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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 6  - juin 2005
pp. 590-597
Doi : JFO-06-2005-28-6-0181-5512-101019-200503330
Migrations pigmentaires après implant Artisan : importance de la flèche cristallinienne comme critère de sécurité
 

G. Baikoff, G. Bourgeon, H. Jitsuo Jodai, A. Fontaine, F. Vieira Lellis, L. Trinquet
[1] Clinique Monticelli, 88, rue du Commandant Rolland, 13008 Marseille, France.

Tirés à part : G. Baikoff, à l’adresse ci-dessus.

[2]  g.baik.opht@wanadoo.fr

Les auteurs n’ont aucun intérêt financier.

Traduit par l’auteur et reproduit avec autorisation des Éditions Elsevier d’après la publication « Pigment dispersion and Artisan implants : crystalline lens rise as a safety criterion » J Cataract Refract Surg, 2005; 31 : 674-80 » (adaptation au Journal Français d’Ophtalmologie).


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Migrations pigmentaires après implant Artisan : importance de la flèche cristallinienne comme critère de sécurité

Objectif : Valider la notion théorique de flèche cristallinienne comme critère de sécurité pour les implants Artisan phakes afin de prévenir le développement de migrations pigmentaires dans l’œil implanté.

Matériel et méthode : La flèche cristallinienne est définie par la distance du pôle antérieur du cristallin au plan passant par le sommet de l’angle irido-cornéen. Les mesures biométriques de 87 yeux porteurs d’implants Artisan ont été analysées. Les flèches cristalliniennes de 9 yeux ayant développé des migrations pigmentaires et de 78 yeux sans problème ont été comparées. Parmi les procédés d’imagerie moderne du segment antérieur disponibles aujourd’hui (ultrasons à très haute fréquence, photographie de Scheimpflug, tomographe à cohérence optique, exploration radiologique), un prototype de tomographe à cohérence optique a été utilisé.

Résultats : Cette étude confirme tout l’intérêt de l’hypothèse de travail. En effet, le risque d’apparition de migrations pigmentaires dans l’aire pupillaire est d’autant plus important que la flèche du cristallin est plus grande. Cette complication est beaucoup plus fréquente chez l’hypermétrope que chez le myope. D’après cette étude, on peut considérer qu’une flèche cristallinienne inférieure à 600 µm n’expose pas au risque de migrations pigmentaires, et qu’à partir de 600 µm le risque est de 67 %. Dans certains cas, lorsque la fixation de l’implant est « lâche », l’absence de tension sur la racine de l’iris permet d’éviter ou de retarder cet incident.

Conclusions : La flèche cristallinienne doit faire partie des nouveaux critères de sécurité à considérer lorsque est posée l’indication d’un implant Artisan. La validité de ce critère de sécurité doit être vérifiée avec les autres types d’implants phakes. La distance résiduelle entre la flèche cristallinienne observée et un seuil de dangerosité théorique de 600 µm permet de définir le délai de sécurité.

Abstract
Pigment dispersion and Artisan implants: crystalline lens rise as a safety criterion

Purpose: To validate the theoretical notion of a crystalline lens rise as a safety criterion for ARTISAN implants in order to prevent the development of pigment dispersion in the implanted eye.

Material and method: Crystalline lens rise is defined by the distance between the crystalline lens’s anterior pole and the horizontal plane joining the opposite iridocorneal recesses. We analyzed the biometric measurements of 87 eyes with an Artisan implant. A comparative analysis of the crystalline lens rise was carried out on the nine eyes having developed pigment dispersion and 78 eyes with no problems. Among the modern anterior segment imaging devices (Artemis, Scheimpflug photography, optical coherence tomography, radiology exploration, magnetic resonance imaging, TDM), an anterior chamber optical coherence tomography (AC-OCT) prototype was used.

Results: This working hypothesis was confirmed by this study: the crystalline lens rise must be considered as a new safety criterion for implanting Artisan phakic lenses. Indeed, the higher the crystalline lens’s rise, the greater the risk of developing pigment dispersion in the pupil area. This complication is more frequent in hyperopes than in myopes. We can consider that there is little or no risk of pigment dispersion if the rise is below 600µm; however, at 600µm or greater, there is a 67% rate of pupillary pigment dispersion. In certain cases, when the implant was loosely fixed, there was no traction on the iris root. This is a complication that can be avoided or delayed.

Conclusions: The crystalline lens rise must be part of new safety criteria to be taken into consideration when inserting an Artisan implant. This notion must also be applied to other types of phakic implants. The distance remaining between the crystalline lens rise and a 600-µmm theoretical safety level allows one to calculate a safety time interval.


Mots clés : Implants phakes , implants Artisan , hypermétropie , migrations pigmentaires , myopie , AC-OCT , tomographie à cohérence optique , distances de sécurité

Keywords: Phakic implants , Artisan implants , hyperopia , myopia , pigment dispersion , AC-OCT , optical coherence tomography , safety distances


INTRODUCTION

Imaginé entre les années 1950 et 1960, puis abandonné en raison des difficultés technologiques, ce n’est qu’à partir de 1986-1987 que Fechner, Fyodorov et Baikoff ont réintroduit le concept d’implants phakes pour la correction des fortes myopies [1], [2], [3]. La correction de l’hypermétropie n’a été envisagée que plus tardivement car la notion de chambre antérieure étroite chez l’hypermétrope ne permettait pas d’envisager cette solution. En réalité, les mesures anatomiques faites depuis ont montré qu’un faible pourcentage des hypermétropes avait une chambre antérieure étroite à l’âge de l’intervention [4]. Plus récemment, la correction de l’astigmatisme a été proposée avec des implants toriques (ICL, STARR, États-Unis ; Artisan, Ophtec, Pays-Bas) [5], [6]. Ce n’est que dans les trois dernières années que la presbytie a commencé à être corrigée avec des implants phakes multifocaux [7] (Newlife, Ioltechnologies, France ; et Vivarte Presbyopic, Cibavision, États-Unis). Aujourd’hui les implants phakes de chambre postérieure (ICL ; PRL, Cibavision, États-Unis) [8], [9], les implants à supports irien (Artisan ; ou Verisyse, AMO, États-Unis) [10] et les implants à support angulaire Phakic 6 (OII, États-Unis) [11] ont obtenu le marquage CE pour la correction de l’hypermétropie.

Notre expérience des implants Artisan sphériques repose sur 273 implants posés de 1999 à décembre 2003 (137 myopes, 136 hypermétropes).

Sur cette série, nous avons observé 9 yeux ayant développé des migrations pigmentaires. Nous avons été surpris de la fréquence de cet incident, d’autant plus que nous pensions respecter les critères d’indications ou de contre-indications recommandés par la Société Opthec et SAXENA [12], [13] : respect d’une profondeur de chambre antérieure au minimum égale à 2,9 mm (distance épithélium cornéen/pôle antérieur du cristallin), et pas d’implantation sur des « iris trop convexes ».

En analysant en biomicroscopie les implants Artisan, il apparaissait que dans les cas de migrations pigmentaires l’iris semblait compressé entre le cristallin naturel et l’implant comme s’il était pris en sandwich. Nous pensions donc qu’une poussée anormale vers l’avant du cristallin naturel était responsable de cet incident. La forme de l’iris et sa convexité n’étant qu’un critère qualitatif, il nous semblait important de le quantifier ; c’est pourquoi nous avons défini la notion théorique de flèche cristallinienne permettant de déterminer un seuil de dangerosité.

MATÉRIEL ET MÉTHODE
Objectif

Nous avons considéré le pôle antérieur du cristallin comme le sommet du dôme irido-cristallinien, et cherché à définir par une mesure simple sa projection vers l’avant par rapport à un élément fixe de l’anatomie du segment antérieur. La structure anatomique de référence choisie est le plan passant par le sommet de l’angle irido-cornéen ; pour standardiser la mesure et le raisonnement, ce plan est matérialisé par le diamètre irido-cornéen horizontal.

La flèche cristallinienne est définie comme la distance entre la base de la médiatrice du diamètre horizontal de l’angle irido-cornéen et son intersection avec le pôle antérieur du cristallin (fig. 1).

Nous nous sommes donc posé la question de savoir s’il existait une valeur limite pour la flèche cristallinienne définissant l’apparition du risque de migrations pigmentaires.

Quatre systèmes d’imagerie médicale permettent aujourd’hui de matérialiser une coupe entière du segment antérieur selon l’axe antéro-postérieur du globe : l’échographie à ultra haute fréquence (Artemis), les photographies selon la technique de Scheimpflug (EAS de Nidek, Pentacam d’Oculus), le tomographe à cohérence optique du segment antérieur (AC-OCT) développé par Carl Zeiss Meditec (États-Unis) ainsi que les techniques radiologiques d’IRM ou de tomodensitométrie.

Les techniques d’échographie B ou d’UBM ne permettent pas d’obtenir une image en un seul temps de tout le segment antérieur, et obligent à des reconstructions géométriques qui risquent d’être entachées d’erreurs. Les techniques d’IRM ou de tomodensitométrie ne sont pas utilisables au quotidien. Ayant à notre disposition un prototype d’AC-OCT à 1 310 nm, nous avons choisi de vérifier notre théorie avec cet appareil.

Système d’acquisition

Le tomographe à cohérence optique (OCT) de longueur d’onde de 820 nm est maintenant bien connu en imagerie du segment postérieur [14], [15], et dès 1994 il avait été proposé par Izatt et al. [16] pour l’imagerie du segment antérieur. C’est l’introduction de l’AC-OCT à grande vitesse en 2001 [17] et l’utilisation d’une longueur d’onde à 1 310 nm qui autorisent aujourd’hui la capture d’images de bonne qualité et simples à interpréter. Le prototype AC-OCT développé par Carl Zeiss Meditec présente l’avantage sur d’autres OCT [18], [19], [20] de donner une image de toute la largeur du segment antérieur en une seule étape.

L’analyse d’un œil est une procédure non-contact, le patient fixant une mire. La focalisation de cette mire est ajustable par des lentilles positives ou négatives, ce qui permet de compenser l’amétropie sphérique du sujet et de saisir des images à l’état de repos. On peut également défocaliser la mire à l’aide de lentilles négatives, pour provoquer une accommodation physiologique de l’œil considéré. L’absence de contact évite toute pression intempestive sur le segment antérieur, l’acquisition des clichés dure quelques secondes et les modifications de l’œil sont donc étudiées dans des conditions physiologiques.

Le système d’acquisition d’images permet d’obtenir une image vidéo de la zone étudiée et de sauvegarder les sept derniers clichés qui ont été pris à une fréquence de 8 images/s. À la fin de l’examen, les images sont étudiées par l’examinateur et seules les meilleures sont sauvegardées.

L’image choisie est ensuite exploitée avec un logiciel spécifique qui permet de recalibrer les dimensions en compensant les déformations induites par les différences de transmission optique au sein de la cornée. Après reconstruction de l’image, il est alors possible d’effectuer toutes les mesures de la chambre antérieure souhaitées par l’examinateur : diamètre de la chambre antérieure, profondeur de la chambre antérieure, pachymétrie cornéenne, diamètre pupillaire, rayon de courbure du cristallin, épaisseur du cristallin, ouverture de l’angle irido-cornéen.

Les infra-rouges utilisés sont arrêtés par les pigments, il n’est donc pas possible d’avoir une visualisation satisfaisante des structures situées en arrière de l’épithélium pigmentaire de l’iris ou de l’uvée antérieure.

Le prototype de l’AC-OCT mis à notre disposition par Carl Zeiss Meditec nous a permis de préciser l’anatomie de la chambre antérieure et ses modifications pendant l’accommodation [4] et de faciliter le diagnostic de certaines pathologies ou anomalies du segment antérieur [21].

Population étudiée

Dans ce travail, les mesures ont été effectuées en mesurant la flèche cristallinienne sur le diamètre horizontal à l’état de repos sans considérer ses variations pendant l’accommodation.

Une étude rétrospective avec l’AC OCT a été conduite du 1er septembre 2003 au 25 février 2004. Pendant cette période, 87 yeux porteurs d’implant Artisan ont été contrôlés (43 hypermétropes et 44 myopes). Ce chiffre ne représente que 32 % des implants Artisan sphériques posés à la clinique. Le choix des patients correspond simplement à leur passage aléatoire à la consultation soit pour un suivi post-opératoire immédiat, soit pour un contrôle annuel de leur endothélium. En revanche, tous les patients qui avaient eu des pigmentations iriennes connues ont été convoqués et examinés (9 yeux de 6 patients) avec l’AC-OCT.

Définition clinique des migrations pigmentaires

Les migrations pigmentaires observées dans ce travail sont différentes des réactions inflammatoires postopératoires immédiates avec Tyndall ou d’une uvéite responsable du développement précoce de synéchies postérieures ou de complications du même type. Ces migrations pigmentaires surviennent à bas bruit, progressivement dans l’aire pupillaire en s’accompagnant d’un ectropion de l’uvée en l’espace de quelques mois. Aucun de ces patients n’a présenté en postopératoire immédiate de réactions inflammatoires aiguës. Au fil des semaines, la partie inférieure de l’aire pupillaire est envahie par des dépôts pigmentaires qui peuvent conduire au développement d’une sécclusion pupillaire avec synéchies postérieures (fig. 2et3). Il y a un assombrissement progressif de la vision, une baisse d’acuité visuelle qui va s’amplifier pour devenir invalidante.

Il n’y a pas de traitement médical ; une mydriase thérapeutique n’a aucun effet sur l’évolution.

En cas de baisse visuelle, le seul traitement est chirurgical. Il repose sur l’ablation de l’implant avec nettoyage peropératoire de la capsule antérieure avec une canule mousse. Il peut être nécessaire d’intervenir sur une cataracte développée à cette occasion ou ultérieurement.

Dans un cas, un seul œil d’un patient opéré bilatéralement, nous avons observé le développement d’une myopie progressive de -2 D dans les six mois qui ont suivi l’intervention. Elle a été traitée par un échange d’implant avec un bon résultat optique immédiat, mais toujours persistance d’une pigmentation modérée dans l’aire pupillaire.

Neuf cas de migrations pigmentaires sur 6 patients ont été observés. À ce jour, trois yeux ont été explantés avec nettoyage de la capsule antérieure (fig. 4), un implant a été échangé. Dans un cas, une phacoémulsification a été réalisée deux mois après l’ablation de l’implant Artisan pour traitement d’une cataracte.

Données réfractives de la population étudiée
Hypermétropes

Au total, 43 yeux de 24 patients ont été étudiés. Il y avait 8 hommes pour 16 femmes. L’âge moyen des patients était de 44 ± 13,2 ans (extrêmes : 18 à 67 ans). Le suivi moyen depuis l’opération pour les yeux hypermétropes implantés avec Artisan était de 17,4 ± 13,2 mois (extrêmes : 1 à 47 mois). La réfraction moyenne pré-opératoire était de + 4,9 ± 1,8 D (extrêmes : + 1,75 D à + 8,75 D). Huit cas de migration pigmentaire ont été observés chez 5 hypermétropes.

Myopes

Quarante-quatre yeux de 24 patients ont été observés. Il y avait 10 hommes et 14 femmes. L’âge moyen des patients était de 36,5 ± 8,7 ans (extrêmes : 22 à 54). Le suivi moyen était de 24,1 ± 15,5 mois pour les yeux myopes implantés avec Artisan® (extrêmes : 2 à 46 mois). La réfraction moyenne préopératoire était de – 10,80 ± 6,3 D (extrêmes : – 1,5 D à – 29 D). Il n’y a eu qu’un cas de migration pigmentaire observée chez le myope.

Méthodologie

En postopératoire, l’anatomie du segment antérieur a été explorée avec l’AC-OCT sur le méridien horizontal.

Dans un seul cas, l’étude n’a pas pu être faite avec l’implant en place car la patiente avait été explantée avant que cette étude ne soit menée. Néanmoins, l’anatomie de son segment antérieur a été retenue car nous avons supposé que l’ablation de l’implant n’avait pas modifié les relations anatomiques du segment antérieur. La présence d’un implant phake dans la chambre antérieure ne modifie que de quelques microns la précision des mesures avec les systèmes à cohérence optique [22].

La flèche peut être mesurée soit directement de la base de la médiatrice au pôle antérieur du cristallin, soit en faisant la soustraction distance de la base de la médiatrice à l’épithélium cornéen moins profondeur de la chambre antérieure (distance épithélium cornéen/pôle antérieur du cristallin). Il est peut-être plus facile d’utiliser cette dernière formulation car les distances mesurées sont plus grandes. Nous avons choisi cette dernière méthode pour calculer la flèche dont la valeur est donnée en microns. Les différentes mesures ont été saisies sur un logiciel Excel permettant de comparer la flèche du cristallin à la puissance de la réfraction préopératoire du sujet. Les graphiques obtenus ont été analysés de façon statistique.

RÉSULTATS

La fréquence des migrations pigmentaires observée représente dans la série d’yeux implantés avec Artisans® 5,9 % des cas pour les hypermétropes et 0,7 % des cas sur l’ensemble des myopes opérés. La différence est significative entre les deux groupes. Cette complication est donc plus fréquente chez l’hypermétrope que chez le myope.

La profondeur moyenne de la chambre antérieure de l’ensemble de la population étudiée était de 3,54 ± 0,39 mm (extrêmes : 2,89 mm à 4,68 mm). La profondeur moyenne de la chambre antérieure des hypermétropes était de 3,31 ± 0,27 mm (extrêmes : 2,89 mm à 3,77 mm), la profondeur moyenne de la chambre antérieure des myopes de 3,77 ± 0,35 mm (extrêmes : 2,94 mm à 4,68 mm) et la profondeur moyenne de la chambre antérieure des 9 yeux présentant une migration pigmentaire de 3,05 ± 0,39 mm.

Sur l’ensemble de la population des 87 yeux étudiés, la flèche moyenne du cristallin était de 298 ± 288 µm (extrêmes : – 276 µm à 1 126 µm). Chez l’hypermétrope, elle était est de 461 ± 254 µm (extrêmes – 50 µm à 1 126 µm). Chez le myope, la flèche moyenne du cristallin était de 140 ± 226 µm (extrêmes : – 276 µm à 783 µm). Et la flèche moyenne des patients ayant développé une migration pigmentaire était de 775 ± 204 µm.

L’anatomie du segment antérieur est donc différente entre les myopes et les hypermétropes opérés : la profondeur de la chambre antérieure est plus grande chez le myope que chez l’hypermétrope (3,77 mm versus 3,31 mm). En revanche, la flèche moyenne du cristallin est plus grande chez l’hypermétrope que chez le myope (461 µm versus 140 µm). Il y a donc une différence significative entre l’anatomie du cristallin du myope et celle de l’hypermétrope. La figure 5a permet de comparer la flèche du cristallin à la réfraction préopératoire dans tous les yeux étudiés, et la figure 5b la flèche cristallinienne à la profondeur de la chambre antérieure. Les cas ayant présenté des migrations pigmentaires apparaissent en rouge. On constate qu’il y a 8 hypermétropes pour 1 myope.

Si l’on trace une limite correspondant à une flèche cristallinienne de 600 µm, on s’aperçoit que parmi la population observée 8 yeux sur 12 (67 %) ont développé des migrations pigmentaires (fig. 5b). En revanche, quand la flèche cristallinienne est inférieure à 600 µm, un œil sur 75 (1,3 %) a développé des migrations pigmentaires. La différence entre les deux groupes est statistiquement significative. Il faut noter que la flèche cristallinienne du seul myope ayant développé une migration pigmentaire était très supérieure à 600 µm.

La chambre antérieure est un critère moins précis puisque seulement 38 % de la population observée a développé des migrations pigmentaires si la profondeur de la chambre antérieure inférieure ou égale à 3,2 mm (fig. 5b).

Plus récemment, nous avons pu étudier les deux yeux d’un patient hypermétrope ayant une flèche de 790 µm, mais n’ayant pas développé de migrations pigmentaires. En réalité, le résultat était lié au caractère lâche de la fixation de l’implant : celui-ci n’était pas plaqué à la surface de l’iris et était légèrement décentré vers le bas. On peut donc penser qu’un facteur chirurgical peut favoriser le développement de migrations pigmentaires en appliquant fortement l’implant à la surface de l’iris : c’est la mise en tension trop importante de la racine irienne au moment de l’implantation. Cependant, il est difficile à prendre en considération car l’objectif de la chirurgie n’est pas d’avoir un implant à fixation lâche ou décentré (fig. 6), qui bien au contraire nécessite un minimum de tension sur la racine de l’iris pour rester centré. Mais ceci reste à l’appréciation subjective et « sensitive » de chaque chirurgien.

DISCUSSION

Peu de publications rapportent l’existence de migrations pigmentaires après implant Artisan hypermétropique. Dans l’étude pour l’agrément FDA, il y aurait eu 3 cas de synéchies postérieures sur 59 implants hypermétropic (5 %) [12], [23], [24]. Dans ces cas, la seule anomalie du segment antérieur soulignée est la notion d’iris « trop convexe ». Toutefois, comme nous l’avons déjà dit, il s’agit d’un caractère qualitatif et subjectif qui ne permet pas de définir avec précision les yeux à risque.

La cause de cette pigmentation apparaît liée à une pression anormale exercée sur l’iris par le cristallin naturel et l’implant qui le prennent en sandwich (fig. 2, 3, 7 et 8). D’un point de vue géométrique, il est simple de comprendre que plus le cristallin est saillant en avant du plan de l’angle irido-cornéen, plus il a tendance à provoquer l’écrasement de l’iris entre le cristallin naturel et l’implant. L’implant qui est fixé par ces deux extrémités à la périphérie de la face antérieure l’iris est mis en tension par cette poussée vers l’avant, et du fait de ses attaches peu extensibles à la face antérieure de l’iris, l’iris va se trouver comprimé entre la face antérieure du cristallin et la face postérieure de l’implant.

L’absence de publication sur ce problème est liée au fait que le traitement chirurgical de l’hypermétropie avec un implant phake est beaucoup moins répandu que le traitement de la myopie forte. Il y a donc un manque certain d’éléments ou d’analyses concernant ce sujet. Saxena et Landesz [13] ont constaté 4 cas de dispersion pigmentaire sur 26 yeux hypermétropes (15 %). Deux patients présentaient des altérations bilatérales avec pour l’un une profondeur de chambre antérieure aux alentour de 3,30 mm et l’autre de 3 mm, ces mesures ayant été effectuées par échographie A. La notion d’iris trop convexe fut retenue chez un patient ; pour le deuxième, il n’y a pas eu d’explication donnée par les auteurs. Comaish et Lawless [23] ont rapporté également 3 cas de pigmentation et de formation de membrane pupillaire secondaire à un « iris touch ». Dans leur étude, il s’est avéré qu’il s’agissait d’un problème plus fréquent chez l’hypermétrope que chez le myope. Ils n’ont pas donné de raison à la cause profonde de cette complication. Kohnen et al. [24] et Braun et al. [25] n’ont pas non plus proposé d’explications.

CONCLUSIONS

L’étude du profil du segment antérieur avec les procédés modernes d’imageries (Scheimpflug, échographie à ultra haute fréquence, AC-OCT) est un examen indispensable lors du bilan pré-opératoire quand se pose l’indication d’un implant réfractif phake [26]. Avec les implants à fixation angulaire, nous en connaissions l’intérêt pour l’évaluation du diamètre interne de la chambre antérieure, et le respect des distances de sécurité entre implant et endothélium cornéen. Avec l’implant Artisan, une nouvelle distance de sécurité doit être respectée : c’est la flèche cristallinienne. Dans cette étude, elle permet de prédire avec beaucoup plus de certitude le risque de migrations pigmentaires après implant Artisan (67 % de la population observée) que la profondeur de la chambre antérieure puisque seulement 38 % des patients examinés ayant une chambre antérieure inférieure ou égale à 3,2 mm ont développé des migrations pigmentaires.

L’étude de la flèche du cristallin présente également l’intérêt de pouvoir évaluer combien de temps l’implant restera en situation de sécurité. Il faut rappeler que le cristallin naturel augmente d’épaisseur au fil des ans [4]. Connaissant la progression annuelle statistique du pôle antérieur du cristallin vers l’avant [4], il est facile de déterminer le délai de sécurité de tolérance d’un implant Artisan (T) après la date de l’intervention :

avec T = délai de sécurité en années, S = seuil de dangerosité en microns, F = flèche mesurée au jour de l’examen en microns, δ = réduction annuelle de la chambre antérieure ou progression annuelle vers l’avant du pôle antérieur du cristallin en micromètres par an.

Pour prendre un exemple simple, si l’on considère que la flèche de sécurité est de 600 µm et que la chambre antérieure diminue de 20 µm par an, et que la flèche mesurée au jour de l’examen préopératoire est de 200 µm, le délai de sécurité est de 20 années :

Ayant établi ces notions nouvelles, il va devenir incontournable d’expliquer au patient candidat à l’implant Artisan, en particulier chez l’hypermétrope, que cette intervention n’est pas une intervention définitive et que dans un nombre d’années, qui peut varier de 5 à 20 ans, il sera vraisemblablement nécessaire de pratiquer l’ablation de l’implant et de recourir à une autre technique pour éviter le développement de migrations pigmentaires et peut-être la survenue d’une cataracte.

À la lumière du travail qui vient d’être réalisé avec les implants Artisan®, la même étude doit être conduite avec les implants de chambre antérieure à support angulaire ainsi qu’avec les implants de chambre postérieure phakes pour lesquels un pourcentage croissant de cataractes est constaté avec l’âge, très certainement lié au risque de contact cristallin naturel/implant observé quand le cristallin naturel augmente d’épaisseur soit au cours de l’accommodation, soit au cours du vieillissement [27].

Enfin, la notion de la flèche cristallinienne ou du rapport flèche cristallinienne/diamètre irido-cornéen pourrait avoir d’autres applications, comme par exemple, la prédiction du risque de fermeture de l’angle chez les sujets prédisposés (fig. 9).

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