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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 4  - avril 2005
pp. 412-415
Doi : JFO-04-2005-28-4-0181-5512-101019-200503699
Utilisation de la N-acétylcystéine en application topique cutanée dans le traitement d’un ectropion bilatéral chez un enfant atteint d’ichthyose lamellaire
 

J.-J. Gicquel [1], P. Vabres [2], P. Dighiero [1]
[1] Service d’Ophtalmologie,
[2] Service de Dermatologie, CHU de Poitiers, Poitiers.

Tirés à part : J.-J. Gicquel,

[3] Service d’Ophtalmologie, CHU de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, BP 577, 86021 Poitiers. jj_gicquel_eyes@yahoo.fr ou gicquelophtha@aol.com

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Utilisation de la N-acétylcystéine en application topique cutanée dans le traitement d’un ectropion bilatéral chez un enfant atteint d’ichthyose lamellaire

Objectif : Nous rapportons pour la première fois le traitement d’un ectropion bilatéral chez un enfant souffrant d’une ichthyose lamellaire sévère par l’association N-acétylcystéine et en application directe sur la peau à l’acitrétine per os.

Observation : Un enfant âgé de 8 semaines présentant un ectropion bilatéral majeur en rapport avec une ichthyose lamellaire sévère a eu un traitement associant acitrétine (Soriatane®) per os et N-acétylcystéine topique. Bien que la qualité du film lacrymal ait pu être maintenue, après un mois de traitement initial par acitrétine seule, l’ectropion bilatéral des paupières supérieures demeurait menaçant pour la cornée de l’enfant. L’adjonction de N-acétylcystéine en préparation topique permit une régression complète de l’ectropion. Aucune chirurgie complémentaire n’a été nécessaire et la statique palpébrale est demeurée satisfaisante.

Conclusion : Il a été prouvé que la N-acétylcystéine avait un effet antiprolifératif sur les kératinocytes in vitro et in vivo. Elle pourrait être utile dans le traitement des formes majeures d’ectropion chez les enfants souffrant d’ichthyose lamellaire. En association avec le traitement conventionnel par acitrétine, elle pourrait éviter des gestes chirurgicaux inutiles.

Abstract
Use of topical cutaneous N-acetylcysteine in the treatment of major bilateral ectropion in an infant with lamellar ichthyosis

Purpose: To report for the first time bilateral ectropion treatment in an infant with severe lamellar ichthyosis associating N-acetylcysteine applied directly to the skin and oral acitretin.

Methods: An 8-week-old male child with major bilateral ectropion due to lamellar ichthyosis was given treatment associating oral acitretin (Soriatane®) and topical N-acetylcysteine. Though the precorneal tear film quality could be maintained, after 1 month of initial treatment with acitretin only, bilateral upper eyelid ectropion remained threatening for the child’s cornea. The adjunction of topical N-acetylcysteine enabled a complete regression of ectropion. No complementary surgery was needed and the eyelids remained well positioned.

Conclusion: Topical N-acetylcysteine has been proved to have an antiproliferative effect on keratinocytes in vitro and in vivo. It may be useful in the treatment of major forms of ectropion in children with lamellar ichthyosis. Its association with conventional acitretin treatment may prevent unnecessary surgery.


Mots clés : Ichthyose lamellaire , nouveau-né , ectropion congénital , traitement médicamenteux , N-acétylcystéine , étiologies

Keywords: Lamellar ichthyosis , newborn , congenital ectropion , therapy , N-acetylcysteine , etiology


INTRODUCTION

L’ichthyose lamellaire autosomique récessive est une affection congénitale rare (incidence entre 1/250 000 et 1/300 000). Elle est caractérisée à la naissance par un phénotype de « bébé collodion » rencontré dans la plupart des ichthyoses congénitales.

La membrane collodionnée, caractérisée par sa rigidité, un aspect tendue et vernisé et engainant les tégulents sous-jacentsque, est présente dès les premières heures de vie. Elle va ensuite se fissurer et se desquamer. Sa vitesse de disparition aurait une valeur pronostique [1]. Sur le plan ophtalmologique, l’ichthyose lamellaire, tout comme les autres étiologies d’ichthyose congénitale, s’accompagne d’ectropions parfois majeurs des paupières supérieures.

Nous présentons la prise en charge médicale d’un ectropion bilatéral chez un enfant atteint d’une forme sévère d’ichthyose lamellaire autosomique récessive.

OBSERVATION

Le patient âgé de 8 semaines est né à terme avec un phénotype de bébé collodion. Il présentait un ectropion palpébral supérieur bilatéral majeur avec une éversion du tarse venant frotter sur la cornée et responsable d’un défaut d’étalement du film lacrymal entraînant une kératite ponctuée superficielle (fig. 1). Une blépharite était associée à une madarose des paupières inférieures. Le fond d’œil réalisé à l’ophtalmoscope indirect de Schepens était normal. Le diagnostic d’ichthyose lamellaire fut porté suite à une biopsie cutanée sur laquelle était mis en évidence le déficit en « transglutaminase » caractéristique de l’affection. L’atteinte cutanée considérée comme sévère par les dermatologues nécessita alors la mise en route d’un traitement par rétinoïdes per os, de l’acitrétine (Soriatane®) à des doses de 1 mg/kg/j sous contrôle strict du bilan hépatique et lipidique. Des substituts lacrymaux sans conservateur horaire étaient prescrits afin de pallier le défaut d’étalement du film lacrymal consécutif à l’ectropion et la diminution de la sécrétion lacrymale induite par les rétinoïdes. Ainsi, une qualité suffisante du film lacrymal a été maintenue évitant une kératite chronique. Cependant, malgré un mois de traitement par rétinoïdes, l’état cutané n’était pas jugé satisfaisant par les dermatologues et l’ectropion palpébral bilatéral demeurait menaçant pour la cornée de l’enfant (fig. 2). L’emploi de N-acétylcystéine en préparation topique directement sur sa peau fut décidé. Le traitement consistait en une application biquotidienne d’une émulsion eau dans huile à 10 % pendant 6 mois. Une nette amélioration sur le plan cutané fut constatée avec notamment la libération des brides présentes aux plis de flexion ainsi qu’une régression complète de l’ectropion (fig. 3).

Le patient présente à l’heure actuelle de bonnes poursuites oculaires et est parfaitement orthophorique. Il n’a aucun signe en faveur d’une amblyopie. Au bout de 4 mois de traitement, aucune chirurgie complémentaire n’a été nécessaire et la statique palpébrale est demeurée satisfaisante jusqu’ici. On note cependant que la madarose des paupières inférieures persiste (fig. 3). Aucune complication du traitement local n’a été mise en évidence.

DISCUSSION

La prise en charge initiale d’un bébé collodion est d’abord centrée sur la prévention et le traitement des complications immédiates telles que l’infection cutanée, la septicémie, la broncho-pneumopathie, la déshydratation et l’hypothermie. Des perturbations hydro-électrolytiques à type d’hypernatrémie, hypocalcémie, hypoglycémie et hyperazotémie sont aussi à craindre. Il est indispensable de bien surveiller les extrémités, des nécroses distales secondaires à d’éventuelles brides étant possibles [1].

Le groupe des ichthyoses congénitales autosomiques récessives, qui comprend l’ichthyose lamellaire et l’érythrodermie ichthyosiforme congénitale sèche, touche environ 2/3 des bébés collodions. Le diagnostic d’ichthyose lamellaire se fait par étude de l’activité sur culture cellulaire de la trans-glutaminase 1 kératinocytaire, enzyme impliquée dans la différenciation kératinocytaire. Son activité est alors fortement diminuée. Un diagnostic précoce par recherche de mutations du gène de la trans-glutaminase 1 est possible [2]. Les mutations de la trans-glutaminase 1 impliquées dans l’ichthyose lamellaire sont situées en 14q11 [3].

Sur le plan ophtalmologique, l’anomalie la plus fréquemment rencontrée dans cette affection est l’ectropion palpébral supérieur. Il expose la cornée à un risque d’ulcération. Le mécanisme physiopathologique est complexe : il associe un frottement anormal de la paupière éversée sur la cornée à une évaporation anormale du film lacrymal. Il est possible par ailleurs de rencontrer une blépharite associée, responsable parfois de madarose, comme ce fut le cas chez ce patient [4].

Pour certains auteurs, un traitement chirurgical précoce des formes sévères d’ectropions doit être proposé [4], [5], [6]. Celui-ci sera aidé par des greffes cutanées. Trouver une zone de peau saine devant servir de greffon peut poser problème dans le cas d’une ichthyose généralisée. Aussi, certains auteurs proposent une chirurgie « combinée », associant la circoncision et la cure d’ectropion, le prépuce servant alors de greffon [5]. L’utilisation de fragments de peau cultivés in vitro a aussi été décrite [6].

Seule une collaboration étroite entre le dermatologue et l’ophtalmologiste peut permettre d’élaborer une stratégie thérapeutique adéquate. L’examen dermatologique, la biopsie avec un examen en microscopie électronique et la vitesse de desquamation permettent de savoir s’il s’agit d’une forme bénigne ou au contraire d’une forme sévère d’ichthyose lamellaire. Il existe des cas (10 % environ) où la maladie guérit spontanément [7]. Il semblerait que des mutations spécifiques de la trans-glutaminase 1 (G278R et D490G) prédisposent à ces guérisons spontanées [8]. Le traitement chirurgical ne devra être proposé qu’en dernière intention, après échec du traitement médical. Le traitement médical reposera principalement sur les rétinoïdes per os [9], [10]. Leur utilisation implique une surveillance stricte du bilan hépatique et des triglycérides. Son efficacité sera évaluée au bout d’un mois. Si celle-ci est jugée insuffisante, un traitement adjuvant pourra être associé. La N-acétylcystéine par voie topique peut alors être proposée. La N-acétylcystéine est un thiol principalement utilisé en pneumologie comme agent mucolytique, ainsi que comme « antidote » en cas d’intoxication aiguë par le paracétamol. Elle réagit avec les espèces oxygénées réactives (EOR) et permet de régénérer le stock de cystéine intracellulaire nécessaire à la production de glutathion (antioxydant endogène). Elle était déjà utilisée comme agent blanchissant par certains dermatologues dans le Melasma (pathologie bénigne, mais responsable d’une pigmentation cutanée disgracieuse) [11]. Redondo et Bauza [12] furent les premiers à en décrire l’utilisation en application topique sur la peau chez une patiente de 33 ans atteinte d’ichthyose lamellaire. L’efficacité clinique était appréciée en comparant l’effet de la préparation sur un avant-bras traité versus l’autre avant bras qui recevait un placebo. Un effet antiprolifératif fut constaté in vitro sur des kératinocytes en culture depuis trois jours. Ce même effet avait préalablement été démontré sur des fibroblastes en culture. Il ne semble pas lié à une mort cellulaire, mais à un contrôle négatif de la prolifération réversible à l’arrêt du traitement [13]. Histologiquement, l’ichthyose lamellaire étant caractérisée par une parakératose et un infiltrat de cellules inflammatoires avec épaississement majeur de la couche cornée (stratum corneum), l’effet antiprolifératif explique l’amélioration clinique [14]. Bien que des effets secondaires de type allergique (non mortels) aient été décrits lors de l’utilisation systémique de la N-acétylcystéine comme antidote, il est admis que cette molécule est peu toxique et peu allergisante [15].

CONCLUSION

Du fait de son caractère non toxique et hypoallergénique, au vu de cette observation, la N-acétylcystéine en application locale sous forme d’émulsion eau dans l’huile à 10 % pourrait constituer un adjuvant intéressant dans le traitement des formes majeures d’ectropion chez les enfants atteints d’ichthyose lamellaire. En association avec le traitement conventionnel par l’acitrétine, elle pourrait ainsi éviter des gestes chirurgicaux inutiles.

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