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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 9-C2  - novembre 2004
pp. 65-71
Doi : JFO-11-2004-27-9-C2-0181-5512-101019-ART06
Réponse corticale dans la DMLA (Première partie)
Méthodologie et spécificités des sujets
 

T.-H. Nguyen [1], J.-L. Stievenart [1], J.-C. Saucet [2], J.-F. Le Gargasson [2], Y.-S. Cohen [2], M. Pelegrini-Issac [2], Y. Burnod [2], M.-T. Iba-Zizen [1], E.-A. Cabanis [1]
[1] Service de Neuro-Imagerie, CHNO des XV-XX, UPMC P6, CNRS UMR 6569, UPR 2147
[2] INSERM U483, Plasticité cérébrale et adaptation des Fonctions Visuelles et Motrices, Paris, France.

Tirés à part : T.-H. NGuyen

[3] , Service de Neuro-Imagerie, CHNO des XV-XX, 28, rue de Charenton, 75571 Paris Cedex 12. E-mail : thnguyenfr@yahoo.fr

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Réponse corticale dans la DMLA (Première partie). Méthodologie et spécificités des sujets

Objectif : Étude de la réponse corticale à la stimulation visuelle chez des sujets présentant une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).

Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude prospective en IRM fonctionnelle chez 10 patients présentant une DMLA uni- ou bilatérale, et 5 témoins d’âge comparable. Le paradigme de stimulation visuelle comporte une succession de phases de repos avec présentation d’un point de fixation centré sur fond d’écran noir, suivie de phases d’activation avec présentation d’éclairs lumineux à 2 Hz de fréquence temporelle. Les images IRM sont anatomiquement réalignées ; les modifications du signal par effet BOLD, correspondant à la réponse vasculaire de l’activation neuronale, sont calculées en utilisant le logiciel SPM 99.

Résultats : Le premier objectif est d’évaluer la faisabilité d’une étude fonctionnelle chez les sujets âgés. Témoins et patients se sont plaints de la durée de l’examen, bien que chacune des 2 phases fonctionnelles actives dure seulement 4 minutes 30. La fixation du point central est altérée pour les patients. Des mouvements trop importants ont entraîné l’élimination de deux patients et d’un témoin du traitement statistique final.

Discussion : Cette étude est l’une des rares explorations IRM fonctionnelle du sujet âgé, du fait des conditions techniques de réalisation, de la fragilité du sujet et de sa pathologie ophtalmologique. Cependant, avec une information renouvelée et une optimisation de la stimulation visuelle, nous avons pu valider les réponses vasculaires d’activation neuronale pour la majorité des sujets. L’imagerie fonctionnelle des voies visuelles rétrochiasmatiques apparaît applicable en pratique clinique même chez les sujets d’âges avancés.

Abstract
Cortical response in age-related macular degeneration (part I). Methodology and subject specificities

Purpose: To evaluate the cortical response to visual stimulation in patients with age-related macular degeneration (ARMD).

Material and methods: We conducted a prospective functional MRI study at 1.5 Testa in ten patients presenting with unilateral or bilateral ARMD and five age-matched controls. The visual stimulus was a sequence of resting phase (presentation of a fixation point on a black background) followed by an activation phase (flashes at 2 Hz). Functional data were recorded with anatomy; significant hemodynamic response secondary to neuronal activation was statistically determined using the SPM 99 software.

Results: The first objective was to estimate the feasibility of a functional study in the elderly. Controls and patients complained about the duration of the examination, although each of the two active functional sessions lasted only 4.5 min. The central point fixation was impaired for the patients; some deviated their gaze to center the fixation point on a perimacular retinal area. Because of substantial movement during MRI acquisitions, the data from two patients and one control were withdrawn from statistic processing.

Discussion and conclusion: This study is one of the few evaluations reported on functional MRI in the elderly, because of technical constraints, patient fragility and their ophthalmologic pathology. Optimizing the visual stimulus and the paradigm of stimulation, repeating patient information and support have helped demonstrate significant cortical hemodynamic response in most subjects, even in the most affected patients. Evaluation of the visual cortex by functional MRI appears feasible in the ophthalmologic pathology of the elderly, providing an adapted management of the subject’s conditions.


Mots clés : DMLA , réponse corticale , IRM fonctionnelle

Keywords: ARMD , cortical response , functional MRI


INTRODUCTION

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une pathologie de fréquence croissante avec l’âge [1], [2] et fortement invalidante pour les sujets à partir de 65 ans en moyenne. Avec une prévalence de 2,1 % dans la population caucasienne d’au moins 70 ans [3] et de 5,5 à 7 % après 75 ans [1], elle est la principale cause de cécité dans la population caucasienne entre 65 et 74 ans [4]. Elle est caractérisée par une atrophie de l’épithélium pigmentaire rétinien au niveau de la macula dans les formes initiales, puis d’une atrophie choroïdienne, correspondant à la forme atrophique [5] [6] [7]. L’apparition de néovaisseaux rétiniens [8], le détachement de l’épithélium pigmentaire, les hémorragies sous-rétiniennes ou l’exsudation d’éléments lipidiques peuvent survenir dans l’évolution de la maladie et caractérisent la forme exsudative ou néovasculaire, comptant jusqu’à 20 % des DMLA [4], soit, selon les données de l’INSEE, 400 000 sur 2 millions de sujets atteints en France [1]. La DMLA est favorisée par des facteurs de risque comme l’exposition solaire [9], le tabagisme [10], les coronaropathies ou encore des antécédents de pathologie ou de chirurgie cristallinienne ; le pourcentage d’atteinte entre hommes et femmes est respectivement de 45 % et 55 % [2]. Elle peut se présenter sous une forme génétique autosomale dominante, résultat d’une combinaison de gènes de susceptibilité à la pathologie. Du fait d’une connaissance encore incomplète de la physiopathologie [1], le traitement de la pathologie reste symptomatique et limitatif, ciblé sur la forme néovasculaire particulièrement redoutable. En effet, cette forme est à l’origine de complications à type de décollements ou d’hémorragies, rapidement délétères pour la fonction visuelle [11].

Outre le traitement des néovaisseaux pour empêcher l’extension de la destruction rétinienne, l’autre orientation de la prise en charge tend vers une meilleure compréhension des possibilités de réadaptation du traitement de l’influx visuel le long des voies optiques, pour envisager une rééducation permettant, en cas de privation maculaire, d’organiser une nouvelle fonctionnalité. Pour certains patients ayant une altération maculaire pas trop étendue [12], [13], la privation centrale se compense par l’organisation d’un nouveau centre de fixation rétinien situé le plus souvent en périphérie proche de la macula [14], [15]. Cette réorganisation de la hiérarchie de perception visuelle doit correspondre à une nouvelle distribution des réponses corticales des aires visuelles [16] [17] [18] [19]. Plusieurs hypothèses sont évoquées : soit il existe une correction principalement rétinienne en région périmaculaire avec répercussion cérébrale proportionnelle, soit l’on assiste à un phénomène actif cortical, que ce soit par levée du rétrocontrôle négatif par moindre stimulation du cortex strié d’impact maculaire, ou par réorientation neuronale avec des connexions conduisant l’influx visuel de la rétine vers le cortex visuel périmaculaire et également maculaire.

Pour une meilleure compréhension des mécanismes d’adaptation de la réponse corticale traduisant une plasticité fonctionnelle, nous avons cherché à analyser la réponse cérébrale en IRM fonctionnelle des patients atteints de DMLA ainsi qu’un groupe de témoins appartenant à une même tranche d’âge. Deux objectifs sont recherchés : 1/ évaluer la faisabilité d’une exploration fonctionnelle en imagerie chez des sujets âgés et fragilisés, et 2/ relever l’impact cortical de la rétinopathie par comparaison des stimulations visuelles monoculaires de l’œil le plus atteint et l’œil controlatéral. Dans cette première partie, nous évaluerons les problèmes posés par la prise en charge des patients atteints de DMLA, dont la fragilité et l’appréhension peuvent interférer dans le bon déroulement de l’exploration fonctionnelle. Après avoir discuté des précautions préalables et corrections secondaires à appliquer pour minimiser ces aléas subjectifs altérant la qualité de l’examen, nous étudierons dans un deuxième temps, les résultats objectifs concernant la réponse corticale visuelle résiduelle pour chaque patient. Ils feront l’objet d’une seconde publication.

MATÉRIEL ET MÉTHODES
Clinique

L’étude prospective a été réalisée sur 6 mois, de janvier à juin 2001. Le groupe de patients est composé de 5 hommes de 71 à 85 ans et de 5 femmes de 73 à 84 ans. Ces patients présentent une DMLA de forme néovasculaire traitée par photocoagulation au laser de la région périfovéolaire.

La sélection clinique initiale repose sur un examen clinique suivi d’un examen du fond d’œil et en particulier de la macula en scanning laser ophtalmoscope (8 des 10 patients) [20]. Ces explorations révèlent la notion de l’œil prédominant, l’acuité visuelle des deux yeux obtenue cliniquement et/ou en scanning laser ophtalmoscope (SLO) et, s’il existe, la localisation du nouveau point de fixation de l’œil atteint. Une angiographie rétinienne a été réalisée pour l’ensemble des patients objectivant la topographie et l’extension de l’atteinte maculaire. Les patients ont été sélectionnés sur un critère de stabilité de la fonction visuelle clinique ainsi qu’au niveau des contrôles angiographiques depuis au moins 6 mois. D’autre part, ont été retenus les patients présentant un retentissement visuel dû principalement à la DMLA, sans interférence notable d’une autre pathologie visuelle. Une hypertonie oculaire bien régulée est retrouvée chez 3 patients, sans altération du champ visuel ; on ne retrouve pas d’opacité cristallinienne majeure chez les sujets examinés.

L’échantillon comprend 5 sujets avec une atteinte unilatérale (2 yeux droits, 3 yeux gauches ; 3 hommes, 2 femmes), 5 sujets présentant une atteinte bilatérale (3 hommes et 2 femmes). L’acuité visuelle résiduelle après photocoagulation est de 1/10e pour 2 des patients avec atteinte unilatérale et de 2/100e à 5/100e pour les 3 autres. Dans les cas d’atteintes bilatérales, deux patients présentent un acuité bilatérale comparable de 1/10e et deux patients ont une différence notable de l’acuité visuelle entre les 2 yeux (entre 2/100e et 2/10e) ; le dernier patient présente une quasi-cécité (« perception lumineuse » pour l’œil droit, « compter les doigts » pour l’œil gauche).

À l’examen du fond d’œil, l’étendue de la destruction maculaire est importante pour l’ensemble des patients, que ce soit pour les atteintes uni- ou bilatérales (de 1 à 4 diamètre papillaire) (tableau I).

En IRM fonctionnelle, peu de résultats sont connus sur la réponse visuelle corticale du sujet âgé non atteint de DMLA. Nous avons effectué une exploration fonctionnelle chez 5 témoins de même tranche d’âge : 2 hommes et 3 femmes, âgés de 73 à 79 ans, possédant une acuité visuelle bilatérale supérieure à 8/10e (faible retentissement d’une pathologie ophtalmologique intercurrente) (tableau II).

Information, consentement et installation du sujet

Une information précise sur l’objectif et les modalités de l’exploration a été fournie lors de la consultation clinique, puis renouvelée le jour de l’imagerie fonctionnelle, afin d’assurer une compréhension et une coopération optimales des patients. L’objectif et la méthodologie de cette étude diffèrent des explorations fonctionnelles habituelles de sujets jeunes car elle inclut des patients âgés avec une pathologie invalidante. L’information doit insister sur :

  • la durée de l’examen : 45 minutes environ, comprenant 2 études fonctionnelles, de 4 minutes 30 secondes avec participation active du patient ;
  • la tâche demandée, en l’occurrence la fixation d’un point central pendant la durée des séquences fonctionnelles ;
  • la nécessité d’une concentration et d’une immobilisation maximales ;
  • l’absence d’effets secondaires connus sur l’organisme en dehors des nuisances auditives propres à la technique IRM et le respect des contre-indications à l’examen (pace maker, matériel ou corps étranger métallique…).

Au cours de l’entretien, un consentement écrit est obtenu de l’ensemble des patients et des témoins.

On procède à l’installation du sujet, avec stimulation de l’œil droit en première session fonctionnelle (occlusion de l’œil gauche), et vice versa dans la deuxième session. Tout au long de l’examen, une communication entre médecin et patient est assurée via un système audio incorporé dans l’appareillage IRM.

Méthodologie
IRM fonctionnelle

L’étude IRM fonctionnelle est réalisée sur un appareillage GE Echospeed LX Horizon, 1,5 T (General Electrics, Milwaukee, WI, USA) avec hypergradients de 33 mT/m de valeur maximale. Les principes généraux de l’IRM fonctionnelle sont détaillés en annexe.

L’enchaînement des séquences IRM alterne des périodes de repos, puis de participation active de l’ensemble des sujets examinés.

Une première séquence de stimulation fonctionnelle avec contribution du patient est réalisée (séquence Echo de gradient EPI, TR 3 000 ms, TE 60 ms, matrice 64 x 64, FOV : 32 cm, 10 coupes de 4 mm d’épaisseur, voxel : 5 x 5 x 4 mm3). Elle est suivie par l’acquisition d’un volume anatomique sans intervention du sujet (Echo de Gradient SPGR, TR 9 ms, TE 2 ms, matrice 256 x 256, FOV de 24 cm dans le plan axial, 96 coupes de 1,2 mm d’épaisseur). Une deuxième étude fonctionnelle lui succède, se concluant par une séquence de localisation anatomique de courte durée. L’étude anatomique est réalisée dans le but d’éliminer une cause neurologique pouvant être à l’origine de l’altération de la fonction visuelle. L’étude fonctionnelle décèle dans un deuxième temps les régions d’activation cérébrale. Nous avons opté pour une comparaison de la réponse corticale aux stimulations monoculaires de chaque sujet plutôt qu’une analyse de groupes entre patients et témoins en tenant compte de la variabilité de l’atteinte ophtalmologique individuelle ; nous discuterons ultérieurement ce choix (2e partie).

La grande susceptibilité des séquences d’Echo de gradient aux moindres variations du champ magnétique oblige à ne pas s’orienter dans le plan axial (alignement dans le même plan de la région occipitale et l’étage antérieur du crâne, source d’artefacts de susceptibilité magnétique). Les coupes sont situées dans un plan oblique parallèle à la scissure calcarine.

Stimulus visuel

Le stimulus visuel permettant l’activation corticale maximale est l’apport d’énergie lumineuse par le biais de flashes lumineux, présentés à la vision centrale des sujets. Le contraste est assuré par l’opposition entre chaque flash achromatique sur fond noir, la luminance du test est d’environ 100 cd/m2.

La stimulation vise de manière sélective la région fovéale et périfovéale. Elle couvre 10° d’angle autour du point central correspondant à la projection de l’image sur l’écran situé à 3 m du sujet avec une largeur totale du flash de 50 cm. Dans cette condition, il n’apparaît aucune stimulation de la rétine périphérique si le sujet fixe correctement le point de fixation central. Nous avons choisi une fréquence temporelle de 2 Hz.

Le stimulus est projeté depuis un vidéoprojecteur connecté à un ordinateur personnel. La source lumineuse arrive au sujet de façon indirecte : un écran amagnétique est installé dans l’enceinte de la salle d’IRM et projette l’image du stimulus selon un faisceau horizontal. Le patient, installé dans le tunnel d’examen d’IRM, perçoit le faisceau lumineux par réflexion sur un miroir situé devant le sujet et angulé à 45°.

Paradigme de stimulation

Il est choisi selon une méthode de stimulation en blocs. La séquence fonctionnelle correspond à une succession de phases de repos et de phases de stimulation. La phase de repos est considérée comme le niveau de base, référence à laquelle sont comparées les phases de stimulation. Pour faciliter l’immobilisation des mouvements oculaires du patient, la fixation sur un point central de faible dimension et sur un fond noir est demandée. La dénomination de phases de « repos » et de « stimulation » détermine deux états de fonctionnement visuel dont la distinction repose sur un seul paramètre. À l’état de « repos », le sujet effectue activement une tâche visuelle consistant en la fixation d’un point central, sans tenir compte des damiers noir-blanc immobiles en région péricentrale. En phase de « stimulation », le sujet continue la même tâche visuelle, avec le même degré d’attention. Survient le nouveau paramètre correspondant à l’apparition d’alternance à fréquence rapide des damiers noir-blanc ; la luminosité moyenne reste inchangée par rapport à l’état de « repos », damiers immobiles. Globalement, les phases de « stimulation » et « repos » se succèdent sans modification de la participation active du sujet et sans modification de morphologie ou de luminosité du stimulus présenté (damiers), de morphologie ou de localisation du point de fixation central. La stimulation correspond en fait à une perception passive du sujet de l’effet de scintillement à une fréquence temporelle spécifique. Chaque phase de repos ou d’activation a été choisie avec une durée comparable de 30 secondes, correspondant à une répétition de 10 volumes d’acquisition couvrant la région occipitale, chaque volume étant acquis sur une durée de 3 secondes (TR = 3 s). On procède à l’alternance de 4 phases de repos et 4 phases de stimulation, donnant un aspect de créneau (ou « box-car ») au paradigme.

RÉSULTATS

Un entretien avec les patient au cours de l’étude permet de mettre en évidence l’aspect subjectif ressenti pendant l’exploration.

Exécution des tâches

Tous les patients ont compris le déroulement de l’examen après les informations apportées à la consultation clinique. Cependant, pendant l’examen, 7 des 10 patients ont redemandé des précisions quant à l’étape d’exploration en cours, et la tâche à effectuer (occlusion des yeux, fixation du point central…). Au total, 9 patients se sont plaints de la difficulté de l’examen. Un patient et 1 témoin n’ont pas exprimé le désir de réitérer l’expérience (L.J., R.C.). Les 9 patients et 4 témoins restants ont accepté voire proposé de refaire l’étude si besoin est.

Coopération et fatigabilité des patients

L’ensemble des patients a éprouvé de la difficulté à soutenir l’examen fonctionnel dans son ensemble, malgré la limitation des périodes de participation active à l’étude fonctionnelle.

Huit des 10 patients et 4 des 5 témoins se sont plaints de la nuisance auditive malgré l’installation d’une protection efficace. Trois patients ont éprouvé une difficulté à communiquer avec l’examinateur, du fait de l’interférence des salves auditives dues aux gradients de champ. Deux patients présentaient une altération antérieure de l’acuité auditive avec suppléance par un matériel prothétique inaccessible en salle d’examen IRM. Trois patients ont éprouvé une relative gêne pendant l’examen, imputable à une réaction de claustrophobie. Parmi les témoins, un sujet a particulièrement appréhendé l’examen et présenté pendant les séquences des déplacements notables, impossibles à corriger en traitement d’images (R.C.) ; il n’a pu être retenu pour l’étude. Des mouvements trop importants ont également entraîné l’élimination de deux patients, du fait de l’incongruence anatomique entre les séquences de stimulation visuelles.

Globalement, la perception nette du point central de fixation n’a pas été continue pendant la durée de stimulation. Pour 3 patients, le point de fixation central est perçu, mais par intermittence. Un patient a vu le point central non de couleur rouge mais grisâtre (V.G., acuité visuelle résiduelle de 1/10e et forte altération de la vision des couleurs). Pour 6 patients, il n’a pas été possible de percevoir le point central. Deux de ces patients ont choisi de garder l’orientation des yeux dans la position neutre de vision à l’horizon ; cette orientation aligne le regard sur le centre de l’écran et le patient devine l’emplacement du point central qu’il fixe virtuellement sans percevoir. Quatre patients présentant un nouveau site rétinien de fixation oculaire en remplacement de la macula, effectuaient un déplacement de l’œil examiné pour fixer le point sur ce nouveau site rétinien. Ces déplacements étaient en corrélation avec le point de fixation de novo observé à l’examen clinique pour ces 4 patients.

DISCUSSION

L’analyse de l’étude nous a amenés à de nombreux points de discussion concernant la spécificité des sujets examinés.

Étude peu réalisée du fait d’un recrutement particulier

La DMLA, bien étudiée dans la littérature ophtalmologique dans ses différentes phases d’évolution, a jusqu’à ce jour été rarement explorée en IRM. L’exploration fonctionnelle de sujets âgés nous a imposé des contraintes dans l’élaboration de la stimulation.

L’expérience des possibilités et des limitations de l’étude en IRMf implique une méthodologie succincte pour des sujets d’âge avancé, de coopération difficile. Le paradigme d’alternance de phases de « repos » et d’« activation » est connu pour déceler les modifications de signal les plus minimes car il conduit à une comparaison des réponses vasculaires cumulées de chaque phase. Cet enchaînement de phases d’une certaine durée s’est révélé nécessaire pour l’enregistrement de l’activation corticale, très délicate pour les sujets examinés comme nous le verrons dans la 2e partie de cette étude, où 4 des 8 patients analysables montrent une cartographie très restreinte des zones d’activation (L.J., B.G., B.R., F.M.).

Choix du stimulus visuel

Il est également justifié par la nécessité d’une stimulation particulièrement sensible à la détection, par l’introduction d’un apport d’énergie lumineuse permettant une réponse corticale chez des patients très handicapés visuellement. Les explorations fonctionnelles, en électrophysiologie comme en IRM, proposent différents stimuli visuels, flashes lumineux ou damiers alternants, à des fréquences temporelles souvent élevées, allant jusqu’à 10 Hz, dans l’objectif de stimuler plus particulièrement des voies visuelles parvo- ou magnocellulaires. Le stimulus utilisé dans cette étude présente un apport d’énergie lumineuse pendant les phases d’activation. Nous avons tenu compte de ce différentiel d’énergie entre les phases de repos (fond noir de faible luminosité avec petit point de fixation central) et les phases d’activation. La phase d’activation introduit deux paramètres, l’apport d’énergie lumineuse et le phénomène de scintillement induisant la perception d’une fluctuation d’énergie. Nous avons considéré que d’importantes variations entre phases de repos et d’activation sont nécessaires pour induire un impact cortical suffisamment détectable en IRM chez ces sujets visuellement très handicapés.

Le problème de la fixation visuelle est déterminant dans la pathologie rétinienne centrale. Dans la discussion préalable à l’exploration IRM, il a été suggéré de pallier la perte de vision centrale et donc de fixation par la présentation de quatre repères lumineux en région péricentrale, accessibles à la perception par la rétine périmaculaire. Cependant, des contrôles de la fixation oculaire, effectués en électrophysiologie chez les sujets âgés, montrent le déplacement épisodique du regard vers chaque repère, du fait du besoin ressenti par le sujet de pouvoir attirer son point de fixation sur une image unique. Ces déplacements induisent des mouvements céphaliques exagérés chez le sujet âgé et sont source d’artefacts nuisant à la qualité des images IRM. Il est convenu, de ce fait, entre cliniciens et radiologues, de se limiter à un point de fixation central, de faible dimension mais suffisante pour que les sujets puissent stabiliser leur fixation. Nous avons respecté la stratégie de fixation des patients, soit en position neutre de vision en symétrie avec l’axe de positionnement dans le tunnel d’exploration, soit avec une déviation du regard, voire de la tête pour centrer le point sur une aire rétinienne de fixation de novo (néo-macula). Ce déplacement, établi en préambule à l’exploration fonctionnelle lors de l’installation du patient, permet d’immobiliser la position céphalique et oculaire du sujet pendant la durée de l’examen, sans l’écueil du déplacement fréquent du regard ou de la tête en direction de repères périphériques. Cependant, la possibilité de légers déplacements oculaires du fait de l’anomalie de la perception du point central (patients observant un point central de forme ou couleur altérée, voire inexistant) doit être envisagée. Dans cette dernière situation, il est convenu que le patient cherchera à fixer autant que possible son regard dans une direction verticale neutre. L’entretien au cours de l’IRM fonctionnelle a confirmé chez les patients une similitude de la stratégie du regard lors de l’évaluation par SLO et en IRM fonctionnelle. La (néo)fixation observée en SLO s’accompagne d’une stabilité du regard et la présentation d’un point unique de fixation en phase de repos initiale, précédant l’étude fonctionnelle, a permis un positionnement de la tête centré sur la nouvelle région de fixation rétinienne. De par l’existence d’un point unique à focaliser, il n’y a pas eu de modification notable de la position des yeux à la transition entre phases de repos et d’activation. Les déplacements peu importants entre les séquences de stimulation témoignent indirectement de la faible implication de l’oculomotricité chez les patients retenus pour l’analyse statistique finale.

Difficulté d’évaluation et d’étude des patients

La durée totale de l’imagerie (45 minutes) a influé sur les capacités de concentration des sujets. Une majorité du temps d’examen a été consacrée à la préparation des séquences (temps de « prescanning ») et à l’acquisition de séquences anatomiques pendant lesquelles le malade était invité à se reposer en gardant les yeux clos. Les deux séquences de stimulation fonctionnelles ont duré 4’30’’, avec une courte pause au milieu de chaque séquence. Les périodes de concentration continues ont duré de ce fait 2’15’’. Malgré cela, nous devons mettre en exergue l’âge élevé des patients qui a entraîné une diminution de la capacité à une concentration prolongée, en particulier pour une fixation en vision centrale, tâche déjà délicate pour les sujets témoins, pendant les 2’15’’ de durée minimale d’exploration.

Comme pour toute exploration IRM, la nuisance sonore due aux gradients de champ a été un facteur limitant pour une coopération assidue des patients, malgré les mesures de protection auditive. Cet aléa a contribué à altérer la concentration et l’immobilité de l’ensemble des patients et des témoins.

D’un autre côté, le déplacement céphalique observé chez certains patients, n’autorisant pas un recalage anatomique optimal entre les différentes séquences, est souvent dû à l’obligation des patients à effectuer une rotation oculaire et souvent céphalique dans le but d’ajuster le point de fixation sur une éventuelle néo-macula de l’œil atteint.

Au total, 6 des 8 patients retenus ont observé une coopération optimale, avec ou sans déviation céphalique. Deux patients assuraient difficilement la fixation (point central non vu, seulement deviné). Ces résultats nous conduisent à effectuer une sélection rigoureuse de patients pouvant réellement passer une étude IRMf avec succès, l’absence de capacité de perception du point central apparaissant comme une limitation évidente au décours de l’étude.

Sur les 15 patients et témoins examinés, les explorations fonctionnelles menées sur 12 individus (soit 80 % des explorations) ont au final permis une analyse statistique avec un seuil élevé de fiabilité. Il nous semble à la lumière de cette étude qu’en tenant compte d’une relative complexité de la méthodologie, avec un choix adéquat du paradigme et du stimulus visuel, une bonne information et un accompagnement assidu du patient permet de suivre en IRM fonctionnelle l’évolution de la pathologie ophtalmologique, même aux âges avancés de la vie.

ANNEXE

Le signal obtenu en IRM. fonctionnelle repose sur l’effet BOLD (Blood Oxygen Level Dependent) [21] [22] [23] [24]. L’activité neuronale induit une consommation locale de métabolites, notamment d’oxygène sanguin, entraînant une accumulation dans le sang de déoxyhémoglobine paramagnétique. Le résultat immédiat est une baisse locale relative du signal. En compensation, un afflux sanguin amène un surcroît de sang oxygéné riche en oxyhémoglobine diamagnétique. Face à l’augmentation de déoxyhémoglobine, de l’ordre de quelques pour cents, l’accroissement de débit sanguin atteint 50 %, voire 100 %. Le résultat final est l’apparition après la faible baisse de signal initiale (initial dip), d’une augmentation notable de signal, avec un délai d’environ 2 secondes [25] [26] [27].

Cette augmentation de signal est de l’ordre de 2 à 3 %. Pour mettre en évidence une si faible variation de signal, les séquences d’Echo de gradient sont particulièrement sensibles pour des structures vasculaires telles des veinules et capillaires de grande taille dans les régions d’activation cérébrale. De même, il est nécessaire d’accumuler un très grand nombre d’images par des séquences EPI (Echo Planar Imaging) pour détecter les modifications de signal entre les phases de repos et d’activation, en les distinguant du bruit propre de l’image [24].

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