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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 4  - avril 2005
pp. 432-436
Doi : JFO-04-2005-28-4-0181-5512-101019-200503704
L’endoscopie lacrymale à visée diagnostique
 

E. Baggio [1 et 2], J.-M. Ruban [1 et 2]
[1] Centre Ophtalmologique Kléber, 50, cours F. Roosevelt, 69006 Lyon.
[2] Clinique Ophtalmologique, Hôpital Edouard Herriot, Lyon.

Tirés à part : E. Baggio,à l’adresse ci-dessus.

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L’endoscopie lacrymale à visée diagnostique

L’endoscopie lacrymale transcanaliculaire est le seul moyen diagnostique permettant une observation directe du secteur lacrymal du circuit lacrymal. Les premiers travaux sur ce sujet datent de 1979. Les récents progrès technologiques nous ont permis de tester les appareillages de dernière génération. Cette expérience a démontré les progrès indéniables de ces endoscopes et leur apport potentiel en lacrymologie. Certains facteurs limitant entravent encore leur utilisation en pratique quotidienne. L’amélioration de la définition des images et la baisse des coûts d’utilisation permettront sans doute son intégration dans l’arsenal diagnostique et thérapeutique de cette spécialité.

Abstract
Endoscopic diagnosis of the lacrimal drainage system

Endoscopic study of the lacrimal drainage system is the only way to directly observe the lacrimal sector of the lacrimal drainage system. The first experiments on this subject date from 1979. Recent technological progress has allowed us to test the latest instruments. These experiments have demonstrated the unquestionable progress of endoscopes and their potential contribution to diagnosing lacrimal pathology. However, certain factors still limit their everyday use. Image improvements and low cost will no doubt facilitate its integration in the diagnosis and therapy of the lacrimal drainage system.


Mots clés : Epiphora , voies lacrymales , endoscopie , dacryo-cysto-rhinostomie , sac lacrymal , canal lacrymo-nasal

Keywords: Epiphora , lacrimal drainage system , endoscopy , dacryocystorhinostomy , lacrimal sac , nasolacrimal duct


INTRODUCTION

Le larmoiement chronique est une cause fréquente de motif de consultation en pratique ophtalmologique courante dont l’étiologie principale est l’obstruction des voies lacrymales d’excrétion (VLE). Actuellement, l’exploration du circuit lacrymal qui est composé de 3 secteurs (oculo-palpébral, lacrymal et nasal) associe des explorations cliniques directes et paracliniques indirectes. En effet, l’exploration du secteur oculo-palpébral (globe oculaire, rivières et lac lacrymaux, statique palpébrale et méats lacrymaux) est directe par le biomicroscope ; l’exploration du secteur nasal (fosse nasale et en particulier l’abouchement du canal lacrymo-nasal sous le cornet inférieur au niveau de la valvule d’Hasner) est directe par la rhinoscopie antérieure. Seule l’exploration du secteur lacrymal (portion horizontale et verticale de la VLE des canalicules à leur abouchement dans la fosse nasale) est actuellement indirecte en pratique quotidienne courante à l’aide du sondage associé au lavage (chez l’adulte) de la VLE ou par dacryocystographie (classique, digitalisée, associée au scanner ou à l’IRM). Cependant, ces techniques d’exploration directe ou indirecte permettent le diagnostic et la prise en charge de la grande majorité des affections à l’origine du larmoiement chronique.

Il est possible d’examiner directement la portion lacrymale du circuit lacrymal depuis quelques années par la micro-endoscopie des voies lacrymales ou endoscopie lacrymale transcanaliculaire (ELT). Les premiers travaux présentés sur ce sujet remontent à 1979 [1]. Ebran et al. [2], puis Fayet [3] ont été les pionniers européens dans cette exploration et nous ont permis de voir pour la première fois des images endocanaliculaires. Par la suite, les frères Léon et al. [4] et Brémont-Gignac et al. [5] ont étudié cette technique sur des cadavres. Plus récemment, certains auteurs [6] ont bénéficié des progrès technologiques apportant un versant thérapeutique (laser et trépan) à cette technique diagnostique dont l’intérêt est en cours d’évaluation et peu abordé ici car hors sujet.

Nous avons pu expérimenter cette technique en version diagnostique lors d’examen sous anesthésie générale chez des adultes présentant un larmoiement chronique.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Le matériel utilisé est l’endoscope lacrymal de Valezzi, développé par la firme Optosgroup et commercialisé en France par FCI.

Il se compose d’une source lumineuse à l’halogène sur laquelle se fixe la vidéocaméra (fig. 1) qui se termine par une bague crantée et permet le réglage de la netteté. À l’extrémité de cette caméra se fixe la fibre optique. Nous disposons de trois tailles de diamètre de fibre : 0,35, 0,5 et 0,75 mm de diamètre. La fibre optique sera passée à travers la pièce à main sur laquelle se fixe la canule qui permettra l’exploration directe des VLE (fig. 2). Trois tailles de diamètre de canule sont à notre disposition en fonction de la fibre optique utilisée (fig. 3). Ainsi, on peut utiliser une canule dont les diamètres interne et externe sont respectivement de 0,4 et 0,6 mm (pour l’utilisation d’une fibre optique de 0,35), de 0,6 et 0,8 mm (pour l’utilisation d’une fibre optique de 0,5) ou de 0,8 et 1 mm (pour l’utilisation d’une fibre optique de 0,75). La fibre optique est donc dirigée jusqu’à affleurer l’extrémité de la canule. La pièce à main permet également de recevoir un système d’irrigation continue de sérum physiologique destiné à nettoyer les sécrétions souillant la partie distale de la fibre optique et permettant une réplétion des VLE, et ainsi une meilleure visualisation des structures anatomiques. Les images sont visualisées sur un moniteur classique ou LCD à écran plat. Nous avons pu enregistrer directement les images sur un caméscope numérique par l’intermédiaire d’un Dazzle permettant la transformation des données analogiques en données numériques.

L’exploration endoscopique des voies lacrymales se déroule sous anesthésie générale. Elle est monocanaliculaire, rétrograde et sous irrigation. Après dilatation soigneuse des méats lacrymaux, nous introduisons la canule de préférence par le méat lacrymal supérieur. La progression est lente et prudente afin d’éviter tout passage en fausse route. Une irrigation de sérum physiologique est effectuée à la demande chaque fois qu’il est nécessaire de rincer l’objectif de l’endoscope ou de mettre en réplétion les VLE. Après le passage dans le sac lacrymal, la verticalisation du système permet de progresser à travers le canal lacrymo-nasal jusqu’à son abouchement au niveau de la valvule d’Hasner. L’observation anatomique des VLE se fait alors de façon rétrograde du bas vers le haut.

RÉSULTAT

Nous pouvons observer précisément certaines structures anatomiques des VLE du bas vers le haut. Il faut préciser d’emblée que cette étude porte sur des patients présentant un larmoiement et que les structures anatomiques sont donc fortement remaniées. L’intérêt de ces observations repose surtout sur l’étude des variations anatomiques chez des patients porteurs de larmoiement chronique, et non pas sur l’étude anatomique des VLE chez des patients sains.

L’exploration de la portion verticale des VLE ne nous a pas permis de visualiser directement dans nos observations la valvule d’Hasner. En revanche, l’étude du canal lacrymo-nasal (CLN) a mis en évidence de nombreux obstacles à son niveau, représentés surtout par des sécrétions denses et abondantes qui semblent s’accumuler du bas vers le haut jusqu’à obstruer totalement ce canal (fig. 4). La partie initiale du CLN est parfaitement visible mais n’objective pas de structure valvulaire telle que la valvule de Krause. Il est très intéressant de visualiser l’aspect « nettoyé » du CLN après plusieurs passages de sondes de Bowman de diamètre croissant et d’objectiver ainsi l’aspect plus anatomique de ce CLN d’aspect pâle, circulaire muqueux étagé (fig. 5).

L’observation du sac lacrymal permet surtout l’analyse de sa cavité et de sa face médiale. Celle-ci se présente comme une surface plane et lisse, de coloration rosée (fig. 6). On distingue très bien un fin réseau de capillaires. Le dôme et la face latérale du sac sont inaccessibles en raison des limites de l’angle de vision de l’objectif.

L’exploration de la portion horizontale des VLE débute par l’observation d’un rétrécissement annulaire, blanc nacré, correspondant anatomiquement à la valvule de Rosenmuller. Il faut préciser d’emblée que l’exploration de cette portion horizontale est rendue plus difficile en raison de sa mobilité et de son aspect non rectiligne. L’aspect des canalicules supérieur et inférieur est pâle et composé d’un ensemble de replis circulaires muqueux (fig. 7). Il existe également de nombreuses sécrétions à son niveau mais peu denses. Le canalicule d’union est bien visualisé et très court. L’orifice d’entrée du canalicule inférieur dans le canalicule d’union est très bien objectivé grâce au cathétérisme de ce dernier à l’aide d’une sonde de Bowman 0 (fig. 8).

DISCUSSION

L’ELT permet une étude directe du secteur lacrymal. Il apporte des éléments intéressants sur le plan anatomique et diagnostique.

Des études anatomiques [4], [5] ont déjà permis la description de la VLE par voie endoscopique. Elles concluaient déjà que la plupart des valves décrites dans la littérature apparaissaient comme fonctionnelles et n’avaient pas de support anatomique superposable. En effet, seules les valvules de Krause et d’Hasner semblent objectivables à l’ELT. Seuls le dôme et la partie latérale du sac lacrymal semblent pouvoir échapper à l’exploration directe.

D’autre part, notre expérience semble confirmer qu’il est nécessaire d’obtenir une réplétion des cavités lacrymales à l’aide d’une irrigation continue de sérum physiologique qui, associée à une exploration rétrograde, permet d’obtenir les images de meilleure qualité.

Concernant l’intérêt diagnostique de cette technique, il paraît multiple. Dans l’étude des pathologies congénitales et acquises des larmoiements chroniques, les moyens diagnostiques actuels sont suffisants pour traiter la grande majorité des cas. Cependant, pour certains cas difficiles tels les larmoiements chroniques à voies lacrymales perméables, l’ELT peut apporter des arguments supplémentaires. D’autre part, sans doute qu’une exploration systématique de ces patients permettrait une avancée dans la compréhension de la physiopathogénie du larmoiement chronique.

L’utilisation de l’ELT en peropératoire systématique pourrait également apporter des arguments supplémentaires dans la prise en charge instrumentale ou chirurgicale des patients et réduire ainsi le nombre de dacryo-cysto-rhinostomie (DCR). En effet, nous avons pu observer directement le passage d’une sonde de Bowman au niveau de la portion horizontale et verticale des VLE ainsi que leur efficacité sur les obstacles à l’origine du larmoiement. Il peut alors être plus aisé de décider d’une prise en charge instrumentale simple ou associée à un traitement chirurgical avec ces images peropératoires. L’ETL serait alors un argument supplémentaire dans l’arbre décisionnel thérapeutique du larmoiement chronique, permettant alors de mieux sérier les indications thérapeutiques.

L’ELT peut également rendre service en contrôle postopératoire en particulier dans les échecs après DCR. Nous avons dans notre expérience contrôlée par ELT une patiente opérée 8 jours auparavant de DCR, et les images obtenues mettent en évidence une bonne perméabilité du néocircuit lacrymal jusqu’au niveau des fosses nasales (fig. 9). L’ELT permettra sans doute d’améliorer les connaissances de la cicatrisation de la DCR. On imagine également facilement son intérêt en cas d’échec de DCR pour l’analyse anatomique de l’échec couplé au contrôle endoscopique endonasal ainsi que son utilisation dans la prise en charge thérapeutique de cet échec.

Cependant, l’utilisation quotidienne de l’ELT est actuellement limitée par un certain nombre de facteurs.

Les normes actuelles de stérilisation diminuent singulièrement la durée de vie des fibres optiques et nécessitent donc un grand parc de fibres. Les laboratoires essayent actuellement de mettre au point des fibres optiques autoclavables pour lutter contre ce handicap.

La fragilité des fibres optiques est également un facteur limitant à son utilisation puisque des traumatismes minimes répétitifs sont malheureusement fréquents et aboutissent à la destruction de ces fibres.

La définition des images est bien sûr fonction du diamètre des fibres optiques. Elle varie de 3 000 pixels (pour les fibres de diamètre de 0,35 et 0,50 mm) à 6 000 pixels (pour les fibres de 0,75 mm). Ainsi, plus on améliore la qualité de l’image plus on augmente le risque de lésion traumatique iatrogène.

D’autre part, même si le champ de vision (actuellement de 60°) a bénéficié des progrès techniques récents indéniables [2], celui-ci reste toujours un écueil à l’observation de la VLE dans sa totalité.

Le prix élevé de cet appareillage (de 25 000 à 40 000 euros en fonction des options) pour une efficacité non prouvée semble aujourd’hui dissuasif.

Ainsi, l’alourdissement (en temps, en argent et le risque iatrogène) de cet examen est sans doute un frein important a son utilisation quotidienne.

CONCLUSIONS

L’ELT devrait dans l’avenir nous permettre d’améliorer nos connaissances en lacrymologie. Son intégration dans l’arsenal diagnostique et thérapeutique de cette spécialité sera sans doute incontournable. Nous n’avons pas mentionné dans cet article la possibilité actuelle de coupler cet outil diagnostique à un outil thérapeutique (laser et/ou trépan) dont nous n’avons pas l’expérience. Les progrès techniques de la miniaturisation apporteront peut-être une meilleure qualité de l’image pour un coût moindre effaçant alors les derniers obstacles à une utilisation plus fréquente de l’ELT.

Références

[1]
Cohen SW, Prescott R, Sherman M, Banko W, Castillejos ME. Dacryoscopy. Ophthalmic Surg, 1979;10:57-63.
[2]
Ebran JM, Maigret Y, Peigne G. La micro-endoscopie en ophtalmologie. Coup d’œil ophtalmologie, 1989;23:37-42.
[3]
Fayet B. Endoscopie des voies lacrymales. Euromédecine, Montpellier, 1990.
[4]
Leon J, Leon C, Bremond-Gignac D, Aron-Rosa D. Endoscopie lacrymale transcanaliculaire : étude anatomique, résultats et intérêts en chirurgie des voies lacrymales. Ophtalmologie, 1997; 11:48-8.
[5]
Bremond-Gignac D, Febbraro JL, Deplus S, Leon J, Leon C, Aron-Rosa D et al. Micro-endoscopie des voies lacrymales combinée au laser Yag Erbium : étude anatomique. J Fr Ophtalmol, 1999;22: 749-52.
[6]
Emmerich KH, Ungerechts R, Rüsenberg M. Possibilities and limits of minimal invasion lacrymal surgery. Orbit, 2000;19:67-71.




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