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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 2  - février 2005
pp. 135-148
Doi : JFO-02-2005-28-2-0181-5512-101019-200501703
Étude prospective sur les endophtalmies aiguës postopératoires
Description clinique, prise en charge et facteurs de risque
 

P.-O. Lafontaine, A.M. Bron, C. Creuzot-Garcher
[1] Service d’Ophtalmologie, Centre Hospitalier Universitaire, Dijon, France.

Tirés à part : P.-O. Lafontaine,

[2] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Général, 3, rue du Faubourg Raines, 21000 Dijon. Pierre-olivier.lafontaine@chu-dijon.fr

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Étude prospective sur les endophtalmies aiguës postopératoires. Description clinique, prise en charge et facteurs de risque

Buts : Nous avons étudié de façon prospective durant 32 mois le tableau clinique, la prise en charge et le devenir des patients hospitalisés dans notre service pour endophtalmie aiguë survenant après une chirurgie oculaire.

Matériels et méthodes : Tous les patients ont bénéficié du même protocole, prévoyant au minimum une injection intra-vitréenne d’antibiotique et l’instillation de collyres fortifiés. La symptomatologie à l’entrée, la thérapeutique mise en place et les résultats biologiques ont été analysés. Pour les patients opérés de cataracte, la position de l’incision, la présence ou l’absence de suture et le type d’implant mis en place ont été comparés aux habitudes des ophtalmologistes français afin d’identifier des facteurs de risque d’endophtalmie. Enfin, le devenir fonctionnel de ces yeux a été étudié.

Résultats : Quarante et un patients ont été inclus dans l’étude dont 33 après chirurgie de la cataracte. La baisse d’acuité visuelle et l’inflammation intra-oculaire étaient retrouvées plus fréquemment (94 et 90 %) que la douleur ou l’hyperhémie conjonctivale (47 et 48 %). La médiane d’apparition des symptômes était de 5 jours. Une seconde injection d’antibiotique intra-vitréenne a été nécessaire dans 56 % des cas. Les corticoïdes locaux ont été utilisés chez tous les patients, en moyenne 2,6 jours après l’entrée. L’acuité visuelle des patients a augmenté significativement pendant et après l’hospitalisation ; la médiane d’acuité visuelle finale était de 4,6/10e avec 30 % de patients en cécité légale, mais 44 % de patients avaient plus de 5/10e. Lors des endophtalmies après chirurgie de la cataracte, l’incision, suturée dans 62 % des cas, était temporale dans plus de la moitié des cas (55 %). Sur les 26 prélèvements vitréens réalisés, un germe a été identifié dans la moitié des cas. Les germes Gram+ représentaient 84 % de ces cultures positives.

Discussion : Dans cette série prospective, les données sont conformes à celles déjà publiées sur les endophtalmies aiguës postopératoires. Une prise en charge rapide avec injection intra-vitréenne d’antibiotique permet un pronostic compatible avec une vision utile dans la plupart des cas.

Abstract
Postoperative acute endophthalmitis: a prospective study. Clinical presentation, management and prognostic factors

Aims: To assess the characteristics and visual outcome of patients with acute postoperative endophthalmitis hospitalized in a referral center.

Materials and methods: All patients suspected of having infectious endophthalmitis were included in this study. All patients were treated with the same protocol including at least intravitreal injection of antibiotics and instillation of fortified antibiotics. Symptoms, visual acuity, and slit lamp examination were recorded before treatment, at the end of hospitalization and during clinical follow-up. Treatments and biological results were also reported. For patients developing infectious endophthalmitis after cataract surgery, intraoperative management such as location of the incision, suture or sutureless incision, and material of the intraocular lens were also noted.

Results: Forty-one patients were included in the study over 32 months (33 patients after cataract surgery). Intraocular inflammation and a decrease in subjective visual acuity were the most frequently reported findings (90% and 94%, respectively). Ocular pain and conjunctiva injection were less frequently reported (47% and 48%, respectively). Symptoms occurred 5 days after the surgery (median); 56% of patients needed a second intravitreal injection of antibiotics. There was a significant increase in visual acuity during and after hospitalization; median final visual acuity was 4.6/10 (0.34 log MAR = 20/43); 30% of patients had less than 20/200, but 44% more than 20/40. In endophthalmitis following cataract surgery, incisions were corneal in all cases and sutured in 62% of cases. Incisions were temporal in 55% of patients.

Discussion: Our results are similar to those previously published for acute endophthalmitis following ocular surgery. Intravitreal antibiotic injection remains the gold standard on the management of acute postoperative endophthalmitis.


Mots clés : Endophtalmie , antibiothérapie , acuité visuelle , vitrectomie , chirurgie de la cataracte , complication postopératoire

Keywords: Endophthalmitis , drug therapy , visual acuity , vitrectomy , cataract extraction , postoperative complication


INTRODUCTION

Les endophtalmies sont une atteinte rare, mais grave du globe oculaire, potentiellement cécitante et entraînant dans la plupart des cas une baisse significative et définitive de l’acuité visuelle. Il est habituel de dire que l’incidence des endophtalmies postopératoires a nettement diminué au cours du xx e siècle. Cependant, cette affirmation mérite d’être modulée car suivant les études, cette incidence est très variable [1], [2].

Malgré une tentative de classification des endophtalmies, les présentations cliniques sont variées et les étiologies multiples. Les endophtalmies les plus fréquentes sont celles survenant dans les suites d’une chirurgie de la cataracte, du fait de la fréquence de cette chirurgie. Mais, il ne s’agit pas de la chirurgie la plus à risque d’endophtalmie, l’implantation secondaire multipliant le risque par un facteur quatre [3]. La rareté de la maladie rend son étude difficile car les cas sont dispersés dans l’espace et dans le temps. Cette constatation a poussé les sociétés savantes à établir des registres des endophtalmies pour faciliter leur étude et augmenter à terme la qualité du diagnostic, de la prise en charge et de la prophylaxie. Ainsi en 1996, la Société Norvégienne d’Ophtalmologie a créé un registre national [4]. En France, l’observatoire national français des endophtalmies a vu le jour en 2002 sous l’égide de l’Académie d’Ophtalmologie ( click Here). Actuellement, les données les plus complètes sur les endophtalmies proviennent d’une grande étude multicentrique mise en place en 1991, l’EVS [5].

Dans cette étude, nous rapportons les caractéristiques cliniques et biologiques, ainsi que le devenir des patients soignés dans notre service pour endophtalmie aiguë postopératoire durant 32 mois.

PATIENTS ET MÉTHODES

Il s’agit d’une étude prospective conduite dans un seul centre (service d’Ophtalmologie, CHU de Dijon). Les patients hospitalisés dans le service entre le 1er janvier 2001 et le 31 août 2003, pour une suspicion d’endophtalmie infectieuse aiguë ont été inclus dans l’étude. Les critères d’inclusion étaient la réalisation d’une chirurgie oculaire datant de moins de six semaines ou d’événement oculaire (plaie, ablation de fils, etc.) permettant l’inoculation intraoculaire de germe datant de moins de 6 semaines, et un tableau clinique évoquant une endophtalmie aiguë et associant de façon variable une baisse d’acuité visuelle, des douleurs et/ou un œil rouge.

Les données étudiées ont concerné les informations épidémiologiques et cliniques des patients (âge, sexe, antécédents médicaux), les paramètres de la prise en charge (délai de l’apparition des symptômes, délai de prise en charge, présence ou absence d’un prélèvement oculaire à l’entrée du patient), la thérapeutique mise en place (absence ou présence d’une vitrectomie, délai pour cette vitrectomie, délai d’introduction des corticoïdes, présence ou non d’une antibiothérapie systémique, évolution de l’acuité visuelle) et les résultats biologiques. Pour les endophtalmies aiguës post-cataracte, ont été précisés le tableau clinique à l’entrée (présence ou absence des signes suivants : douleur, œil rouge, baisse de l’acuité visuelle, réaction fibrineuse de la chambre antérieure ou flare) ainsi que les données concernant la procédure chirurgicale, notamment le type d’incision réalisée et d’implant mis en place.

Dans notre service, la prise en charge des patients présentant une endophtalmie infectieuse suit une procédure écrite qui a été validée par l’ensemble des médecins et a précédemment été publiée [6] (cf. annexes 1

, 2 et

3).

Après la mesure de l’acuité visuelle, l’examen clinique du segment antérieur et du fond d’œil, tous les patients ont eu immédiatement et sans délai une injection intra-vitréenne de 1 mg de vancomycine (Vancomycine Merck®) et de 2 mg de ceftazidime (Fortum®). Si cela était techniquement possible, une ponction du vitré à l’aiguille 23 g et/ou une ponction de chambre antérieure étaient réalisées et le prélèvement était immédiatement étalé sur une gélose sang, chocolat et Sabouraud et mis dans une solution de type BHI (Brain Heart Infusion). Le matériel était alors envoyé au laboratoire de bactériologie, avec le reste du prélèvement pour un examen direct.

Tous les patients ont été traités par collyre renforcé vancomycine (Vancomycine Merck®) 50 mg/mL et ceftazidime (Fortum®) 50 mg/mL à la posologie initiale d’une goutte toutes les heures. Un traitement antibiotique systémique était administré de façon variable, le plus souvent imipénem (Tienam®) et ciprofloxacine (Ciflox®). La prescription d’un traitement antibiotique systémique était laissée à l’appréciation du médecin prenant en charge le patient en fonction de la gravité du tableau initial.

Si l’acuité visuelle était inférieure ou égale aux perceptions lumineuses (≤ PL+), une vitrectomie « rapide » était programmée conformément aux conclusions de l’EVS [7], c’est-à-dire le lendemain ou le surlendemain de la prise en charge du patient dans notre centre. En fonction de l’évolution clinique, une deuxième injection intravitréenne et/ou la réalisation d’une vitrectomie étaient décidées. Une deuxième injection d’antibiotique était réalisée en cas de mauvaise réponse au traitement. Elle était associée à une vitrectomie en cas de mauvaise réponse au traitement avec la présence d’une image évoquant un abcès dans la cavité vitréenne visualisée à l’échographie B. Une vitrectomie était également réalisée si malgré deux injections intravitréennes d’antibiotique il persistait une mauvaise réponse au traitement, et à distance à visée optique. L’introduction des corticoïdes, par voie sous-conjonctivale ou intra-vitréenne, se faisait également en fonction de l’évolution clinique, et le délai pour l’introduction de ces corticoïdes a été noté.

Étude statistique

La population étudiée étant peu nombreuse, nous n’avons utilisé que des tests non paramétriques. Un test apparié non paramétrique de Wilcoxon a permis de comparer l’évolution de l’acuité visuelle. L’étude des corrélations a été réalisée à l’aide du test non paramétrique de Spearman. Les acuités visuelles ont toutes été transformées en logMAR (logarithme base 10 de l’angle de résolution minimum) pour réaliser les tests statistiques et le calcul des médianes et des moyennes. Après calcul, les acuités visuelles ont été reconverties dans l’échelle de Monoyer pour une meilleure compréhension. La transformation des acuités visuelles telles que « compte les doigts », « perception des mouvements de la main » et « perception de la lumière » a été réalisée de la même façon que dans l’étude d’Aaberg et al. [8] conformément au guide proposé par le Fluorouracil Filtering Surgery Study Group [9]. D’autres algorithmes de transformation, probablement plus justes ont été proposés [10], mais nous avons privilégié la possibilité de nous comparer à l’étude d’Aaberg et al. [8]. Cependant, la transformation d’une perception lumineuse nulle en acuités visuelles logMAR nous a paru illogique (angle de résolution minimum indéterminable ou à l’infini) et n’a pas été réalisée.

Afin de pouvoir prendre en compte les patients présentant à un moment donné de l’étude une acuité visuelle sans perception lumineuse, nous avons également réparti les patients en groupe d’acuité visuelle : groupe 0, absence de perception lumineuse (PL–) ; groupe 1, perception lumineuse (PL+) (1/800 ; logMAR + 2,9) ; groupe 2, « Voit bouger la main » (VBLM) (1/200 ; log MAR + 2,3) ; groupe 3, « compte les doigts » (CLD) à 30 cm (1/100 ; logMAR + 2) à CLD à 2 m (1/30 ; logMAR + 1,5) ; groupe 4, de 0,05 (logMAR + 1,3) à 0,1 (logMAR + 1) ; groupe 5, de 0,16 (logMAR + 0,8) à 0,25 (logMAR + 0,6) ; groupe 6, de 0,32 (logMAR + 0,5) à 0,5 (logMAR + 0,3) ; groupe 7 supérieur à 0,5 (logMAR inférieur à + 0,3).

RÉSULTATS

Quarante et un patients suspects d’endophtalmie infectieuse aiguë ont été hospitalisés dans le service entre le 1er janvier 2001 et le 31 août 2003. Trente-neuf patients étaient référés et deux provenaient de notre centre. Trente-trois endophtalmies sont survenues dans les suites d’une chirurgie de cataracte. Parmi les 8 autres cas d’endophtalmie aiguë, nous retrouvons un cas après trabéculectomie, un cas après chirurgie combinée de cataracte et ablation de membrane épirétinienne, un cas après plaie cornéenne par corps étranger végétal, un cas après une paracentèse cornéenne (incision cornéenne en vue d’une chirurgie de la cataracte immédiatement interrompue du fait d’une poussée vitréenne majeure), deux cas après ablation de fils cornéens à distance d’une chirurgie de la cataracte, un cas après une kératoplastie transfixiante et enfin un cas après une rupture de bulle de trabéculectomie.

Par convention, les résultats rapportés concernent l’ensemble des endophtalmies et les données entre crochets concernent le sous-groupe des patients après chirurgie de cataracte.

Population étudiée et délais de prise en charge

L’âge moyen des patients était de 76,4 ± 9,7 ans [77,9 ± 7,3 ans]. Il s’agissait de 17 yeux gauches et 24 yeux droits [15 yeux gauches et 18 yeux droits].

Les premiers symptômes sont apparus en moyenne 8,5 ± 8,6 jours [7,8 ± 8,4 jours] après la chirurgie et le patient était admis en moyenne 10,3 ± 9,6 jours [9,7 ± 9,5 jours] après les premiers symptômes, soit un délai de 2,4 ± 4,8 jours [2 ± 4,4 jours] entre le premier symptôme et l’hospitalisation.

Nous avons noté que sept patients seulement (17 %) [5 patients (15 %)] ont eu les premiers symptômes 15 jours après la chirurgie. L’étude des médianes était donc plus intéressante ; celles-ci étaient respectivement de 5 et 6 jours pour les symptômes et le délai de prise en charge, que ce soit pour l’ensemble des endophtalmies aiguës ou uniquement après chirurgie de la cataracte.

Étude bactériologique

Des prélèvements ont été réalisés chez 26 patients [18 patients] et 14 fois [9 fois] dès l’entrée, avant l’introduction des antibiotiques. Les prélèvements réalisés a posteriori l’ont été à l’occasion d’une deuxième injection d’antibiotique ou lors de la vitrectomie.

Des germes ont été retrouvés dans 50 % des cas. Les résultats en fonction du type et du temps de prélèvement sont donnés dans le tableau I. Les germes retrouvés étaient par ordre décroissant : Staphylococcus epidermidis (7), Streptococcus (3), Staphylococcus aureus (1), Acrobacterium (1), Serratia marcescens (1).

Symptomatologie

L’étude de la symptomatologie n’a été réalisée que pour le sous-groupe de patients présentant une endophtalmie aiguë après chirurgie de cataracte, soit 33 patients. Elle a été limitée volontairement à deux signes objectifs (hyperhémie conjonctivale et présence de fibrine en chambre antérieure) et deux symptômes subjectifs (baisse d’acuité visuelle ressentie par le patient et douleur oculaire).

La baisse d’acuité visuelle et la présence de fibrine en chambre antérieure (hypopion ou galette fibrineuse en avant de l’implant) étaient les 2 facteurs les plus souvent retrouvés (94 % et 90 %), alors que l’hyperhémie conjonctivale et la douleur oculaire n’étaient enregistrées que dans un peu moins de la moitié des cas (48 et 47 %) (fig. 1).

Prise en charge

Tous les patients ont eu, comme le prévoit notre procédure écrite, une injection intravitréenne d’antibiotiques et des collyres renforcés dès l’entrée. Une antibiothérapie systémique par imipénem (Tienam®) et ciprofloxacine (Ciflox®) a été mise en place dans 77 % des cas.

Une seconde injection intra-vitréenne d’antibiotiques a été réalisée 23 fois (56 %) [19 fois (46 %)], avec un délai moyen de 2,6 ± 0,7 jour [2,5 ± 0,7 jour]. Si cette deuxième injection avait lieu, elle était associée dans la majorité des cas à une injection concomitante intravitréenne de 400 µg de corticoïdes (20 fois sur 23) [17 fois sur 19].

Le délai moyen pour l’introduction des corticoïdes après l’hospitalisation, quelle que soit la voie d’administration (collyre, injection sous-conjonctivale, injection intra-vitréenne), était de 2,3 ± 0,9 jour. Une vitrectomie a été nécessaire dans 17 cas et le délai moyen pour celle-ci était de 5,9 jours [14 vitrectomies avec un délai de 5,5 jours].

Acuité visuelle

Tous les patients (41 patients) ont eu une évaluation de l’acuité visuelle fiable à l’entrée et à distance avec un recul moyen de 281 jours (191 jours de médiane) [276 jours (177 jours de médiane)]. Il y a eu 30 améliorations (73 %) de l’acuité visuelle entre l’entrée et la dernière acuité visuelle connue, 5 aggravations (12 %) et 6 stabilisations (15 %) [26 améliorations (79 %) de l’acuité visuelle, 4 aggravations (12 %) et 3 stabilisations (9 %)].

Une seule aggravation n’était pas liée à une complication identifiée et était le simple fait de l’aggravation du tableau infectieux. Les quatre autres correspondaient respectivement à une éviscération, un décollement de rétine, la survenue à distance d’une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA) et une néovascularisation sous-rétinienne.

Trente-quatre patients [28 patients] ont eu une évaluation de l’acuité visuelle fiable à la sortie. Entre l’entrée et la sortie, et pour une médiane d’hospitalisation de 7 jours, nous avons noté 23 améliorations de l’acuité visuelle (68 %), 4 dégradations (12 %), 7 stabilités (20 %) [18 améliorations (65 %), 4 dégradations (14 %) et 6 stabilités (21 %)].

L’acuité visuelle moyenne à l’entrée était de 2,2 logMAR (1/156 soit environ CLD à 10 cm), 1,7 logMAR à la sortie (1/48 soit environ CLD à 1 m) et de 0,7 logMAR lors du dernier contrôle visuel (soit environ 2/10) [2,2 ; 1,7 et 0,6 logMAR respectivement]. La médiane d’acuité visuelle était de 2,3 logMAR (1/200 soit VBLM) à l’entrée, 2 logMAR (1/100 soit environ CLD à 30 cm) à la sortie et de 0,34 logMAR (4,6/10e) lors du dernier contrôle visuel [2,3 logMAR (VBLM), 2 logMAR (CLD à 30 cm) et 0,26 logMAR (5,5/10e) respectivement].

Selon le test de Wilcoxon, cette augmentation est significative quel que soit le délai choisi (tableau II).

La figure 2 représente l’évolution de l’acuité visuelle entre l’entrée, la sortie et la dernière acuité visuelle connue et montre bien l’amélioration globale de celle-ci. Toutes endophtalmies confondues, 18 patients sur 41 (44 %) ont eu une acuité visuelle finale supérieure ou égale à 5/10e et 12 (30 %) avaient une cécité légale (acuité visuelle inférieure ou égale à 1/10e).

Les complications survenues à distance étaient trois décollements de rétine, une NOIAA, une occlusion de la veine centrale rétinienne (OVCR), une néovascularisation sous-rétinienne, une réactivation inflammatoire à 1 an (œil rouge, douloureux avec hypopion et hyalite) et une hypertonie séquellaire. Toutes ces complications n’étaient pas forcément à l’origine d’une baisse d’acuité visuelle.

Nous avons analysé les paramètres cliniques, biologiques et épidémiologiques des 6 patients dont l’acuité visuelle finale était inférieure ou égale à CLD à 30 cm. Il s’agissait de 4 patients opérés de cataracte, d’un patient avec une endophtalmie de contiguïté après ablation de fil de cornée et d’un patient après plaie par un végétal. Nous avons retrouvé dans ce petit groupe des différences notables par rapport aux autres patients. Bactériologiquement, deux des trois Streptococcus de l’étude ont été retrouvés dans ce groupe de patients. Le délai des premiers symptômes était retardé (8,7 jours) avec un délai de prise en charge après les premiers symptômes augmentés (5,3 jours). Il n’y avait pas de différence en ce qui concernait la prise en charge hospitalière.

L’acuité visuelle finale dépend de l’acuité visuelle initiale ; il existe en effet une corrélation positive (r = 0,3366) et significative (p = 0,0485) entre l’acuité visuelle du patient à l’entrée et son acuité visuelle finale. La corrélation est plus forte (Spearman r = 0,4788) entre l’acuité visuelle à l’entrée et l’acuité visuelle à la sortie du fait d’une diminution secondaire de l’acuité visuelle de certains patients suite à une complication survenant après l’hospitalisation.

Données opératoires concernant la chirurgie de cataracte

Parmi les 33 patients opérés de cataracte, 32 l’ont été par phacoémulsification, 1 par extraction extracapsulaire manuelle. Trois chirurgies se sont compliquées de rupture capsulaire dont une avec issue de vitré. Tous les patients ont été implantés dont 32 en chambre postérieure.

Nous avons pu obtenir les données opératoires complètes de la chirurgie de cataracte de 29 des 33 patients présentant une endophtalmie après chirurgie de cataracte.

L’incision était en cornée claire dans 100 % des cas, suturée dans 62 % des cas. L’incision cornéenne était de localisation temporale ou nasale dans 55 % des cas, supérieure dans 24 % des cas, oblique dans 21 %.

L’implant était en acrylique hydrophile dans 46 % des cas, acrylique hydrophobe dans 43 % des cas, en PMMA dans 7 % des cas et en silicone dans 4 % des cas.

DISCUSSION

Bien que relativement rare, les endophtalmies suscitent toujours un intérêt accru des ophtalmologistes, du fait de leur gravité potentielle car elles peuvent survenir en dehors de toute complication pré et peropératoire. Elles remettent alors en cause les bénéfices espérés de l’intervention et rendent parfois la relation médecin-malade difficile voire conflictuelle. À l’époque de la chirurgie ambulatoire et de la très médiatisée « super-vision », l’endophtalmie est vécue comme un échec inacceptable, pour le patient comme pour le chirurgien. La connaissance de la physiopathologie des endophtalmies et l’identification des facteurs de risque sont donc primordiales pour l’ensemble des ophtalmologistes afin d’améliorer la prévention.

Les études épidémiologiques concernant les endophtalmies sont fréquentes et retrouvent des résultats relativement variables en fonction de la population étudiée et du type de chirurgie pris en compte. Les endophtalmies après chirurgie de cataracte sont les plus fréquentes en valeur absolue du fait du nombre très important de chirurgie de la cataracte réalisé à travers le monde. La fréquence de l’endophtalmie après cataracte varie de 0,07 à 0,13 %, ce dernier pourcentage provenant d’une méta-analyse réalisée en 1994 [11]. On retiendra également le taux de 32 endophtalmies postopératoires pour 10 000 chirurgies réglées, provenant d’une étude multicentrique réalisée en France et publiée en 1992 [12].

Les endophtalmies sont définies comme aiguës lorsqu’elles surviennent dans les 4 ou 6 semaines suivant la chirurgie, ce délai variant suivant les définitions. Nous avons utilisé dans cette étude, le délai de 6 semaines utilisé dans l’EVS [7].

Les symptômes ou signes cliniques retrouvés dans une endophtalmie sont divers et peu spécifiques [13]. Certaines études ont tenté de trouver une relation entre des symptômes et le germe en cause [14], mais leurs conclusions ne sont pas applicables à l’échelle individuelle. De plus, ces données sont à connaître, mais ne reflètent en aucun cas la valeur prédictive de chaque signe.

Dans l’EVS, 98,4 % des patients présentent au moins un des quatre symptômes suivants : vision floue (93,1 %), œil rouge (80,6 %), douleur (75,4 %), œdème palpébral (33,1 %) [15]. Dans le cas d’une endophtalmie, c’est la sensibilité plutôt que la spécificité du symptôme qui prime, le retard à la prise en charge de cette pathologie pouvant être très préjudiciable pour l’acuité visuelle finale. Nous avons donc choisi deux symptômes et deux signes, faciles à identifier et communément recherchés par les ophtalmologistes suspectant une endophtalmie chez un patient. Un patient se plaignant de baisse d’acuité visuelle ou présentant de la fibrine en chambre antérieure en postopératoire sera suspect d’endophtalmie jusqu’à preuve du contraire puisque ces deux signes sont retrouvés plus de 9 fois sur 10 en cas d’endophtalmie dans cette étude, ce résultat étant conforme aux données précédentes de la littérature [15]. La douleur et l’hyperhémie conjonctivale sont en revanche moins fréquentes, avec un taux nettement inférieur dans notre étude comparé aux données de l’EVS [15]. L’information du patient, sur les signes devant l’amener à consulter en urgence après une chirurgie est donc primordiale et peut faire gagner un temps considérable. En effet, le temps de génération in vivo (temps pour que le nombre de bactéries double) est de 4 heures pour les staphylocoques [16]. Dans cette étude, les patients étaient dans la majorité des cas, référés le jour même ou le lendemain de l’apparition des premiers signes ou symptômes. Les patients qui, a posteriori, ont eu une mauvaise acuité visuelle finale (supérieure à 2 logMAR) étaient ceux qui ont eu un délai de prise en charge augmenté (5,3 versus 2,4 jours) et des symptômes plus tardifs.

Bien que les endophtalmies soient une complication grave et redoutée à l’origine de 30 % de cécité légale dans cette étude (acuité visuelle inférieure ou égale à 1/10e), la fonction visuelle s’améliore la plupart du temps et l’acuité visuelle finale sera finalement supérieure à l’acuité visuelle pré-opératoire dans un nombre important de cas. La baisse d’acuité visuelle n’est pas systématiquement en rapport direct avec l’infection, mais avec des complications rétiniennes ou vasculaires (décollement de rétine, OVCR…). Sur les cinq aggravations constatées de l’acuité visuelle, seules 2 étaient directement liées à l’infection dont une a nécessité le recours à une éviscération.

Sur 103 endophtalmies étudiées entre 1944 et 1966, seuls 28 yeux (27 %) retrouvaient une acuité visuelle supérieure à CLD [17]. Dans une étude menée entre 1976 et 1981, sur 70 patients traités par gentamicine et céphaloridine en intra-vitréen, avec le plus souvent une vitrectomie et l’injection intra vitréenne de dexaméthasone, plus de 66 % des yeux avaient une acuité visuelle inférieure à 1/20e et 13 % seulement une acuité visuelle supérieure ou égale à 5/10e [13]. Dans notre étude, 44 % des patients ont récupéré une acuité visuelle (AV) supérieure ou égale à 5/10e, 77,5 % une AV supérieure à 1/20e, et 80 % une AV supérieure ou égale à CLD.

Dans une étude [8], réalisée entre 1984 et 1994, les auteurs rapportent une médiane d’acuité visuelle après traitement de 20/200 (1/10e) toutes endophtalmies confondues et de 20/133 (1,5/10e) après endophtalmie post-chirurgie de cataracte. La médiane d’acuité visuelle dans cette étude est de 0,34logMAR (4,6/10e) et de 0,26logMAR (5,5/10e) après endophtalmie post-chirurgie de cataracte. Cette constante amélioration du pronostic visuel au fil des ans est probablement due en grande partie à la prise en charge plus précoce des endophtalmies avec des antibiotiques plus puissants, et à une stratégie plus adaptée suite aux recommandations de l’EVS [7].

Nous avons comparé les données opératoires des patients de cette étude aux habitudes des ophtalmologistes français en 2001 [18]. La répartition du type d’implant, la présence ou l’absence de suture sont sensiblement les mêmes que les habitudes chirurgicales des ophtalmologistes français. En revanche, il existe une différence entre le taux d’incisions temporales réalisées par les ophtalmologistes français durant l’étude (34 %) et celui retrouvé dans ces cas d’endophtalmie (56 %). Or outre Atlantique, l’incision temporale gagne chaque année du terrain passant progressivement d’une utilisation par moins de 10 % des chirurgiens en 1993 à 66 % en 2002 [19]. L’augmentation du risque d’endophtalmie lors d’incision cornéenne temporale pourrait être liée à une contamination chronique de l’humeur aqueuse par les germes de la conjonctive à travers l’incision. Contrairement aux incisions supérieures ou obliques, l’incision temporale est en regard de la rivière lacrymale et non couverte par la paupière supérieure. Si ce facteur de risque n’est pas encore complètement admis, il faut cependant reconsidérer les avantages relatifs de l’incision temporale. Cette tendance est en accord avec une étude récente retrouvant une augmentation de l’incidence des endophtalmies après incision temporale [20]. Une récente étude présentée à l’ARVO, portant sur 12 852 chirurgies de cataracte, a retrouvé quatre cas d’endophtalmies. Tous étaient des yeux droits, opérés par un chirurgien droitier. Dans leur discussion, les auteurs évoquaient le rôle de l’incision temporale, le chirurgien déclarant ne faire des incisions temporales strictes que sur les yeux droits [21]. L’incision en cornée claire semble également plus à risque que l’incision sclérale, mais probablement plus du fait d’un défaut de réalisation de l’incision cornéenne [20]. Beaucoup d’incisions cornéennes considérées comme auto-étanche ne le seraient pas, leurs réalisations nécessitant de respecter des critères précis à connaître et un apprentissage rigoureux [1].

Les germes les plus fréquemment retrouvés dans ce type d’endophtalmie sont les cocci Gram + avec une prédominance des staphylocoques coagulase négative [4], [13], [22], [23]. Nos résultats microbiologiques sont en accord avec ces données de la littérature. Les patients infectés par un streptocoque font partie du groupe de patients ayant une mauvaise acuité visuelle finale. Cette constatation a déjà été décrite dans plusieurs études [4], [22].

Il est bien établi que le taux d’identification des germes est nettement supérieur par ponction du vitré que par ponction de chambre antérieure [4], [23]. Les résultats de cette étude sont semblables, avec une mise en évidence d’un micro-organisme dans 75 % des ponctions de vitré. Cette bonne performance est probablement en rapport avec l’utilisation d’un milieu de culture très riche le BHI (Brain Heart Infusion ou bouillon Cœur-Cerveau) avec l’ensemencement effectué dans le service d’Ophtalmologie immédiatement après la réalisation du prélèvement. Ce geste n’a malheureusement pas été réalisé chez tous les patients que nous avons pris en charge (60 % des patients seulement ont bénéficié de ce geste). En effet au début de l’étude, nous ne réalisions que des prélèvements au bloc opératoire à l’aide d’un vitréotome. Le passage au bloc ne devant pas retarder l’injection intravitréenne d’antibiotique, certains patients n’ont pas pu en bénéficier. Ce n’est qu’en milieu d’étude que nous avons commencé à réaliser des ponctions à l’aiguille 23 g en trans-scléral en dehors du bloc opératoire dans une salle propre. Cette technique, que nous mettons systématiquement en œuvre désormais, n’a pas montré de risque rétinien plus important qu’une biopsie vitréenne au vitréotome pour une efficacité identique [24]. Il demeure cependant une proportion non négligeable d’endophtalmies à culture négative malgré la très forte suspicion clinique d’infection. Les nouvelles techniques de biologie moléculaire comme la PCR pan bactérienne et/ou la PCR pan fongique devraient permettre d’améliorer le rendement des prélèvements oculaires. Les prélèvements, même réalisés secondairement après plusieurs jours d’antibiothérapie, restent rentables (cinq prélèvements de vitré positif sur sept réalisés après traitement antibiotique intra vitréen) avec l’utilisation du BHI.

Les études antérieures retrouvent souvent l’issue de vitré comme facteur de risque d’endophtalmie [25], [26]. Dans cette étude, nous avons retrouvé trois ruptures capsulaires dont seulement une seule avec issue de vitré.

Nous n’avons pas étudié l’impact de l’antibioprophylaxie réalisée avant la prise en charge dans notre service, car le recueil de cet élément s’est révélé non fiable. Rappelons cependant l’absence d’argument définitif en faveur de l’antibioprophylaxie lors de la chirurgie de la cataracte non compliquée sur un terrain sain [27]. Seule l’instillation dans les culs-de-sac conjonctivaux de povidone-iodée a montré un intérêt potentiel sur la réduction de l’incidence des endophtalmies [28].

CONCLUSION

Les endophtalmies survenant après chirurgie intraoculaire demeurent une complication grave et redoutée du chirurgien ophtalmologiste. De nombreux progrès thérapeutiques ont été réalisés en un siècle grâce à l’arrivée de molécules plus puissantes, à bactéricidie plus rapide et à plus large spectre, mais aussi grâce à un diagnostic plus rapide et à une prise en charge adaptée au tableau clinique initial. Ces progrès permettent de retrouver étude après étude une amélioration de l’acuité visuelle finale de ces patients. Notre premier souci doit être avant tout préventif dans le respect des précautions élémentaires d’asepsie et d’antisepsie.

Annexe

Tableau 3

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Tableau 5

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