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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 4  - avril 2005
pp. 355-362
Doi : JFO-04-2005-28-4-0181-5512-101019-200503675
Comparaison de deux techniques chirurgicales dans le traitement de la paralysie du muscle oblique supérieur
 

O. Genevois [1], R. Beaumont [1], A. Retout [1], J.-C. Quintyn [2]
[1] Service d’Ophtalmologie, CHU Charles Nicolle, Rouen.
[2] Service d’Ophtalmologie, CHU de Rangueil, Toulouse.

Tirés à part : J.-C. Quintyn,

[3] Service d’Ophtalmologie, Hôpital de Rangueil, 1, avenue Jean Poulhes, 31403 Toulouse. jean-claude.quintyn@laposte.net

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Comparaison de deux techniques chirurgicales dans le traitement de la paralysie du muscle oblique supérieur

But : Cette étude a pour objectif de comparer deux techniques chirurgicales dans le traitement de la paralysie de l’oblique supérieur.

Patients et méthode : L’étude rétrospective a porté sur 32 patients opérés à Rouen pour une paralysie de l’oblique supérieur. Les 17 patients composant le groupe 1 ont été opérés par renforcement de l’oblique supérieur ; les patients du groupe 2 ont été opérés par affaiblissement des antagonistes. Le suivi était de un an et portait sur le torticolis, la diplopie, la déviation verticale et la cyclotorsion.

Résultats : Les résultats fonctionnels, portant sur la présence ou non d’une diplopie et d’un torticolis ainsi que sur un bilan orthoptique, étaient bons pour les deux groupes, mais meilleurs pour le premier groupe. Seuls 12,5 % des patients ont dû être réopérés. La cyclotorsion était passée de 1,69° en pré-opératoire à 0,19° en postopératoire pour le groupe 1, alors que pour le groupe 2, elle était passée de 1,79° à 0,83°. En revanche, la déviation verticale avait diminué davantage dans le groupe 2, passant à 2,1 dioptries contre 3,5 dioptries pour le groupe 1 alors qu’elles étaient respectivement de 18 et 21 dioptries en pré-opératoire.

Discussion-conclusion : Seul le renforcement de l’oblique supérieur permet de corriger correctement la cyclotorsion source majeure d’asthénopie et de diplopie, ceci malgré une correction souvent insuffisante de la hauteur, mais qui est le plus souvent bien tolérée cliniquement. Nous proposons dans un premier temps un renforcement de l’oblique supérieur plutôt qu’un affaiblissement des muscles hyperactifs et nous associons à distance, en cas de hauteur importante en postopératoire, un geste sur l’un des muscles hyperactifs.

Abstract
Comparison of two surgical techniques for the treatment of superior oblique palsy

Aim: To compare two surgical techniques for the treatment of superior oblique palsy.

Patients and methods: Retrospective study involving 32 patients operated on at the Rouen Teaching Hospital for superior oblique palsy. Group 1 patients were treated by surgical reinforcement of the superior oblique muscle and group 2 patients were treated by surgical loosening (or weakening) of the antagonist muscles. One-year follow-up explored head tilt, diplopia, vertical deviation and cyclotorsion.

Results: Functional results (presence of diplopia or stiff neck) were positive in both groups but better in group 1. Only 12.5% of patients required a second operation. Cyclotorsion amounted to less than 2% in group 1 and was still greater than 8% in group 2; on the other hand, vertical deviation had improved more in group 2, where it decreased to 2.1 diopters versus 3.1 in group 1.

Discussion and conclusion: Only reinforcing the superior oblique adequately corrects cyclotorsion, which is the main cause of asthenopia and diplopia, despite an often insufficient height correction that is otherwise clinically well tolerated. We suggest reinforcing the superior oblique as a first intent rather than weakening hyperactive muscles, and in case of excessive postoperative height, we would carry out additional treatment of one of the hyperactive muscles later.


Mots clés : Oblique supérieur , cyclotorsion , strabisme , chirurgie

Keywords: Superior oblique , cyclotorsion , surgery , strabismus


INTRODUCTION

La paralysie de l’oblique supérieur est la plus fréquente de toutes les paralysies oculomotrices isolées [1]. C’est la première cause de torticolis oculaire et de diplopie torsionnelle. Cette paralysie, qu’elle soit d’origine congénitale ou acquise doit être traitée lorsqu’elle est symptomatique [1]. Le traitement médical par prismation est souvent mal supporté étant donné la composante torsionnelle et la fréquente incomitance. Seul un traitement chirurgical permet d’obtenir la guérison [2], sachant qu’actuellement il n’existe pas de réel consensus sur le protocole chirurgical. Selon les lois de Héring et Sherrington, il est possible soit de renforcer l’oblique supérieur, soit d’affaiblir les muscles antagonistes. Le but de ce travail est de comparer les résultats postopératoires de deux techniques chirurgicales : la technique de renforcement de l’oblique supérieur et la chirurgie d’affaiblissement des muscles hyperactifs (action sur l’oblique inférieur ou le droit supérieur homolatéral, sur le droit inférieur controlatéral).

PATIENTS ET MÉTHODES
Patients

Cette étude rétrospective a porté sur 32 patients ayant eu une paralysie de l’oblique supérieur, opérés dans le service d’Ophtalmologie de Rouen de 1989 à 1999 : 17 patients étaient opérés de 1989 à 1995 par renforcement de l’oblique supérieur et constituaient le groupe 1 ; les 15 patients du groupe 2 ont eu une chirurgie par affaiblissement des muscles antagonistes. Les patients étaient inclus après analyse de tous les comptes-rendus opératoires du service portant sur une chirurgie des muscles oculomoteurs. Nous n’avions retenu que les interventions portant sur les paralysies vraies de l’oblique supérieur. Étaient exclus de l’étude tous les dossiers jugés incomplets pour être analysés, les patients ayant déjà bénéficié d’une intervention chirurgicale portant sur un (ou plusieurs) muscle(s) oculomoteur(s), ceux dont le suivi postopératoire était jugé insuffisant et enfin, tous les patients atteints de paralysies bilatérales d’emblée ou à bascule.

MÉTHODES

Nous avions analysé en pré-opératoire les éléments suivants : le sexe, le motif de consultation, l’âge du patient au moment de la découverte de la paralysie, ainsi que l’âge de sa prise en charge médicale puis chirurgicale, l’acuité visuelle maximale et la présence d’une vision binoculaire. Celle-ci avait été recherchée par les tests de Lang, de Wirt, et de la mouche. Nous avions noté l’existence d’un torticolis, d’une diplopie et d’un signe de Bielschowsky et réalisé un bilan orthoptique complet comprenant la réalisation d’un Hess-Weiss ainsi qu’une mesure de la cyclotorsion au synoptophore et de la déviation horizontale et verticale (en position primaire et dans les autres positions).

Les patients inclus avaient alors été répartis en deux groupes homogènes et opérés sous anesthésie générale par le même opérateur. Tous les patients inclus entre 1989 et 1995 (groupe 2, n = 15, 6 paralysies congénitales de l’oblique supérieur) avaient bénéficié d’un geste affaiblissant les muscles hyperactifs (oblique inférieur ou droit supérieur homolatéral, droit inférieur controlatéral). Lorsque la déviation verticale était plus importante vers le haut, une désinsertion ou un recul de 8 mm de l’oblique inférieur était réalisé ; lorsque cette déviation était majeure vers le bas, un recul du droit inférieur était pratiqué, et lorsque la déviation primaire était supérieure à 25 dioptries, nous avions associé un geste sur ces deux muscles. Tous les patients inclus entre 1995 et 1999 (groupe 1, n = 17, 8 paralysies congénitales de l’oblique supérieur) avaient bénéficié d’un geste renforçant l’oblique supérieur, une résection simple était réalisée et adaptée à l’état de laxité du muscle. Treize patients ont eu une résection de 5 mm. Pour 4 patients, la résection a été de 3, 4, 6 et 8 mm et n’a pas été accompagnée d’un autre geste chirurgical.

Dans les deux groupes, un bilan pré-opératoire sur table était réalisé avec l’étude des ductions pouvant modifier le protocole opératoire. Enfin, lors de résultats insuffisants en postopératoire, un geste complémentaire adapté au bilan orthoptique pouvait être réalisé.

En postopératoire, la persistance d’une diplopie et d’un torticolis, la modification de la vision binoculaire, l’acuité visuelle maximale, la déviation verticale, horizontale ainsi que la cyclodéviation résiduelle ont été notées à J1, J15, J30, 6 mois et un an.

RÉSULTATS

Toutes étiologies confondues, nous avons retrouvé une proportion de 46,8 % d’hommes atteints. La première consultation pour une anomalie oculomotrice était effectuée en moyenne à l’âge de 22,3 ans (1,5 à 52 ans) avec, pour les paralysies congénitales (14 patients), un âge moyen de 13,5 ans, et pour les paralysies acquises, de 28 ans (tableau I).

Le délai de prise en charge chirurgicale après l’apparition des premiers symptômes était en moyenne de 2 mois pour les paralysies acquises et de 4 ans pour les paralysies congénitales.

Chez 27 patients (84 %), l’acuité visuelle était comprise entre 8/10e et 10/10e. Trois patients (9 %) étaient atteints d’une amblyopie relative comprise entre 4/10e et 7/10e et l’acuité visuelle de 2 patients n’avait pas pu être évaluée du fait de leur âge.

La vision binoculaire, étudiée par les tests de Lang, de Wirt et de la mouche, était normale chez 12 patients (32,4 %). Huit patients avaient une vision binoculaire présente mais diminuée, 3 une fusion sans vision binoculaire et 9 une fusion très altérée ou nulle. Une différence significative était retrouvée entre les patients avec une paralysie acquise qui, dans 80 % des cas, conservaient une vision binoculaire normale alors que les patients porteurs d’une paralysie congénitale avaient dans la moitié des cas une vision binoculaire diminuée ou nulle.

Le torticolis, tête penchée vers la tête du côté de l’œil sain, était noté dans 80 % des cas, aussi bien chez les patients ayant une paralysie congénitale qu’acquise. Dans 64 % des cas, il s’agissait du premier symptôme. Le signe de Bielschowsky était retrouvé chez 85 % des patients.

La diplopie, signe majeur de la paralysie de l’oblique supérieur, était retrouvée chez 22 patients (69 %). La moitié des patients la considérait comme maximale en position vers le bas, et l’autre moitié la remarquait surtout en position primaire. En revanche, aucun patient ne rapportait une diplopie dans le regard vers le haut (champ d’action de l’oblique inférieur). Quatre-vingts pour cent des patients atteints de paralysie acquise se plaignaient de diplopie. Inversement, 85 % des patients ne se plaignant pas de diplopie avaient une paralysie congénitale, une vision binoculaire très perturbée et une déviation verticale supérieure à 10 dioptries. Tous les patients atteints d’une paralysie congénitale se plaignant d’une diplopie avaient une vision binoculaire conservée.

Une excyclodéviation de l’œil paralysé était retrouvée dans 60 % des cas. Elle était mesurée au synoptophore de 1° à 10° ; la moyenne était de 3,5°.

La déviation horizontale était évaluée à l’aide de prismes chez tous les patients. Toutes les hétérophories supérieures à 5 dioptries avaient été notées. Quatorze patients (44 %) n’avaient aucune déviation horizontale, 10 (31 %) avaient une déviation horizontale en divergence et 8 (25 %) étaient en convergence.

La déviation verticale était bien entendu retrouvée chez tous les patients avec une moyenne de 20 dioptries (3 à 40 dioptries) (tableau II).

RÉSULTATS CHIRURGICAUX

Les 17 patients du groupe 1 étaient opérés par résection de l’oblique supérieur de 5 mm en moyenne (4 à 8 mm) selon la technique de Mac Guire. Décrite en 1946, Mac Guire proposait de réséquer le muscle oblique supérieur au niveau de la partie moyenne de son tendon réfléchi avec une suture de bout à bout. Par la suite, cette technique fut modifiée par Fink, puis par Caldeira, qui suggérèrent une résection à la partie distale du tendon avec une fixation de la partie proximale du muscle sur son insertion sclérale d’origine. Ces patients présentaient une déviation verticale moyenne de 15 dioptries (3 à 30 dioptries). Sur ces 17 patients, 8 n’ont eu qu’un geste sur l’oblique supérieur (déviation verticale inférieure à 20 dioptries). Tous les patients ayant une déviation supérieure à 25 dioptries ont eu dans un deuxième temps un geste chirurgical complémentaire : 5 ont bénéficié d’un recul du droit supérieur homolatéral, 2 d’un affaiblissement du droit supérieur controlatéral, 1 d’une ténotomie de l’oblique supérieur controlatéral et 1 d’un renforcement du droit inférieur homolatéral.

Les 15 patients du groupe 2 ont bénéficié d’un geste d’affaiblissement d’un (ou plusieurs) muscle(s) hyperactif(s) : 5 ont eu un affaiblissement de l’oblique inférieur, 4 un affaiblissement du droit inférieur, 2 un recul de l’oblique inférieur homolatéral associé à un recul du droit inférieur controlatéral, 2 un recul du droit inférieur et une antéro-position de l’oblique inférieur, 1 un recul du droit inférieur controlatéral associé à un recul du droit supérieur et 1 avec un recul du droit supérieur.

Dans les deux groupes, nous n’avions pas rencontré de difficultés peropératoires ni de complications postopératoires.

RÉSULTATS POSTOPÉRATOIRES

Dans le groupe 1, un renforcement de l’oblique supérieur était noté (fig. 1).

Du point de vue de la plainte fonctionnelle, sur les 11 patients présentant une diplopie, 8 (73 %) ont été complètement soulagés et 3 (27 %) patients ont continué à noter un inconfort visuel lors de la lecture (hauteur résiduelle comprise entre 2 et 12 dioptries). Sur les 13 patients présentant un torticolis, 8 n’avaient plus de torticolis, 3 conservaient un torticolis minime sans plainte fonctionnelle, soit 84 % de résultats satisfaisants. Deux patients (15 %) présentaient encore une position vicieuse, certes améliorée, mais toujours gênante. Les résultats du traitement sur la déviation verticale sur les 17 patients, partant d’une déviation initiale comprise entre 3 et 40 dioptries (moyenne à 21,3 dioptries) étaient les suivants : la déviation était inférieure à 3 dioptries pour 8 patients ; elle était comprise entre 3 et 5 dioptries pour 3 patients, et comprise entre 5 et 10 dioptries pour 3 patients ; 3 patients avaient une déviation supérieure à 10 dioptries. Si l’on considère qu’une hauteur résiduelle inférieure à 5 dioptries est un résultat satisfaisant, 65 % des 17 patients présentaient un bon résultat avec une déviation finale en moyenne de 5 dioptries. Sur les 7 patients présentant une cyclotorsion, 5 n’en avaient plus en postopératoire, 1 est resté en excyclotorsion de 2° et 1 est passé en incyclotorsion ; 100 % des patients avaient donc en postopératoire une cyclotorsion inférieure à 2° (tableau II). La vision binoculaire a ainsi progressé dans 88 % des cas. Enfin, à l’aide du test de Hess-Weiss, nous avons retrouvé 7 cas (41 %) de pseudo Brown à une semaine postopératoire, dont 3 (17 %) étaient symptomatiques. Un seul patient (6 %) est resté symptomatique à 3 mois et à 1 an.

Dans le groupe 2, un affaiblissement des muscles hyper-actifs (oblique inférieur et muscles droits) (tableau II, fig. 2) était effectué.

Sur les 9 patients présentant une diplopie, 5 (55 %) ne formulaient plus aucune plainte, 3 (33 %) avaient une diplopie intermittente et 1 une diplopie permanente. Concernant l’efficacité du traitement sur le torticolis, 9 patients sur 10 ont redressé la tête ou gardé un torticolis minime mais non gênant (soit 90 % de bons résultats), et 1 patient (10 %) a conservé une position vicieuse. Concernant la cyclotorsion, sur les 5 patients ayant une excyclotorsion comprise entre 2° et 5° en pré-opératoire, 3 patients (60 %) avaient en postopératoire une cyclotorsion inférieure à 2°, valeur considérée comme satisfaisante. Enfin, sur les 15 patients présentant une déviation verticale en pré-opératoire s’échelonnant de 6 à 30 dioptries (moyenne de 18,3), 13 patients (87 %) avaient en postopératoire un bon résultat avec une déviation verticale inférieure à 5 dioptries et deux une hauteur supérieure à 10 dioptries avec une hauteur moyenne en postopératoire de 2 dioptries. En postopératoire, 77 % des patients avaient une vision binoculaire améliorée.

DISCUSSION
Patients inclus

Les groupes étaient homogènes tant par leur taille que par les critères fonctionnels et cliniques pré-opératoires et tous les patients étaient opérés par le même chirurgien. Les patients différaient un peu de ceux inclus dans certaines publications. Tout d’abord, étant donné le faible pourcentage d’étiologie traumatique (25 %), nous avons retrouvé un sex-ratio de 1, et non de 2:3 en faveur des hommes [3], et l’âge moyen des premiers symptômes était de 22,3 ans alors qu’il est compris dans de nombreuses publications entre 25 ans [4] et 30 ans [5]. Nous avions le plus souvent proposé aux patients un traitement orthoptique avant toute intervention chirurgicale. Pour ces raisons, nous retrouvions des signes fonctionnels plus marqués (diplopie, vision binoculaire,…) et des bilans orthoptiques plus perturbés (cyclotorsion, déviation,…).

Le délai de prise en charge chirurgicale était plus long lors des paralysies congénitales que lors des paralysies acquises car la décompensation ne se fait que progressivement lors de paralysie congénitale et elle ne devient gênante que tardivement. Pour cette raison, la fréquence de la diplopie était plus élevée lors de paralysie acquise (80 %) que lors de paralysie congénitale (50 %). Tous les patients présentaient une déviation verticale qui fait partie du diagnostic de paralysie de l’oblique supérieur. Il est intéressant de remarquer que la déviation était de 12 dioptries pour les paralysies acquises et de 19 dioptries pour les paralysies congénitales. Ce résultat s’explique par le fait que plus les hypoactions et les hyperactions musculaires surviennent tôt dans la vie, plus elles sont marquées, et, plus leur période d’évolution est longue, plus elles sont importantes. Une déviation horizontale n’avait pas été retrouvée chez tous les patients. En effet, les déviations horizontales n’étaient notées que chez les patients ayant une paralysie congénitale. Un seul patient ayant une paralysie acquise avait une déviation horizontale supérieure à 5 dioptries, mais la paralysie était secondaire à une méningite. Le strabisme vertical occasionné par la paralysie de l’oblique supérieur agit comme un facteur de décompensation d’un strabisme horizontal préexistant. Les paralysies oculomotrices peuvent entraîner une altération de la vision binoculaire.

Nous avons pu constater dans cette étude une corrélation entre le degré de la déviation horizontale et l’état de la vision binoculaire. Une déviation horizontale en moyenne de 19 dioptries était retrouvée dans le groupe ayant une vision binoculaire perturbée, et une déviation limitée à 6 dioptries dans le groupe ayant une vision binoculaire conservée. De plus, lorsque les patients présentaient une déviation horizontale supérieure à 10 dioptries, 85 % avaient une mauvaise acuité visuelle, alors qu’ils n’étaient que 27 % parmi les patients ayant une déviation inférieure à 10 dioptries. Partant du même principe, on serait en droit de penser que la vision stéréoscopique subit le même phénomène dissociant lors d’une déviation verticale, mais ceci n’a pas été retrouvé, quelle que soit la valeur de la déviation verticale.

Enfin, il est important de noter que chez les 3 patients amblyopes de cette étude, l’œil touché était l’œil paralysé car, lors de paralysies oculomotrices, le plus souvent, l’œil sain prend la fixation et entraîne une neutralisation de l’œil atteint. Ces trois patients atteints de paralysie congénitale ne présentaient pas de torticolis, ce qui est logique car l’attitude vicieuse de la tête est le plus souvent le témoin de l’existence d’une vision binoculaire. Cependant, un des patients amblyopes présentait un strabisme convergent (ésotropie mesurée à 45 dioptries). Cette constatation corrobore les résultats de l’étude menée par d’Helveston et al. [6] qui précisent que si les amblyopies sont rares dans les paralysies de l’oblique supérieur, elles sont souvent liées à une déviation horizontale associée et non à une déviation verticale. Nous avons pu le constater car les trois patients présentant une déviation verticale jugée importante de 16, 18 et 20 dioptries ne présentaient pas d’amblyopie.

Nous pouvons donc conclure que si les paralysies de l’oblique supérieur s’accompagnent rarement d’une amblyopie, il faut toujours s’en méfier lorsqu’il existe une déviation horizontale associée. Quant au torticolis, il n’est pas toujours synonyme de bonne acuité visuelle, même s’il est le témoin en général d’une bonne vision.

Résultats postopératoires

La paralysie de l’oblique supérieur a toujours été l’objet de controverse. Si tous les auteurs s’accordent sur l’intérêt incontestable d’un traitement chirurgical, les avis divergent sur l’attitude chirurgicale à adopter. Doit-on renforcer le muscle oblique supérieur paralysé [1], [6], [7] ou doit-on agir en premier lieu sur les hyperactions associées [8], [9], comme le préconisent certains, gestes plus simples et pour certains aussi efficaces ? Oguz et al. [10] rapportent notamment une série de 23 patients opérés par recul de l’oblique inférieur avec une bonne diminution de l’hypertropie et de la déviation verticale. Les indications chirurgicales que nous avons retenues sont relativement comparables à celles de la littérature, mais les résultats montrent l’existence de certaines particularités qu’il est intéressant de noter.

En effet, dans cette étude, les interventions portant directement sur le muscle oblique supérieur ont montré des résultats fonctionnels excellents avec cependant, une hauteur résiduelle encore importante alors qu’au sein du groupe agissant sur les muscles hyperactifs, la hauteur résiduelle était satisfaisante avec des résultats fonctionnels plutôt décevants. Ces résultats nous ont amenés à nous poser quelques questions.

Premièrement, il est possible que les patients aient eu un geste insuffisant sur l’oblique supérieur pouvant expliquer les résultats décevant sur la hauteur. Il est difficile d’établir un rapport précis et reproductible entre la quantité de muscle réséqué et la réduction de la verticalité. Celle-ci dépend essentiellement de l’état de laxité du muscle paralysé [11] et très peu de la taille de la résection, même si une fourchette de valeurs est souvent conseillée. Par exemple, pour l’oblique supérieur, certains auteurs préconisent une résection de 6 à 8 mm [12], alors que d’autres recommandent une résection comprise entre 8 et 12 mm [13]. Les résections effectuées dans cette étude sont plus légères avec une moyenne de 5,5 mm (4 à 8 mm), mais semblent tout de même efficaces puisque nous avions obtenu une réduction moyenne de 14 dioptries alors que certains auteurs rapportent une réduction de 12 dioptries pour des résections de 8 mm. Il ne nous est pas possible sur quelques cas d’établir une conclusion entre la taille de la résection et la réduction de la hauteur. En revanche, le gain sur la hauteur dépend plus de la valeur initiale de la hauteur que de la quantité de muscle réséqué. Il nous semble donc difficile d’affirmer qu’un geste plus important sur l’oblique supérieur aurait été plus efficace. Ce geste limité sur l’oblique supérieur a un intérêt majeur car il a permis de réduire le risque de pseudo Brown, complication redoutée dans la chirurgie de l’oblique supérieur. Seul un des patients (3 %) a eu besoin d’être réopéré alors qu’il a été rapporté 16 % de patients réopérés pour des résections de 12 mm [13]. En conclusion, afin de réduire le nombre de patients sous-corrigés, nous aurions pu proposer un geste de renforcement plus fort. Cependant, compte tenu du caractère difficilement prévisible du geste, de son efficacité réelle et du risque élevé de s’exposer à un pseudo Brown, le risque semble trop élevé pour un bénéfice incertain.

Deuxièmement, aurait-on dû associer dans le même temps opératoire un geste sur un autre muscle hyperactif (droit inférieur, droit supérieur…) pour réduire la hauteur ? Le recul d’un muscle hyperactif renforce l’effet de réduction de la hauteur passant de 14 à 22 dioptries dans ce travail. Ces résultats sont comparables à ceux retrouvés dans la littérature [14] qui passent en moyenne de 8 à 16 dioptries. Pour ces raisons, certains auteurs [3], [13], [15] acceptent la valeur de 20-25 dioptries pour agir sur deux muscles. Cependant, d’autres auteurs ont des résultats satisfaisants en agissant seulement sur l’oblique supérieur pour des hauteurs supérieures à 25 dioptries [3] et les résultats souvent imprévisibles de la résection de l’oblique supérieur rendent difficile le recul d’un muscle hyperactif dans le même temps opératoire, ce que nous avons pu constater dans ce travail. Chez un patient ayant bénéficié d’un recul réglable du droit inférieur associé à un renforcement de l’oblique supérieur à J1, nous avons constaté à 1 an une hyperaction. Nous avons aussi constaté l’existence d’une sur-correction chez les patients ayant bénéficié d’un geste sur le droit supérieur qui s’est majorée dans le temps. L’instabilité dans le temps d’un geste sur le droit supérieur est là aussi retrouvée dans la littérature [16]. Nous sommes donc plutôt favorables à une chirurgie en plusieurs étapes, évitant ainsi une sur-correction dès la première intervention, minimisant le geste opératoire et autorisant, dans un deuxième temps, après un délai suffisant, la réalisation d’un complément opératoire précis. Une autre possibilité dont nous n’avons pas l’expérience mériterait d’être essayée comme le proposent certains auteurs [17], [18]. Il s’agit d’un affaiblissement du droit inférieur, dans le même temps opératoire, par myopexie rétroéquatoriale [19] selon la méthode de Cuppers qui aurait le mérite de ne pas entraîner de sur-correction.

Troisièmement, comment expliquer l’inconfort visuel des patients ayant bénéficié d’un geste sur les muscles hyperactifs alors qu’ils ont une hauteur postopératoire satisfaisante ? Rappelons que la hauteur résiduelle moyenne en position primaire est passée de 18,3 à 3,6 dioptries versus 5,5 dans le groupe renforcement de l’oblique supérieur. Ces bons résultats obtenus dans le groupe affaiblissant les muscles hyperactifs (diminution de la hauteur de 14,7 dioptries) sont similaires à ceux décrits dans la littérature [19], [20] qui retrouvent des valeurs allant de 9 à 13 dioptries. Par ailleurs, dans cette étude, la réduction de la hauteur dépendait essentiellement de la hauteur préopératoire, et assez peu de la distance de recul du muscle à tel point que certains auteurs [20] proposent toujours le même geste, quelle que soit la hauteur préexistante. Devant ces résultats objectifs, on peut se demander pour quelles raisons dans le groupe 2 de nombreux patients conservent une gêne. Les gestes chirurgicaux auraient-ils pu induire une hauteur inversée ? Deux des patients ayant une diplopie postopératoire avaient en effet une hauteur inversée, mais limitée à 2 et 3 dioptries. Compte tenu de notre capacité de fusion normale verticale (4 dioptries), ces déviations devraient être asymptomatiques. Cependant, la torsion est un phénomène complexe qui doit être traité quand elle entraîne torticolis ou diplopie [21]. Or, ces deux patients avaient une excyclotorsion résiduelle de 4 dioptries alors que les autres patients asymptomatiques, malgré une hauteur résiduelle plus élevée, avaient une excyclotorsion inférieure à 2 dioptries. Nous constatons donc comme de nombreux auteurs qu’il est impératif de corriger la cyclotorsion qui est la source majeure d’asthénopie. Dans la littérature, il est noté qu’une torsion résiduelle de 2° ou plus est source de diplopie et d’asthénopie [22]. En sachant qu’une résection de l’oblique supérieur corrige en moyenne de 5,6° la torsion et qu’un recul du droit inférieur ou de l’oblique inférieur corrige au mieux de 2°, il nous semble indispensable de proposer un geste sur le muscle oblique supérieur lorsque l’excyclotorsion pré-opératoire est supérieure à 3-4 dioptries, plutôt que sur les muscles hyperactifs, et cela, d’autant plus qu’il risque d’y avoir une hauteur résiduelle entravant la compensation par des phénomènes de fusion. Aux vues de ces constatations, nous aurions dû proposer chez les deux patients ayant une diplopie associée à une excyclotorsion de 4° un geste sur l’oblique supérieur et non sur un des muscles hyperactifs.

Enfin, comment expliquer les sensations d’inconfort visuel chez des patients sans hauteur, ni torsions résiduelles ? On peut penser que ces patients gardent peut-être un décalage conséquent dans le regard vers le bas. Sur les tests de Hess-Weiss réalisés, on remarque une légère insuffisance de l’oblique supérieur dans son champ d’action d’autant plus marquée que l’on a agi sur les muscles hyperactifs [18]. C’est certainement cette impotence persistante de l’oblique supérieur, entretenue par des phénomènes de fusion incomplètement rétablis, qui occasionne cette gêne.

CONCLUSION

La paralysie de l’oblique supérieur, qu’elle soit d’origine congénitale ou acquise, ne pose pas de grande difficulté diagnostique mais la prise en charge chirurgicale ne fait toujours pas à l’heure actuelle l’objet d’un consensus.

Les résultats chirurgicaux, quelle que soit la méthode, sont globalement satisfaisants car seuls 12,5 % des patients ont dû être réopérés. Il faut garder à l’esprit que certains patients satisfaits de leur traitement le sont grâce à la contribution du traitement orthoptique.

Il semble que la paralysie de l’oblique supérieur ne puisse pas être guérie tant que l’on n’a pas directement renforcé l’oblique supérieur. En effet, seul ce traitement permet de corriger correctement la cyclotorsion, source majeure d’asthénopie et de diplopie, et ceci, malgré une correction souvent insuffisante de la hauteur, mais qui est le plus souvent bien tolérée cliniquement. Enfin, les réticences à réaliser ce geste opératoire liées à sa difficulté d’exécution ou à la crainte d’entraîner un pseudo-Brown n’ont pas lieu d’être.

Pour ces raisons, lors d’une paralysie de l’oblique supérieur, nous recommandons et proposons dans un premier temps un renforcement de l’oblique supérieur plutôt qu’un affaiblissement des muscles hyperactifs et nous associons à distance en cas de hauteur importante en postopératoire un geste sur un des muscles hyperactifs.

Références

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