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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 4  - avril 2005
pp. 437-442
Doi : JFO-04-2005-28-4-0181-5512-101019-200503707
Comprendre la dacryocystorhinostomie par voie endonasale
 

B. Fayet [1], E. Racy [2]
[1] Service d’Ophtalmologie, Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis Notre-Dame, 75181 Paris cedex 4.
[2] Service d’Ophtalmologie, Clinique Saint Jean-de-Dieu, Paris.

Tirés à part : B. Fayet, [3]

[3] à l’adresse ci-dessus.

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Comprendre la dacryocystorhinostomie par voie endonasale

Pour traiter les sténoses lacrymonasales symptomatiques et rebelles, nous disposons d’une même dacryocystorhinostomie (DCR) avec ses deux voies d’abords : externe (VEX) et endonasale (VEN). L’indication de base est la même dans tous les cas, et les chemins sont tout aussi légitimes. Les préférences de l’opérateur trancheront. La VEX paraît difficilement égalable en terme de rapidité opératoire, de simplicité d’enseignement, de faible coût. L’abord canthal interne est logique pour traiter en association un diverticule du sac lacrymal, une sténose irréductible du canalicule d’union ou associer une canthopexie. La VEN a acquis droit de cité. Elle semble préférable chaque fois que coexiste une pathologie naso-sinusienne à opérer simultanément, dans les rares abcès lacrymaux irréductibles médicalement, lorsque la crainte d’une cicatrice fait obstacle à une indication opératoire légitime, et enfin dans les reprises de DCR. Il faudra encore quelques études prospectives randomisées pour savoir si réellement la voie d’abord influence les résultats. Alors, le choix entre VEX et VEN deviendra limpide. Dans cette attente, l’idéal est de disposer des deux méthodes pour pouvoir se déterminer cas par cas sans dogmatisme.

Abstract
Mastering endonasal dacryocystorhinostomy

A persistent, symptomatic lacrimal duct stenosis is treated by dacryocystorhinostomy (DCR), with external (EX) or endonasal (EN) access. The basic indication is the same in all cases and either route can be used. The EX route seems better in terms of speed of surgery, learning curve and cost. It is logical to use the external route to treat the disorder when it is associated with a lacrimal sac diverticulum, an irreducible stenosis of the union canal, or a canthopexy. The EN route has been shown to be worth consideration whenever there is a nasal sinus disorder that can be repaired at the same time. Moreover, it is indicated in a rare case of lacrimal abscess that cannot be treated medically, where the risk of scarring would contraindicate standard surgery, or when DCR is recurrent. A series of prospective randomized studies is needed to determine whether the route materially influences the outcome. Until then, it is best to have both methods available for an unbiased case-by-case decision.


Mots clés : Appareil lacrymal , chirurgie , obstruction lacrymale , dacryocystorhinostomie , chirurgie endonasale , processus unciforme , unciformectomie

Keywords: Lacrimal apparatus diseases , dacryocystorhinostomy , endonasal , lacrimal apparatus , lacrimal duct obstruction , nasolacrimal duct , uncinate process , unciformectomy


Les communications concernant l’aspect endonasal des voies lacrymales sont en nette augmentation depuis une dizaine d’années et tout particulièrement sur la dacryocystorhinostomie (DCR) par voie endonasale (VEN). Malgré de nombreuses publications, aucun consensus n’a émergé [1], et loin d’être clarifiée, la place même de la DCR au sein de la lacrymologie apparaît maintenant plutôt confuse. En forçant la caricature, on pourrait aller jusqu’à écrire l’équation : « larmoiement = scanner puis DCR endonasale » ! Rien n’est plus faux, et l’ancienne formule « larmoiement = examen oculo-paplébral + exploration instrumentale » demeure le seul théorème démontré.

Ces quelques lignes sont destinées aux ophtalmologistes non spécialisés en oculo-plastique. Aucun aspect technique ne sera abordé. Le but est de simplifier leur exercice quotidien en résumant les connaissances validées au sujet de la DCR endonasale.

La constitution d’une sténose lacrymo-nasale s’oppose à l’évacuation des larmes vers la fosse nasale et entraîne une stase en amont. La stase du sac lacrymal peut se manifester par un larmoiement invalidant le plus souvent associé à des sécrétions, un abcès du sac ou enfin des coliques lacrymales. Le traitement des sténoses lacrymo-nasales symptomatiques chroniques et rebelles est chirurgical. La reperméabilisation du canal lacrymo-nasal est le plus souvent inefficace chez l’adulte, et la seule façon de supprimer la stase est de marsupialiser le sac lacrymal dans la fosse nasale en court-circuitant le canal lacrymo-nasal pathologique. C’est la définition d’une DCR.

Une fois le principe thérapeutique (c’est la DCR) retenu, se posera secondairement l’arbitrage des détails (méthode opératoire, anesthésie…). Et non l’inverse !

La DCR comporte deux étapes obligatoires : le temps osseux qui supprime la gouttière lacrymale et la partie supérieure et médiale du canal lacrymo nasal ; le temps muqueux qui marsupialise le sac lacrymal dans le méat moyen de la fosse nasale. Ces deux temps fondamentaux peuvent se dérouler de dehors en dedans : la VEX, ou à l’inverse de dedans en dehors : la VEN (tableau I). Quel que soit le sens retenu, l’intervention comportera obligatoirement l’ostéotomie et la marsupialisation. Les techniques d’anesthésie, locale ou générale, sont aussi efficaces dans les deux cas. L’indication opératoire de base est la suppression de la stase du sac lacrymal. Donc, il s’agit de deux aspects techniques d’une même intervention, et non pas de deux interventions différentes.

Dès lors, on comprend mieux que le changement de voie d’abord ne bouleversera pas les fondements de la DCR.

Il existe pourtant des différences entre VEN et VEX. Il s’agit de l’incision canthale interne pour la VEX et du cheminement au sein de la fosse nasale pour la VEN. Ces spécificités comportent leurs avantages et leurs inconvénients. C’est en les confrontant à la situation clinique que l’on inclinera pour préférer ou non, la VEN, soit pour profiter d’un avantage, soit pour parer à un inconvénient potentiel de l’autre méthode.

Insistons encore, ces deux voies d’abord ne sont pas exclusives l’une de l’autre. Elles sont complémentaires et participent à l’enrichissement du choix thérapeutique.

LE CHANGEMENT DE VOIE D’ABORD MODIFIE-T-IL LES INDICATIONS OPÉRATOIRES ?

La sténose lacrymo-nasale symptomatique rebelle est l’indication opératoire universellement acceptée pour la DCR chez l’adulte (tableau II).

Dans la forme « isolée », de loin la plus fréquente, il n’est pas démontré une quelconque supériorité de l’une ou de l’autre des voies d’abord.

À côté de l’indication de base, ou les voies d’abord sont tout aussi efficaces, le choix d’une VEN parait plus logique, plus confortable, que la VEX dans trois circonstances :

  • lorsque coexistent sténose lacrymo-nasale et pathologie naso-sinusienne du même côté, et que le traitement chirurgical est requis par ailleurs. Il est souhaitable de réaliser les deux gestes au cours de la même séance opératoire. Cette association s’observe dans moins de 10 % des cas. L’abord endonasal permet, dans ce cas, un contrôle plus naturel et plus physiologique. À noter que lorsque la pathologie naso-sinusienne est susceptible de réagir à un traitement médical, celui-ci doit être instauré en premier. L’indication de la DCR sera différée de quelques mois pour juger le résultat et l’évolution du larmoiement ;
  • les échecs de DCR. La VEN permet une analyse in situ du mécanisme nasal de l’insuccès ;
  • l’abcès médicalement incontrôlable du sac lacrymal. Cette éventualité est très rare. Dans la majorité des cas le traitement médical per os (antibiotiques, anti-inflammatoires, antalgiques) contrôle très rapidement la dacryocystite aiguë. Le « refroidissement » de l’abcès permettra d’intervenir plus à distance sur des tissus moins inflammatoires. Dans les formes incontrôlables, l’incision de la VEX se fait dans la péricystite, ce que contourne la VEN. Le choix d’une anesthésie générale (en l’absence de contre indication) nous semble préférable à l’anesthésie locale pour les mêmes raisons. L’infiltration de la xylocaine autour du sac sera douloureuse, et l’inflammation tissulaire ne facilitera pas la diffusion de l’anesthésique. Pour faire un bloc du nerf nasal externe, une partie de la xylocaïne doit être injectée en rétroseptal, donc dans l’orbite, après que l’aiguille ait, plus ou moins, cheminé dans la péricystite. Ceci expose (en théorie) à une cellulite orbitaire.

Le drainage endonasal de l’abcès est particulièrement performant sur la douleur.

Le choix de la VEN paraît illogique dans trois circonstances :

  • lorsqu’il existe un diverticule symptomatique du sac lacrymal : le pédicule d’implantation du diverticule se situe sur la face externe du sac. L’abord naturel et direct se fait par voie canthale externe. S’il faut associer une DCR, autant passer par la même incision. Par VEN, en admettant que l’on parvienne à le localiser, la dissection du diverticule imposerait d’ouvrir les deux faces du sac lacrymal, ce qui compromet la bonne cicatrisation muqueuse ;
  • Les sténoses canaliculaires irréductibles : le plus souvent les sténoses du canalicule d’union se laissent intuber par voie naturelle. Dans les formes irréductibles, un abord sanglant s’impose, là encore, si une DCR est indiquée dans le même temps elle pourra profiter de l’incision canthale ;
  • Le terrain fragile : la durée opératoire doit être limitée au strict minimum. La VEN se déroule au sein d’un défilé plus ou moins étroit. À l’inverse, la VEX se déroule à « ciel ouvert ». Simplicité et rapidité sont deux qualités intrinsèques de la VEX. Signalons toutefois que Dolman rapporte un temps opératoire significativement plus court par VEN que par VEX, y compris sous anesthésie locale.

Globalement, la préférence de la voix d’abord doit être dictée par l’expérience de l’opérateur, là où il sera le plus à l’aise.

Trois remarques concernent les indications opératoires :

  • pour les sténoses lacrymo-nasales tumorales, les considérations carcinologiques s’imposent au débat ;
  • le recours à une DCR, par VEX ou VEN, a été proposé comme traitement des larmoiements non expliqués, dits « à voies lacrymales perméables ». La reperméabilisation d’une voie lacrymale perméable, par ailleurs, semble irrationnelle. Cette indication n’est pas consensuelle ;
  • chez le petit enfant, à de très rares exceptions, l’intubation canaliculo-nasale est préférée à la DCR chaque fois que possible.

LE CHANGEMENT DE VOIE D’ABORD MODIFIE-T-IL LES COMPLICATIONS OPÉRATOIRES ?
Les complications liées aux étapes communes

Les complications liées aux étapes communes (ostéotomie de la gouttière lacrymale, marsupialisation du sac lacrymal) se retrouvent avec la même fréquence. Il s’agit d’hématome, de céphalées transitoires, de sinusites frontales transitoires,…

Parmi elles, bien que non démontré par des études contrôlées, les hémorragies post-opératoires semblent moins importantes après VEN que VEX. Par VEN, le saignement handicape le déroulement de l’intervention, et conduit à être très exigeant en peropératoire sur la qualité de hémostase.

Les rhinorrhées cérébro-spinales sont des accidents rares mais bien connus dans les suites de la chirurgie sinusienne sous guidage endoscopique. Or la DCR comporte presque constamment un cheminement dans l’ethmoïde antérieur… Cette complication semble tout aussi exceptionnelle pour les deux voies d’abord. La VEN permettrait un diagnostic visuel peropératoire, donc plus précoce.

La VEN peut-elle pallier aux complications spécifiques de la VEX ?

Ces complications spécifiques sont toutes secondaires à l’incision canthale interne.

La cicatrisation est susceptible d’induire transitoirement une inocclusion palpébrale, de s’infecter, de se fistuliser (antécédents de radiothérapie)…

La fréquence des répercussions esthétiques (chéloïdes, creux, épicanthus) a été paradoxalement très peu étudiée dans la littérature. Le taux d’épicanthus disgracieux, principale séquelle esthétique, oscillerait autour de 5 %. Cette notion est empreinte de subjectivité, autant de la part des patients que des opérateurs. Le préjudice est différemment ressenti par les patients, variant notamment en fonction de leur âge et en fonction du soulagement postopératoire. Ceci explique que les indications de plastie en « Z » soient plus rares encore.

Dans notre expérience, la crainte d’une séquelle esthétique est de très loin la première motivation des patients pour choisir la VEN.

Certaines complications n’ont été rapportées qu’avec la VEN

La plupart sont rares et/ou transitoires : blessure des muscles oculomoteurs, brûlures de l’orifice narinaire, sténose canaliculaire, cacosmie, douleur de la pommette…

Les hernies de graisse orbitaire compliquent l’effraction de la lame papyracée. Cet os très mince s’articule à la partie postérieure de l’os lacrymal. La fréquence de cet événement oscille autour de 10 %. Les conséquences de l’effraction septale se limitent le plus souvent à un simple hématome palpébral. La perte d’acuité visuelle secondaire à un hématome compressif est rare. L’issue de graisse orbitaire au cours d’une DCR pour abcès fait courir un risque de cellulite orbitaire. La fréquence d’effraction de la lame papyracée est conditionnée dans une certaine mesure par le sens de la chirurgie endonasale. Les gestes qui avancent dans la fosse nasale sont les plus risqués.

À noter qu’il n’est pas possible d’affirmer qu’une DCR par VEX ne puisse jamais se compliquer de hernie de graisse orbitaire. Celle-ci n’apparaîtrait probablement pas dans le champ opératoire, et les auteurs qui contrôlent leur VEX par une endoscopie peropératoire sont peu nombreux. Ce qui ne signifie pas que cette complication n’existe pas.

LE CHANGEMENT DE VOIE D’ABORD MODIFIE-T-IL LES RÉSULTATS POST-OPÉRATOIRES ?

En 2003, il est très difficile de dégager la supériorité d’une voie d’abord sur l’autre à la lecture des publications.

Subjectivement, les résultats des deux méthodes peuvent être qualifiés de bons. Le taux de succès des grandes séries oscille autour de 85 % pour la VEX comme pour la VEN. Quelques études non comparatives de VEX s’approchent de 100 % de bons résultats ; Ceci n’a pas été rapporté avec la VEN.

Objectivement, les études comparatives sont très rares, cinq seulement (tableau III). Trois d’entres elles sont en faveur de la VEX [2], [3], [4] dont une seule est prospective randomisée [2]. Les deux dernières, plus récentes, voient peu de différence entre les deux voies d’abord [5], [6]. Il est donc toujours impossible de répondre objectivement à cette question primordiale, car les publications comparent une méthode standardisée à une autre qui ne l’est pas. Pour notre part, en essayant de reproduire le plus fidèlement possible la même ostéotomie par voie externe que par VEN, nos résultats sont meilleurs par VEN.

LE CHANGEMENT DE VOIE D’ABORD MODIFIE-T-IL L’ENSEIGNEMENT DE LA DCR ?

Autant la VEX est réalisable avec des connaissances anatomiques sommaires, autant l’exercice de la VEN implique un apprentissage de la rhinoscopie et de l’anatomie de l’ethmoïde antérieur, cette dernière étant rendue complexe par les innombrables variations anatomiques. Si cet investissement intellectuel peut s’avérer disproportionné pour un ophtalmologiste non spécialisé, la VEN fera inéluctablement partie des outils d’un ophtalmologiste oculo-plasticien au même titre qu’un plancher de l’orbite, qu’un traitement d’une maladie de Basedow…

EN DEVENANT DE PLUS EN PLUS ENDONASALE, LA DCR NE RISQUE-T-ELLE PAS DE DEVENIR À TERME COMPLÈTEMENT « NASALE » ?

La question est fondée, mais à nos yeux le risque véritable est la déshérence.

La voie lacrymale s’abouche dans le nez, et l’ophtalmologie ne peut plus méconnaître ce versant qui ne lui est pas familier. On peut certes le découvrir mais au risque de réinventer la roue, au risque de se fourvoyer… On perdra moins de temps à confronter nos connaissances.

Se défausser hâtivement d’un larmoiement au profit d’un ORL n’est pas souhaitable ni pour lui, ni pour nos patients. La DCR ne constitue la réponse à un larmoiement que dans 5 % des cas. Quatre-vingt-dix pour cent des larmoiements restent secondaires à une cause oculo-palpébrale (ectropions, entropions, syndromes secs, pathologie de surface, sténoses méatiques, fils détendus…). Effectuer le geste sans la culture ophtalmologique pour maîtriser les indications (et/ou réciproquement), conduira inéluctablement au désintérêt, à l’échec puis insidieusement à l’abandon. La lacrymologie ne doit ni stagner ni, pire encore, devenir orpheline.

Un patient gêné par son larmoiement se dirige spontanément vers l’ophtalmologiste, à lui la maîtrise d’œuvre. Elle n’exclut pas le recours à une coopération intelligente chaque fois qu’elle sera nécessaire. Elle profitera aux patients, et à l’intérêt intellectuel de l’ophtalmologiste et de l’ORL.

LE CHANGEMENT DE VOIE D’ABORD MODIFIE-T-IL LES COÛTS DE L’OPÉRATION ?

En lacrymologie, le scanner est inutile, dans l’immense majorité des cas, pour poser les indications thérapeutiques. L’expérience démontre qu’il en est de même pour la réalisation d’une VEX. Par extension, la majorité des auteurs n’en voient pas plus l’utilité pour une VEN, et elle recommande ce poste d’économie de santé publique. Conscient d’être à contre-courant, nous le demandons avant toute VEN. Le scanner (fig. 1a et 1b) visualise parfaitement les rapports médiaux de la gouttière lacrymale (la zone chirurgicale idéale). Il documente toutes les difficultés anatomiques auxquelles devra faire face l’opérateur. Il dépiste des pathologies rhino-sinusiennes latentes. Il constitue un document médico-légal. Avec les appareils modernes l’irradiation cristallinienne est très acceptable.

Le matériel chirurgical nécessaire est plus sophistiqué que pour la VEX. L’alourdissement des coûts est principalement dû aux appareils de radiofréquence et aux lasers dont l’intérêt scientifique reste à définir. Le guidage endoscopique (fig. 2 à 6) est un poste non négligeable, et ce d’autant que la longévité du matériel diminue avec les cycles d’autoclave. Si l’opérateur se cantonne au matériel restérélisable (forage protégé Bien Air@, emporte-pièce type laminectomie…), l’investissement se rapproche de celui d’une VEX.

CONCLUSION

Le traitement des sténoses lacrymo-nasales symptomatiques et rebelles de l’adulte est la DCR. Dans cette indication commune aux deux techniques, les deux voies d’abord sont équivalentes en terme d’efficacité.

Si les voies d’abord externe et endonasale sont opposées sur le plan anatomique, elles ne le sont pas sur le plan thérapeutique ; en pratique, c’est l’expérience et la préférence de l’opérateur qui feront choisir une des deux techniques.

Seules les études randomisées montreront si la voie d’abord d’influence les résultats.

Références

[1]
Woog JJ, Kennedy RH, Custer PL, Kalteider S, Meyer D, Camara G. Endonasal dacryocystorhinostomy: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology, 2001;108:2369-77.
[2]
Sadiq SA, Hugkulstone CE, Jones NS, Downes RN. Endoscopic holmium:YAG laser dacryocystorhinostomy. Eye, 1996;10:43-6.
[3]
Hartikainen J, Grenman R, Puukka P, Seppa H. Prospective randomized comparison of external dacryocystorhinostomy and endonasal laser dacryocystorhinostomy. Ophthalmology, 1998;105:1106-13.
[4]
Cokkeser Y, Evereklioglu C, Er H. Comparative external versus endoscopic dacryocystorhinostomy: results in 115 patients (130 eyes). Otolaryngol Head Neck Surg, 2000;123:488-91.
[5]
Dolman PJ. Comparison of external dacryocystorhinostomy with nonlaser endonasal dacryocystorhinostomy. Ophthalmology, 2003;110:78-84.
[6]
Fayet B, Racy E, Assouline M. Complications of standardized DCR with systematic unciformectomy. Ophthalmology, 2004;111:837-45.




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