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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 2  - février 2005
pp. 201-204
Doi : JFO-02-2005-28-2-0181-5512-101019-200501711
Névrite optique rétrobulbaire associée au traitement par infliximab
 

T.H.C. Tran [1], D. Milea [1], N. Cassoux [1], B. Bodaghi [1], P. Bourgeois [2], P. LeHoang [1]
[1] Service d’Ophtalmologie,
[2] Service de Rhumatologie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris.

Les auteurs n’ont aucun intérêt financier dans cette étude.


Tirés à part : P. LeHoang,

[3]  Service d’Ophtalmologie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France. bahram.bodaghi@psl.ap-hop-paris.fr

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Névrite optique rétrobulbaire associée au traitement par infliximab

L’infliximab (Remicade®) est un anticorps monoclonal chimérique de type IgG1 qui se lie spécifiquement au TNFα humain. Il est utilisé dans le traitement de plusieurs maladies de système (maladie de Crohn, polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathies, arthrite juvénile idiopathique, maladie de Behçet, maladie de Wegener), mais aussi dans les uvéites liées à HLA-B27 et dans les uvéites postérieures sévères réfractaires. Ce traitement peut entraîner des effets secondaires systémiques tels que les infections, en particulier la tuberculose, les troubles lymphoprolifératifs, l’apparition d’anticorps anti-nucléaires, l’exacerbation d’une pathologie démyélinisante. Nous rapportons un cas de névrite optique rétrobulbaire (NORB) associée au traitement par infliximab, ayant répondu favorablement au méthylprednisolone.

Abstract
Optic neuritis associated with infliximab

Infliximab is a chimeric human-murine monoclonal antibody of the IgG1 type with a high affinity and specificity for tumor necrosis factor α (TNFα). Infliximab was used in Crohn disease, rheumatoid arthritis, spondyloarthropathy, juvenile idiopathic arthritis, Behçet’s disease, Wegener’s granulomatosis, HLA-B27-associated uveitis and chronic severe refractory uveitis. Reported adverse effects of this treatment were infections, development of antinuclear antibodies and anti double-stranded DNA, lymphomas, and exacerbation of demyelinating disease. We report a case of infliximab-associated optic neuritis with favorable outcome after systemic steroid treatment.


Mots clés : Névrite optique , neuropathie optique , infliximab , toxique

Keywords: Optic neuritis , optic neuropathy , infliximab , toxic , side effects


INTRODUCTION

L’infliximab (Remicade®) est un anticorps monoclonal chimérique (75 % humain – 25 % murin) de type IgG1. Il se lie avec une forte affinité et une grande spécificité au TNFα (Tumor Necrosis Factor) humain soluble et trans-membranaire. Il bloque ainsi l’interaction de ce dernier avec ses récepteurs et neutralise ses activités biologiques. Utilisé pour la première fois en 1993, son efficacité dans la maladie de Crohn a été évaluée dans plusieurs études contrôlées et non contrôlées [1]. Puis, l’utilisation de l’infliximab s’est élargie à de nombreuses pathologies telles que la polyarthrite rhumatoïde [2], [3], les spondylarthropathies avec ou sans uvéite associée [4], [5], l’arthrite juvénile idiopathique [6], la maladie de Behçet [7], la maladie de Wegener [8], les uvéites liées à HLA-B27 [9] et les uvéites postérieures sévères réfractaires [10].

Nous rapportons un cas de névrite optique rétrobulbaire (NORB) survenue au cours d’un traitement par infliximab pour un rhumatisme psoriasique.

OBSERVATION

Une femme, âgée de 45 ans, était suivie depuis 1999 pour un rhumatisme psoriasique réfractaire au méthotrexate et à la sulfasalazine. Des perfusions d’infliximab (Remicade®) débutées en avril 2002 (semaine 0, semaine 2, semaine 6 puis toutes les 8 semaines) ont permis une rémission de la maladie. Un traitement par méthotrexate (10 mg/semaine) y était adjoint.

En mai 2003, la patiente présentait une baisse brutale de l’acuité visuelle de l’œil gauche, une semaine après la septième perfusion d’infliximab, accompagnée de douleurs péri-orbitaires majorées à la mobilisation du globe. Son rhumatisme psoriasique était toujours en rémission. Elle ne présentait pas de paresthésie ni de faiblesse musculaire et l’examen neurologique était par ailleurs normal. Il n’existait pas d’autres traitements, ni de notion d’intoxication alcoolo-tabagique, ni d’antécédent ophtalmologique ou neurologique personnel ou familial en faveur d’une pathologie héréditaire du nerf optique ou encore démyélinisante.

À l’examen, la meilleure acuité visuelle corrigée de l’œil gauche était 3/10e, alors qu’à droite elle était normale. Il existait un déficit du réflexe pupillaire afférent du côté gauche. La papille gauche était normale à l’examen initial et le reste de l’examen clinique neuro-ophtalmologique ne montrait pas d’anomalie. Le champ visuel automatisé montrait un déficit paracentral du côté gauche, alors qu’il était normal à droite. La patiente pouvait identifier 14/14 planches d’Ishihara à droite et seulement 3/17 à gauche. L’IRM cérébrale et orbitaire révélait un hypersignal du nerf optique gauche dans sa portion intraorbitaire, visible en coupe coronale, séquence pondérée T2 (fig. 1), sans anomalie intracérébrale associée. Les potentiels évoqués visuels montraient une augmentation du temps de conduction à gauche avec un P1 à 160 ms.

Un bilan étiologique comprenant une numération de la formule sanguine, la mesure de la vitesse de sédimentation, une étude de l’hémostase, un dosage de l’enzyme de conversion, une sérologie syphilitique, une sérologie de Lyme et une ponction lombaire, ne retrouvait pas d’anomalie. La composition du liquide céphalorachidien était normale, sans pic oligoclonal d’IgG.

La recherche des facteurs antinucléaires (FAN) et des anticorps anti-ADN natifs n’avait pas été effectuée chez cette patiente avant les perfusions d’infliximab. En janvier 2003 (après 5 perfusions d’infliximab), la recherche de ces anticorps a été réalisée fortuitement : les FAN étaient positifs, avec un aspect homogène à un titre de 1/80 ; les anticorps anti-ADN natifs étaient également positifs en ELISA (+163 UI) et négatifs en immunofluorescence. Ces anticorps étaient recontrôlés après l’apparition de la NORB : les FAN était positifs à un titre de 1/1 280 UI, les anticorps anti-ADN natifs étaient positifs en ELISA (+183 UI) et négatifs en immunofluorescence. Les anticorps anti-nucléosome étaient négatifs.

Le diagnostic de névrite optique rétrobulbaire gauche a été posé et un traitement parentéral par trois bolus de méthylprednisolone de 1 g/j (Solu-Médrol®) a été mis en place, sans relais oral. Les perfusions d’infliximab ont été suspendues. Un mois plus tard, l’acuité visuelle remontait à 10/10e des deux côtés et le champ visuel montrait simplement un élargissement de la tache aveugle du côté gauche. L’examen du fond d’œil révélait une papille gauche devenue pâle (fig. 2).

DISCUSSION

L’infliximab est un traitement récent, utilisé à la fois pour les pathologies inflammatoires de système et les uvéites réfractaires. Les perfusions d’infliximab sont habituellement bien tolérées, les effets secondaires étant le plus souvent non spécifiques, tels que fièvre ou frissons, prurit, urticaire. La survenue d’infections, en particulier la tuberculose, ou de troubles lymphoprolifératifs est en revanche plus rare. Sur le plan biologique, on peut constater l’apparition d’auto-anticorps tels que les anticorps anti-nucléaires et les anticorps anti-ADN double brin. L’apparition d’anticorps anti-nucléaires est fréquente et son incidence peut atteindre jusqu’à 56,8 % après 1 an de traitement. Ces anticorps persistent au moins un an après la dernière perfusion. Certains patients peuvent développer un lupus induit [11].

Le traitement par infliximab peut être associé à une exacerbation des signes cliniques ou radiologiques d’une pathologie démyélinisante. Une étude contrôlée et randomisée du lénercept, un autre anti TNFα, a montré que les patients atteints de sclérose en plaques traités avec cette molécule présentaient plus de rechutes s’accompagnant d’un déficit accru [12]. Une exacerbation clinique et radiologique d’une pathologie démyélinisante a déjà été décrite après perfusions d’anti-TNF [13].

La littérature rapporte rarement la survenue d’une atteinte du nerf optique au cours du traitement par infliximab, deux types de tableaux étant possibles : (1) névrite optique rétrobulbaire de type démyélinisant, rapportée pour la première fois par Foroozan et al. [14] et (2) neuropathie optique antérieure bilatérale décrite récemment par ten Tusscher et al. [15].

May et al. [16] ont présenté dans une communication affichée cinq cas de neuropathies optique associés à infliximab ou etanercerpt : un cas de NORB non douloureuse avec perte de la vision centrale et hypersignal à l’IRM, deux cas de papillite bilatérale non douloureuse avec perte de la vision centrale et IRM normale, un cas de papillite douloureuse avec perte de la vision centrale (IRM non réalisée), un cas de neuropathie optique avec scotome central progressif évoluant vers l’atrophie optique et IRM normale [16]. Les neuropathies optiques survenues sous infliximab et étanercept peuvent être antérieures ou postérieures.

Cette patiente a présenté un tableau de névrite optique rétrobulbaire unilatérale qui s’est améliorée après 3 bolus de méthylprednisolone. Il aurait pu s’agir d’une neuropathie optique inflammatoire idiopathique ou inaugurale d’une pathologie démyélinisante, bien que ce tableau soit inhabituel chez une patiente de 45 ans, ayant par ailleurs une IRM encéphalique et une composition du liquide céphalo-rachidien normales. La négativité du bilan étiologique aurait pu orienter le diagnostic vers une neuropathie optique associée à une pathologie infectieuse ou inflammatoire très improbable. La positivité des anticorps anti-nucléaires mis en évidence après 5 perfusions d’infliximab aurait pu faire discuter la possibilité d’une neuropathie optique associée à un lupus ou à une neuropathie optique dite « auto-immune » [17]. Cependant, la présence des anticorps anti-nucléaires était probablement secondaire au traitement par infliximab, qui est une situation fréquente, déjà rapportée auparavant [11]. Par ailleurs, le profil évolutif et la réponse au traitement ne rendent pas le tableau clinique de cette patiente compatible avec une neuropathie optique auto-immune, dont la baisse visuelle est typiquement plus progressive, indolore et la récupération visuelle souvent incomplète, nécessitant un traitement immunosuppresseur prolongé [17]. Pour ces raisons et en faisant le lien temporel avec l’administration d’infliximab, nous pensons que ce dernier traitement a pu jouer un rôle dans la survenue de la névrite optique chez cette patiente. Par ailleurs, ce cas est similaire à celui rapporté par Foroozan et al. [14] : une neuropathie optique rétrobulbaire est survenue trois jours après la neuvième perfusion d’infliximab chez une patiente de 55 ans. Un autre cas de névrite optique associée à l’infliximab a été récemment rapporté chez une patiente de 50 ans traitée pour une maladie de Crohn, dont l’évolution spontanée a été favorable avec récupération complète du déficit campimétrique altitudinal supérieur, six semaines après l’arrêt du traitement par infliximab [18]. Certaines hypothèses ont été proposées pour expliquer une relation entre les anti-TNFα et une augmentation du risque de développer une pathologie démyélinisante. Robinson et al. [19] ont suggéré que les anti-TNFα pourraient altérer directement la réponse immunitaire entraînant une activité auto-immune responsable d’une démyélinisation [19].

Le deuxième type de neuropathie optique associée à l’infliximab est une neuropathie optique antérieure bilatérale œdémateuse, d’origine probablement directement toxique. Elle a été décrite chez 3 patients âgés de 54 à 62 ans ; elle est survenue après la troisième perfusion, supposant la possibilité d’une dose toxique cumulée [15]. Les déficits du champ visuel centraux ou paracentraux suggèrent un mécanisme toxique et non pas ischémique de cette neuropathie optique antérieure. L’acuité visuelle ne s’est pas améliorée malgré une corticothérapie parentérale à forte dose et l’arrêt de l’infliximab.

En conclusion, l’infliximab, dont les indications thérapeutiques incluent également des pathologies inflammatoires oculaires, pourrait être responsable d’une névrite optique rétrobulbaire, dont l’évolution après arrêt du traitement et administration de corticoïdes par voie parentérale peut être favorable. Une baisse visuelle dans un tel contexte doit faire évoquer la possibilité d’une névrite optique traitable.

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