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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 4  - avril 2005
pp. 366-370
Doi : JFO-04-2005-28-4-0181-5512-101019-200503677
Traitement des décollements de la rétine par déchirure géante : résultats de l’échange perfluorocarbones liquides-silicone avec indentation circulaire
 

R. Zhioua, I. Malek, L. Kria, A. Ouertani
[1] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie.

Tirés à part : R. Zhioua Gmar,

[2] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Charles Nicolle, Boulevard 9 Avril, 1006 Tunis, Tunisie. itamalek@yahoo.fr

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Traitement des décollements de la rétine par déchirure géante : résultats de l’échange perfluorocarbones liquides-silicone avec indentation circulaire

Introduction : Les résultats anatomiques et fonctionnels du traitement des décollements de rétine par déchirures géantes ont été nettement améliorés par le développement des techniques de vitrectomie et, surtout, l’utilisation des perfluorocarbones liquides. Dans ce travail, nous rapportons les résultats du traitement du décollement de rétine par déchirure géante chez 17 patients.

Matériels et méthodes : Cette étude a porté sur 17 yeux de patients, âgés de 18 à 61 ans, présentant un décollement de rétine par déchirure géante. La taille de la déchirure allait de 90° à 220°. Une prolifération vitréo-rétinienne stade C était présente dans deux yeux. L’acuité visuelle préopératoire variait de 8/10e à « une perception lumineuse ». Tous les patients ont eu un cerclage avec une vitrectomie à trois voies, une mise à plat de la rétine par perfluorocarbone liquide, un endolaser, une cryoapplication et un tamponnement transitoire par huile de silicone.

Résultats : Le recul moyen était de 20 mois ± 16. Une récidive du décollement de rétine a été notée dans 5 cas sous silicone et dans 2 cas après ablation de silicone. Le succès anatomique au dernier recul a été obtenu pour 14 yeux (82,3 %). Sur le plan fonctionnel, l’acuité visuelle s’est améliorée dans tous les cas de succès anatomique sauf un. Les complications postopératoires les plus fréquentes étaient la cataracte qui a été notée dans 10 yeux parmi 12 phaques et l’hypertonie qui a été retrouvée dans 4 cas.

Conclusion : La vitrectomie avec tamponnement interne par huile de silicone permet d’améliorer le pronostic anatomique et fonctionnel du décollement de la rétine par déchirure géante. Les récidives sont dues le plus souvent à la reprolifération vitréo-rétinienne. Les complications postopératoires les plus fréquentes demeurent l’opacification cristallinienne et l’hypertonie.

Abstract
Retinal detachment associated with giant retinal tear: surgical procedures and results of the perfluorocarbon liquid–silicone oil exchange with scleral buckling

Introduction: Anatomical and functional results of the treatment of retinal detachment associated with giant retinal tear have been markedly improved with the development of the vitrectomy procedure and especially the use of perfluorocarbon liquids. In this study, we report treatment results of retinal detachment associated with giant tear in 17 patients.

Materials and methods: Our study included 17 patients (17 eyes), aged between 18 and 61 years, with retinal detachment associated with giant retinal tear. The size of the tear was between 90° and 220°. Proliferative vitreoretinopathy grade C was present in two eyes. Preoperative visual acuity ranged between 40/50 and light perception. All patients underwent scleral buckling, vitrectomy, perfluorocarbon liquid injection to flatten the retina, endophotocoagulation, cryoapplication and temporary silicone oil tamponade.

Results: Mean follow-up was 20 months ± 16. Recurrent retinal detachment occurred in five eyes under silicone oil and in two eyes after its removal. Anatomical success at final follow-up was obtained in 14 eyes (82.3%). Visual acuity improved in all cases with anatomical success in all but one. The most frequent postoperative complications were cataract in 10 cases among 12 phakic eyes and ocular hypertension in four cases.

Conclusion: Vitrectomy with internal silicone oil tamponade improves the anatomical and functional prognosis of retinal detachment associated with giant retinal tear. Recurrent retinal detachment is usually due to relapsing proliferative vitreoretinopathy. The most frequent postoperative complications remain lens opacification and ocular hypertension.


Mots clés : Déchirure géante , vitrectomie , perfluorocabones liquides , huile de silicone

Keywords: Giant tear , vitrectomy , perfluorocarbon liquids , silicone oil


INTRODUCTION

Les décollements de la rétine par déchirure géante sont une forme rare, mais grave des décollements rétiniens. Ils sont caractérisés par un risque élevé de prolifération vitréo-rétinienne (PVR). Cependant, le développement des techniques de vitrectomie et surtout l’utilisation des perfluorocarbones liquides ont permis une amélioration des résultats anatomiques et fonctionnels.

Dans cette étude, nous rapportons les résultats du traitement chirurgical de 17 patients atteints d’un décollement de rétine par déchirure géante, opérés dans le service d’Ophtalmologie de l’hôpital Charles Nicolle de Tunis de 1997 à 2002.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Cette étude a porté sur 17 yeux de 17 patients (tableau I) ayant un décollement de la rétine par déchirure géante soit de 90° ou plus (fig. 1). Il s’agissait de 13 hommes et 4 femmes, dont 5 monophtalmes, âgés de 18 à 61 ans, avec une moyenne d’âge de 39,2 ± 13,2 ans. Neuf yeux avaient une myopie forte, 5 étaient aphaques ou pseudophaques ; la notion de traumatisme contusif a été notée chez un patient. La taille de la déchirure allait de 90° à 220°. Une PVR stade C était présente dans 2 yeux. L’acuité visuelle variait de 8/10e à « la perception des projections lumineuses ».

Tous les patients ont eu un cerclage pré-équatorial par une sangle de 6 mm de diamètre et une vitrectomie à trois voies avec injection de perfluorocarbone liquide (DK-line : Opsia-France), à l’exception de 2 patients qui ont eu une chirurgie endovitréenne en deuxième intention après échec d’une chirurgie épisclérale. L’utilisation de perfluorocarbone liquide a permis d’une part, de repositionner le lambeau rétinien et d’autre part, de pratiquer une vitrectomie de la périphérie, la plus complète possible, sous indentation sclérale et avec une rétine à plat.

La rétinopexie a été effectuée par photocoagulation au laser à argon des bords de la déchirure et par cryoapplication au niveau de ses cornes. Dans tous les cas, la décaline a été échangée par de l’huile de silicone (viscosité 1 000 centistoks — FCI). En postopératoire, la photocoagulation au laser argon a été complétée sur 360° en plaçant 5 rangées d’impacts au niveau de la périphérie rétinienne (fig. 2).

L’ablation du silicone a été faite pour 15 yeux sur 17, après un intervalle allant de 2 mois et demi à 6 mois avec une moyenne de 4,2 ± 1,1 mois. Une patiente n’a plus été suivie ; elle a consulté un an plus tard pour une hypertonie associée à une secclusion pupillaire. Dans l’autre cas, le patient a refusé la reprise chirurgicale du décollement rétinien localisé sous silicone.

RÉSULTATS

Les résultats ont été appréciés après un recul allant de 4 mois à 4 ans et 8 mois avec un recul moyen de 20 ± 16 mois.

Une récidive du décollement de la rétine sous silicone a été notée dans 5 cas. Dans un cas, la récidive était liée à une petite déchirure périphérique, traitée ensuite avec succès par une indentation supplémentaire avec cryoapplication. Dans les 4 autres cas, la récidive était due à la reprise de la PVR, nécessitant une réintervention avec dissection des nœuds de rétraction dans tous les cas, et une rétinotomie dans un cas. Après la reprise chirurgicale, la réapplication a été obtenue dans 3 cas sur 4. Dans le dernier cas, il y avait une persistance du décollement rétinien localisé sous silicone. Ce patient a refusé toute reprise chirurgicale.

Après l’ablation du silicone qui a été effectuée dans 15 cas sur 17, une récidive du décollement de la rétine a été notée dans 3 cas. Dans un cas, il y a eu un échec avec une évolution vers une rubéose irienne ; le patient n’a pas eu de reprise chirurgicale après l’ablation de silicone. Dans les 2 autres cas, la récidive était liée à une petite déchirure de la périphérie dans un cas, et à l’apparition d’un trou maculaire dans l’autre cas, nécessitant une réinjection de silicone. Après l’ablation de nouveau du silicone, la rétine fut à plat dans les deux cas.

Finalement, le succès anatomique au dernier recul a été obtenu dans 14 yeux (82,3 % des cas). La rétine était à plat après une seule intervention dans 9 yeux et après deux interventions dans 5 yeux. Nous avons eu 3 échecs : 1 cas n’a plus consulté, 1 cas a présenté un décollement de la rétine localisé sous le silicone et a refusé la reprise chirurgicale, et enfin 1 cas a été un échec après l’ablation du silicone.

Parmi les yeux phaques, 10 ont développé une cataracte dont 7 ont été traités par une chirurgie avec/ou sans mise en place d’un implant intra-oculaire, 2 à 12 mois après l’ablation du silicone. Par ailleurs, nous avons noté 4 cas d’hypertonie persistante après ablation du silicone et qui ont été équilibrés par un traitement local. Toutefois, ces patients n’avaient pas d’hypertonie au niveau l’œil adelphe. Aucun cas d’hypotonie ni de kératopathie n’a été retrouvé dans cette série.

Sur le plan fonctionnel, dans tous les cas de succès anatomique, l’acuité visuelle s’est améliorée, excepté dans un cas où elle a évolué de 8/10e à 2/10e à cause d’une cataracte sous-capsulaire postérieure. L’acuité visuelle était supérieure ou égale à 1/10e dans 10 cas (58,8 % des cas).

DISCUSSION

Actuellement, l’indication de choix pour le traitement du décollement de la rétine par déchirure géante avec inversion rétinienne est la vitrectomie avec utilisation de perfluorocarbones liquides. Cependant, en l’absence de PVR, il existe encore une controverse concernant l’association à la vitrectomie d’un cerclage ou d’une lensectomie, le type de rétinopexie par cryoapplication et/ou par photocoagulation au laser, et enfin le tamponnement interne par gaz ou huile de silicone.

Comme de nombreux auteurs, nous avons associé systématiquement à la vitrectomie un cerclage. Son principal avantage est de diminuer le risque de récidive du décollement rétinien, soit par contraction du vitré antéro-periphérique résiduel, soit par des déchirures méconnues pouvant survenir durant la vitrectomie. Par ailleurs, le cerclage facilite la visibilité du bord de la déchirure et donc la photocoagulation postopératoire en cas de besoin. Cependant, son indication reste controversée en l’absence de PVR. Ainsi, certains auteurs n’optent pas pour un cerclage lors de la vitrectomie [1], [2]. Ses inconvénients sont d’élargir l’ouverture antéro-postérieure des déchirures provoquant ainsi un risque de glissement du lambeau postérieur, et d’induire la formation de plis radiaires [3]. Notons cependant que dans la série de Verstraeten et al. [4], les yeux opérés avec cerclage avaient de meilleurs résultats anatomiques. Ces mêmes constatations on été rapportées par d’autres auteurs [5]. Si l’association à la vitrectomie d’un cerclage est choisie, il est préférable qu’il soit peu serré, en sachant que celui-ci reste nécessaire en cas de PVR.

Durant la vitrectomie, il est important d’enlever le vitré antéro-périphérique, et notamment le vitré adhérent au bord antérieur de la déchirure par une excision du lambeau antérieur de la déchirure. C’est pourquoi certains auteurs complètent la vitrectomie par une ablation du cristallin [6], [7]. Kreiger et Lewis [8] y associent une dissection radicale de la base du vitré. Nous pensons que ce geste est excessif en l’absence de PVR. Ainsi, Verstraeten et al. [4] ont pu obtenir 100 % de succès anatomiques sans ablation du cristallin.

L’utilisation des perfluorocarbones liquides permet de remettre la rétine inversée en place ; l’injection doit être très lente pour chasser le liquide sous-rétinien. Par ailleurs, elle permet d’effectuer une vitrectomie plus complète en périphérie [9].

Nous avons effectué la rétinopéxie par cryoapplication et/ou endolaser. Dans ces yeux à haut risque de PVR, il est préférable d’effectuer la photocoagulation au laser en entourant les bords de la déchirure et en rajoutant 5 rangées d’impacts sur 360° sur le reste de la rétine périphérique. Il semble que la cryoapplication entraîne d’une part, une augmentation de la dispersion des cellules de l’épithélium pigmentaire viables dans la cavité vitréenne [10] et d’autre part, une PVR [11].

Ryan et al. [12] utilisent plutôt un tamponnement interne par gaz. Nous préférons le tamponnement par huile de silicone, et ce pour plusieurs raisons : en cas de PVR postopératoire, la macula reste généralement à plat et la récidive du décollement rétinien peut être reprise plus facilement. Elle facilite également le laser post-opératoire. Par ailleurs, elle est nécessaire lorsque le positionnement du patient est impossible et en cas de PVR.

Concernant les résultats anatomiques de cette étude, une récidive du décollement rétinien a été notée dans 7 cas (41,2 %) : 4 cas sous silicone, 2 cas après ablation de silicone et 1 cas ont cumulé une récidive sous silicone et une après son ablation. Dans la littérature, les récidives sont variables selon les études. Scott et al. [5] rapportent un taux de 30 % de récidives sur une série de 212 yeux, après un recul moyen de 3,5 mois. Dans une autre série de 162 yeux avec déchirure géante, Kertes et al. [13], après un suivi de 6 mois, ont noté une récidive du décollement de la rétine dans 50 % des cas. Enfin, Kapetanios et al. [14], sur une série de 14 yeux opérés pour décollement rétinien par déchirure géante sans PVR, font état d’un seul cas de récidive sous silicone. Après l’ablation de silicone, aucune récidive n’a été notée.

Nous avons noté un taux de succès anatomique final de 82,3 % dans cette étude. Ce taux varie selon les séries : 100 % pour Verstraeten et al. [4] et Kapetanios et al. [14], 94 % pour Chang et al. [15] et Ambresin et al. [2], et 76 % pour Larricart et al. [3]. Il persiste donc un certain taux d’échec lié à la reprolifération vitréo-rétinienne.

Le taux de succès fonctionnel de cette étude est comparable aux résultats rapportés dans la littérature : l’acuité visuelle finale était ≥ à 1/10e dans 58,8 % des cas. Scott et al. [5], en utilisant un tamponnement par gaz ou silicone, trouvent dans 47 % des cas une acuité visuelle ≥ 1/10e à 6 mois postopératoires. Dans les séries, où un tamponnement à l’huile de silicone a été pratiqué, Kapetanios et al. [14] rapportent une acuité visuelle finale ≥ 2/10e dans tous les cas et Larricart et al. [3] notent une amélioration de l’acuité visuelle dans 59 % des cas. Enfin, Verstraeten et al. [4] trouvent dans 74 % des cas une acuité visuelle finale ≥ 2,5/10e en utilisant un tamponnement par gaz chez des patients sans PVR en préopératoire.

L’huile de silicone n’est pas utilisée par tous à cause de ses complications connues (glaucome, kératopathie, cataracte) et la nécessité d’une seconde intervention pour son ablation. Ces complications varient selon les séries, Kapetanios et al. [14] rapportent un taux de 80 % de cataractes parmi les yeux phakes et aucun cas d’hypertonie ni de kératopathie. Larricart et al. [3] font état de 3 cas de cataracte parmi 15 yeux phakes, et d’un seul cas d’hypertonie équilibré sous traitement hypotonisant. Dans notre série, sur 12 yeux phakes, 10 ont développé une cataracte et 4 ont eu une hypertonie persistante. Ainsi, si l’huile de silicone est retirée dans les délais les plus brefs, les complications sont peu fréquentes en dehors de la cataracte. Certains préconisent son ablation à deux mois postopératoires [3].

Par ailleurs, les tamponnements par gaz de longue durée peuvent aussi conduire à la formation d’une opacification permanente du cristallin avec un taux variable selon les séries. En effet, Verstraeten et al. [4], sur une série de 34 yeux où ils ont utilisé un tamponnement par gaz, notent la présence d’une cataracte dans 59 % des cas alors que Chang et al. [15], sur une série de 16 yeux, n’ont eu qu’un seul cas de cataracte. Scott et al. [5] rapportent que sur 72 patients phaques ayant eu un tamponnement par gaz ou silicone, 85 % ont développé une cataracte en postopératoire et 3 % ont eu une hypertonie.

Enfin, dans une étude prospective et randomisée, Batman et Cekic [16] trouvent des résultats équivalents pour le gaz (C3F8) et l’huile de silicone concernant les complications chirurgicales, le succès anatomique et l’acuité visuelle finale.

CONCLUSION

La vitrectomie avec utilisation des perfluorocarbones liquides est l’indication de choix dans le traitement des décollements de la rétine par déchirure géante, en particulier, lorsqu’elle s’accompagne d’une inversion rétinienne.

Le choix du tamponnement entre gaz et silicone dépend essentiellement des habitudes du chirurgien. En effet, il apparaît que les résultats fonctionnels et anatomiques sont équivalents avec gaz ou silicone. Toutefois, il faut savoir que le tamponnement par silicone semble donner plus de complications à type de cataracte et glaucome. Par ailleurs, le tamponnement par gaz offre l’avantage de n’effectuer qu’une seule intervention.

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