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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 9-C2  - novembre 2004
pp. 87-92
Doi : JFO-11-2004-27-9-C2-0181-5512-101019-ART08
Faut-il opérer de la cataracte les patients porteurs d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge ?
 

O. Abitbol, M.-H. Nghiem-Buffet, I. Badelon, F. Fajnkuchen, G. Chaine
[1] Hôpital Avicenne, Bobigny.

Tirés à part : O. Abitbol [1]

[2] , Fondation A. de Rotschild, 25, rue Manin, 75019 Paris.

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Faut-il opérer de la cataracte les patients porteurs d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge ?

But de l’étude : Suivi de l’évolution de l’acuité visuelle (AV) et des lésions du fond d’oeil après chirurgie de la cataracte chez les patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).

Matériel et méthode : Quarante yeux de 25 patients atteints DMLA ont été opérés de la cataracte. Les yeux ont été répartis en deux groupes en fonction du stade évolutif de DMLA : le groupe 1 présente des formes non compliquées : drusen et altérations de l’épithélium pigmentaire ; le groupe 2 présente des formes évoluées avec une atrophie et/ou des néovaisseaux.

Résultats : Dans le groupe 1, 15 yeux ont été opérés avec une amélioration de l’acuité visuelle dans 93,3 % des cas. Un an après l’intervention, on retrouvait des lésions néovasculaires dans 1 œil (6,7 %). Dans le groupe 2, 25 yeux ont été opérés. Les lésions initiales étaient atrophiques dans 20 yeux (80 %) et néovasculaires dans 5 yeux (20 %). Soixante-huit pour cent des yeux ont présenté une amélioration de leur acuité visuelle.

Conclusion : d’après notre étude et la littérature, les patients ayant une DMLA bénéficient de la chirurgie de la cataracte en termes d’acuité visuelle et de qualité de vie. Il est difficile de conclure concernant les risques d’évolution des lésions du fond d’œil à court terme, bien qu’il semble que la chirurgie ait un rôle délétère à long terme (5 ans) [1], [2].

Abstract
Should patients with age-related macular degeneration have cataract surgery?

Purpose: To study the progression of visual acuity (VA) and retinal abnormalities in patients with age-related macular degeneration (AMD) after cataract surgery.

Methods: Forty eyes of 25 patients with AMD who had had cataract surgery were included in the study. They were divided up into two groups according to AMD stage: the first group with drusen and retinal pigmented epithelium abnormalities and the second in the severe stages of age-related macular degeneration with atrophy and neovascularization.

Results: In the first group (15 eyes), we found an improvement in VA in 93.3% of the eyes. New manifestations of neovascularization appeared in only one eye (6.7%) 1 year after surgery. In the second group (25 eyes), we found atrophy in 80% of the eyes and neovascularization in 20% of the eyes before surgery. There was an improvement in VA after cataract surgery in 68% of the eyes, and in three eyes (17%) VA worsened.

Conclusion: In our study, patients with AMD improved VA and quality of life after cataract surgery. The same results of VA improvement after surgery can be found in the literature. However, no conclusions can be made concerning the progression of fundus lesions on a short term, though it seems that cataract surgery may accelerate the progression of AMD lesions 5 years after surgery.


Mots clés : Cataracte , phacoémulsification , dégénérescence maculaire liée à l’âge

Keywords: Cataract , phacoemulsification , age-related macular degeneration


INTRODUCTION

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) et la cataracte sont deux pathologies liées à l’âge, par conséquent fréquemment associées et responsables de handicap visuel dans la population âgée [2], [3].

Le rôle protecteur du cristallin contre les lésions de DMLA a été évoqué depuis longtemps. Déjà, en 1918, Van der Hoeve avait examiné 136 patients de plus de 60 ans et retrouvait deux fois plus de cataracte chez les patients sans DMLA que chez les patients atteints. Il avait également examiné le fond d’œil de 500 patients immédiatement après une chirurgie de la cataracte et n’avait retrouvé de DMLA chez aucun d’entre eux. Selon plusieurs études, l’opacification du cristallin protègerait la rétine de l’apparition de lésions de DMLA [4].

L’opération de la cataracte chez un patient atteint de DMLA est un problème auquel l’ophtalmologiste est fréquemment confronté. Devant l’association de ces deux pathologies, on peut se poser la question des risques liés à l’intervention chez les patients ayant une DMLA peu évoluée, et du bénéfice à attendre de l’intervention chez les sujets ayant des lésions plus avancées.

Le but de cette étude est d’observer l’évolution des lésions de DMLA précoces 1 an après chirurgie de la cataracte et le bénéfice visuel à attendre de l’intervention chez les patients ayant des lésions évoluées.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Il s’agit d’une étude rétrospective concernant 40 yeux de 25 patients, opérés de la cataracte à l’hôpital Avicenne de Bobigny entre 1995 et 2002. Les yeux opérés présentaient tous une DMLA pouvant aller d’un stade précoce à un stade évolué. Les yeux ont été répartis en deux groupes en fonction du stade évolutif de leur DMLA : dans le groupe 1, les patients avaient une DMLA non compliquée avec des drusen et/ou des altérations de l’épithélium pigmentaire, sans lésions atrophiques ni néovasculaires. Le groupe 2 comprenait les yeux ayant des lésions atrophiques et/ou néovasculaires. Deux patients ont été inclus dans les deux groupes en même temps car ils ont été opérés des deux yeux et présentaient des lésions précoces dans un œil et des lésions évoluées dans l’autre. Les patients présentant d’autres pathologies rétiniennes (rétinopathie diabétique, myopie forte) ont été exclus de l’étude. L’intervention a consisté dans tous les cas en une phacoémulsification du cristallin avec implantation dans le sac cristallinien dans le même temps opératoire. Aucune complication per- ou post-opératoire n’a été constaté, sauf pour un patient du groupe 2 chez lequel une rupture capsulaire est survenue lors de l’intervention, sans toutefois empêcher l’implantation en chambre postérieure. L’examen pré-opératoire comprenait un interrogatoire détaillé concernant les antécédents médicaux, chirurgicaux et ophtalmologiques du patient, une mesure de la meilleure acuité visuelle obtenue avec correction, un examen du segment antérieur à la lampe à fente, une prise de tension oculaire au tonomètre à aplanation de Goldmann et un examen du fond d’œil après dilatation. Chez certains patients, une angiographie pré-opératoire a pu être réalisée. Les patients du groupe 1 ont été surveillés cliniquement après l’intervention à J1, J8, 1 mois, 6 mois, et 1 an. Chaque examen comprenait une mesure de l’acuité visuelle, une analyse du segment antérieur à la lampe à fente, une prise de tension oculaire et un examen du fond d’œil. En cas de modification significative du fond d’œil, une angiographie était réalisée. Cinq yeux de 5 patients du groupe 1 ont également pu être revus à 2 ans post-opératoires.

Chez les patients du groupe 2, la meilleure acuité visuelle post-opératoire corrigée a été mesurée entre 8 jours et 1 mois après l’intervention. Pour réaliser des moyennes d’acuité visuelle, la notation Log Mar a été utilisée (tableau I) [5].

RÉSULTATS
Groupe 1

Quinze yeux de 11 patients (5 hommes et 6 femmes) ont été opérés. L’âge moyen des patients au moment de l’intervention était de 76,7 ans. L’acuité visuelle pré-opératoire moyenne était de 4/10e (0,4 logMar). Les yeux opérés présentaient tous des altérations de l’épithélium pigmentaire et/ou des drusen sans complication. Les lésions du fond d’œil étaient symétriques chez 5 patients. Trois patients avaient une lésion de DMLA atrophique controlatérale, et une patiente avait une lésion controlatérale atrophique ancienne d’autre origine. Deux patientes présentaient des lésions néovasculaires anciennes dans l’œil controlatéral. L’une d’entre elles avait bénéficié d’une photocoagulation au laser.

La meilleure acuité visuelle post-opératoire moyenne mesurée entre J8 et un an après l’intervention était de 8/10e (0,1 logMar). 93,3 % des yeux avaient une amélioration de l’acuité visuelle en post-opératoire. A 1 an post-opératoire, l’acuité visuelle moyenne était de 7/10e. 71,5 % des yeux avaient une acuité visuelle stable entre J8 et 1 an, et 28,5 % (4 yeux) avaient une baisse d’acuité visuelle inférieure ou égale à 2 lignes. 86,7 % des yeux avaient encore une amélioration de leur acuité visuelle par rapport à l’examen pré-opératoire. Parmi les 4 yeux ayant une baisse d’acuité visuelle, un avait des néovaisseaux sous-rétiniens occultes et un autre présentait une augmentation de la densité des lésions (AEP et drusens), avec des remaniements de l’épithélium pigmentaire. Les deux autres ne montraient pas de lésion du fond d’œil pouvant expliquer la baisse d’acuité visuelle. Dans tous les autres yeux, il n’y avait pas de modification du fond d’œil.

À un an post-opératoire, il n’y avait donc de développement d’une forme humide que dans un œil (6,7 %), chez une patiente dont l’autre œil avait déjà été traité pour néovascularisation.

À deux ans post-opératoires, seuls 5 yeux de 5 patients ont pu être suivis. Chez la patiente qui présentait des lésions néovasculaires à 1 an post-opératoire, l’examen retrouvait des lésions stables après traitement par radiothérapie avec une acuité visuelle de 1/10e P8. Le patient dont les lésions du fond d’œil s’étaient aggravées à 1 an présentait des néovaisseaux sous rétiniens occultes. Dans son deuxième œil qui présentait des lésions de DMLA précoce et avait également été opéré, aucune aggravation des lésions du fond d’œil n’était constatée à 1 an post-opératoire. Un troisième patient présentait des néovaisseaux sous-rétiniens. L’autre œil de ce patient avait déjà été traité avant chirurgie pour néovascularisation sous-rétinienne. Les 2 autres patients qui avaient pu être suivis avaient des lésions stables au fond d’œil. Parmi les 3 patients chez lesquels on a retrouvé une néovascularisation à 2 ans post-opératoire, 2 patients étaient hypertendus, et deux d’entre eux avaient déjà présenté des néovaisseaux dans leur œil controlatéral.

Groupe 2

Vingt-cinq yeux de 16 patients (13 femmes et 3 hommes) ont été opérés. L’âge moyen des patients au moment de l’intervention était de 81,5 ans. Les lésions étaient atrophiques dans 20 yeux (80 %), et néovasculaires ou mixtes dans 5 yeux (20 %). L’acuité visuelle préopératoire moyenne était de 1/16e (1,2 log Mar). La meilleure acuité visuelle post-opératoire moyenne, mesurée entre J8 et 1 an après l’intervention, était de 1/10e (0,96 logMar). On retrouvait une amélioration objective ou subjective de l’acuité visuelle dans 17 yeux sur 25 (68 %) (fig. 1). Cinq yeux (20 %) n’avaient pas de modification de l’acuité visuelle en post-opératoire et 3 yeux (17 %) présentaient une baisse d’acuité visuelle. Parmi les 3 yeux ayant une baisse d’acuité visuelle, il y avait 2 formes atrophiques et 1 néovasculaire. Les données concernant les différents patients sont regroupées dans le tableau II.

DISCUSSION

Chez les patients âgés de plus de 75 ans, la DMLA et la cataracte sont les premières causes de basse vision (Rotterdam study) [3]. D’autre part, la cataracte et la DMLA étant deux pathologies liées à l’âge, elles sont fréquemment retrouvées de façon associée [1]. Devant l’association de ces deux pathologies, on peut s’interroger sur les bénéfices visuels pouvant être attendus de l’intervention, et sur les risques d’aggravation de lésions du fond d’œil liés à la chirurgie.

Les résultats fonctionnels dans cette étude sont satisfaisants puisque 93,3 % des yeux du groupe 1 et 68 % des yeux du groupe 2 avaient une amélioration de l’acuité visuelle en post-opératoire. Une étude suédoise [6] publiée en 1999 et concernant 459 yeux étudiés de façon prospective, montre que l’existence d’une DMLA en pré-opératoire est l’une des principales causes de non-satisfaction des patients après chirurgie de la cataracte. Cependant, dans cette même étude, les 2/3 des patients qui présentaient une acuité visuelle post-opératoire inférieure à 20/40e ne sont pas insatisfaits.

La plupart des études concernant les résultats fonctionnels après chirurgie de la cataracte chez les patients ayant une DMLA retrouvent des résultats satisfaisants. En effet, l’étude d’Armbrecht et al. [7] retrouve une amélioration, en termes de qualité de vie et de fonction visuelle, après la chirurgie de la cataracte. De même, l’étude de Shuttleworth et al. [8] concernant 99 yeux ayant une DMLA en préopératoire retrouve une amélioration de l’acuité visuelle dans 81 % des cas ; dans cette étude, comme dans la nôtre, seuls 17 % des patients n’étaient pas satisfaits de l’intervention. Ces différentes études et la nôtre concordent donc pour suggérer que l’extraction de la cataracte est bénéfique en termes d’acuité visuelle et de qualité de vie pour les patients. D’autre part, dans notre étude, dans le groupe de patients ayant une DMLA non compliquée (groupe 1), seuls 2 yeux sur 15 présentaient une évolution des lésions du fond d’œil à un an post-opératoire. On ne retrouvait de développement de néovaisseaux que dans un seul œil (6,7 %). Cependant, les données récentes de la littérature concernant le risque évolutif des lésions de DMLA après chirurgie de la cataracte sont contradictoires.

Holz et al. [9] ont étudié le risque évolutif des lésions de DMLA en l’absence de chirurgie de la cataracte en suivant 126 patients de façon prospective. Le risque de néovascularisation était estimé à 6,1 % à 1 an et à 17,2 % à 3 ans. Dans la Beaver Dam Eye Study [1], on retrouve un risque de néovascularisation à 6,4 % à 1 an. Dans notre étude, il n’y a donc pas d’augmentation du risque d’évolution vers la forme néovasculaire après chirurgie de la cataracte par rapport à l’évolution spontanée. Cependant, la taille de notre échantillon est réduite et la durée de suivi est faible.

L’étude de Pollack et al. [10] concernant 47 patients retrouve un risque de néovascularisation 1 an après l’extraction extra capsulaire du cristallin à 19,1 %, résultat comparable au risque évolutif à 3 ans retrouvé dans l’étude de Holz.

La Beaver Dam Eye Study [1], [2], étude épidémiologique américaine concernant 3 684 patients, retrouve une augmentation du risque de DMLA évoluée après 5 ans et 10 ans de suivi (2 764 patients) pour les patients opérés de la cataracte avant le début de la période de suivi, mais pas pour les patients opérés pendant la période de suivi. Après 10 ans de suivi, le risque relatif serait de 4 pour le développement de néovaisseaux, et de 3 pour l’atrophie géographique. L’aggravation des lésions liée à la chirurgie interviendrait donc à long terme.

Une autre étude réalisée par Van der Schaft et al. en 1994 [11] montrait après analyse histologique de la rétine de 82 yeux pseudophaques en post-mortem, une augmentation significative des lésions disciformes et des drusen dans les yeux pseudophaques par rapport aux yeux phaques. Cependant, il n’y avait pas de différence significative concernant les formes géographiques et néovasculaires. D’autre part, cette étude ne retrouvait pas de corrélation entre l’ancienneté de la chirurgie de la cataracte et le stade des lésions de DMLA. Plusieurs études ne retrouvent aucune corrélation entre la chirurgie de la cataracte et l’évolution des lésions de DMLA. En effet, la Blue Mountain Study [12], étude épidémiologique australienne publiée en 1999 et concernant 3 654 sujets âgés de plus de 49 ans, ne retrouve aucune différence significative concernant les lésions de DMLA entre les sujets phaques et les sujets pseudophaques. La Rotterdam study [3], étude épidémiologique néerlandaise, ne retrouve pas non plus de relation entre la chirurgie de la cataracte et la prévalence de la DMLA. Dans l’étude d’Armbrecht et al. [7], il n’y a pas non plus de différence d’évolution des lésions du fond d’œil à 5 mois entre un groupe de patients opérés de la cataracte et un groupe de patients non opérés.

Si les données de la littérature concordent en faveur d’une amélioration de la qualité de vie après chirurgie de la cataracte chez les patients atteints de DMLA, elles sont donc plutôt discordantes concernant l’aggravation des lésions liée à l’opération. La Beaver Dam Eye Study est l’étude ayant le plus de recul et conclut à un rôle délétère de la chirurgie sur les lésions de DMLA, qui n’interviendrait qu’à long terme (5 à 10 ans). Or, la cataracte et la DMLA sont des pathologies du sujet âgé ; l’intervention pourrait les faire bénéficier d’une amélioration importante de leur qualité de vie, au moins pendant quelques années, leur permettant d’obtenir une autonomie qu’ils ne pourraient peut-être pas avoir en l’absence de chirurgie. Il serait pénalisant pour le patient d’attendre l’aggravation des deux pathologies avant de prendre une décision opératoire, le bénéfice pouvant être alors plus modéré.

On peut remarquer dans cette étude, que, sur 3 yeux présentant des lésions néovasculaires après 2 ans de suivi, on retrouvait des lésions controlatérales équivalentes dans 2 cas. Ceci suggère que le développement de néovaisseaux survient très probablement dans des yeux prédisposés.

Les indications opératoires doivent être pesées chez chaque patient en fonction du handicap lié à la cataracte, de celui lié à la DMLA, et des motivations personnelles du patient. Dans tous les cas, il devra être informé du risque de faible récupération visuelle, en particulier dans les DMLA évoluées, et de la difficulté à évaluer l’aggravation des lésions du fond d’œil, en particulier dans les formes précoces. Dans tous les cas, un suivi rapproché sera nécessaire.

CONCLUSION

Après chirurgie de la cataracte, la littérature retrouve un bénéfice global pour les patients atteints de DMLA, en termes de satisfaction, de qualité de vie et d’acuité visuelle, nettement retrouvé dans cette étude. Aucune aggravation de la DMLA liée à la chirurgie de la cataracte n’a été retrouvé dans notre étude puisque nous n’avons observé de nouvelles lésions néovasculaires que dans 6,7 % des yeux à 1 an, contre 6,1 % en l’absence de chirurgie dans l’étude de Holz et al. [9]. Les données de la littératures ne permettent pas de conclusion concernant l’aggravation des lésion de DMLA après chirurgie de la cataracte à court terme, mais laissent à penser qu’il y a un risque de progression à long terme. En effet, la Beaver Dam Eye Study, qui est l’étude ayant le plus de recul, semble montrer que les lésions pourraient s’aggraver plus de cinq ans après la chirurgie de la cataracte. Les données dont nous disposons actuellement ne permettent donc pas de définir de conduite à tenir précise concernant les indications opératoires pour les yeux ayant une DMLA, mais ils suggèrent que l’extraction de la cataracte est bénéfique en termes de satisfaction des patients. De plus, la cataracte concernant dans de nombreux cas des sujets âgés, l’amélioration de la vision et de la qualité de vie leur sera profitable pendant tout ou une partie de leur espérance de vie à compter de la chirurgie. Quoiqu’il en soit, un suivi rapproché est nécessaire.

Références

[1]
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Klein R, Klein BE, Wong TY, Tomany SC, Cruickshanks KJ. The association of cataract and cataract surgery with the long-term incidence of age-related maculopathy: the Beaver Dam eye study. Arch Ophthalmol, 2002;120:1551.
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Klaver CC, Wolfs RC, Vingerling JR, Hofman A, de Jong PT. Age-specific prevalence and causes of blindness and visual impairment in an older population: the Rotterdam Study. Arch Ophthalmol, 1998;116:653
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Shuttleworth GN, Luhishi EA, Harrad RA. Do patients with age related maculopathy and cataract benefit from cataract surgery? Br J Ophthalmol, 1998;82:611.
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Pollack A, Marcovich A, Bukelman A, Oliver M. Age-related macular degeneration after extracapsular cataract extraction with intraocular lens implantation. Ophthalmology, 1996;103:1546.
van der Schaft TL, Mooy CM, de Bruijn WC, Mulder PG, Pameyer JH, de Jong PT. Increased prevalence of disciform macular degeneration after cataract extraction with implantation of an intraocular lens. Br J Ophthalmol, 1994;78:441.
Wang JJ, Mitchell PG, Cumming RG, Lim R. Cataract and age-related maculopathy: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmic Epidemiol, 1999;6:317.




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