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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 2  - février 2005
pp. 205-217
Doi : JFO-02-2005-28-2-0181-5512-101019-200501712
Le kératocône : options chirurgicales actuelles
 

J. Colin, S. Simonpoli
[1] Service d’Ophtalmologie, CHU Pellegrin, place Amélie Raba-Léon, 33 000 Bordeaux, France. Joseph.colin@chu-bordeaux.fr

Tirés à part : J. Colin,

[2] à l’adresse ci-dessus.

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Le kératocône : options chirurgicales actuelles

Le kératocône est une dystrophie cornéenne non inflammatoire, le plus souvent bilatérale, avec ectasie progressive et amincissement de la cornée, qui peut entraîner une baisse de l’acuité visuelle modérée ou sévère, en raison de la myopie et de l’astigmatisme irrégulier induits et des perturbations de la transparence cornéenne. Les lentilles de contact, essentiellement rigides, demeurent le traitement optique de base des yeux porteurs de kératocône. Elles permettent dans la majorité des cas d’obtenir une acuité visuelle satisfaisante. Les lentilles ne sont malheureusement pas tolérées chez certains patients, souvent allergiques, et dont la cornée reste transparente. Dans ces cas, l’implantation d’anneaux intracornéens offre une alternative thérapeutique intéressante, permettant d’éviter ou de retarder la réalisation d’une greffe de cornée. Lorsque l’évolution de la maladie kératoconique conduit à une opacification centrale de la cornée ou un amincissement important, la réalisation d’une kératoplastie lamellaire ou perforante est alors nécessaire.

Abstract
Keratoconus: current surgical options

The treatment of keratoconus is in part dependant on the severity of the disease process. When contact lenses fail because of patient intolerance or insufficient acuity to meet the patient’s needs, penetrating keratoplasty is the usual surgical modality considered for satisfactory visual rehabilitation. Keratoconus is considered to be a contraindication for incisional refractive surgery such as radial keratotomies or LASIK because of the corneal instability conferred by these procedures. When the cornea is transparent, INTACS implantation is a refractive modality that may improve visual function and in some instances prevent the need for corneal transplantation in select patients with keratoconus.


Mots clés : Kératocône , kératectasie , chirurgie réfractive , LASIK , INTACS , astigmatisme , kératoplastie

Keywords: Keratoconus , keratectasia , refractive surgery , LASIK , INTACS , astigmatism , keratoplasty , lamellar keratoplasty


GREFFES DE CORNÉE POUR KÉRATOCÔNES  (+)
INTRODUCTION

Le kératocône est une dystrophie cornéenne non inflammatoire, le plus souvent bilatérale, avec ectasie progressive et amincissement de la cornée, qui peut entraîner une baisse de l’acuité visuelle modérée ou sévère, en raison de la myopie et de l’astigmatisme irrégulier induits et des perturbations de la transparence cornéenne.

L’incidence des kératocônes cliniques a été évaluée à 1/2 000 ou 1/3 000. La prévalence a été estimée à 54,5 pour 100 000 [1].

Le plus souvent, le kératocône est une entité isolée sans pathologie associée. Cependant, des associations ont été rapportées avec la trisomie 21, l’osteogenesis imperfecta, le syndrome de Ehlers-Danlos et l’atopie.

La prise en charge des patients kératoconiques repose sur la correction optique de leurs amétropies par les lunettes dans les formes mineures, par les lentilles pour les formes modérées et sévères, et par la chirurgie quand les lentilles n’autorisent pas une acuité visuelle suffisante, ou lorsqu’elles ne sont pas tolérées. La greffe de la cornée constitue l’approche chirurgicale habituelle des kératocônes sévères (tableau I) [1], [2], [3].

Au xix e siècle, avant le développement des lentilles de contact et des kératoplasties, l’application de chaleur au sommet du cône pour l’aplatir, était une des rares options thérapeutiques pour le kératocône. Différentes variantes étaient décrites : cautérisation avec perforation de la cornée, cautérisation non perforante, cautérisation non-contact. Il s’agissait des premiers développements de la thermokératoplastie. Ces techniques furent ensuite abandonnées en raison de la mauvaise prédictibilité. Cependant, dans les années 1970, Kaufman et Gasset [4], [5], [6] essayèrent sans succès de réactiver cette technologie.

D’autres techniques d’excision et d’incision cornéennes étaient utilisées dans le but d’obtenir un aplatissement du cône.

GREFFES DE CORNÉE POUR KÉRATOCÔNES

Environ 10-20 % des patients porteurs de kératocônes nécessitent une greffe de la cornée en raison d’opacités cornéennes dans l’axe visuel, d’une acuité visuelle insuffisante malgré les lentilles de contact, ou d’une intolérance aux lentilles de contact. Kirkness et al. [7] ont rapporté que l’indication la plus fréquente était les difficultés liées à l’adaptation ou à la tolérance des lentilles.

Le kératocône est la première indication de kératoplastie perforante (KP) chez l’adulte jeune.

L’age moyen était de 38 ans dans la série de Brierly et al. [8], avec une prédominance masculine de 61 %, en concordance avec d’autres séries publiées. La raison de cette prédominance, évolution plus rapide de la maladie ou tendance plus grande à opter pour la chirurgie chez l’homme, n’est pas connue.

Sray et al. [9] ont étudié la probabilité de nécessité d’une kératoplastie chez les patients kératoconiques adressés dans un centre de référence en pathologie cornéenne (Wills Eye Hospital de Philadelphie). Au cours d’un suivi de 10,9 ans, 31,2 % des yeux furent greffés d’un œil, 33 % des deux yeux et 35,8 % ne furent pas greffés. L’âge moyen des patients pour la première greffe était de 38,9 ans, le deuxième œil étant greffé en moyenne 4,3 ans plus tard. Dans 76 % des cas, la greffe était justifiée par une acuité visuelle basse, et dans 23 % des cas par une intolérance aux lentilles de contact. Les éléments cliniques influençant l’évolution vers une greffe étaient la présence d’opacités cornéennes et le niveau de la kératométrie maximale : au-dessous de 53 D, 20 % des yeux ont nécessité une greffe contre 75 % pour une kératométrie supérieure à 60 D.

La greffe de cornée a donc été depuis de nombreuses années une option thérapeutique de deuxième intention pour le kératocône.

Récemment, Buzard et Fundingland [10] ont suggéré de réaliser les kératoplasties très tôt chez les patients kératoconiques en raison des excellents résultats visuels habituellement obtenus.

Cependant, cette chirurgie, réalisée le plus souvent chez des sujets jeunes, peut entraîner des complications telles que le rejet de greffe, les effets secondaires de la corticothérapie locale ou les problèmes de réouverture de l’anneau limitant le greffon.

Technique chirurgicale

Avant l’intervention, il est utile de vérifier l’état palpébral et d’initier un traitement adapté en cas de blépharite chronique. Afin d’éviter les phénomènes de poussée vitréenne peropératoire, il est préférable de prendre des mesures préventives telles que le massage digital du globe oculaire, l’instillation de pilocarpine et l’administration de mannitol intraveineux.

La découpe cornéenne, centrée sur l’axe visuel, doit être suffisamment large pour enlever la totalité du tissu kératoconique qui est dans la plupart des cas décalé en inférieur, souvent marquée par un anneau de Fleischer, afin d’éviter la persistance d’un astigmatisme postopératoire sévère ou une récidive du kératocône.

En cas de protrusion marquée du cône, la trépanation est facilitée après avoir cautérisé le sommet pour l’aplatir.

Différentes modalités de sutures peuvent être utilisées en fonction des habitudes du chirurgien : points séparés, surjet, points séparés et surjet. Un ajustement postopératoire du surjet et/ou l’ablation sélective des points séparés permet de réduire l’astigmatisme postopératoire [11].

Pour éviter une myopie postopératoire, avec anisométropie invalidante, la technique consistant à utiliser un greffon de diamètre plus petit que le diamètre de la trépanation a été recommandée ; elle n’est cependant pas souvent utilisée en pratique en raison des difficultés chirurgicales supplémentaires et de complications possibles au niveau de la cicatrisation de l’anneau limitant [12], [13].

Doyle et al. [14] ont suggéré la stratégie suivante :

  • si la longueur de la cavité vitréenne est inférieure à 15,5 mm, un trépan de 0,25 mm plus grand que le trépan du receveur en découpant le greffon par la face endothéliale doit être utilisé ;
  • si la longueur est supérieure ou égale à 16 mm, le même diamètre doit être utilisé.

Une myopie postopératoire progressive a été rapportée par différents auteurs. Elle serait due dans la plupart des cas à un bombement cornéen évolutif, c’est-à-dire une kératectasie du greffon sans allongement du globe oculaire. Dans certains cas cependant, la myopie est en rapport avec une augmentation de la longueur axile, sans modification de la kératométrie.

Résultats visuels

Les résultats sont bons dans la majorité des cas : une incidence de 70-91 % de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) supérieure ou égale à 5/10e est rapportée dans la littérature [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22].

Dans la série d’Olson et al. [15], 87 % des yeux ont une MAVC de 8/10e. La réhabilitation visuelle est souvent lente. La majorité des patients ont besoin d’une correction optique après KP.

Les trois causes essentielles d’acuité visuelle limitées à moins de 8/10e corrigée en postopératoire sont la cataracte, le rejet de greffe et la kératite ponctuée superficielle (retrouvée dans 20 % des cas à 6 mois).

Dans la série de Brierly et al. [8], l’acuité visuelle corrigée était supérieure à 5/10e dans 84 % des cas à 18 mois (0,76 en moyenne). L’acuité visuelle non corrigée était de 0,28 à 18 mois. À 18 mois, 30 % des yeux étaient corrigés par des lunettes, 47 % par des lentilles et 23 % ne portaient pas de correction.

Résultats réfractifs

Les patients sont souvent myopes après KP pour kératocône. Dans la série de Brierly et al. [8], l’équivalent sphérique moyen était à un an de – 4,13 ± 4,41 D, avec un cylindre moyen de 2,52 ± 2,45 D. 17,9 % des yeux avaient présenté au moins un épisode de rejet.

Complications  [23], [24], [25]
Réactions de rejets du greffon

Cette complication est rare après KP pour kératocône. Son incidence varie de 7,8 à 31 % dans la littérature. Dans la série d’Olson et al. [15], une réaction de rejet est survenue dans 31 % des cas, dont 7/36 ont récidivé. La majorité des rejets sont survenus entre 1 et 2 ans après la chirurgie : 12/36 étaient des rejets épithéliaux, 15/36 des rejets endothéliaux et 9/36 des rejets épi- et endothéliaux. Un rejet épithélial se traduit par l’apparition d’infiltrats sous épithéliaux sur un greffon jusqu’alors parfaitement transparent.

Astigmatisme

Dans la série d’Olson et al. [15], l’astigmatisme s’est amélioré avec le suivi postopératoire : 6,14 ± 4,12 D avant la chirurgie, et 4,04 ± 2,45 D à 1 mois, 2,86 D ± 2,14 à 1 an et 2,76 D  ± 1,99 à 2 ans (après chirurgie de l’astigmatisme dans plusieurs cas).

Effets secondaires des corticostéroïdes locaux

L’hypertonie oculaire et la survenue de cataracte peuvent être rencontrées. Le traitement de la cataracte est aisé avec un risque certain d’apparition d’œdème cornéen par défaillance endothéliale, mais il entraîne chez un sujet jeune une perte constante de l’accommodation.

Autres complications

La mydriase aréflexique ou syndrome d’Urrets-Zavallia peut être déclenchée par l’utilisation d’atropine en postopératoire ; elle semble actuellement très rare.

La perte endothéliale progressive est constante après toute greffe de la cornée. Elle aboutit souvent à une densité voisine de 1 000 cellules par mm2 après quelques années de suivi. Elle doit être prise en compte dans la décision opératoire chez les sujets jeunes.

Dans une série de 90 yeux greffés pour kératocône chez des patients présentant une kérato-conjonctivite vernale, Mahmood et Wagoner [26] ont obtenu des résultats satisfaisants. L’acuité visuelle moyenne était de 5/10e, 13 % des yeux ont présenté un rejet du greffon. Une kératite bactérienne est survenue dans 7,7 % des yeux.

Enfin, une récidive du kératocône peut être rencontrée. Le mécanisme de la myopie progressive observée après greffe pour kératocône n’est pas parfaitement précisé. Ruhswurm et al. [27] ont constaté une myopie moyenne de – 0,86 D après ablation des sutures et une myopie de – 2,35 D, 3 ans après l’intervention. Cette ectasie cornéenne progressive pourrait être due à une récidive du kératocône au niveau de la cornée greffée. Les cas publiés de récidives de kératocônes après greffe de cornée sont rares. Bechrakis et al. [29] ont publié l’étude histopathologique de deux cas de kératocône récidivant après greffe de cornée. Une observation de dégénérescence marginale pellucide après une greffe pour kératocône a aussi été observée [28], [29], [30], [31], [32], [33].

Il n’est pas encore clairement établi si le kératocône récidive ou s’il s’agit d’un kératocône fruste du donneur passé inaperçu. La durée moyenne de survenue d’une récidive de kératocône est de 17 ans dans la littérature, ce qui est assez comparable à l’évolution naturelle d’un kératocône chez un adolescent.

Greffes lamellaires

La conservation de l’endothélium cornéen normal sur des yeux kératoconiques de sujets jeunes est intéressante à considérer, même si la procédure chirurgicale est plus difficile. La kératoplastie lamellaire profonde (KLP) permet de prévenir ou diminuer l’apparition de complications liées à la greffe perforante.

Différentes techniques de dissection du stroma peuvent être utilisées : air, substance viscoélastique,… [34], [35], [36]. L’air est injecté dans le stroma entraînant un épaississement de 2-3 fois sa pachymétrie initiale. La dissection lamellaire est réalisée aussi près que possible de la membrane de Descemet. Le greffon cornéen conservé ou lyophilisé réhydraté est suturé par un monofilament en surjet ou en points séparés. Soixante-treize pour cent des yeux avaient une acuité visuelle corrigée de 5/10e ou plus, et pour 27 % des cas cette acuité était de 10/10e. Le cylindre moyen postopératoire était de 3,85 D ; 20 % des yeux ont présenté une rupture peropératoire de la membrane de Descemet entraînant une double chambre antérieure dans 11 % des cas.

Un defect épithélial persistant est survenu dans 5 % des cas. Aucune greffe n’a présenté de réaction de rejet

La technique opératoire est plus difficile que la KP mais les avantages sont notables : conservation de l’endothélium de l’hôte, pas de rejet du greffon, cicatrisation cornéenne plus rapide, durée plus courte de l’utilisation des corticoïdes locaux.

Chez les sujets peu coopérants, en particulier chez les trisomiques (qui présentent souvent un kératocône), le risque de complications après KP est nettement plus élevé en particulier en raison de frottements oculaires souvent agressifs. Une étude rétrospective a comparé les résultats de la KP, la greffe lamellaire et l’épikératoplastie chez de tels sujets. L’épikératoplastie était recommandée dans la plupart des cas, la KP pouvant donner des résultats fonctionnels meilleurs en l’absence de complications [37].

Le kératocône aigu, ou hydrops, survient dans environ 3 % des yeux porteurs de kératocônes. Le traitement classique consiste en un pansement oculaire, la mise en place d’une lentille pansement, la cycloplégie et une pommade salée hypertonique. L’œdème cornéen met en général 2 à 4 mois à disparaître entraînant un long handicap chez ces sujets jeunes. Miyaka et al. [38], au Japon, ont proposé l’injection intracamérulaire de 0,1 ml d’air filtré (ce qui correspond à environ 45 % du volume de la chambre antérieure) par un filtre millipore de 0,2 µm par une aiguille 27G, afin d’accélérer la résorption de l’œdème cornéen. L’air était réinjecté si l’œdème persistait après disparition de la bulle. Le but de l’injection d’air était d’obtenir un effet de tamponnade qui retenait les bords enroulés de la rupture de la membrane de Descemet, et d’empêcher la pénétration d’humeur aqueuse dans le stroma, l’injection d’une substance visqueuse présentant le risque d’une diffusion dans le stroma. Une injection a été réalisée dans 2 yeux, 2 injections dans 3 yeux, 3 dans 2 yeux et 4 injections dans 2 yeux. La durée de persistance de l’œdème était de 20,1 ± 9,0 jours dans le groupe avec injection d’air et de 64,7 ± 34,6 jours dans le groupe témoin.

AUTRES OPTIONS CHIRURGICALES

Dans les yeux kératoconiques, quand la cornée est encore transparente, mais que le patient ne supporte plus les lentilles de contact, le chirurgien et le patient hésitent souvent à réaliser une greffe de cornée. D’autres options chirurgicales peuvent être envisagées. Schématiquement, elles peuvent se regrouper de la façon suivante :

  • les procédures qui affaiblissent la cornée : les techniques incisionnelles (incisions relaxantes, kératotomie radiaire) et les techniques ablatives : laser Excimer, Lasik ;
  • les procédures qui ne touchent pas la cornée : implants phaques ;
  • les procédures additives qui renforcent la cornée : épikératoplasties et anneaux cornéens.

Procédures incisionnelles

Avant le développement de la chirurgie au laser Excimer, différents auteurs ont proposé de réaliser des incisions radiaires et astigmatiques afin d’essayer d’améliorer la forme des cornées kératoconiques. Cependant, l’efficacité n’était pas prévisible et la chirurgie pouvait induire une instabilité excessive et une fragilité de la cornée. En cas de greffe de cornée secondaire, des complications peropératoires supplémentaires pouvaient apparaître par l’ouverture de ces incisions [39], [40], [41], [42], [43].

Procédures ablatives

La photo-ablation au laser Excimer a été utilisée sur certains yeux kératoconiques avec deux buts essentiels :

  • enlever une opacité apicale à l’origine d’une intolérance des lentilles de contact en mode thérapeutique ;
  • aplatir le cône et de diminuer l’astigmatisme important permettant au patient d’améliorer son acuité visuelle et donc de retarder la nécessité d’une greffe de cornée, en procédure réfractive.

Photokératectomie thérapeutique ou PTK

Elle peut être utilisée de manière relativement sûre pour enlever certaines opacités superficielles et certaines cicatrices sous-épithéliales nodulaires chez les patients intolérants aux lentilles de contact. Dans certains cas, l’ablation de la cicatrice permet une nouvelle adaptation de lentilles [44]. Cependant, un cas de kératolyse progressive rapide aboutissant à un descémétocèle central est survenu au 8e jour postopératoire chez un patient par ailleurs en bon état général [45].

Plusieurs courtes études ont rapporté les résultats de l’ablation au laser Excimer dans des cas de kératocône frustre, avec des résultats tout à fait similaires à ceux obtenus sur des cornées normales. Cependant, tous les auteurs s’accordent à reconnaître qu’une surveillance prolongée est nécessaire afin de décider si ces patients peuvent être considérés comme de bons candidats pour la chirurgie ablative [46], [47], [48], [49], [50], [51].

Dans les cas de kératocône mineur ou modéré, des bons résultats réfractifs et visuels ont été obtenus par la technique de la PRK, sans risque particulier. Cependant, les résultats à moyen et long terme peuvent être altérés par la progression de la maladie cornéenne et de l’amincissement stromal. La sélection des patients doit être méticuleuse car les patients atteints de cônes à un stade avancé avec amincissement important et opacité sont sujets à une progression plus importante de la maladie et à des résultats moins bons.

LASIK

Il est utilisé pour traiter des astigmatismes myopiques chez des patients porteurs de kératocône [52], [53], [54]. Les résultats visuels initiaux ont été en général satisfaisants. Mais une surveillance postopératoire prolongée a permis de montrer une régression de l’effet réfractif dans certains cas. Par ailleurs, malgré une amélioration de l’état réfractif postopératoire et une amélioration de l’acuité visuelle non corrigée dans la plupart des cas, le risque de perte de la meilleure acuité visuelle et la nécessité de réaliser une greffe perforante dans certains cas ont amené différents auteurs à ne pas considérer le LASIK comme une solution primaire pour les patients kératoconiques.

Procédures additives

Il est beaucoup plus logique d’envisager de renforcer la cornée d’un patient kératoconique par une technologie additive plutôt que de l’affaiblir par des techniques incisionnelles ou ablatives.

Épikératoplastie

L’épikératoplastie plane a pour but d’aplatir la cornée déformée et de contenir la protrusion du dôme cornéen par l’addition d’une lamelle de tissu cornéen d’un donneur (fig. 1) [55], [56], [57], [58], [59], [60]. Krumeich et al. [57] ont réalisé cette technique dans le traitement des kératocônes mineurs et modérés ; la progression du cône a pu être arrêtée. Dans les cas où, en cas d’insuccès, une greffe de cornée était nécessaire, il n’y a pas eu d’interférence avec le résultat de celle-ci.

Wagoner et al. [60] ont comparé les résultats de 443 yeux traités par greffe de cornée et 161 yeux traités par épikératoplastie avec un minimum de recul de 24 mois. L’acuité visuelle moyenne était de 5/10e dans le groupe greffe de cornée et de 4/10e dans le groupe traité par épikératoplastie. Bien que la greffe de cornée était statistiquement supérieure à l’épikératoplastie en ce qui concerne les résultats visuels, les résultats obtenus avec l’épikératoplastie étaient tout à fait intéressants. Cette technique est recommandée dans des cas où la greffe de cornée peut être à risque, en particulier pour des raisons professionnelles ou chez les patients trisomiques.

Implants phaques

Les implants réfractifs phaques sont de plus en plus utilisés en chirurgie réfractive en raison de leur facilité d’implantation et de la bonne prédictibilité des résultats réfractifs et visuels.

La myopie est souvent associée avec le kératocône et les patients kératoconiques sont donc souvent demandeurs de chirurgie réfractive. Dans de tels yeux, quand la topographie cornéenne montre un aspect de kératocône ou suggère un kératocône fruste, l’implantation d’un implant phaque peut être envisagée afin d’éviter la fragilisation cornéenne postopératoire. Elle est d’autant plus réalisable que la profondeur de la chambre antérieure est dans la majorité des cas supérieure à 3 mm.

Anneaux intracornéens

Les anneaux intracornéens ont été utilisés au départ pour la correction des faibles myopies. Ils agissent en augmentant l’épaisseur cornéenne périphérique et en aplatissant la cornée centrale [61], [62]. Le kératocône étant une pathologie entraînant un amincissement de la cornée centrale aboutissant à une diminution de l’acuité visuelle liée à l’astigmatisme irrégulier et à la myopie, il a été possible d’envisager l’utilisation des anneaux pour essayer de diminuer ces anomalies, et ce d’autant que l’effet biomécanique des anneaux sur des cornées dont la structure est plus souple que des cornées normales, permet d’envisager théoriquement des résultats supérieurs (fig. 2 et 3).

En Europe, les anneaux cornéens ou INTACS sont disponibles en différentes épaisseurs, de 0,25 à 0,45 ml. Ils ont été développés par la Société Keravision et sont maintenant distribués par la Société Additive Technology (Fremont, Californie, USA).

L’objectif principal des anneaux pour kératocône est d’essayer de diminuer l’anomalie de la forme cornéenne sans enlever le tissu cornéen et sans toucher le centre de la cornée. Les anneaux peuvent être enlevés si nécessaire.

Colin et al. [63], [64], [65] ont réalisé les premières implantations d’anneaux intracornéens pour kératocône en 1997. La chirurgie était réalisée chez des patients qui avaient une cornée centrale transparente et une intolérance aux lentilles de contact. Si la cornée centrale possède des opacités importantes, il est tout à fait illusoire d’espérer une amélioration de l’acuité visuelle par la technique des anneaux. Si l’opacité est apicale et superficielle, elle peut être enlevée avant l’implantation par le Laser Excimer en mode PTK.

Le bilan pré-opératoire comprend un examen ophtalmologique complet : acuité visuelle sans correction et avec correction, kératométrie, un examen biomicroscopique qui recherche la présence d’opacités cornéennes et les plis ou stries de Vogt, la topographie qui permet de bien localiser le cône et la hauteur de ce cône, l’évaluation de la pachymétrie cornéenne par les ultrasons et l’Orbscan, l’évaluation de la tolérance ou intolérance subjective des lentilles de contact.

La technique opératoire des anneaux pour kératocône est identique à celle utilisée pour la correction des myopies, en dehors de la localisation de l’incision. Une incision cornéenne de 1,2 mm de longueur est réalisée en avant du limbe à une profondeur de 66 % de l’épaisseur cornéenne mesurée à ce niveau à l’aide d’un couteau Diamant. Deux tunnels intrastromaux sont réalisés à l’aide d’un dissecteur permettant d’obtenir une zone optique de 7 mm. Les anneaux sont implantés dans ce tunnel et leurs extrémités sont maintenues à distance de l’incision pour en améliorer la tolérance. Une suture ferme l’incision afin d’éviter l’apparition de kystes épithéliaux à ce niveau. L’incision est réalisée le plus souvent en temporal. Des anneaux de même épaisseur ou d’épaisseur variable peuvent être utilisés, avec en particulier pour but de diminuer l’astigmatisme asymétrique induit par le kératocône (fig. 4-9). Le nomogramme actuellement utilisé tient compte de l’équivalent sphérique pré-opératoire, inférieur ou supérieur à 3 D de myopie, la localisation du cône et l’astigmatisme asymétrique induit par le kératocône (tableaux II et III).

Les soins postopératoires comprennent l’administration de pommade antibiotique et corticoïde à la fin de l’intervention et la mise en place d’une coque protectrice pendant deux jours. Des corticoïdes et des antibiotiques locaux sont utilisés pendant deux semaines. La suture est enlevée au 10e-15e jour postopératoire. Il est demandé au patient de ne pas se frotter les yeux.

Les résultats postopératoires ont montré une diminution de l’équivalent sphérique et de l’astigmatisme. L’acuité visuelle sans correction est améliorée. Une acuité visuelle de 5/10e avec correction a été obtenue dans 35 % des cas à un mois, 71 % des cas à 6 mois et 60 % des cas à un an postopératoire. Trente-cinq pour cent des yeux ont obtenu une amélioration de l’acuité visuelle corrigée de deux lignes ou plus ; aucun œil n’a perdu de ligne de meilleure acuité visuelle. La kératométrie moyenne postopératoire a été diminuée de 3 dioptries par rapport à l’état pré-opératoire (tableau IV).

La prédictibilité de la procédure n’est pas encore très grande et des séries plus importantes seront nécessaires afin d’améliorer le nomogramme.

L’adaptation de lentilles de contact souples ou rigides peut être réalisée après l’intervention pour corriger l’amétropie résiduelle sphérique ou cylindrique.

Les complications des anneaux pour kératocône sont représentées par la sous- et sur-correction, la survenue d’une néovascularisation cornéenne au niveau de l’incision, la migration d’un segment vers l’incision et une extrusion des anneaux. Après l’implantation de deux segments d’anneaux, la topographie peut ne pas être optimale. Dans ces cas de sous-correction, il est possible d’envisager un ajustement si des anneaux d’épaisseur supérieure sont disponibles. Si la forme de la cornée s’est améliorée et que le patient est toujours porteur d’une myopie importante associée, il est possible d’envisager l’implantation d’un cristallin artificiel phaque pour la corriger (fig. 10). Si le patient est hypermétrope après l’intervention, il est possible d’échanger les anneaux par des segments d’épaisseur plus petite. Si la chirurgie a induit une augmentation de l’asymétrie cornéenne avec en particulier l’apparition d’une cornée supérieure trop plate, le segment supérieur peut être enlevé. Une néovascularisation cornéenne au niveau de l’incision peut apparaître si celle-ci est réalisée à midi chez des patients avec un long passé de port de lentilles de contact, allergiques et avec des vaisseaux limbiques. Quand l’incision est réalisée sur le méridien temporal, les vaisseaux sont beaucoup plus rares et, en raison de la forme de la cornée, l’incision est située plus à distance du limbe. Par ailleurs, une migration d’un segment vers l’incision est possible lorsqu’un (ou les deux) segment(s) a (ont) été inséré(s) et laissé(s) en place trop près de l’incision. La tendance naturelle de l’anneau synthétique peut être de se déplacer vers l’incision avec un risque de fonte cornéenne stromale au niveau de l’incision. Un amincissement stromal progressif et une fonte stromale peuvent apparaître si les anneaux sont implantés trop superficiellement dans une cornée fine.

Plusieurs études récentes évaluant l’effet des INTACS pour kératocônes ont apporté des résultats similaires, très encourageants [66], [67], [68]. En Amérique du Sud, Ferrara et al. [69] ont développé un anneau en PMMA avec une section triangulaire et une zone optique de 5 mm. Cette technique nécessite la réalisation de deux incisions cornéennes : les anneaux sont implantés à une profondeur de 80 % de l’épaisseur cornéenne. Siganos et al. [70] ont rapporté les résultats de l’implantation de 26 anneaux de Ferrara pour kératocônes. La sphère moyenne, le cylindre moyen et l’équivalent sphérique moyen étaient respectivement de – 4,70 D ± 5,07, – 4,42 D ± 2,23 et – 6,91 D ± 5,02 en préopératoire et de – 0,01 D ± 2,48, – 2,20 D ± 1,02 et – 1,11 D ± 2,56 à 6 mois postopératoire. L’acuité visuelle moyenne sans correction a augmenté de 0,07 ± 0,08 en préopératoire à 0,30 ± 0,21 à 6 mois, et l’acuité visuelle moyenne corrigée de 0,37 ± 0,25 à 0,60 ± 0,17.

Le kératocône étant une maladie cornéenne progressive, il est tout à fait licite de se poser la question de savoir si les anneaux peuvent freiner cette évolution. Les premières implantations réalisées en 1997 ont permis d’obtenir un aplatissement de la cornée qui pour l’instant est stable avec un recul de 5 ans.

Si, chez un patient, les résultats visuels obtenus ne sont pas acceptables en raison d’une vision trop basse ou de parasites visuels liés aux bords de l’anneau ou à la progression du cône avec l’apparition d’opacités cornéennes, une greffe de cornée peut être réalisée. Dans une telle situation, il est préférable d’enlever les anneaux d’abord, puis de réaliser la greffe trois mois plus tard et de permettre à la cornée de revenir à sa forme initiale et de diminuer l’astigmatisme post-greffe. Les cicatrices induites par la dissection des tunnels ne gênent pas la réalisation d’une greffe de 8 mm de diamètre.

Les anneaux apparaissent donc comme une méthode thérapeutique intéressante chez les patients kératoconiques, sans opacité cornéenne centrale et qui sont intolérants aux lentilles de contact.

KÉRATOCÔNES ET KÉRATECTASIES APRÈS LASIK

La kératectasie iatrogène post-LASIK est une complication sévère. Sa pathogénie semble plurifactorielle et il est probable qu’un lit stromal postérieur avec une épaisseur inférieure à 250 microns puisse être un facteur déclenchant majeur [71]. Les kératocônes frustres pré-opératoires non diagnostiqués semblent également être un facteur déclenchant. Les lentilles de contact et la greffe lamellaire perforante et lamellaire étaient jusqu’à présent les seules options thérapeutiques envisageables.

Alio et al. [72] ont évalué l’utilisation des anneaux cornéens pour essayer de corriger et stabiliser l’ectasie à la suite de LASIK. En postopératoire, ils ont obtenu une réduction significative du bombement cornéen antérieur et postérieur et une augmentation de l’index topographique de régularité cornéenne. Dans deux yeux, l’acuité visuelle non corrigée était de 5/10e en postopératoire. Dans le troisième cas, l’acuité visuelle sans correction était à 4/10e et la meilleure acuité visuelle corrigée est de 5/10e(tableau V).

Lovisolo et Fleming [73] ont rapporté les résultats de l’utilisation d’anneaux intracornéens chez 4 patients présentant une kératectasie iatrogène après LASIK et après PRK. Dix mois après la chirurgie, tous les yeux ont obtenu une amélioration de l’acuité visuelle sans correction et avec correction ; les indices topographiques montraient une amélioration de l’état cornéen (tableau VI).

La correction des kératocônes et des kératectasies par des anneaux intracornéens pourra être améliorée par l’aide de nouvelles technologies. L’analyse des fronts d’ondes chez les patients kératoconiques permettra une meilleure compréhension et donc une meilleure correction des aberrations induites. L’utilisation de segments de différentes longueurs peut permettre aussi d’envisager une correction plus personnalisée des différents kératocônes. Enfin, la réalisation des tunnels intrastromaux grâce au laser femtoseconde apportera une précision et une flexibilité beaucoup plus grande dans celle-ci : le laser permet en effet de focaliser la dissection avec une précision de 5 à 10 microns, ce qui est beaucoup plus précis que la technique manuelle actuellement réalisée.

CONCLUSION

Les lentilles de contact, essentiellement rigides, demeurent bien sûr le traitement optique de base des yeux porteurs de kératocône. Elles permettent dans la majorité des cas d’obtenir une acuité visuelle satisfaisante.

Les lentilles ne sont malheureusement pas tolérées chez certains patients, souvent allergiques, et dont la cornée reste transparente. Dans ces cas, l’implantation d’anneaux intracornéens offre une alternative thérapeutique intéressante, permettant d’éviter ou de retarder la réalisation d’une greffe de cornée.

Lorsque l’évolution de la maladie kératoconique conduit à une opacification centrale de la cornée ou un amincissement important, la réalisation d’une kératoplastie lamellaire ou perforante est alors nécessaire.

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