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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 2  - février 2005
pp. 151-156
Doi : JFO-02-2005-28-2-0181-5512-101019-200501704
Infections nosocomiales endoculaires au CHNO des XV-XX de 2000 à 2002
 

C. Morel, G. Gendron, D. Tosetti, F. Poisson, C. Chaumeil, F. Auclin, O. Laplace, E. Tuil, J.-M. Warnet
[1] Centre Hospitalier des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris.

Tirés à part : C. Morel,

[2]  3, avenue Talabot, 13007 Marseille. cvmorel@club-internet.fr

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Infections nosocomiales endoculaires au CHNO des XV-XX de 2000 à 2002

Introduction : La prévention des infections nosocomiales est une des priorités de chaque établissement de santé. En accord avec les recommandations de l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé, le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) du centre national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts a mis en place une procédure de signalement de ces infections. Nous rapportons les résultats de cette démarche.

Matériels et méthodes : La procédure de signalement est coordonnée par le cadre hygiéniste de l’établissement. Elle est déclenchée dès qu’un examen microbiologique est demandé chez un patient déjà opéré ou par signalement du médecin référent du CLIN de chaque service. Les résultats portent sur la survenue d’endophtalmies post-opératoires pour la période 2000-2002. Pour chaque cas, la présence ou non d’une antibioprophylaxie, le résultat des prélèvements bactériologiques et fongiques, les facteurs de risque liés au terrain ou à l’intervention sont précisés.

Résultats : Il y a eu 21 384 procédures intraoculaires entre 2000 et 2002. Quarante-deux cas d’endophtalmies dans les suites d’une chirurgie endoculaire ont été rapportées (2 ), dont 36 après chirurgie de la cataracte. Les taux d’endophtalmie bactériologiquement prouvées sur prélèvement intraoculaire après chirurgie de la cataracte sont en moyenne pour ces trois années de 1,1 , soit 1,0  pour les endophtalmies aiguës et 0,1  pour les endophtalmies chroniques. Les taux d’endophtalmies prouvées ou présumées après chirurgie de la cataracte sont de 2,6  soit 2,1  pour les endophtalmies aiguës et 0,5  pour les endophtalmies chroniques. Sur les 42 cas recensés, un germe a été retrouvé dans 19 cas. Les cocci Gram+ représentaient 77 % des germes. Vingt et un patients avaient reçu une antibioprophylaxie, le germe n’a été identifié dans ce groupe que 5 fois avec une résistance aux antibiotiques utilisés dans 2 cas.

Discussion : La procédure de signalement des infections nosocomiales postopératoire graves, représentées principalement par les endophtalmies, permet de surveiller leur taux, la survenue éventuelle d’épidémie et favorise la mise en place des mesures de correction et de prévention. L’intérêt d’une antibioprophylaxie reste à démontrer.

Abstract
Postoperative endophthalmitis: 2000-2002 results in the XV-XX national ophthalmologic hospital

Purpose: Prevention of nosocomial infection is a priority for the Infection Control Committee (ICC). Following their recommendations, the XV–XX National Ophthalmologic Hospital’s ICC conducted a survey on cases of infection and we report these results for the 2000-2002 period.

Methods: During the 2000-2002 period, 21,384 programmed intraocular surgeries were done. Every day, a hygiene coordinator was informed of each bacterial or fungal laboratory test on intraocular samples and for all patients who were hospitalized for endophthalmitis. After data analysis with a referent ICC physician, resulting infection was declared postoperative nosocomial endophthalmitis. For these patients, prophylactic antibiotic use, the surgery report, and bacterial laboratory test results were reviewed.

Results: The overall 3-year incidence of suspected postoperative endophthalmitis after intraocular surgery was 2.0 per 1000 (42 cases). Confirmed microbiological growth was demonstrated in 19 cases (45%). For cataract surgery, the incidence was 1.0 per 1000 for acute-onset culture-proven postoperative endophthalmitis, 0.1 per 1000 for delayed culture-proven postoperative endophthalmitis, 2.1 per 1000 for acute-onset suspected postoperativeendophthalmitis and 0.5 per 1000 for delayed suspected postoperative endophthalmitis. Gram-positive cocci were isolated in 77%. Twenty-one patients received systemic prophylactic antibiotics. Bacterial growth was positive in five of these 21 cases. For two cases, organisms were resistant to the prophylactic antibiotics used.

Conclusion: Monitoring postoperative nosocomial infection is mandatory to detect incidence variation and evaluate infection control management. Prophylactic antibiotic efficacy remains to be evaluated.


Mots clés : Infection nosocomiale , endophtalmie , antibioprophylaxie , cataracte

Keywords: Endophthalmitis , nosocomial infection , prophylactic antibiotic , cataract surgery


INTRODUCTION

Les infections nosocomiales sont des infections apparaissant au cours ou à la suite d’une hospitalisation. Leur prévention est une des priorités de tout établissement de santé. Les comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) sont chargés de leur prévention, de leur surveillance et de la formation du personnel [1]. Les CLIN sont d’ailleurs obligatoires dans les établissements de santé publics depuis 1988 et dans les établissements de santé privés depuis 1998 [2].

Nous rapportons les résultats de la surveillance des infections nosocomiales endoculaires post chirurgicales survenues au Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie (CHNO) des Quinze-Vingts durant les années 2000 à 2002.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Cette étude porte sur les patients opérés au CHNO des Quinze-Vingts sur la période 2000, 2001 et 2002 et ayant présenté une endophtalmie postopératoire. Les patients adressés à l’établissement pour endophtalmie postopératoire ne sont pas inclus.

Les patients ont eu un traitement par collyre à la picloxydine (Vitabact® 1 goutte trois fois par jour) les cinq jours précédant la chirurgie, sauf pour les interventions en urgence et chez les patients présentant une allergie connue à ce produit. Une douche à la polyvidone iodée la veille, ou le matin de la chirurgie, a été effectuée. L’intervention est précédée d’une désinfection de la peau péri oculaire et des culs-de-sac conjonctivaux à la polyvidone à 5 % ou à l’hypochlorite de sodium (Amukine®). Les salles d’opération, dont l’air est filtré et ventilé en pression positive, sont nettoyées entre chaque patient.

La procédure de signalement d’une infection post-opératoire suite à une chirurgie endoculaire a été mise en place de façon effective en 1999. Elle est coordonnée par le cadre hygiéniste de l’institution qui est informé quotidiennement et systématiquement par le laboratoire de toute demande d’analyse biologique de prélèvement endoculaire à visée bactériologique ou fongique. Les renseignements sur les antécédents du patient sont analysés en collaboration avec le médecin référent du CLIN du service où le patient est hospitalisé. L’analyse de ces différents éléments permet d’affirmer ou non le caractère nosocomial de l’infection. Chaque médecin référent est tenu également de rapporter au cadre hygiéniste toute infection nosocomiale probable afin de ne pas omettre les patients qui, pour une raison particulière, n’auraient pas eu de prélèvement dans l’établissement.

Les résultats portent sur les infections nosocomiales endoculaires prouvées bactériologiquement et celles qui sont suspectées, c’est-à-dire celles où les éléments cliniques ont entraîné un prélèvement endoculaire à visée bactériologique ou fongique. Nous avons distingué les endophtalmies aiguës survenant moins de 6 semaines après l’intervention chirurgicale, et les endophtalmies chroniques survenant après. Pour chaque cas, nous avons recherché les antécédents d’antibioprophylaxie durant la chirurgie et enquêté sur sa réalisation. Le résultat des prélèvements bactériologiques et fongiques a été étudié, les facteurs de risque concernant le terrain (immunodépression) ou une complication opératoire (rupture capsulaire, luxation cristallinienne) ont été recherchés. Il n’a pas été retenu dans cette étude les cas d’infection du matériel d’indentation suite à une chirurgie du décollement de rétine, même lorsqu’il existait une réaction inflammatoire endoculaire, ni les endophtalmies sur les yeux ayant été opérés de trabéculectomie dès qu’elles survenaient plus de 6 semaines après la chirurgie. En effet, il est alors délicat de faire la part des choses entre une infection de bulle de filtration et une infection liée à la chirurgie. Les endophtalmies, survenues après un traumatisme perforant et la présence d’un corps étranger intraoculaire, n’ont également pas été retenues.

Les taux rapportés sont calculés en fonction des données fournies par le département d’information médical (DIM) de l’établissement. Pour ceux relevant de la chirurgie de la cataracte, toute chirurgie combinée a été exclue (glaucome, chirurgie du segment postérieur, kératoplastie). Pour ces chirurgies combinées, les résultats sont donnés à part, ainsi que pour les autres chirurgies endoculaires.

RÉSULTATS

Durant cette période de trois ans, 21 384 chirurgies endoculaires réglées ont été réalisées dans le centre (tableau I) et 42 endophtalmies postopératoires prouvées bactériologiquement ou non ont été recensées (tableau II), soit un taux de 2,27 .

Chirurgie de la cataracte seule

Les taux annuels d’endophtalmie prouvée bactériologiquement ou présumée après phacoémulsification sont respectivement pour les années 2000, 2001 et 2002, de 3,8, 1,6 et 2,3 , soit un taux moyen de 2,6 . Les taux des endophtalmies aiguës sont de 3, 0,9 et 2,26 , soit sur la période de 2,1 . Les taux d’endophtalmies aiguës bactériologiquement prouvées sont de 1,5, 0,2 et 1,2  soit sur les trois ans de 1  (tableau I). Les taux annuels d’endophtalmies chroniques sont de 0,8, 0,7 et 0 , soit sur les trois ans de 0,5 . Les taux annuels d’endophtalmies chroniques bactériologiquement prouvées sont de 0, 0,45 et 0  soit sur les trois ans de 0,14 .

Sur les 36 patients ayant présenté une endophtalmie post-chirurgicale du cristallin, deux avaient eu une rupture capsulaire peropératoire avec issue de vitré (5,5 %). Ce pourcentage, comparé à 1,1 % de ruptures capsulaires avec issue de vitré observé durant cette période, est statistiquement significatif (test du Chi2, p ≪ 0,05).

Chirurgie combinée cataracte et segment postérieur ou glaucome

Il y a eu un cas d’endophtalmie sur les 268 procédures combinées phacoémulsification et vitrectomie réalisées sur la période de 3 ans et deux cas d’endophtalmies aiguës sur les 127 patients opérés de chirurgie combinée cataracte plus glaucome (65 opérés de trabéculectomie et 62 de sclérectomies profondes) (tableau I).

Autres chirurgies endoculaires

Sur les 3 290 vitrectomies par la pars plana réalisées en trois ans, nous retrouvons deux cas d’endophtalmies (0,6 ). Enfin, un cas était observé après implantation secondaire, sur 152 procédures réalisées.

Germes retrouvés

Dix-neuf patients ont eu une bactériologie positive, soit 45 % d’entre eux. Chez 4 patients, les germes n’ont été retrouvés qu’à l’examen direct. Chez deux patients, deux germes différents ont été retrouvés. Enfin pour un des patients, le germe n’a été individualisé que lors d’un prélèvement secondaire (patient ayant présenté une endophtalmie à la suite d’une vitrectomie pour membrane épirétinienne). Les cocci Gram positifs étaient largement majoritaires et représentaient 81 % des germes (tableau II).

Influence de l’antibioprophylaxie

Sur les 42 patients ayant eu une endophtalmie prouvée ou non, vingt et un avaient eu une antibioprophylaxie par voie systémique. Un germe a été retrouvé chez cinq d’entre eux ; dans deux cas, l’antibiogramme a montré que le germe n’était pas sensible aux antibiotiques utilisés. Pour les trois autres patients, le germe n’était sensible qu’à un des antibiotiques utilisés. Lorsque l’antibioprophylaxie a été faite, le prélèvement bactériologique a été moins fréquemment positif (test du Chi2 p ≪ 0,05).

Chez ces 21 patients, les interventions ont été réalisées à plus ou moins une heure de l’horaire prévu dans 15 cas, à plus ou moins deux heures dans 20 cas.

Quatre protocoles d’antibioprophylaxie différents ont été constatés : quinolone per os plus bêta-lactamine intraveineuse, quinolone per os seule, amoxicilline per os, bêta-lactamine et fosfomycine (intolérance aux quinolones).

Terrain

Le score préanesthésique ASA des 42 patients retrouvait 10 ASA1, 28 ASA2 et 4 ASA3. Nous retrouvions deux patients diabétiques, deux atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive, un insuffisant rénal chronique, un présentant une drépanocytose et une patiente ayant une maladie de Hodgkin.

Chronologie des événements

Chaque infection est survenue de façon isolée. L’intervalle minimum des dates opératoires entre deux patients ayant présenté une infection nosocomiale a été de 2 jours.

DISCUSSION

Les infections post-opératoires graves en ophtalmologie ont plusieurs particularités. D’abord le germe responsable est dans environ 80 % des cas issu de la propre flore du patient [3]. Cela n’est pas en contradiction par définition avec une infection nosocomiale puisque l’infection survient au cours de l’hospitalisation. Ensuite, dans bon nombre de cas, il existe un implant intraoculaire, et l’infection peut se révéler de façon tardive, voire plusieurs mois après la chirurgie. Enfin, il existe un problème de définition en ce qui concerne l’endophtalmie, car la preuve bactériologique n’est pas constante et dépend du type de prélèvement effectué. Nous avons donc choisi de détailler les résultats en fonction du délai d’apparition de l’infection et de l’identification d’un germe ou non.

Les taux d’infections nosocomiales, calculés sur trois ans, peuvent être comparés à d’autres portant sur de grandes séries, en ce qui concerne la chirurgie de la cataracte. En France, le groupement d’études des épidémiologies et prophylaxie retrouve en 1989 un taux de 0,32 % [4]. Aux États-Unis, Aaberg et al. [5] rapportent au Bascom Palmer Eye Institute un taux d’endophtalmies aiguës bactériologiquement prouvées de 0,8  après chirurgie de la cataracte sur une période de 10 ans, chiffre légèrement inférieur à 1 . À l’hôpital de Toronto, sur la période 1989-1996, les auteurs rapportent un taux d’endophtalmies de 2,2  [6] ; une étude norvégienne trouve un taux d’endophtalmies bactériologiquement prouvées de 1,1  sur la période 1996 à 1998 [7].

En ce qui concerne le nombre d’endophtalmies survenant après une autre chirurgie intraoculaire ou combinée à la cataracte, les effectifs totaux sont trop faibles pour être analysés. Il est donc difficile de donner des chiffres représentatifs. Une étude menée sur un plus grand nombre de patients sur une plus longue période devra être effectuée.

Le prélèvement bactériologique, par ponction de chambre antérieure (PCA) uniquement, peut être critiqué car il a une sensibilité moindre que le prélèvement vitréen dont la sensibilité est d’environ 70 % [8]. Il a été néanmoins privilégié dans le centre car il évite de retarder la prise en charge thérapeutique et en particulier l’injection intravitréenne d’antibiotique (IVTA). En effet, la PCA et l’IVTA sont réalisées généralement dans la demi-heure, au niveau des urgences par l’interne de garde. Le personnel d’accueil a été formé pour faire passer en priorité toute personne récemment opérée présentant un œil rouge ou douloureux ou présentant des sécrétions. Les délais de prise en charge au bloc opératoire pour le prélèvement vitréen, que ce soit au milieu d’un programme froid ou la nuit où il faut rouvrir le bloc opératoire, sont plus importants. Ce délai est préjudiciable lorsque l’on sait qu’un germe se divise toute les 20 minutes lorsqu’il est dans des conditions favorables [9]. Malgré ce type de prélèvement, le taux de positivité bactériologique après PCA est de 43 % toutes endophtalmies confondues. En cas de négativité et d’absence de réponse au traitement au bout de 48 heures, un prélèvement vitréen est alors effectué.

La fréquence des germes Gram positifs est conforme aux données de la littérature. La proportion retrouvée dans l’étude Endophthalmitis Vitectomy Study est de 91 % de germe gram positifs [10], soit légèrement plus que les 77 % obtenus au centre, mais ils ne prennent pas en compte les endophtalmies chroniques.

La moitié des patients présentant une infection nosocomiale ont reçu une antibioprophylaxie (ABP) par voie générale et ont quand même eu une endophtalmie. Cette proportion incite naturellement à la réflexion sur son efficacité. Néanmoins, l’antibioprophylaxie variant suivant les services, les médecins et la période de cette étude, il n’est pas possible de connaître la proportion de patients ayant reçu un tel traitement et on ne peut donc pas conclure à son inutilité. Sur les cinq patients où le germe a pu être identifié, les antibiotiques utilisés n’étaient pas adaptés au germe dans deux cas. Kattan et al. [11] rapportent un taux de 30 % de germes responsables d’endophtalmies résistant aux antibiotiques utilisés pour l’ABP.

La pratique de l’ABP est controversée en l’absence de preuves formelles de son efficacité. Néanmois, elle reste en pratique largement utilisée [12]. La conférence de consensus sur la cataracte, à Paris, en 1995, ne recommande pas l’ABP en l’absence de facteurs de risque [13]. Selon ces critères, une antibioprophylaxie n’aurait été justifiée que chez 7 des 21 patients ayant reçu ce traitement. Nous observons moins de résultats bactériologiques positifs lorsqu’il y a eu une ABP. Il a déjà été rapporté que l’ABP pouvait retarder l’apparition d’une endophtalmie [14], mais à partir du moment où le tableau clinique est évocateur, les germes devraient être trouvés. Cette observation est donc à confirmer.

Nous avons constaté l’utilisation de 4 protocoles différents chez ces 21 patients allant de l’association pipéracilline-quinolone [15] à la prise d’amoxicilline seule. Ces approches variées ont été mises en évidence par Starr et Lally [16] qui soulignent l’aspect complexe du problème. Une attitude commune au sein d’un même établissement semble cependant logique, et au vu de ces résultats, le CLIN de l’établissement œuvre au développement d’une attitude commune, que ce soit pour les protocoles d’antibioprophylaxie ou curatifs des endophtalmies [17].

En ce qui concerne les facteurs de risque de l’endophtalmie, nous retrouvons dans cette série la rupture capsulaire peropératoire lors de la chirurgie de la cataracte. Ce facteur est déjà bien connu [18]. Le diabète est également un facteur de risque [19] présent chez 12 % des 42 patients. Ne connaissant pas le nombre de patients diabétiques n’ayant pas fait d’endophtalmie, nous ne pouvons pas confirmer ce point dans cette étude.

CONCLUSION

La procédure de signalement mise en place par une démarche quotidienne systématique doit permettre de réagir au plus vite en cas d’épidémie d’infection nosocomiale. Aucune n’a été à déplorer sur cette période. Elle permet également de pouvoir comparer les taux entre différentes périodes et ainsi, de constater l’effet des différentes mesures prises par le CLIN pour maintenir ce taux le plus bas possible. Son devoir est de garder la plus grande vigilance en ce domaine car rien n’est jamais acquis définitivement en matière de prévention.

Références

[1]
Marty N, Malavaud S. Épidémiologie des infections nosocomiales après opération de la cataracte et rôle du CLIN dans la prévention. Bull Acad Natl Méd, 2002;186:635-48.
[2]
Article L.711-1 et L.712-2 du code de la santé publique. Loi n° 98-535 du 1er juillet 1998.
[3]
Speaker MG, Milch MG, Shah MK, Eisner W, Kreiswirth BN. Role of external bacterial flora in the pathogenesis of acute postoperative endophthalmitis. Ophthalmology, 1991;98:639-49.
[4]
Salvanet-Bouccara A, Forestier F, Coscas G, Adenis JP, Denis F. Endophtalmies bactériennes : résultats ophtalmologiques d’une enquête prospective multicentrique nationale. J Fr Ophtalmol, 1992;15:672-82.
[5]
Aaberg TM, Flynn HW, Schiffman J, Newton J. Nosocomial acute-onset postoperative endophthalmitis survey. A 10-year review of incidence and outcomes. Ophthalmology, 1998;105:1004-10.
[6]
Somani S, Grinbaum A, Slomovic AR. Postoperative endophthalmitis: incidence, predisposing surgery, clinical course and outcome. Can J Ophthalmol, 1997;32:303-10.
[7]
Sandvig KU, Dannevig L. Postoperative endophthalmitis : establishment and results of a national registry. J Cataract Refract Surg, 2003;29:1273-80.
[8]
Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of Endophthalmitis Vitrectomy Study. Arch Ophthalmol, 1995;1479-96.
[9]
Le Minor L, Veron M. Bactériologie Médicale. Éditions Flammarion ; 1990, p 56.
Han D, Wisniewski S, Wilson L, Barza M, Vine A, Doft B, et al. Spectrum and susceptibilities of microbiologic isolates in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Am J Ophthalmol, 1996;122:1-17.
Kattan H, Flynn H, Pflugfelder S, Robertson C, Forster R. Nosocomial endophthalmitis. Current incidence of infection after intraocular surgery. Ophthalmology, 1991;98:227-38.
Bron A. Endophtalmies. Deuxième partie : le traitement. J Fr Ophtalmol, 1996;19:294-314.
Adenis JP, Bron A, Denis F, Cochereau-Massin I, Salvanet-Bouccara A. L’antibioprophylaxie lors de la chirurgie de la cataracte. Conférence de consensus sur la cataracte, Paris, 4 Mai 1995.
Meredith T. Prevention of postoperative infection. Arch Ophthalmol, 1991;109:944-5.
Haut J, Robin H, Ameline B. Traitement chimioprophylactique de l’endophtalmie postopératoire d’une chirurgie réglée à globe ouvert. J Fr Ophtalmol, 1991;14:537-45.
Starr MB, Lally JM. Antimicrobial prophylaxis for ophthalmologic surgery Surv Ophthalmol, 1995;39:485-501.
Monnet D, Labetoulle M, Lautier-Frau M, Offret H, Frau E. Stratégie thérapeutique dans les endophtalmies chroniques survenues après chirurgie de la cataracte. J Fr Ophtalmol, 2002;25:599-603.
Menikoff JA, Speaker MG, Marmor M, Raskin. EM. A case –control study of risk factors for postoperative endophthalmitis. Ophthalmology, 1991;98:1761-8.
Philips W, Tasman W. Postoperative endophthalmitis in association with diabetes mellitus. Ophthalmology, 1994;101:508-18.




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