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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 1  - janvier 2005
pp. 59-67
Doi : JFO-01-2005-28-1-0181-5512-101019-ART09
L’anesthésie topique en chirurgie de la cataracte ambulatoire de l’adulte sans anesthésiste présent
 

D.A. Lebuisson [1], M.-C. Jolivet [1]
[1] Service d’Ophtalmologie, Unité de chirurgie ambulatoire, Hôpital Foch, Suresnes, France.

Tirés à part : D.A. Lebuisson

[2] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Foch, 40 rue Worth, 92150 Suresnes, France. dalebuisson@wanadoo.fr

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L’anesthésie topique pour l’opération de la cataracte adulte

Revue des conditions de réalisation concernant l’anesthésie locale pour la chirurgie ambulatoire de la cataracte de l’adulte. L’accent est porté sur les données sur l’analgésie topique avec ou sans présence d’un médecin anesthésiste en France. L’auteur en vient à considérer que la présence de ce dernier n’est pas systématiquement nécessaire pour assurer la sécurité si un protocole validé existe. Ce dernier impliquant un patient consentant, sans facteur de risque lié à l’intervention, après un examen général préopératoire, avec un chirurgien compétent, dans une structure habilitée. Un changement des attitudes est possible et s’imposera avec les modifications des conditions d’exercice. La coopération entre spécialistes permet alors de mieux répartir les charges en fonction des nouveaux ratios bénéfices/risques/contraintes. Dans tous les cas, le respect du principe de précaution et du patient empêche toute généralisation.

Abstract
Topical anesthesia for out-patient adult cataract surgery without any anesthesiologist M.D.

To review the local anesthesia environment in France in adult out-patient cataract surgery. The author considers the presence or absence of an anesthesiologist in the operating room. The report shows that in many circumstances there is no need for an anesthesiologist if the following criteria are respected: the adult is fully informed, in rather good health, with no acute risk factors, and surgery is performed by a senior surgeon in a certified operating room. In France, a move toward more flexible regulations is expected, with a new cooperation between ophthalmologists and anesthesiologists that will lead to a new true risk/benefit/obligation ratio. Respect of the individual and safety remain crucial requirements making systematic generalizations impossible.


Mots clés : Anesthésie locale , chirurgie de la cataracte , anesthésie topique , anesthésie ophtalmologique , anesthésie locale , risque opératoire , douleur oculaire , droit médical , qualité de soins , chirurgie ambulatoire

Keywords: Local anesthesia , topical anesthesia , lens surgery , cataract surgery , operative risk , ocular pain , medicolegal , quality of care , ambulatory surgery , out-patient surgery


INTRODUCTION

Savoir s’il est possible de ne pas recourir à un médecin anesthésiste durant l’opération de la cataracte mérite une réflexion. Le vieillissement de la population et la diminution relative des médecins anesthésistes conduisent à cette question alors qu’augmente le nombre de cataractes opérées. Les nouvelles méthodes d’anesthésie locale et les progrès sécuritaires chirurgicaux justifient-ils encore le dogme d’un médecin anesthésiste par salle opératoire et par malade adulte pour un certain nombre de chirurgies du segment antérieur de l’œil ?

Cette interrogation peut paraître dangereuse, anachronique, décalée ou résolument moderne. En dépit de la provocation que peut constituer la remise en question des données actuelles, nous apportons un éclairage au débat qui s’ouvrira inéluctablement en raison du retentissement croissant des processus de validation et d’audit, des coûts en expansion, des recettes en constriction, ainsi que des influences sociales, émotionnelles et corporatistes.

Assimiler la présence du médecin anesthésiste au minimum sécuritaire ainsi qu’à la qualité durant des protocoles oculaires chirurgicaux courts non sanglants, sans pharmacopée générale et sur des adultes consentants et explorés est une doctrine des années 1980 et justifiant, une discussion sur les actuels ratios bénéfices/faisabilité/risques. La médecine fondée sur des preuves doit les réclamer et non pas, en l’absence de modèle de décision, assimiler par défaut la sécurité à une règle établie dans d’autres circonstances et pour d’autres objectifs.

DISCUSSION

La principale caractéristique de l’analyse de la littérature est l’hétérogénéité des publications et des communications. La diversité est telle que la revue récente de Friedman ne retenant que des études prospectives ou à défaut, larges et bien construites, ne retient que 118 articles sur 1 857 (peer review en langue anglaise) et n’arrive pas à en dégager autre chose que des constats élémentaires [1], [2]. Les 5 plus récents articles consacrés aux anesthésies locales pour cataracte et publiés dans une revue ophtalmologique en 2002 ne dégagent pas de différence significative sur aucun des items comparés. Les biais sont très nombreux : influence des rôles respectifs des anesthésistes et des chirurgiens dans la structure, qualification très inégale des chirurgiens, recrutement socialement non comparable au plan éducatif, impulsion financière rarement évoquée dans les choix de méthodes, et pourtant fondement principal de positions traditionnelles, influence des conceptions scientifiques de l’anesthésie assistée, techniques très différentes, développement ambulatoire freiné ou activé, procédés de recueils des données d’analyse non uniformes, rôle infirmier inégal suivant les pays, importance privilégiée donnée ou non au confort passif du patient, on pourrait encore énoncer de nombreux autres facteurs compliquant la comparaison.

De quelle anesthésie s’agit-il ?

L’anesthésie locale est une anesthésie n’entraînant d’effet que dans un territoire déterminé. Elle est délivrée directement dans cette même zone sans passer par la circulation générale [3]. L’anesthésie loco-régionale est une anesthésie pouvant dépasser, en ophtalmologie, la superficie nécessaire à l’acte invasif et dont les effets peuvent s’étendre à la région voisine, voire globalement. Elle peut être délivrée en dehors de la zone à anesthésier en raison d’un effet de propagation. La différence précise entre anesthésie locale et loco-régionale est inconnue mais constitue un débat important puisque le législateur introduit une distinction entre les deux termes en réservant l’application du décret anesthésique (5 décembre 1994) et de l’arrêté du 3 octobre 1995 aux seules anesthésies générales et loco-régionales, excluant ainsi de facto les anesthésies locales. Le texte se garde bien de délimiter les frontières entre locales et loco-régionales.

Si une anesthésie est locale mais s’accompagne d’un acte anesthésique général (injection intra veineuse d’une drogue…) elle perd, son caractère local ouvrant la brèche dans laquelle entrent alors des praticiens pour justifier d’une cotation anesthésique des analgésies topiques en raison de l’absence actuelle de cotation des actes de surveillance.

L’instillation de collyres analgésiants

L’anesthésie topique est une anesthésie locale se limitant à un effet analgésique. Elle est soit externe : simple instillation de gouttes oculaires, soit interne : injection d’une solution anesthésique dépourvue de conservateurs [4]. Le procédé est utilisé depuis 1992, date d’expansion de la phacoémulsification par voie cornéenne. Le produit est soit la tétracaïne à 0,5 % ou 1 %, soit l’oxybupracaïne à 0,40 %. Il faut quelques gouttes selon un tempo qui débute dans la littérature de 30 secondes à 1 minute avant la coupe de bistouri. Le nombre d’instillations varie de 2 à 20 selon les articles. Aucune méthode n’est « officielle ». Ce qui est sûr, c’est que la qualité épithéliale cornéenne varie en sens inverse du nombre et de la durée [5], [6], [7], [8], [9]. Nous savons que c’est la fréquence d’instillations qui détermine l’importance des lésions cellulaires. La Tétracaïne est la solution la plus toxique. La proparacaïne est la solution la mieux tolérée [10], [11], [12]. Elle peut être aussi considérée comme intra camérulaire puisqu’il existe une proportion, variable selon les auteurs, les doses et les posologies de la solution, qui est susceptible de se retrouver transitoirement dans l’humeur aqueuse à l’état actif.

L’injection intra camérulaire

Cette infusion par seringue et canule serait plus efficace sur la fiabilité d’obtention de l’analgésie. Cela augmente la coopération du malade et atténue les sensations d’inconfort d’après certains, mais les données des études les plus récentes de Gills [13] ne retrouvent pas les différences significatives vis-à-vis de la douleur qu’il avait primitivement notées pour ses premiers cas. La place de l’expérience est certainement le facteur qualité expliquant la disparition de la supériorité de l’injection intra camérulaire sur les gouttes oculaires isolées. Tseng [14] possède une opinion semblable à celle de Gills et affirme que l’association des deux anesthésies topiques s’accompagne d’un meilleur confort que le recours à un seul procédé. Boulton ne retrouve aucune supériorité à l’injection intra camérulaire dans une étude prospective à série aléatoire [15], le débat reste donc entier. La lidocaïne à concentration faible (≪ ou = 2 %) n’altère pas les structures internes de l’œil pour des volumes inférieurs à 4 ml et ne provoque aucun effet systémique [16], [17], [18], [19], [20], [21]. Le mélange d’une solution anesthésique et d’une substance visco-élastique apporte une arme supplémentaire qui, il est vrai, est surtout utile pour les actes ardus, longs ou sur les sujets sensibles.

Les autres anesthésies locales

L’anesthésie caronculaire est à nouveau d’actualité, après les descriptions datant de plus de dix ans [22]. Cette variété d’injection péri-oculaire et ici sous-ténonienne a pour principale caractéristique de ne rien apporter de nouveau en matière de résultats lorsqu’elle est pratiquée isolément : Merle [23] rapporte 5,5 % de douleurs (en dépit du profopol) et une déviation du globe de 21,2 % ; ce sont des chiffres importants pouvant faire poser la question du progrès apporté. La technique consiste à injecter la solution anesthésique de son choix avec une aiguille de 25 G ou, de préférence, de 27 G ou de 30 G sur 15 mm. Les injections reposent sur l’axiome d’une diffusion totale dans l’espace épiscléral libre de toute adhérence [24]. Mais les volumes injectés par de nombreux auteurs sont importants (16 ml pour l’un d’eux) [25], à tel point que l’on se situe dans une logique d’akinésie totale, de compression et de long délai de préparation (il faut au moins 15 à 20 minutes pour estomper un chémosis majeur). Notons aussi que la fréquence des déviations oculaires laisse supposer que la diffusion n’est pas aussi constamment homogène que les analyses anatomiques par imagerie le laissent supposer. La voie caronculaire peut être directe ou sous le repli semilunaire ce qui oblige alors à une manœuvre directionnelle. Ce dernier procédé serait plus efficace que l’anesthésie péribulbaire d’après les promoteurs, mais quel intérêt possède cette comparaison alors que la philosophie de la péribulbaire exclut les considérables volumes employés et ne recherche pas une akinésie totale ?

Les anesthésies sous ténoniennes sont en vogue, que ce soit par une ou plusieurs injections, elles apportent les avantages des péribulbaires antérieures [26], [27], [28] dont elles font partie et les inconvénients des injections (chémosis hémorragique…) [29]. Elles possèdent la faveur de chirurgiens qui conduisent des opérations longues de réparations orbitaires et palpébrales voire des strabismes ou des interventions sur le segment postérieur [30], [31]. L’anesthésie sous ténonienne, quelle que soit sa voie, offre plus de sécurité au chirurgien et plus de confort au patient que la simple anesthésie topique dans des études et où les conditions d’environnement de l’intervention ne sont pas les plus propices à l’anesthésie topique. Fukasaku [32], qui obtenait de mauvais résultats en topique simple est devenu le prosélyte de cette voie.

L’anesthésie caronculaire ou épisclérale supérieure est volontiers associée à une anesthésie topique Anderson [33]. Un étalement répétitif sur la surface oculaire avec une éponge imprégnée de solution anesthésique peut renforcer l’effet analgésique, il ne faut pas l’oublier dans un cul-de-sac conjonctival ; ceci semble non rare selon Rosenthal [34].

L’utilisation de la hyaluronidase a connu un regain d’intérêt lorsque sa commercialisation a été suspendue. Il est prêté à ce produit un rôle favorisant la diffusion des solutions anesthésiques et un effet réducteur la pression oculaire [35]. On trouve tous les arguments dans les séries publiées, et conclure de son intérêt est problématique [36], [37]. La série prospective de Bowman [38] a le mérite d’être relativement homogène et de conclure que dans des conditions habituelles, aucun bénéfice particulier ne peut être attendu de l’emploi de la hyaluronidase. Le recours à la clonidine dans la solution injectée est possible et pourrait allonger la durée d’action anesthésique. La disparition du commerce de la hyaluronidase s’est accompagnée, transitoirement, d’un nombre surprenant de signalements de parésies oculomotrices post-infiltrations péri-orbitaires, ce qui, à notre sens, ne signe pas l’effet favorisant de la diffusion du produit, mais très probablement une inexpertise ponctuelle du responsable de l’injection qui a, soit augmenté les doses, soit infiltré les muscles.

Le gel de lidocaïne

L’emploi d’un gel de lidocaïne à 2 %, existant sous plusieurs concentrations, donne d’excellents résultats d’après une étude de Barequet [39] et d’autres auteurs [40], [41] qui l’utilisent pour la chirurgie de la cataracte avec incision cornéenne. Un tel produit ne possède pas de recommandation officielle d’emploi en France. Le produit n’entraîne aucun inconfort et ne provoque aucun effet toxique ni aucune perte épithéliale cornéenne. Le gel ne gêne pas la visibilité et évite d’humidifier la cornée. La bétadine 5 % doit être placée auparavant.

Le laboratoire et la vigilance se sont émus de l’emploi hors A.M.M. de ce gel en raison d’une hypothétique risque infectieux mais surtout d’une réelle alternative à l’injection péri-bulbaire.

L’anesthésie parabulbaire

Cette méthode jouit d’un intérêt soutenu par les rares utilisateurs du procédé. Greenbaum a décrit une canule flexible glissée dans l’espace sous-ténonien par une voie d’abord conjonctivo ténonienne à 3 mm du limbe [25], [42]. La solution anesthésique choisie diffuse dans l’espace sous ténonien jusqu’au ganglion ciliaire. Cette méthode autorise facilement la réinfusion et apparaît de prime abord très utile pour les chirurgies longues ou douloureuses. Elle peut difficilement être considérée comme un procédé strictement local en raison d’une imprécision sur la diffusion générale et l’abord souvent plus postérieur qu’il n’est dit. Son principal inconvénient est la fréquence d’une parésie du droit inférieur et l’importance du chémosis.

L’anesthésie péri-bulbaire

Elle est largement employée en France : plus de la moitié des opérations de la cataracte en 2003. Cependant, ce terme regroupe un grand nombre des procédés précédents ainsi que tous les modes d’injection péri-oculaire ne franchissant pas la projection équatoriale du globe oculaire. Les solutions anesthésiques employées sont les mêmes pour toutes les techniques [43]. Les produits à longue durée d’action possèdent peu d’intérêt pour la cataracte, surtout en protocole ambulatoire [44], [45]. La lidocaïne n’est utilisée en France qu’en concentration à 1 ou 2 %, comme la bupivacaïne qui ne dépasse pas 0,50 % [46]. Les volumes employés varient dans la littérature de 2 à 14 ml ; plus ce dernier augmente et plus la compression et la durée de celle-ci s’élèvent. Les techniques ne peuvent pas toutes être passées en revue depuis leur popularisation en Europe au début des années 1990 [47], [48], [49], [50], [51], mais elles aboutissent à des effets dépendant du nombre d’infiltrations et du volume injecté. La compression est largement répandue [52].

LE RISQUE CHIRURGICAL

La littérature apporte un éclairage sur le risque opératoire : 5,7 % pour McKellar pour 6 chirurgiens et 3 résidents [53], [54]. La série de l’université d’Utah [55] est intéressante car elle groupe toutes les cataractes phacoémulsifiées (1 729) opérées en une année académique par 19 chirurgiens dont 3 internes et 4 résidents. On note en anesthésie topique 2,54 % de rupture capsulaire postérieure avec 1,68 % de vitrectomies. Ces chiffres ne sont pas un argument en faveur de l’insécurité de l’anesthésie topique puisqu’ils sont identiques ou inférieurs à la fréquence des complications de nombreuses publications concernant l’anesthésie péri-bulbaire ou sous ténonienne [1], [2], [56], [57], [58]. Le taux de rupture capsulaire que nous notons est indépendant de la présence ou non de l’anesthésiste. Le taux de complications opératoires est de 11 % et 12,8 % aux États-Unis et au Canada avec une proportion respective d’effets post-opératoires incidentiels de 18,8 % et 20,4 % alors que la fréquence est notée 4 fois moins souvent en Espagne et 3 fois moins au Danemark. La fréquence des ruptures capsulaires postérieures sous péri-bulbaire est de 4,9 % en Nouvelle-Zélande [59]. Le taux de complications chirurgicales est une donnée difficile à interpréter [2]. La majorité des publications avec anesthésie topique rapporte une fréquence et une incidence très basses en raison de la particulière qualification de l’auteur qui est souvent le seul opérateur. Cette propension augmente dans les communications, les opérateurs très actifs étant peu enclin à publier. Les séries françaises sont rares et vérifient le fait [7]. Notre expérience, non rapportée ici, est de 2 % de ruptures capsulaires postérieures pour 5 chirurgiens dont un interne (632 patients consécutifs en hôpital en 2001).

Quant à la sécurité opératoire sous anesthésie générale, dans un pays avancé, il est impossible de la connaître réellement puisqu’on ne connaît pas d’opérateur qualifié recourant de façon systématique à ce procédé.

Le risque opératoire sous anesthésie locale semble un élément dépendant avant tout de la formation du chirurgien et de la qualification de ses installations et procédures de préparation. On ne peut plus considérer comme suffisamment formé un opérateur qui serait gêné par quelques mouvements oculaires durant une opération de la cataracte. Il reste excessif de considérer que l’adresse gestuelle et la rapidité alliées à une bonne confiance en soi-même constituent des indicateurs de qualité suffisants, mais il n’est pas inexact de penser que l’absence simultanée de ces 3 paramètres n’est pas rassurante. Aux États-Unis en 2001, l’anesthésie topique est employée par 56 % des 1 130 chirurgiens ayant répondu au questionnaire de leur association. Soixante-quinze pour cent d’entre eux opèrent plus de 50 yeux par mois. L’anesthésie topique pure est utilisée dans 12 % des cas.

LE RISQUE ANESTHÉSIQUE
Le risque général

Notre revue ne concerne que les patients aptes à l’ambulatoire. Ce groupe représente ici de 2 à 6 % des patients ce qui correspond aux données connues [3], [44], [58], [59]. La morbidité que nous avons rencontrée correspond sensiblement à celle de la littérature. Il est frappant de noter l’absence de toute différence entre les deux séries. Ceci ne doit être interprété que comme un indicateur tant les problèmes généraux sont rares avec l’anesthésie topique et demandent des nombres considérables de cas pour approcher des chiffres significatifs. Pour Glanz [60], le risque d’accident ischémique cardiaque est pratiquement nul durant l’opération de la cataracte mais peut s’élever à 31 % comme pour tout autre organe opéré durant le premier mois et sans qu’il y ait de différence entre les modalités anesthésiques. Pour Rosenfeld [61], l’anesthésiste dans une anesthésie locale intervient dans 37,4 % des cas, mais il compte le fait de donner la main ou de s’adresser au patient, et les patients reçoivent une lourde sédation. Les malades opérés de cataracte sont souvent porteurs de plusieurs maladies, et pourtant la morbidité est étonnamment basse, probablement en raison de la durée courte de l’intervention et de l’absence d’effet pharmacologique. Les épisodes de désorientation, de déclin cognitif ainsi que le cortège d’événements aléatoires transitoires postopératoires immédiats ou décalés sont rarissimes dans les protocoles ne comportant pas de prémédication ou de sédation associée [62], [63], [64], [65], [66]. La question est donc de faire la différence entre les événements induits par la prémédication et la sédation et ceux qui surviennent spontanément. Cette étude comparative, œil par œil, n’existe pas. Selon les critères et la durée d’opération les événements varient de plusieurs dizaines de % sans que la morbidité du fichier PMSI en soit modifiée. Nous n’avons eu, en 12 années d’exercice consécutif de chirurgie de la cataracte sans présence d’anesthésistes, aucun décès ni transfert en unité de soins intensifs ou de réanimation (ceci pour 7 000 opérations). Les malaises, douleurs et autres incidents ressentis par le patient ont fait l’objet d’explorations complémentaires qui ne mettaient pas en évidence de chiffres supérieurs à l’anecdote. N’ayant pas à conduire d’étude prospective et comparative, nous ne pouvons pas rapporter de série et notre propos ne peut pas être considéré comme une évidence scientifique.

Le risque local

Le risque local oculaire lié à la pratique d’injections péri-oculaire est très bas et inférieur à 1/1 000, même entre des mains non spécialisées [67], et reste suffisamment sporadique pour ne pas faire de ce danger un argument contre les procédés avec infiltration. La plupart des incidents techniques (perforations, paralysies oculo-motrices) surviennent lorsque l’anesthésiste modifie la méthode et que l’on ignore une particularité anatomique. Le nombre de perforations et pénétrations oculaires à l’occasion d’injections anesthésiques est chaque année un item retrouvé à plusieurs reprises dans les litiges publiés dans le rapport de la première société d’assurance médicale française. On peut être certain que toutes ne font pas l’objet d’une plainte. La qualification joue un rôle mais les Britanniques viennent de rapporter une série de 106 cas infiltrés en sous-ténonien par une infirmière chirurgicale sans incident, le profil réglementaire rend cette action encore improbable en France [67].

LA QUESTION DE LA DOULEUR

La lutte contre la douleur est une priorité dictée par le ministère de la Santé éclairé par l’exigence éthique exprimée par les indicateurs de qualité des soins. Cette préoccupation devrait induire à notre époque un taux zéro de douleurs per et post-opératoires.

La subjectivité de la notion de douleur et de confort rend très prudent dans l’appréciation à porter sur les études publiées en matière d’anesthésie locale oculaire [1], [2]. Les méthodes de recueil de l’information passent par de nombreux paramètres difficiles à estomper lors du recueil. La douleur proprement dite, cotable sur une règle, doit être distinguée de l’inconfort durant lequel le patient ressent des stimuli désagréables sans être pour autant douloureux. L’exemple le plus parlant est celui de l’éblouissement lorsque la lumière du microscope opératoire est amplifiée ou celui du sursaut au début de l’irrigation durant la phacoémulsification. L’anesthésie locale demande un minimum de contrôle sur soi de la part du patient et un maximum de cette même force de la part du chirurgien. L’anxiété est source de douleur et les relations entre douleur et culture sont essentielles pour apprécier l’interprétabilité des données [68]. Nous savons que, quel que soit le caractère universel et personnel d’une expérience douloureuse, l’appartenance sociale et culturelle modifie son expression et la réaction du patient. La très grande majorité des réglettes analogiques d’évaluation subjective de la douleur est graduée de 1 à 10 mais elle souffre d’une absence de référence et d’étalonnage. Où est le Zéro ? À quoi correspond 10 ? Les malades sont-ils informés avant l’opération de penser à jauger une éventuelle douleur ? Une prémédication a-t-elle été ajoutée ? Une sédation a-t-elle été pratiquée ? En quoi l’appréciation par un tiers est-elle plus fiable ? Le chirurgien est-il totalement dénué d’a priori vis-à-vis du patient ? N’a t-il pas tendance à minorer la douleur de patients à haute expressivité et à tenir compte plus rapidement de ceux dont le comportement général est « plus froid » et correspond mieux aux attentes du personnel soignant. En effet, une confusion est fréquente chez le patient entre la sensation de confort et la douleur ainsi qu’entre la douleur liée à l’injection et celle de l’opération. La littérature ne prend qu’exceptionnellement en compte les facteurs d’environnement : durée de l’opération, inconfort postural, angoisse sous le champ, difficulté respiratoire… Jamais, sauf si l’article le vérifie spécifiquement, il n’est signalé si l’anesthésiste tient la main, parle, rassure… Or c’est le levier de la levée de l’anxiété per-opératoire. Quelle valeur à accorder à une méthode de gouttelette qui ne serait pas démonstrative ? Et avant tout, il faut s’interroger sur l’anesthésiste. Ce type de raisonnement peut être porté aussi vers d’autres spécialistes comme vers les chirurgiens.

Dans la genèse d’une réponse à versant négatif, il est connu que les benzodiazépines utilisées pour réduire l’anxiété pré-opératoire ont un effet sur la mémoire secondaire explicite (par exemple lenitrazepam et le midazolam), mais pas sur la mémoire implicite (par exemple, midazolam mais non diazepam). Une telle liste peut être étendue à de nombreux produits couramment employés en sédation ou prémédication. Suivant les publications, la fréquence en ophtalmologie de ces effets secondaires cognitifs varie de 0 à 44 % [69]. On note l’accord de la littérature sur l’absence de différence en terme de DPCO (Déclin Cognitif. Post-Opératoire) entre l’anesthésie générale et l’anesthésie loco-régionale avec recours à des drogues sédatives. Si des facteurs de risques évidents apparaissent, ils ne permettent pas encore de dresser des grilles utilisables et prédictives (citons l’âge élevé, le faible niveau d’éducation, l’existence de tares associées, les polymédications…). Aucune publication comportant une adjonction pharmacologique ne peut être retenue dans une étude des effets analgésiques des méthodes d’anesthésie locale [71]. Ajoutons qu’une « recette », très populaire en France en dépit de l’absence de publication relue, potentialisait tellement et par ignorance les doses sédatives que ces dernières dépassaient ces dernières de dix fois la limite conseillée et pourtant, sans incidents rapportés durant des mois. L’article de Bardocci [70] nous apprend que l’adjonction de drogues intra veineuses augmente le taux d’évènements adverses, ce qui un argument pour compter plus sur la préparation et la rapidité que sur le concours pharmacologique.

La douleur postopératoire n’est pas après chirurgie de la cataracte une plainte fréquente et elle est rarement signalée, contrairement à d’autres spécialités recourant à l’ambulatoire. Ajoutons que l’éventualité d’une administration de sédatifs ou d’antalgiques peut participer à l’estompe de la sensibilité. On peut s’étonner dans la série de Patel [6] qu’il ne juge pas curieux d’avoir en série prospective la même moyenne de douleur (≪ 1) opératoire en topique comparée à la retro-bulbaire alors que dans les 2 groupes il est aussi administré Midazolam et Fentanyl. Le travail prospectif de Nielsen [50] montre qu’en l’absence de sédation, la douleur éventuelle retenue par le patient est celle provoquée par l’injection lors des infiltrations péri-oculaires. Lors de l’emploi de gel lidocaïne à 2 % vs. gouttes lidocaïne à 4 %, Katz ne retrouve pas de corrélation entre la concentration et la sensation douloureuse subjective [72]. Nielsen constate aussi l’absence d’influence de la sédation sur l’incidence de la douleur per-opératoire. Mais les discussions restent ouvertes car selon les doses et les produits, une sédation peut être amnésiante ou non. La qualité de l’assistance au patient et sa détente psychologique reposent essentiellement sur la qualité du circuit humain de préparation et d’explication. Un soutien humain (parole, contact, main tenue…) est le facteur de confort le plus directement apprécié par les patients. Le staff infirmier est suffisant et de bon niveau pour cette mission. Signalons ici que l’anticoagulation maintenue [73] n’intervient plus directement comme facteur de risque sous anesthésie topique [74].

En définitive, l’étude de la littérature apporte de l’eau au moulin à tous les tenants des différentes thèses rendant compte que les attitudes, les habitudes, les comportements et les expériences restent, entre autres, des facteurs individuels déterminants de la sécurité. Les seules analyses pouvant être retenues sont celles qui d’une part, sont prospectives et d’autre part, sont comparatives en série aléatoire par des méthodes de soins strictement similaires ; de telles séries sont rarissimes. Ajoutons la faible pertinence des évaluations pré-anesthésiques concernant la chirurgie de la cataracte. La référence est toujours celle des stades ASA sans grande considération pour le mode topique ou local de l’anesthésie. L’identification des sujets âgés fragiles est méconnue, le risque de réhospitalisation n’est pas signalé comme tel… Le concept des consultations pré anesthésiques conventionnelles, à l’exception de secteurs très spécialisés, date du développement de l’ambulatoire (un quart de siècle) et semble immuable en regard des avancées technologiques [73] ; un grand travail de remise en question est à ouvrir [74] car il serait réducteur d’infantiliser les ophtalmologistes en affirmant que la sensibilisation aux contraintes anesthésiques n’est pas encore pleinement entrée dans les faits en France et qu’il y a mieux à faire maintenant que de fragiliser les efforts de conformité.

La sécurité n’est pas un processus connaissant une fin et une seule vérité mais elle est au contraire une création constante et changeante tenant compte de toutes les procédures et de toutes les expériences [75].

LES ALLERGIES

Le choc anaphylactique durant une anesthésie n’est pas exceptionnel. Mais ce ne sont pas les solutions anesthésiques qui sont responsables, elles restent des causes exceptionnelles pour ce type d’incident. En revanche, Laxenaire [58], sur un millier de cas, toutes chirurgies incluses, de 1992 à 1994 signale 19 % d’allergie au latex et environ 10 % aux diverses drogues anxiolytiques et antalgiques. Or, pratiquement aucun cas n’est publié en France en ophtalmologie de choc au latex. Quelques questions suffisent pour attirer l’attention : allergie à certains fruits, malformations uro-génitales dans l’enfance, prurit de contact… Sous anesthésie topique, une telle allergie pourrait théoriquement conduire à une action rapide. Il s’agit donc d’un accident parfaitement évitable et méconnu en ophtalmologie en France. Quant à l’allergie cutanée à l’iode, elle reste discutée tant dans son diagnostic que dans la conduite à tenir en cas de signalement.

CONSIDÉRATIONS ÉCONOMIQUES

Il est illusoire de pouvoir recourir à un médecin anesthésiste dans un établissement privé pour des interventions planifiées qui ne seraient pas cotées en nomenclature. La T2A ne changera pas la modalité car il semble que le nouveau système augmente la rétribution relative de l’anesthesie même sans anesthésie topique ! Au demeurant, cette désaffection n’est aucunement répréhensible. La réticence anesthésique vis-à-vis de l’anesthésie topique isolée repose en partie sur ce facteur économique encore largement appuyé par les gestionnaires de l’établissement. La T2A permettra t-elle de ne forfaitiser que la chirurgie sans l’anesthésie ? L’avenir le dira, en attendant l’adjonction d’une drogue intraveineuse constitue alors une double voie résolvant l’absence de vraie participation anesthésique et l’absence de la compensation. Mais précisons que la réticence chirurgicale envers la topique repose surtout sur un besoin pour nombre de chirurgiens de disposer d’une akinésie oculaire et d’un médecin s’occupant au plan général du patient ; il n’y a pas là de cliquet financier mais, in fine, un désir de moyens jugés ici les plus adéquats.

Depuis peu en France, un certain nombre d’ophtalmologistes prennent l’initiative d’installer des salles opératoires de cataracte pour des patients ambulants. Ces dispositifs qui ne disposent pas des versements liés aux frais de bloc bénéficient de tous les moyens légaux nécessaires à l’ouverture et au fonctionnement de structures opératoires invasives. La très grande majorité ne fait appel à aucun anesthésiste. Issus pour la plupart de conflits locaux empêchant ces praticiens de pratiquer dans les établissements de la région, ces structures restent volontairement modestes [76].

En hospitalisation publique, sauf en centre spécialisé, ce n’est pas beaucoup mieux car la faible disponibilité des anesthésistes ne leur permet pas aisément de venir assister une intervention où le rôle se limite à instiller des gouttes. Certes le recours à l’infirmière spécialisée (qui rappelons-le, ne dépend pas du chirurgien même si l’anesthésiste n’est pas physiquement présent) permet de rester dans le cadre de la loi mais bien souvent, et pour des raisons de patients, peut être en moins bonne santé, de chirurgiens plus en propédeutique et en général des habitudes la préférence s’effectue vers des anesthésies potentialisées. Cette infirmière ne résout pas l’équation : un médecin, un malade, une salle. Les données PMSI le prouvent, ne serait-ce que la proportion deux fois moindre des opérations ambulatoires et la quasi-absence des topiques pures.

LES PRÉCONISATIONS RÉGLEMENTAIRES

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins a émis des préconisations dont nous reproduisons des extraits : l’anesthésiste-réanimateur et le chirurgien ou le spécialiste concerné doivent s’entendre, selon l’indication et la technique d’anesthésie locale, sur l’opportunité d’une consultation pré-anesthésique, d’une prémédication, d’une présence de l’anesthésiste en précisant son caractère d’obligation ou de recours éventuel, du passage éventuel en salle de surveillance post-interventionnelle, et enfin d’un traitement antalgique postopératoire. Sans anesthésiste, le chirurgien conduit la totalité des soins, maîtrise les dispositifs et engage donc sa responsabilité pour les étapes pré, per et post-opératoires. La validité de ce protocole exige une validation pré-opératoire qui peut s’appuyer sur un autre avis médical. Le patient doit en être informé. À l’heure de la gestion « intelligente » des blocs, la mutation s’effectue en accord avec les conseils de bloc et les intéressés [77]. L’ambulatoire est au premier chef intéressé par ces mutations dans un pays aussi avancé socialement que le nôtre et qui est si en retard en ce domaine [78]. Les progrès inattendus ne se limitent pas à l’environnement, ne voit-on pas remis en cause la dilatation irienne pré-opératoire en recourant à l’injection intracamérulaire d’une solution topique de lidocaïne à 1 % [79], et cela semble bien être suffisant ; évidemment un travail d’expertise complémentaire s’impose.

Tout médecin doit respecter le principe de précaution. Il serait dangereux de procéder sans anesthésiste si on croit à sa nécessité ou si le bilan pré-opératoire souligne des points particuliers justifiant sa présence. Isolé, le chirurgien doit être en mesure de montrer que lui et son personnel disposent d’une procédure en cas d’urgence. Les matériels légaux doivent être présents et vérifiés. La formation doit avoir été dispensée. L’information du patient doit aussi porter sur cette spécificité [80]. Le choix du patient ne se porte pas forcément sur la solution la moins ou la plus invasive selon les critères médicaux et cet élément entre en considération [81]. L’établissement est évidemment partie prenante des décisions.

En définitive, soit un acte médical nécessite un médecin anesthésiste, soit il ne le requiert pas, mais les situations intermédiaires sont à éviter tant pour la sécurité des patients que pour l’organisation et la programmation des soins. La remise en questions des classifications de risques est en cours [82], [83]. Sachant que les erreurs humaines sont la première cause de dysfonctionnement, il importe de savoir, chaque fois que nécessaire, redéfinir une organisation [84] [86].

CONCLUSION

Le recours à la simple anesthésie topique isolée pour l’opération de la cataracte de l’adulte apte à l’ambulatoire est légitime et licite, qu’il y ait ou non un médecin anesthésiste présent. Toute autre méthode d’anesthésie ou toute autre condition de formation oblige de coordonner l’action avec un médecin anesthésiste. Le maître mot restant la sécurité.

Rien n’oblige de se passer d’un médecin anesthésiste et heureusement les deux spécialités savent travailler ensemble et doivent continuer, mais la question se pose lorsque la disponibilité de l’anesthésiste est réduite voire impossible et aussi si elle n’est pas nécessaire. La sécurité n’est pas forcément modifiée si des protocoles analgésiques spécifiques et validés collégialement sont adoptés par des chirurgiens aptes à travailler seul sur des patients aptes à être opérés sous simple analgésie topique au sein d’une structure conforme et réglementaire.

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