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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 4  - avril 2005
pp. 427-431
Doi : JFO-04-2005-28-4-0181-5512-101019-200503703
Chirurgie de la sécrétion lacrymale
 

T. Maalouf, J.-L. George
[1] Service d’Ophtalmologie B, CHU Nancy, 54511 Vandoeuvre les Nancy.

Tirés à part : T. Maalouf,à l’adresse ci-dessus.

[2]  t.maalouf@chu-nancy.fr

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Chirurgie de la sécrétion lacrymale

La chirurgie de la sécrétion lacrymale vise à réduire les capacités de production des larmes au niveau de la glande lacrymale. La neurectomie latérale selon Whitwell est décrite de longue date et reste d’actualité. Plus récemment, la toxine botulique a été proposée en injection intraglandulaire. Nous développons plus particulièrement depuis quelques années la technique de cautérisation des orifices sécréteurs de la glande lacrymale. Nous décrirons ces trois méthodes en développant spécifiquement la dernière technique.

Abstract
Surgery of lacrimal secretion

Surgical treatment of lacrimal secretion consists in reducing the product of tears in the lacrimal gland. Denervation of the lacrimal gland was described long ago by Whitwell and remains in current use. Recently, injection of botulinum toxin into the lacrimal gland was successfully carried out. In our department, we have been developing lacrimal duct orifice cauterization for several years. We discuss these three methods and develop the latter in greater detail.


Mots clés : Sécrétion lacrymale , glande lacrymale , orifices sécréteurs , Whitwell , toxine botulique

Keywords: Lacrimal secretion , lacrimal gland , lacrimal duct orifices , Whitwell , botulinum toxin


INTRODUCTION

La chirurgie de la sécrétion lacrymale vise à réduire les capacités de production des larmes au niveau de la glande lacrymale. Peu utilisé, ce traitement s’adresse classiquement aux larmoiements par hypersécrétion comme le « syndrome des larmes de crocodile » secondaire à une réinnervation aberrante après paralysie faciale. Dans ce cas, le procédé conseillé est la section de la branche zygomatico-malaire d’innervation de la glande lacrymale, décrit par Whitwell [1]. Récemment, la toxine botulique a été proposée en injection dans la glande lacrymale. Pour notre part, nous développons depuis quelques années la cautérisation sélective des orifices de production de la glande lacrymale. Cette technique nous a permis d’étendre les indications à tous les larmoiements rebelles. Ainsi, elle peut être proposée lors de tout larmoiement à lavage lacrymal perméable ou en cas de conditions locales très défavorables (agénésies étendues, important remaniement traumatique, pemphigoïdes, tissus irradiés) ou lors de contre-indications chirurgicales liées à un état général précaire (âge avancé, anticoagulants,…).

Cette approche pouvait paraître innovante, puisqu’il est d’usage de concentrer tous les efforts pour restaurer ou améliorer le drainage lacrymal ; mais dans le passé, différents auteurs ont déjà fait des propositions pour tenter de réduire la production lacrymale. En effet, Bernard [2], en 1843, va rapporter la première extirpation de la glande lacrymale devant un larmoiement incoercible. Terson [3], en 1892, va proposer la cautérisation de la région conjonctivale de cette glande. Strebel va discuter, en 1936, la diathermie de la glande dans sa portion palpébrale et Jameson [4], en 1937, va s’attacher à sectionner les canaux sécréteurs de la glande par voie conjonctivale.

Après un court rappel physiologique de la sécrétion lacrymale, nous décrirons les méthodes dont nous disposons actuellement pour tenter de réduire la production lacrymale. Nous aborderons ainsi successivement la neurectomie latérale de Whitwell, les injections de toxine botulique dans la glande et développerons la technique de cautérisation sélective des orifices sécréteurs de cette glande.

PHYSIOLOGIE LACRYMALE

Les larmes sont produites surtout par la glande lacrymale principale qui est une formation anatomique complexe dont l’unité glandulaire est l’acinus. Chaque acinus possède une lumière dite « canalicule primaire » qui se réunit avec d’autres pour former des canalicules secondaires qui contribuent à la formation des canaux sécréteurs. À côté de cette glande principale, existent des glandes dites accessoires. Ces glandes participent aussi à la production des larmes [5]. La proportion et le mécanisme de production de ces glandes accessoires restent méconnus, et il est très difficile de faire la séparation entre la sécrétion principale et accessoire. Cette complexité est à prendre en considération dans les larmoiements rebelles et leurs prises en charge thérapeutique.

NEURECTOMIE LATÉRALE OU CHIRURGIE DE WHITWELL

L’innervation sensitive de la glande lacrymale est assurée par le nerf lacrymal. Ce nerf est une branche du nerf ophtalmique de Willis qui est la première branche du trijumeau. Il chemine en dedans des branches artérielles, le long du bord supérieur du muscle droit latéral, et sort de l’orbite au niveau de la fente sphénoïdale en dehors du nerf frontal.

L’innervation sécrétoire est double. Les fibres parasympathiques sont issues du VII et cheminent dans le nerf facial pour faire relais dans le ganglion géniculé ; elles vont ensuite emprunter le nerf maxillaire jusqu’au ganglion sphéno-palatin et ensuite la branche zygomato-orbitaire pour rejoindre la glande lacrymale. Quant aux fibres sympathiques qui sont issues de la moelle cervicale, elles vont cheminer de façon diffuse le long des trajets vasculaires et des muscles oculomoteurs [6].

Whitwell en 1958 va proposer la section de la branche zygomatico-orbitaire réduisant ainsi la sécrétion réflexe [1]. La technique chirurgicale consiste en une incision horizontale d’environ 2 mm au niveau du canthus externe, incision ensuite du tendon fibreux formé par le ligament latéral externe et les expansions du releveur, mise en évidence de la glande lacrymale qui sera réclinée vers le haut par un fil tracteur permettant ainsi l’exposition du paquet vasculo-nerveux et l’accès direct à la branche zygomatico-orbitaire et sa section (fig. 1). Il n’y a pas d’effets secondaires, notamment pas de syndrome sec puisque la sécrétion de base est conservée. Il s’agit d’une technique séduisante dans sa conception mais délicate dans sa réalisation car l’individualisation chirurgicale du paquet vasculo-nerveux est peu aisée.

INJECTION DE TOXINE BOTULIQUE DANS LA GLANDE LACRYMALE

Comme on vient de le décrire, le système parasympathique contrôle la sécrétion séreuse réflexe. La toxine botulique, puissant agent anticholinergique, trouve ainsi une nouvelle indication thérapeutique. De récentes études rapportent l’effet bénéfique de cette toxine dans le larmoiement paroxystique rencontré souvent après une paralysie faciale (larmes de crocodile) [7], [8], [9], [10]. Ces études cliniques sont résumées dans le tableau I.

La technique d’infiltration est simple, au niveau de l’angle palpébral externe, avec une seringue à tuberculine et une aiguille 30 G. L’injection, qui est non-douloureuse, est réalisée directement dans la glande lacrymale sans anesthésie. L’effet de la toxine apparaît rapidement entre 2 et 3 jours après l’injection et va durer environ 4 à 5 mois. Des effets secondaires tels qu’une diplopie ou des ptosis secondaires à la diffusion du produit peuvent apparaître mais sont réversibles.

Une étude a été réalisée dans notre service sur 6 patients dont 4 patients avec larmes de crocodile et 2 patients avec un larmoiement rebelle à voie lacrymale perméable. Les patients ont bénéficié d’une injection de 8 unités de toxine (Dysport®) dans la glande lacrymale. Les résultats étaient positifs dans 50 % des cas avec apparition de ptosis et d’une diplopie transitoires dans 20 % de ces cas. L’effet était plus marqué dans le larmoiement paroxystique que dans le larmoiement à voie lacrymale perméable.

L’injection de toxine botulique dans la glande lacrymale pour réduire le larmoiement constitue une nouvelle voie thérapeutique à discuter, en prenant en compte l’effet transitoire de la toxine et ses possibles effets secondaires.

CAUTÉRISATION DES ORIFICES SÉCRÉTEURS DE LA GLANDE LACRYMALE

Une étude anatomique (dissection de cadavres) couplée en parallèle à une étude clinique de patients sains et informés a permis de mettre en évidence et de préciser les différents orifices de la glande lacrymale. Une moyenne de 5 orifices est notée (fig. 2). Ces orifices dessinent une ligne courbe à concavité inférieure parallèle au bord supérieur du tarse supérieur dont elle est distante de 4 à 5 mm. L’orifice le plus facilement visible, souvent le plus productif, est situé à environ 2 mm du canthus externe [11]. Ce travail nous a permis de faire des constatations assez proches de celles de Sappey [12], à qui il faut rendre hommage compte-tenu des moyens techniques de l’époque.

La réduction de la production lacrymale par cautérisation sélective de ces orifices est actuellement développée et étudiée dans notre service.

La technique de cautérisation est simple. Après instillation d’un anesthésique de surface cornéenne (oxybuprocaïne 0,4 %) et d’une anesthésie de la loge lacrymale (xylocaïne 2 % non adrénaliné) en injection transpalpébrale le long du rebord orbitaire temporal supérieur et se poursuivant vers le canthus latéral. En effet, il faut éviter d’injecter directement la conjonctive au contact de la glande lacrymale pour ne pas perturber le bon repérage des orifices. Le patient est installé devant la lampe à fente. Une goutte de fluorescéine à 10 % (ampoule injectable pour angiographie fluorescéinique) est instillée dans le cul-de-sac conjonctival inférieur en temporal. On demande au patient de regarder en bas et en dedans pour exposer le cul-de-sac conjonctival supéro-latéral. L’observation des orifices se fait en lumière bleue par la mise en évidence d’un effet seidel (fig. 3). Une cautérisation de l’orifice est alors pratiquée avec un thermocautère. Elle doit être douce afin de rétracter et de tarir l’orifice productif. Il faut viser tout particulièrement, l’orifice le plus latéral qui apparaît comme le canal sécréteur majeur.

Afin d’évaluer cette méthode et de préciser les indications, une étude prospective a été menée dans notre service entre janvier 2000 et décembre 2002.

Quarante-cinq patients (62 yeux) ont bénéficié de cette thérapeutique. L’âge moyen était de 64,3 ans. La population comportait 30 femmes pour 15 hommes. Un seul œil a été traité dans 60 % des cas et les deux yeux dans 40 % des cas. Les patients ont été divisés en 4 groupes selon la répartition suivante :

  • groupe 1 : 20 patients avec un larmoiement rebelle en rapport avec une voie lacrymale irrécupérable ;
  • groupe 2 : 9 patients associant un larmoiement d’étiologie variable et une contre-indication chirurgicale ou un état général précaire ;
  • groupe 3 : 8 patients avec un larmoiement à voie lacrymale perméable ;
  • groupe 4 : 6 patients avec une pathologie inflammatoire palpébrale évoluée.

L’évaluation fonctionnelle a été notée le lendemain du geste opératoire, à un mois, trois mois et 6 mois. Les résultats fonctionnels étaient positifs dans 50 % des cas toute population confondue, avec un taux de succès plus important dans le premier groupe (voie lacrymale irrécupérable 61,9 %), contre 53,7 % pour le groupe 2, 41,7 % pour le groupe 3 et seulement 30 % pour le groupe 4. Des réductions objectives du larmoiement ont aussi été fréquemment notées au test de Schirmer.

Quelques effets secondaires ont été notés : 3 dacryops et 3 symblépharons minimes à 6 mois et sans conséquences fonctionnelles. Aucun syndrome sec n’est retrouvé ni d’irritation conjonctivale ou de kératite avec le même recul. L’effet positif, quand il était noté, était retrouvé dès le lendemain du geste opératoire. En ce qui concerne les échecs, nous avions noté des échecs précoces et tardifs. Les échecs précoces peuvent être attribués soit à une technique insuffisante soit à une absence de visualisation d’un orifice sécréteur non fonctionnel au moment du geste. En effet, l’acinus glandulaire formant l’unité fonctionnelle de la glande lacrymale peut être non fonctionnel au moment de la chirurgie. Quant aux échecs tardifs : y a-t-il eu une reperméabilisation, un développement d’une nouvelle unité fonctionnelle glandulaire, ou la réapparition d’un nouveau facteur étiologique d’épiphora ?

Les premiers résultats cliniques de la cautérisation des orifices sécréteurs de la glande lacrymale montrent une efficacité fonctionnelle globale de 50 % à 6 mois. Cette méthode semble donner de meilleurs résultats dans les sténoses lacrymales irrécupérables que dans les larmoiements chroniques à voie lacrymale perméable ou dans les phénomènes inflammatoires de surface. Les complications sont rares et anodines. En raison de sa simplicité et de son faible coût, nous proposons d’en poursuivre le développement.

CONCLUSION

Le larmoiement rebelle correspond à un motif fréquent de consultation. Aucune thérapeutique à ce jour n’a donné entière satisfaction. L’approche thérapeutique consistant à réduire la production lacrymale est intéressante. La cautérisation des orifices sécréteurs de la glande lacrymale, de part sa simplicité et son faible coût, semble être une alternative aux autres procédés de même objectif : la neurectomie latérale et les injections de toxine botulique.

Références

[1]
Whitwell J. Denervation of the lacrimal gland. Br J Ophthalmol, 1958;42:518-25.
[2]
Bernard P. Mémoire sur un moyen de guérir les fistules lacrymales. Ann Oculist, 1843,10:193 p.
[3]
Terson A. Les glandes lacrymales conjonctivales et orbito-palpébrales. L’ablation des glandes lacrymales palpébrales. Th. Méd : Paris, 1892;128 p.
[4]
Jameson PC. Subconjunctival section of the ductules of the lacrimal gland as a cure of epiphora. Arch Ophthalmol, 1937;17:207-12.
[5]
Royer J, Adenis JP, Bernard JA, Metaireau JP, Reny A. L’appareil lacrymal. Rapport de la Société Française d’Ophtalmologie, Ed. Masson, 1982, 381 p.
[6]
Adenis JP, Robert PY, Boncoeur-Martel MP. Anatomie des glandes et des voies lacrymales. Encycl Méd Chir Ophtalmologie, 1996;21-006-A-25, 9p.
[7]
Riemann R, Pfennigsdorf S, Riemann E, Naumann M. Successful treatment of crocodile tears by injection of botulinum toxin into the lacrimal gland, a case report. Ophthalmology, 1999;106:2322-4.
[8]
Hofmann RJ. Treatment of Frey’s syndrome and Crocodile tears with purified botulinum toxin. Ophthalmic Plast Reconstr Surg, 2000;16:289-91.
[9]
Keegan DJ, Geerling G, Lee JP, Blake G, Collin JR, Plan GT. Botulinum toxin treatment for hyperlacrimation secondary to aberrant regenerated nerve palsy or salivary gland transplantation. Br J Ophthalmol, 2002;86:43-6.
Montoya FJ, Riddell CE, Caesar R, Hague S. Treatment of gustatory hyperlacrimation with injection of botulinum toxin into the lacrimal gland. Eye, 2002;16:705-9.
Chenal H. Étude anatomique des orifices excréteurs de la glande lacrymale chez l’homme. Th. Méd : Nancy, 2002; 84 p.
Sappey Ph.C. Traité d’anatomie descriptive. Tome 2, deuxième partie. Ed. Masson, Paris, 1855, 792 p.




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