutiques, pour ces derniers, sont complexes. Ils doivent tenir compte de l’acuité visuelle, du type de néovaisseaux et des lésions associées. Après la photocoagulation focale et périfovéolaire qui permettent d’éviter l’extension du scotome central [8], [9], [10] mais sans amélioration de l’acuité visuelle, sont apparues de nouvelles approches thérapeutiques. La photothérapie dynamique a démontré, avec la TAP, qu’elle pouvait stabiliser la vision mais rarement l’améliorer [11], [12].

Des approches chirurgicales ont aussi fait leur apparition [13]. L’exérèse chirurgicale des néovaisseaux, tout d’abord, qui s’est avérée utile dans les complications néovasculaires des maladies inflammatoires ou de la myopie dégénérative, mais qui s’est révélée plus décevante dans la DMLA où l’épithélium pigmentaire et la rétine neurosensorielle sont adhérentes à la membrane néovasculaire, ce qui occasionne le plus souvent un scotome central post-opératoire absolu plus ou moins étendu [14], [15].

L’idée de déplacer la rétine a été proposée initialement par Machemer et Steinhorst en 1991 [16], [17], dans le but de séparer la fovéa des néovaisseaux sous-jacents, et de la placer devant un EP sain, à distance des néovaisseaux pouvant alors être photocoagulés. Elle consistait, après extraction cristallinienne, en un décollement de rétine total et une rétinotomie sur 360°, puis en une rotation de 40 à 60° autour de la papille sous silicone. Mais une majorité des patients a présenté des complications post-opératoires comme des décollements de rétine ou le développement de prolifération vitréo-rétinienne. En 1999, Eckard a associé cette technique déjà très lourde à une chirurgie des muscles oculomoteurs pour corriger la cyclotropie induite [18].

Les techniques chirurgicales se sont aussi diversifiées : rétinotomie périphérique a minima de 180° par Ninomiya [19], translocation sans rétinotomie mais avec raccourcissement scléral de De Juan [20]. Si cette dernière permet un moindre déplacement de la membrane, elle diminue considérablement le temps chirurgical et le taux de complications. De Juan a montré, dans sa série, une amélioration significative de l’acuité visuelle chez environ 40 à 50 % des malades opérés. C’est cette technique que nous proposons d’analyser dans le traitement de la DMLA compliquée de néovaisseaux choroïdiens rétrofovéaux. Dans cette étude, nous n’avons pris en compte que les néovaisseaux visibles, ou mixtes à prédominance visible. En effet, les néovaisseaux occultes ont une évolution spontanée différente, plus lente avec des modalités thérapeutiques mal codifiées. Les résultats obtenus après translocation sont comparés à ceux observés avec d’autres options thérapeutiques telles la PDT ou la chirurgie d’exérèse.

PATIENTS ET MÉTHODES

Il s’agit d’une étude pilote de patients consécutifs présentant une DMLA exsudative authentifiée, composée de néovaisseaux rétrofovéaux visibles ou à prédominance visibles, et traités par translocation rétinienne. Le recul minimum demandé pour tous les sujets était de 6 mois. Les patients devaient être âgés de 50 ans au moins, et ceux ayant une myopie dégénérative supérieure à 6 dioptries étaient exclus. Dans tous les cas, le siège rétrofovéal de la membrane néovasculaire était affirmé par l’angiographie à la fluorescéine et si nécessaire à l’ICG et sur l’OCT. La taille de la membrane néovasculaire était un critère important pour l’indication de cette chirurgie. Une distance de 1 diamètre papillaire était exigée au minimum entre le bord nasal inférieur de la membrane et le point de fixation. Cette distance correspond au déplacement moyen obtenu par la translocation, ce qui signifie que la chirurgie a 50 % de chance de réussite si cette distance est de 1 diamètre papillaire, et plus si elle est inférieure. L’acuité visuelle initiale des patients devait être inférieure ou égale à 3/10e et le début des symptômes devait dater de moins de 3 mois. La présence de laser en périphérie dans les quadrants temporaux était une contre-indication à la chirurgie, de même que la notion d’antécédent de décollement de rétine. Par contre un traitement laser récent, de moins de 2 mois, dans la région maculaire pour un traitement de néovaisseaux juxta-maculaire n’était pas une contre-indication.

Un examen clinique ophtalmologique complet comprenant la mesure de l’acuité visuelle (AV) sur l’échelle EDTRS, un fond d’œil, ainsi qu’une tomographie en cohérence optique, était systématiquement réalisé. Une échographie B était demandée en préopératoire afin de mesurer la longueur axiale et de préciser l’état vitréen. Les patients avaient été informés des complications éventuelles et avaient donné leur consentement écrit.

Les patients ont été opérés de translocation maculaire limitée (TL) selon la technique de De Juan par le même chirurgien. La technique de translocation maculaire limitée consistait en un raccourcissement scléral temporal supérieur associé à la création d’un décollement temporal supérieur et maculaire. Le raccourcissement scléral était obtenu par la pose de 5 sutures en U dans le quadrant temporal supérieur et dans les quadrants adjacents, dont le point antérieur était situé à environ 3 mm en arrière de la ligne d’insertion des muscles et avec deux passages distants de 4 à 6 mm. Il n’a pas été réalisé de sclérectomie lamellaire proposée dans la technique initiale décrite par De Juan. Deux à 3 poches de décollement rétinien étaient réalisées à l’aide de la « canule à translocation » spéciale, avec visualisation au travers d’une lentille non contact (BIOM ; Oculus, Germany), après un temps de vitrectomie large et un éventuel décollement de la hyaloïde postérieure. La confluence des poches au pôle postérieur était facilitée par un échange fluide-air. Les sutures étaient serrées après création du décollement de rétine. Un dernier échange fluide-air était pratiqué avec rarement nécessité de mobilisation de la rétine vers le bas à l’aide d’une canule atraumatique anti-incarcération, après le raccourcissement scléral. Le positionnement post-opératoire, étape fondamentale, conditionne le déplacement rétinien et la position de l’éventuel pli rétinien. Aussi, la position verticale était exigée pendant 24 à 48 heures selon les cas. L’angiographie post-opératoire était possible dès le 3e ou 4e jour. Son but était de juger l’importance du déplacement fovéolaire et de guider le traitement par photocoagulation laser (fig. 1). En cas de reprise chirurgicale précoce (dans les 5 jours post-opératoires), l’exérèse des néovaisseaux était préférée au laser.

Le suivi consistait en la mesure de l’acuité visuelle (AV) calculée en lignes ETDRS, l’examen du fond d’œil, et une angiographie à la fluorescéine parfois complétée par une ICG. Les examens initiaux étaient assez rapprochés : 3e ou 4e jour post-opératoire, 15 jours après photocoagulation, un mois, puis tous les 3 mois pendant la première année. Une mesure de la taille de la lésion était faite d’après les clichés angiographiques. Ces mesures sont exprimées en diamètre papillaire (DP), et incluent les néovaisseaux visibles, les néovaisseaux occultes, les hémorragies, les atrophies dues au traitement.

RÉSULTATS

Le groupe était composé de 10 femmes (35 %) et de 19 hommes (65 %). Le recul moyen était de 14 mois, avec un suivi de 1 an pour 72 % des patients. Le délai moyen entre le diagnostic de néovascularisation et la translocation maculaire était de 10 semaines (extrêmes : 2-17).

L’âge moyen était de 75 ans, et la taille initiale de la lésion était de 1,28 DP en moyenne. Des néovaisseaux occultes étaient présents chez 45 % des patients (13 yeux), mais représentaient moins de 50 % de la membrane. Dans 52 % des cas, il s’agissait de l’atteinte du 2e œil, le 1er œil ayant présenté une complication néovasculaire de la DMLA auparavant. L’acuité visuelle moyenne de l’œil controlatéral était de 1/10e.

La proportion de patients ayant une AV initiale basse était importante, puisque plus de 59 % des patients (17 yeux) avaient une AV inférieure ou égale à 1/10e, seul 1 patient (3 %) avait une acuité visuelle supérieure ou égale à 3/10e (acuité visuelle initiale moyenne de 1/10e).

À 6 mois, 15 % des yeux (4 yeux) avaient une AV de 4/10e ou plus, et 14 % (3 yeux), à 1 an. Seuls 37 % (10 yeux) avaient une AV inférieure à 1/10e et 33 % (7 yeux) à 1 an. Trente et un pour cent des patients avaient une AV finale d’au moins 2/10e et seulement 37,9 % avaient une AV finale inférieure à 1/10e.

Dans cette série, 8 yeux (38 %) ont obtenu un gain de 3 lignes ou plus. Chez 6 patients (21 %), la TL a permis une récupération de 5 lignes ou plus (extrêmes : 5-15 lignes) (fig. 2). Ainsi, 2 patients, qui avaient une AV initiale de 1/50, ont pu bénéficier d’une récupération visuelle finale respective de 2/10e et de 8/10e. Quatre autres patients dont l’AV initiale était de 1/10e ont récupéré une AV finale de 3/10e ou plus (extrêmes : 3/10e-5/10e) avec un recul moyen de 17,5 mois (fig. 3etfig. 4). En comparant l’AV initiale avec celles de 6 mois et de 1 an, on constate une stabilisation, voire un léger gain moyen 0,7 ligne qui persiste à 1 an. Seuls 9,5 % (3 yeux/29) ont une perte sévère supérieure ou égale à 6 lignes et 23,8 % ont perdu 3 lignes ou plus.

Soixante dix-neuf pour cent des patients (23 cas) ont pu être opérés sous anesthésie loco-régionale. Deux sites d’injections de BSS ont été réalisée dans la majorité des cas (72 %) pour obtenir un décollement rétinien temporal. Chez 7 patients, 3 injections furent nécessaires et une seule suffit dans 1 cas. Le temps opératoire était en moyenne inférieur à 2 heures.

Le déplacement moyen de la membrane était de 1 274 µm (extrêmes : 510 - 2 040 µm) avec un angle de rotation moyen d’environ 17,3° (extrêmes : 7°-28°). Dans la majorité des cas (83 %), le traitement par laser au Krypton a pu être réalisé en post-opératoire sur la membrane néovasculaire entre le 4e et le 14e jour postopératoire. Les néovaisseaux choroïdiens photocoagulés étaient extra-fovéaux dans 76 % des cas (22 yeux) et juxta-fovéaux dans 7 % des patients (2 yeux).

Une reprise chirurgicale précoce a été nécessaire dans 4 cas (13,8 %) pour déplacer un pli rétinien centromaculaire. Une exérèse de la membrane a alors été réalisée dans le même temps opératoire chez 2 des 4 yeux. Dans les 3 cas restants, le déplacement fut insuffisant. Les néovaisseaux restant rétrofovéolaires, une PDT a été réalisée pour 1 oeil et une photocoagulation laser directe dans les 2 autres cas.

La taille lésionnelle finale était de 1,8 DP, en moyenne, c’est-à-dire un accroissement moyen de 0,6 DP (47 %).

Des complications ont été observées. Un décollement de rétine (DR) périphérique était apparu chez 5 patients (17,2 %), 3,2 mois en moyenne après l’opération, et avait nécessité une réintervention. Un trou maculaire était retrouvé dans 4 cas (13,7 %), tous étaient associé à un DR (central dans 3 cas, et inférieur dans un cas) et 1 associé en plus à un pli maculaire. La reprise chirurgicale n’a pas permis d’obtenir un bon résultat fonctionnel malgré la réapplication des bords du trou maculaire et des DR associés. Dans ces 4 cas, la perte d’AV fut de moins de 3 lignes par rapport à l’AV initiale. Même si l’AV finale reste faible pour 2 de ces patients (1/50 ou moins), elle reste stable pour les 2 autres (1/10e). Chez 4 patients (14 %) le DR était associé à une prolifération vitréo-rétinienne. Dans 2 cas, plusieurs interventions furent nécessaires pour réappliquer la rétine et la vision est restée inférieure ou égale à 1/50.

Chez 7 patients (24 %), le lendemain de l’intervention, le pli avait tendance à se former sur la fovéa. Dans 3 cas (10 %), une modification du positionnement s’est révélé suffisante pour le déplacer en dehors de la fovéa, mais le pli est resté sur la fovéa dans 4 yeux (14 %), ce qui a nécessité une nouvelle intervention à J+4 en moyenne. Une accélération d’opacification cristallinienne a été observée chez 11 patients (41 %), conduisant à une opération de la cataracte dans les 6,5 mois en moyenne. La diplopie binoculaire est apparue dans 7 cas (24 %). Dans 3 cas, elle était soit légère et non corrigée, soit transitoire disparaissant en moins de 6 mois. Dans les autres cas, elle a été corrigée par la pose d’un prisme de 5 D chez 2 patients, de 16 D chez 1 patient et de 14 D chez le dernier. L’acuité visuelle de l’œil controlatéral chez ces patients était de 12 lignes.

Une récidive néovasculaire est apparue dans 45 % des cas (13 yeux), en moyenne 4,5 mois après l’intervention (extrêmes : 1-13 mois). Dans 69 % des cas (9 yeux), elle était accessible à un traitement laser, avec dans 57 % des cas une cicatrice stable et une conservation d’un gain visuel moyen de 3 lignes. Dans les cas restants (43 %), il y eu une perte de 3 lignes. Dans 31 % des cas (4 yeux), la récidive était rétrofovéolaire. Une PDT fut effectuée dans un cas et une photocoagulation laser périfovéolaire chez 3 patients (10 % des récidives). Malheureusement, chez ces patients, la perte visuelle fut sévère (-6 lignes en moyenne).

Il est a noté que ces complications s’associaient fréquemment chez un même patient. Ainsi, pour les yeux s’étant compliqués de DR, 80 % ont montré soit une récidive néovasculaire, soit un trou maculaire, soit un pli maculaire. Ainsi, les complications telles que le DR, le pli maculaire et/ou le trou maculaire se sont concentrées sur un total de 11 yeux opérés (38 %). Les yeux ayant une complication ont eu une perte moyenne finale de 4,8 lignes d’AV à l’échelle EDTRS sur un recul moyen de 13,7 mois. Plus de la moitié des yeux (55,2 %) par contre n’ont présenté soit aucune complication sévère avec un gain final moyen de 3,25 lignes sur un recul moyen de 13,7 mois.

DISCUSSION

Dans notre série, la translocation a permis en moyenne d’obtenir des résultats fonctionnels satisfaisants, permettant parfois une récupération visuelle importante chez des patients ne pouvant bénéficier de la PDT du fait d’une AV initiale trop basse, avec des gains de plus de 3 lignes dans 31 % des cas. Ces résultats sont meilleurs que celle de l’évolution spontanée des néovaisseaux visibles choroïdiens qui est rapidement invalidante. L’étude de Bressler [4] a montré, sur un suivi moyen de 21 mois, une perte de vision de plus de 2 lignes dans 89 % des cas, une stabilisation de l’AV dans 8 % des cas. Un gain d’acuité visuelle de plus de 2 lignes n’avait été retrouvé que dans 3 % des cas. De plus, la baisse d’acuité visuelle était majeure : si 92 % des patients avaient une AV initiale de plus de 2/10, 71 % avaient une AV finale de moins de 1,25/10.

Les traitements initiaux des néovaisseaux visibles rétrofovéolaires, que représentaient la photocoagulation directe et la photocoagulation périfovéolaire de Créteil, avaient démontré un bénéfice par rapport à l’évolution spontanée [8], [9], mais ces traitements ne permettaient au mieux qu’une conservation de l’acuité visuelle.

C’est pourquoi d’autres approches thérapeutiques, comme la translocation, ont été proposées dans les années 90. Les premières techniques avec rétinotomie sur 360°, longues et délicates, permettent théoriquement un déplacement important de la macula (3 DP en moyenne), mais leurs complications sont fréquentes. Wolf [21], en 1998, a réalisé sur 7 patients la technique décrite par Machemer et Steinhorst en 1993 [17] comprenant les temps suivants : vitrectomie, décollement de rétine par une infusion saline, rétinotomie sur 360°, ablation de la membrane néovasculaire, rotation rétinienne de 15 à 45° sous perfluorocarbone liquide. Un taux de complications élevé (4 cas (57 %) de DR compliqués de PVR, une membrane épi rétinienne, plusieurs cas d’œdème maculaire cystoïde) et un temps d’intervention long de 5-6 heures ont suggéré aux auteurs une modification de leur technique.

Eckard [18], en 1998, a associé à la rétinotomie de 360° un tamponnement interne par silicone et une chirurgie musculaire pour pallier à la cyclotropie et à la diplopie postopératoires majeures avec cette technique. Une amélioration de l’acuité visuelle de près, utile pour la lecture, a été retrouvée dans 50 % des cas. En vision de loin, l’acuité visuelle d’une majorité des patients a été stabilisée, 4 yeux sur 30 (13,5 %) ont eu un gain de 3 lignes EDTRS ou plus, seuls 2 yeux ont accusé une baisse d’AV de plus de 2 lignes. Les principales complications étaient : l’œdème maculaire (13 %), le DR (17 %), la récidive néovasculaire (10 %) au 10e mois.

Des modifications de cette technique ont été tentées, en 2001, par l’équipe de Cynthia Toth [22] avec l’emploi d’instruments plus adaptés (canules à bout rond, des pointes mousses en poussière de diamant…), l’utilisation d’un préplacement à l’aide de PFCL avant la rétinotomie, et d’une sélection plus stricte des patients. Ces éléments réduiraient les complications post-opératoires, le temps d’intervention (de 6 heures à 3 heures) et permettrait une intervention sous anesthésie locale.

Entre temps, des techniques nouvelles ont été essayées. Ninomya en 1996 [19] et Akduman en 1998 [23] ont essayé de mettre au point une translocation avec une rétinotomie temporale périphérique limitée de 180° afin de réduire la prolifération vitréo-rétinienne. Ninomya n’a publié que 3 cas, et tous ont développé des complications : les deux premiers ont développé une membrane épirétinienne, associé à un DR pour l’un d’entre eux. Le troisième s’est compliqué d’un glaucome néovasculaire, lié à l’ischémie du territoire rétinien périphérique. Akduman et collaborateurs, sur une série de 20 patients ont rapporté un grand nombre de complications : PVR (65 %), trou maculaire (5 %), macular pucker (15 %), hémorragies sous-rétiniennes (10 %), cataractes (15 %). Les auteurs laissent entrevoir un avenir plus prometteur pour la translocation a minima sans rétinotomie et un abandon de leur technique.

De Juan [24], en 1998, après une étude chez le lapin, a proposé avec Imai, une technique de translocation limitée sans rétinotomie, afin de diminuer le nombre de complications dues à la PVR. La technique, déjà décrite ci-dessus, consiste à provoquer un décollement rétinien en injectant du BSS sous la rétine à l’aide d’une canule fine (40G) sans la léser, et de pratiquer un raccourcissement scléral pour repositionner la fovéa. Une étude rétrospective portant sur 102 yeux montre des résultats intéressants. Plus de 75 % d’entre eux ont eu un déplacement supérieur à 900 µm (moyenne de 1 200 µm). Six mois après, près de la moitié des patients a retrouvé une AV supérieure à 2/10e (49 %), 48 % des patients ont eu une amélioration de 2 lignes ou plus de l’AV, 16 % ont gagné plus de 6 lignes, et 10 % d’entre eux ont récupéré une AV supérieure à 5/10e [20].

En comparant notre étude avec celle de De Juan [20], on remarque que le déplacement est à peu près équivalent à celui de sa série (1 275 µm versus 1 200 µm pour De Juan). Au bout d’un an, 34,4 % des yeux ont un gain de 2 lignes ou plus et 31 % ont une AV d’au moins 2/10e. Mais le recul est aussi plus important et la moyenne d’acuité visuelle initiale de De Juan meilleure 20/160 versus 20/200 pour notre série. Par contre, si on compare les résultats à 6 mois de De Juan avec les nôtres, on note une grande similitude : en effet, 44 % des patients avaient un gain de plus de 2 lignes et 14 % de plus de 6 lignes. De plus, 41 % avaient une AV d’au moins 2/10e et 11 % d’au moins 5/10e.

Il est à noté que 76 % des patients ont été opérés sous anesthésie locale, et que le temps opératoire est tout à fait acceptable (inférieur à 2 heures).

Le taux de DR est inférieur avec la méthode de De Juan qu’avec les autres techniques de translocation maculaire, et la PVR est moins fréquente [27]. De plus, la majorité des DR s’est concentrée sur la première partie de la série de patients, laissant supposer une courbe d’apprentissage comme l’avait déjà signalé Cynthia Toth et De Juan [28], [29]. Si on considère la deuxième moitié des patients opérés de translocation maculaire par la même équipe le taux de DR chute à 5 %, ce qui est tout à fait similaire aux chiffres rapportés par De Juan.

Si le nombre de récidives néovasculaires est notable, dans la majorité des cas, elles étaient accessibles à un traitement et n’altérèraient pas ou peu le gain visuel. Par contre, dans 31 % des yeux, ces récidives étaient rétrofovéales, entraînant une perte sévère d’acuité visuelle. Ce taux de récidive, de 45 % à 1 an, est tout fait similaire à celui rapporté après photocoagulation au laser [30], [31]. Il est à souligner que l’association des complications était fréquente chez un même patient et que 55 % des yeux n’ont présenté aucune complication post-opératoire, ni récidive à 1 an.

La PDT est apparue plus tard dans le traitement de la DMLA. Mais depuis l’étude TAP [11], [12], elle a bouleversé la prise en charge thérapeutiques des patients ayant des néovaisseaux visibles rétrofovéolaires. L’étude TAP est une étude clinique, randomisée, en double insu avec un groupe placebo, multicentrique portant sur 609 patients qui a montré une amélioration nette du pronostic visuel. À un an, 67 % des patients traités par PDT avaient perdu moins de 3 lignes contre 39 % des patients du groupe placebo. À 2 ans, ces résultats se sont maintenus, les chiffres étant de 53 % dans le groupe PDT versus 38 % dans le groupe placebo. Une différence significative d’acuité visuelle en moyenne de 2 lignes a été obtenue chez les patients traités par rapport au groupe placebo. La vision était améliorée ou inchangée, à 12 mois, chez 39 % des patients traités par la photothérapie (contre 20 % dans le groupe placebo) et de 14,7 % à 24 mois (versus 12,6 % dans le groupe placebo). Trente trois pour cent des patients ayant bénéficié d’une PDT ont perdu 3 lignes d’acuité visuelle ou plus (versus 61 % dans le groupe placebo à 1 an) et 47 % à 2 ans (versus 62 % du groupe placebo). De plus, les patients traités par PDT avaient un risque moins important de perte sévère d’AV (définie par une perte de 6 lignes ou plus).

Les meilleurs résultats ont été obtenus pour des lésions ayant plus de 50 % de néovaisseaux visibles au moins. En revanche, si la lésion comportait moins de 50 % de néovaisseaux visibles par rapport à la totalité de la lésion, il n’apparaissait aucune différence significative. Il faut aussi tempérer l’optimisme de ces résultats devant les complications de nécroses choroïdiennes sectorielles qui ont été observées, et devant l’échec sur les membranes « minimally classic ». De plus, le nombre de récidives par reperméabilisation de la membrane est important, la moyenne de traitement étant de 3,7 cures la première année.

En comparant les résultats de notre série à ceux de la TAP, même si les acuités visuelles initiales y étaient meilleures pour le groupe PDT, le groupe translocation maculaire limité (TL) obtient de meilleurs résultats en terme de gain d’acuité visuelle (fig. 2). Dans notre série de TL, 48 % des patients ont un gain d’au moins 1 ligne contre à peine 16 % pour le groupe PDT de la TAP. Pour les pertes modérées (entre 1 et 5 lignes), le groupe translocation maculaire avaient des résultats moins mauvais que ceux du groupe PDT de la TAP, avec respectivement 28 % contre 47 % des patients concernés. De même pour les pertes sévères (d’au moins 6 lignes), puisque seuls 9,5 % des patients de notre série sont concernés contre 15 % pour la TAP (fig. 2). Si on prend les critères de stabilisation de la TAP, 14,2 % du groupe TL est stabilisé contre 21,6 % de la TAP.

La répartition des acuités visuelles à 1 an est globalement la même après translocation maculaire et dans la TAP (fig. 3), alors que les acuités visuelles au départ étaient nettement plus élevé dans la TAP (l’AV initiale moyenne du groupe PDT de la TAP était de 2,5/10eversus 1/10e dans nôtre série). À 1 an, la proportion de patients ayant plus de 5/10e dans les 2 groupes est sensiblement la même : 4,7 % (fig. 3). Pour les acuités visuelles entre 2,5 et 5/10e, les résultats de la TAP sont légèrement meilleurs que ceux du groupe TL (23,1 % versus 19 %). Les patients ayant entre 1 et 2/10e, représentent 42,8 % du groupe TL contre 37,3 % du groupe PDT. Les acuités visuelles inférieures à 1/10e sont retrouvées dans 33,4 % du groupe TL versus 34,8 % du groupe PDT.

CONCLUSION

Ces résultats confirment que la translocation maculaire peut permettre un gain important d’AV dans certains cas de DMLA compliqués de néovaisseaux rétrofovéolaires. Ces gains notables peuvent être espérés chez des patients ayant une AV basse et qui n’auraient pu bénéficier d’une PDT. Des études randomisées et comparatives sont nécessaires pour comparer ces 2 techniques sur des groupes homogènes de patients et pour mieux définir leurs indications respectives.

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