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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 4  - avril 2005
pp. 418-426
Doi : JFO-04-2005-28-4-0181-5512-101019-200503702
Microchirurgie des sténoses canaliculaires
 

F. Serra
[1] Cabinet Ophtalmologique, 5, rue Sadi Carnot, 06600 Antibes.

Tirés à part : F. Serra,à l’adresse ci-dessus.

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Microchirurgie des sténoses canaliculaires

Le traitement microchirurgical des sténoses des canalicules lacrymaux s’adresse aux sténoses localisées. Il a pour but la restauration de la continuité de la muqueuse lacrymale afin de rétablir l’écoulement spontané des larmes. Les sténoses proches des points lacrymaux peuvent être abordées directement alors que les sténoses proches du sac lacrymal nécessitent un abord du canalicule commun. Nous développerons les indications opératoires et insisterons sur l’importance de l’abord microchirurgical du canalicule commun et de sa nouvelle voie d’abord.

Abstract
Microsurgery of canalicular stenosis

The microsurgical treatment of canalicular stenosis is indicated in localized stenosis. The goal is to restore lacrymal mucosa continuity in order to re-establish spontaneous lacrymal drainage. Stenosis located close to the puncti can be reached by the direct approach, those close to the lacrymal sac require an approach via the common canaliculus. The surgical indications and techniques are developed, with particular attention given to common canaliculus repair and the new surgical approach to reach it.


Mots clés : Sténose canaliculaire , microchirurgie des canalicules , sténose du canalicule commun , canaliculodacryocystostomie

Keywords: Canaliculi stenosis , microsurgery of the canaliculi , common canaliculus stenosis , canaliculodacryocystostomy


INTRODUCTION

Le traitement des sténoses canaliculaires ne peut être que microchirurgical vu la taille des canalicules lacrymaux (environ 0,5 mm de diamètre) : il faut donc utiliser un microscope opératoire, des instruments et des sutures adaptés [1].

PRINCIPES

Les sténoses canaliculaires sont responsables d’un épiphora, en général non infecté. L’examen clinique complété par les Dye-Tests n° 1 et n° 2 de Jones permettra d’objectiver cette gêne et de repérer la topographie externe de la sténose par le sondage.

Les examens complémentaires (dacryocystographie, dacryoscintigraphie, endoscopie,…) sont parfois indispensables au diagnostic topographique.

Indications chirurgicales

Elles dépendent :

  • de l’importance de la sténose : franchissable au sondage, elle peut être traitée par une intubation « simple », alors que complète elle doit être opérée ;
  • de l’étendue de la sténose : localisée, elle sera traitée par plastie microchirurgicale alors que très étendue et touchant les deux canalicules elle fera appel à une chirurgie de dérivation ;
  • de la topographie de la sténose [2] : proche des points lacrymaux, l’abord peut être direct. Proche du sac lacrymal, elle rend indispensable l’abord du canalicule commun.

Au final, suivant l’importance et l’étendue de la sténose, les moyens thérapeutiques sont représentés par les intubations lacrymales IBCN (intubation bicanaliculonasale) [3], IMC (intubation monocanaliculaire), IA (intubation annulaire), IAS (Intubation auto statique) dans les sténoses franchissables [4]. À l’opposé, on utilisera une chirurgie de dérivation dans les sténoses trop étendues donc irréparables. Et enfin, les plasties microchirurgicales le plus souvent associées à une intubation sont indiquées dans les sténoses localisées [5].

Rétablissement chirurgical du passage canaliculaire des larmes

Il nécessite de repérer la sténose, de réséquer la zone sténosée et de rétablir la continuité entre deux conduits muqueux sains (proximal et distal). Si l’abord direct des portions des deux canalicules sains est réalisable, et si la zone réséquée n’est pas trop importante, une suture termino-terminale sera réalisée. En cas d’impossibilité de découverte de la partie distale du canalicule, il faudra réaliser un abord rétrograde de la sténose dont nous verrons par la suite les modalités.

PRATIQUES CHIRURGICALES

Pour la clarté de l’exposé, nous traiterons d’abord les sténoses du canalicule commun, puis les sténoses d’un seul canalicule et enfin les sténoses des deux canalicules.

Sténoses non franchissables du canalicule commun

Cette sténose est responsable d’un épiphora à liquide clair. Les Dye-Test n° 1 et n° 2 de Jones sont négatifs avec persistance de la fluorescéine conjonctivale. Au sondage, il y a absence de contact osseux avec « signes du canthus » et au lavage, un reflux de liquide clair par le canalicule opposé.

La dacryocystographie permet d’éliminer une dacryocystite à petit sac qui relève d’une dacryocystorhinostomie. En effet, la symptomatologie de cette dacryocystite est très voisine de la sténose du canalicule commun et la palpation d’un sac de petite taille donne peu ou pas de reflux.

Il existe plusieurs voies d’abord du canalicule commun (fig. 1) :

  • deux d’entre elles (B. Jones 1960 et R. Tenzel 1970) nécessitent l’ouverture de la face nasale du sac et sont toujours associées à une dacryocystorhinostomie [3].
  • deux autres permettent d’aborder directement le canalicule commun, de la face latérale du sac et ne sont pas associées à une dacryocystorhinostomie de principe. C’est à H. Busse (1977) que revient l’idée d’aborder directement le canalicule commun à travers le tendon médiocanthal et de le marsupialiser dans le sac lacrymal. De notre côté, nous avons utilisé une voie d’abord directe conjonctivale précaronculaire afin de repérer la zone sténosée et rétablir ainsi par marsupialisation le courant lacrymal, cette dernière voie ayant l’intérêt de ne laisser aucune cicatrice visible [6].

La plastie du canalicule commun sténosé selon H. Busse (1977) se déroule en trois étapes successives (fig. 2) : repérage de la sténose, résection et rétablissement de la continuité lacrymale (fig. 3) [4], [5].

La voie d’abord du canalicule commun se fait à la partie médiane du tendon médiocanthal (fig. 4). L’incision est verticale et haute d’environ 10 mm. Un écarteur est mis en place. La face antérieure du tendon est dégagée, et avec des ciseaux à bouts mousse, l’orbiculaire préseptal est disséqué de manière verticale afin de libérer le bord supérieur et inférieur du tendon en dehors de la face latérale du sac.

On sectionnera progressivement aux ciseaux le faisceau antérieur du tendon jusqu’à la découverte soit de la lumière du canalicule commun (fig. 5), soit de la lumière séparée des deux canalicules lacrymaux, soit enfin de la zone fibrosée. Dans ce dernier cas, l’aide d’une sonde lacrymale nous permettra de visualiser puis de réséquer la zone fibreuse proximale et de retrouver la lumière canaliculaire. Avec une sonde de Juneman, un fil de Prolène 4/0 placé dans chaque canalicule nous servira de repère, puis nous permettra par la suite de réaliser l’intubation.

Nous nous dirigeons alors vers la face latérale du sac qui est plus facilement mis en évidence par des mouvements de traction pression sur la partie nasale du tendon. Une ouverture verticale sur 4 à 6 mm avec refends horizontaux est réalisée afin de créer deux volets antérieur et postérieur (fig. 6). Le volet antérieur est suturée en arrière du canalicule commun par deux points de Vicryl 7/0 un à l’angle supérieur, l’autre à angle inférieur de manière à ce que le canalicule « repose » sur de la muqueuse (fig. 7). Le système est alors intubé (fig. 8) et un double nœud plat est réalisé avec le tube de silicone afin que le mouvement des paupières soit possible. Puis grâce au fil guide de Prolène 4.0, le tube sera récupéré dans le nez et que le système lacrymal sera donc intubé de manière bicanaliculonasale.

Enfin, le volet antérieur de muqueuse sera suturé par deux points voire trois, le dernier pouvant être fixé au tendon médiocanthal. Cet ensemble complètera la marsupialisation du canalicule commun (fig. 9). Le tendon est lui aussi suturé par un à deux points de Vicryl 7/0 ainsi que l’orbiculaire et la peau (fig. 10 et 11). Cette dernière étape termine la canaliculocystostomie. Les points sont retirés à huit jours et le tube de Silicone restera en place plusieurs mois (au minimum 2 ou 3 temps de résorption des sutures).

Sténoses d’un seul canalicule

Il est important particulièrement dans ce cas d’évaluer la gêne fonctionnelle (épiphora à liquide clair) et de l’objectiver (Dye-Test n° 1 de Jones et son corollaire test de disparition conjonctival de la fluorescéine). En effet, la décision opératoire doit être dictée par la gêne fonctionnelle, mais aussi par l’appréciation de la perméabilité spontanée du canalicule fonctionnel restant.

L’étendue et la topographie de la sténose du canalicule lacrymal conditionnent l’abord chirurgical et donc le type d’intervention. Le sondage et la dacryocystographie (en injectant le moyen de contraste par le canalicule sain) peuvent permettre de savoir en préopératoire s’il s’agit soit d’une sténose proche du puctum, soit d’une sténose proche du canalicule commun et d’en connaître son étendue.

Sténoses proches d’un punctum

La voie d’abord de la lésion sera directe et de préférence localisée sur le versant conjonctival de la paupière.

Après résection de la zone fibrosée, le problème est de retrouver la portion distale saine du canalicule (fig. 12, flèche blanche). Quand celle-ci est retrouvée et la muqueuse identifiée, une suture termino-terminale du canalicule peut être réalisée (3 ou 4 points de Monofil de Nylon 9 ou 10/0 transmuqueux ou bien une suture sous-muqueuse au Vicryl 7/0). Ensuite une suture musculaire et sous-conjonctivale (voire cutanée suivant l’abord) seront, elles aussi, effectuée au Vicryl 7/0.

En cas de tension minime, une intubation n’est pas indispensable. Mais suivant les auteurs, une intubation monocanaliculaire ou une intubation bicanaliculonasale peut présenter une sécurité : c’est un avis que nous partageons. En cas de difficulté pour retrouver la partie nasale du canalicule, l’utilisation douce de la sonde de Worst ou « queue de cochon » en empruntant le canalicule opposé est d’une grande utilité (fig. 12, flèches bleues et fig. 13). Dans ce cas, la réalisation d’une intubation annulaire de type Murube del Castillo est la plus logique d’autant qu’une intubation directe en cas de résection importante est parfois difficilement réalisable. Si l’on ne peut pas utiliser la « queue de cochon », l’abord du canalicule commun et la voie rétrograde à partir de ce canalicule représentent l’ultime solution pour retrouver la partie distale du canalicule sténosé. Il faudra aussi marsupialiser le canalicule commun ouvert dans le sac lacrymal.

Sténoses proches du canalicule commun

L’abord direct de la sténose est difficile et la suture pratiquement impossible lorsque l’atteinte est proche du canalicule commun (fig. 14 et 15). Il faut donc pour réaliser la réparation aborder directement le canalicule commun (fig. 16). Cette décision est prise en préopératoire à l’aide de la dacryocystographie. La réparation sera réalisée après marsupialisation des canalicules dans le sac associée à une IBCN (fig. 17).

Sténoses des deux canalicules

Il s’agit en général d’un épiphora à liquide clair avec reflux au lavage par le même canalicule. Les Dye-Tests n° 1 et n° 2 de Jones sont évidement négatifs avec stase oculaire de fluorescéine. Bien entendu, la sténose peut être localisée près des puncti ou près des canalicules communs et le même raisonnement thérapeutique que pour les sténoses isolées des canalicules est à envisager. Nous étudierons donc les deux formes cliniques suivant la topographie de l’atteinte.

Sténoses proches des puncti

L’abord sera direct avec résection, réparation et intubation.

Aucun examen même paraclinique ne peut nous informer sur l’étendue d’une sténose ; celle-ci sera donc une découverte chirurgicale.

En cas de mise en évidence chirurgicale de la portion distale de l’un des deux canalicules sténosés, la sonde de WORST sera utilisée afin de repérer par voie rétrograde la portion distale de l’autre canalicule.

Si aucune des deux portions distales des canalicules n’est mise en évident, il faudra opter pour une voie d’abord via le canalicule commun. S’il est présent, on pourra repérer les sténoses par voie rétrograde ; s’il est absent ou inexploitable, on se dirigera vers la face latérale du sac afin de réaliser la réparation par marsupialisation.

Sténoses proches du canalicule commun et sténoses étendues

Qu’il s’agisse d’une sténose proche du canalicule commun (c’est-à-dire située à environ 8 à 10 mm du punctum), d’une sténose étendue allant jusqu’au canalicule commun voire au sac (avec au moins 4 ou 5 mm de canalicule sain) ou enfin d’une combinaison des deux, il faudra pour réparer les voies lacrymales proximales aborder directement la zone du canalicule commun.

La voie d’abord direct transconjonctival précaronculaire que nous proposons est élégante car il n’y a pas de cicatrice cutanée visible [6]. Elle est logique car elle permet l’abord transconjonctival des canalicules, des zones sténosées, de la face latérale du sac. Enfin, elle est adaptable à des sténoses canaliculaires plus ou moins étendues (fig. 18 et 19).

Les paupières sont fixées par des fils de traction placés dans le tarse à 3 ou 4 mm des points lacrymaux. Pour chaque canalicule, la conjonctive est incisée à la lame en regard de la sténose (fig. 20 et 21). La zone fibreuse est réséquée afin de mettre en évidence la muqueuse canaliculaire saine (fig. 22 à 25).

La dissection se prolonge en dedans entre le bord interne de la caroncule et la conjonctive du canthus interne de manière à libérer les 3/4 internes de la circonférence caronculaire (fig. 26).

La dissection aux ciseaux se poursuit en dedans et en arrière dans la loge lacrymale à la face postérieure du tendon médiocanthal (faisceau antérieur) en direction de la fosse lacrymale.

La caroncule est réclinée en dehors, la partie interne du canthus en dedans, la dissection est prolongée jusqu’à la découverte de la face latérale du sac (fig. 27). Une ponction est réalisée à la lame et le sac est ouvert verticalement aux ciseaux (cf. aspect brillant de la muqueuse) (fig. 28).

Le sac et le canal lacrymonasal sont contrôlés visuellement et par sondage. Deux lambeaux muqueux sont ainsi créés : le lambeau postérieur sera mobilisé latéralement et suturé en arrière des canalicules lacrymaux préalablement repérés par les fils de Prolène 4/0 (la suture utilisée sera ici aussi du Vicryl 7/0) (fig. 29). Une fois l’intubation au Silicone 0.64 réalisée et le nœud d’arrêt du tube positionné (fig. 30), le lambeau sera suturé à la face antéro-interne de l’incision, c’est-à-dire en avant des canalicules et en arrière de la conjonctive. Une troisième suture à la face profonde du tendon médiocanthal est effectuée.

La caroncule sera aussi suturée par plusieurs points afin de fermer la voie d’abord (fig. 31).

La plastie du canalicule commun peut tout à fait bénéficier de la même voie d’abord pré-caronculaire.

CONCLUSION

Le traitement microchirurgical des sténoses canaliculaires doit être tenté lorsque la gêne fonctionnelle est réelle et objectivée à l’examen clinique en particulier par le Dye-test n° 1 de Jones.

Lors du traitement des sténoses des deux canalicules, il faut privilégier la réparation car même en cas d’échec partiel, l’expérience prouve qu’il est préférable d’avoir un seul canalicule lacrymal fonctionnel plutôt qu’une prothèse de chirurgie de dérivation.

Enfin, cette microchirurgie peut être réalisée exclusivement par voie conjonctivale comme nous venons de vous la décrire dans la canaliculodacryocystostomie pré-caronculaire.

Références

[1]
Busse H, Hollwich F. Erkrankungen der ableitenden Tränenwege und ihre Behandlung. Enke ed., Stuttgart. 1978, 178 p.
[2]
Busse H, Meyer-Rüsenberg HW, Kroll P. Canaliculo-dacryocystotomy. Orbit, 1985;4:69-72.
[3]
Busse H, Serra F. Intubation technique in congenital dacryostenosis. Orbit, 1984; 3:111-3.
[4]
Jones LT, Wobig JL. Surgery of the eyelid and lacrymal system. Aesculapius ed., Birmingham. 1976, 241 p.
[5]
Royer J, Adenis JP, Bernard JA, Metaireau JP, Reny A. L’appareil lacrymal. Masson ed., Paris. 1982, 381 p.
[6]
Serra F. A new microchirurgical way to reach the common canaliculus and the lacrymal sac in canaliculi repair. ESOPRS, Gothenburg, 2003.




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