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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 6  - juin 2005
pp. 606-609
Doi : JFO-06-2005-28-6-0181-5512-101019-200504943
Comparaison des différents systèmes de vitrectomie
 

J.-P. Hubschman
[1] Espace Helios, Z.A Layatz, 64500 Saint-Jean-de-Luz.

Tirés à part : J.-P. Hubschman, à l’adresse ci-dessus.

[2]  jphubschman@wanadoo.fr

L’auteur n’a d’intérêt financier dans aucun des systèmes de vitrectomie testés.


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Comparaison des différents systèmes de vitrectommie

Introduction : Les appareils de vitrectomie ont connu de nombreuses évolutions techniques depuis leur apparition dans les années 1970. Le TSV 25 (Transconjonctival Standard vitrectomy) utilisant des sondes de vitrectomie de 25 Gauge et un module de coupe rapide (High speed vitrectomy) est une des dernières avancées significatives. Ce système de vitrectomie permet la réalisation d’une vitrectomie sans ouverture ni fermeture conjonctivale.

Matériel et méthode : Il existe actuellement 3 systèmes différents d’aspiration possible (venturi, péristaltique et concentrix), 2 diamètres de sondes d’aspiration (20 et 25 Gauge) et 2 systèmes de coupe (pneumatique classique et « High speed »). Les auteurs ont évalué l’efficacité des deux diamètres de sonde de vitrectomie (20 et 25 Gauge) et des deux systèmes de coupe (pneumatique classique et « High speed »), utilisables avec la pompe venturi sur le Millennium (Millennium Microsurgical system, Bausch & Lomb, Saint Louis, MO).

Résultats et conclusion : L’évaluation des flux obtenus avec ces différents systèmes a mis en évidence une efficacité supérieure du système « High speed » sur le système d’aspiration pneumatique classique. Concernant les deux diamètres de sondes de vitrectomie, il existait une efficacité moindre du diamètre 25 Gauge par rapport au 20 Gauge. Néanmoins, la différence de flux restait minime et tout à fait acceptable en regard de la différence de diamètre ; de plus, l’apport clinique était significatif.

Abstract
Comparison of different vitrectomy systems

Introduction: The vitrectomy systems in use today have greatly improved from a technical point of view since the introduction of this surgical technique in the 1970s. The TSV 25 (Transconjunctival Standard vitrectomy) using 25-gauge vitrectomy probes and the high-speed vitrectomy module is one of the latest significant advances. This new system does a complete vitrectomy without opening or closing the conjunctiva.

Material and method: At the present time, three different aspiration modes (venturi, peristaltic and concentrix), two different probe diameters (20- and 25-gauge) and two cutting modes (pneumatic and high-speed) are available. The author assessed and compared the efficacy of the two different probe diameters and the two different cutting modes available with the venturi pump on the Millennium (Millennium Microsurgical system, Bausch & Lomb, Saint Louis, MO).

Results and conclusion: These estimates highlighted the better efficacy of the high-speed cutting mode in comparison to the pneumatical mode. Regarding the probe diameters, the 25-gauge probe is less efficient than the 20-gauge probe. Nevertheless, the flow difference between the two is minimal in comparison to its clinical benefit.


Mots clés : Vitrectomie 25 gauge , vitrectomie trans-conjonctivale , vitrectomie rapide

Keywords: Transconjunctival vitrectomy , 25-gauge vitrectomy , high-speed vitrectomy


INTRODUCTION

Les appareils de vitrectomie ont connu depuis leur apparition, il y a une trentaine d’années, de nombreuses évolutions techniques qui portent aussi bien sur les pompes de vitrectomie que sur les sondes. Toutes ces innovations ont pour but de repousser les limites de la vitrectomie et de diminuer le traumatisme chirurgical [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8].

La dernière innovation majeure correspond à la mise au point d’un système de vitrectomie transconjonctivale sans suture, le « TSV 25 » (Transconjontival Standard Vitrectomy). Ce système, développé par le laboratoire Baush & Lomb, en collaboration avec Eugène de Juan et son équipe, permet la réalisation d’une vitrectomie via des sites de sclérotomies auto-étanches grâce à leur petit diamètre de 25 Gauge (0,5 mm) [9], [10].

L’utilisation d’un tel système de vitrectomie apporte un gain de temps non négligeable en début et en fin d’intervention (absence d’ouverture et de suture conjonctivale), ainsi qu’une nette amélioration du confort postopératoire (absence de suture ou de cicatrice). Cependant, la réduction notable du diamètre de la sonde de vitrectomie pourrait être à l’origine d’une perte discrète d’efficacité qui a été mesurée. Dans cette étude, les principales techniques de vitrectomie actuelles sont comparées : la vitrectomie pneumatique classique (20G), la vitrectomie rapide (module « High speed ») en 20 Gauge et la vitrectomie rapide en 25 Gauge.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Nous avons évalué le flux obtenu par les trois différents systèmes de vitrectomie utilisables sur le vitrectome Millennium (Millennium Microsurgical system, Bausch & Lomb, St Louis, MO) : le système pneumatique classique en 20 Gauge, le système de vitrectomie rapide (module « High speed ») en 20 Gauge et en 25 Gauge.

Afin d’évaluer in vitro le flux de ces différents systèmes, nous avons utilisé du blanc d’œuf pour simuler l’humeur vitrée. Nous avons ainsi mis dans une cupule 6 blancs d’œuf, et réalisé plusieurs séquences de vitrectomie de 3 minutes chacune, utilisant successivement les différentes sondes testées en immergeant dans le blanc d’œuf l’ouverture de la sonde de vitrectomie utilisée. Un chronomètre de 1/100e de seconde de précision a été utilisé pour mesurer ces séquences de 3 minutes. Avant de commencer chaque séquence de 3 minutes, nous nous assurions de remplir complètement les tubulures de vitrectomie utilisées. Avant et après chaque séquence, la cassette de recueil était pesée avec une balance (précision au 1/100e de milligramme). Le poids correspondant à la différence des pesées entre, avant et après chaque séquence de vitrectomie de 3 minutes permettait de connaître la masse de blanc d’œuf aspiré par la sonde de vitrectomie pendant ces 3 minutes. Étant donné l’homogénéité de cette substance, il était possible en comparant les masses de blanc d’œuf aspiré au cours de chaque séquence d’évaluer les différences de flux en fonction de chaque système utilisé.

Durant ces évaluations, les vitesses de coupe maximales ont été testées pour chaque système. Deux niveaux d’aspiration ont été testés, à 250 mmHg, qui correspond au niveau d’aspiration classiquement utilisé durant une vitrectomie réalisée avec le système pneumatique, et à 550 mmHg, qui correspond au niveau d’aspiration classiquement utilisé durant une vitrectomie réalisée avec le TSV 25.

Chaque test a été réalisé 2 fois avec la même sonde de vitrectomie de façon successive, puis 2 fois avec une sonde identique neuve en utilisant les mêmes paramètres. Ainsi chaque test a été réalisé 4 fois successivement. Nous avons ainsi testé :

  • 20 Gauge pneumatique, 750 coups/min, 250 mmHg d’aspiration (4 tests) ;
  • 20 Gauge pneumatique, 750 coups/min, 550 mmHg d’aspiration (4 tests) ;
  • 20 Gauge « High speed », 1 500 coups/min, 250 mmHg d’aspiration (4 tests) ;
  • 20 Gauge « High speed », 1 500 coups/min, 550 mmHg d’aspiration (4 tests) ;
  • 25 Gauge « High speed », 1 500 coups/min, 550 mmHg d’aspiration (4 tests).

Pour tous ces tests, la même machine de vitrectomie (Millennium Microsurgical system, Bausch & Lomb, St Louis, MO) a été utilisée.

Nous avons considéré dans cette étude que le blanc d’œuf était parfaitement homogène et que 1 gramme de blanc d’œuf aspiré pendant les tests correspondait à 1 centimètre cube (cm3) de blanc d’œuf, ceci afin de permettre l’évaluation du flux correspondant pour chaque séquence de vitrectomie. En effet, chaque masse de blanc d’œuf recueilli dans la cassette après chaque test a pu ainsi être assimilée à un volume correspondant obtenu en un temps donné.

Les résultats sont exprimés en cm3/min, moyenne (± SD). La comparaison entre les groupes a été réalisée avec le test non paramétrique de Kruskall et Wallis. Le test de Bonferronni Dunn a été utilisé pour les comparaisons deux à deux. Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative.

RÉSULTATS

Les résultats obtenus à chaque pesée ont été exprimés par assimilation en centimètre cube afin de permettre l’évaluation du flux de chaque système testé (tableau I). Par exemple, 1,45 gramme de blanc d’œuf obtenu durant le premier test de 3 minutes avec le système 20 Gauge pneumatique correspond à un flux de 0,48 cm3/min.

Les résultats de cette étude ont permis de mettre en évidence des différences importantes entre chaque système de vitrectomie testé (Kruskall et Wallis : p = 0,005).

À niveau d’aspiration égal, le système « High speed » a obtenu les flux moyens les plus élevés :

  • aspiration de 250 mmHg : 1,17 cm3/min, soit 2,5 fois supérieur aux 0,48 cm3/min du système pneumatique 20G (p = 0,002) ;
  • aspiration de 550 mmHg : 1,65 cm3/min, soit 2,2 fois supérieur aux 0,75 cm3/min du système pneumatique 20G (p ≤ 0,001).
  • aspiration de 550 mmHg : 1,65 cm3/min, soit 4,7 fois supérieur aux 0,35 cm3/min du système « High speed 25G » (p ≪ 0,001).

Les résultats obtenus avec le système « High speed 25G » ont montré un flux moyen inférieur comparé aux deux autres systèmes : 0,35 cm3/min pour 0,75 cm3/min avec le système pneumatique 20G avec aspiration de 550 mmHg (p = 0,34), et 1,65 cm3/min pour le système « High speed 20G », aspiration de 550 mmHg.

DISCUSSION

Les techniques de vitrectomie ont connu depuis les années 1970 une évolution permanente. En effet, lorsque Machemer décrivit les premières vitrectomies, celles-ci étaient réalisées avec une sonde de vitrectomie de 17 Gauge (1,5 mm). En 1974, des sondes de vitrectomies « miniaturisées » de 20 Gauge (0,9 mm) ont été développées (De Juan et Hickingbotham). Ces sondes, encore largement utilisées de nos jours, sont à l’origine d’une nouvelle évolution des sondes de vitrectomie. En effet, De Juan et Hickingbotham ont développé un nouveau système de vitrectomie dont le diamètre des sondes de vitrectomie, d’endo-illuminations, de laser et des différentes pinces est seulement de 25 Gauge (0,5 mm).

Ce système de vitrectomie appelé TSV 25 pour « Transconjonctival Standard Vitrectomy » permet d’effectuer une chirurgie vitréo-rétinienne sans ouverture ni fermeture conjonctivale. En effet, la mise en place en début d’intervention de canules-guides de faible diamètre (0,57 mm de diamètre interne et 0,62 mm de diamètre externe), permettant un bon décalage entre la conjonctive et la sclère, autorise la réalisation complète de la chirurgie sans dissection conjonctivale ni suture en fin d’intervention. Cette technique, qui réduit le traumatisme chirurgical au niveau des sites d’ouverture, nécessite une sonde vitrectomie de 25 Gauge (0,5 mm). Le diamètre interne de cette sonde est de 0,254 mm, soit un peu plus de la moitié du diamètre interne de la sonde 20 Gauge pneumatique qui est de 0,432 mm. Les surfaces calculées des disques internes de ces sondes de vitrectomie sont donc de 0,050 mm² pour la sonde de 25 Gauge et de 0,146 mm² pour la sonde 20 Gauge pneumatique. Cette dernière présente donc une surface interne quasiment trois fois plus grande que la sonde 25 Gauge.

Malgré cette très importante différence de surface interne, la TSV 25 n’est responsable que d’une baisse minime de 30 % de flux moyen par rapport au système 20 Gauge pneumatique. En effet, le flux moyen retrouvé dans cette étude avec le TSV 25 est de 0,35 cm3/min comparé au 0,48 cm3/min correspondant au flux moyen du système pneumatique en 20 Gauge avec 250 mmHg d’aspiration (qui correspond au niveau classique d’aspiration utilisé en per opératoire) et 750 coups/min.

De même, lors de la comparaison du système de vitrectomie rapide 20 Gauge et 20 Gauge pneumatique, avec un niveau d’aspiration identique, on s’aperçoit que le premier a un flux moyen plus de 2 fois supérieur, malgré un diamètre interne de la sonde de vitrectomie nettement plus petit (0,33 mm versus 0,432 mn).

Cette meilleure efficacité du système de « vitrectomie rapide » en 20 et en 25 Gauge peut être expliquée par l’utilisation du système « High speed » qui autorise une vitesse de coupe à 1 500 coups/min comparé aux 750 coups/min maximum du système pneumatique, et permet ainsi une fragmentation optimale du vitré et une diminution du risque d’obstruction de la ligne d’aspiration. De plus, avec le système pneumatique, le temps d’ouverture et de fermeture est variable en fonction de la vitesse de coupe utilisée. Ainsi, avec des vitesses de coupe lente, le temps d’ouverture de la « bouche » de la sonde de vitrectomie est supérieur au temps de fermeture. En revanche, lorsque des vitesses de coupe rapides (supérieur à 600 coups/min) sont utilisées, le temps de fermeture est plus important que le temps d’ouverture. Il en résulte, avec ce système pneumatique, une limitation du flux global obtenu avec des vitesses de coupes supérieures à 600 coups/min. Le système « High speed » ne présente au contraire aucune variation du rapport ouverture/fermeture, quelle que soit la vitesse de coupe utilisée. Cette caractéristique permet d’utiliser des vitesses de coupes proches de 1 500 coups/min, autorisant une meilleure fragmentation du vitré sans pour autant perdre en durée globale d’ouverture de la « bouche » de la sonde de vitrectomie.

Dans une étude réalisée par Fujii et al. [10], les auteurs ont évalué l’apport du système de vitrectomie rapide dans l’amélioration des flux en comparaison avec le système pneumatique. Le flux moyen avec le système de vitrectomie rapide 20 Gauge (250 mmHg d’aspiration et 1 500 de vitesse de coupe) était 3,3 fois supérieur à celui obtenu par le 20 Gauge pneumatique (250 mmHg d’aspiration et 750 de vitesse de coupe) [2]. Dans cette étude, si le système de vitrectomie rapide est resté le plus efficace, la différence observée (flux moyen 2,4 fois supérieur) était moins importante. Concernant le système de vitrectomie rapide 25 Gauge (550 mmHg d’aspiration et 1 500 de vitesse de coupe), les auteurs ont noté un flux moyen 1,4 supérieur au flux moyen obtenu avec le 20 Gauge pneumatique (250 mmHg d’aspiration et 750 de vitesse de coupe) alors que dans cette étude il était 1,3 fois inférieur.

Ces variations de résultats peuvent s’expliquer par la différence entre les deux méthodes de mesures utilisées. Dans cette étude, du blanc d’œuf a été utilisé et nous avons évalué le flux à partir d’un volume déduit de la masse obtenue à chaque séquence de vitrectomie, alors que Fujii et al. [9] avaient réalisé leur test sur du vitré porcin avec une méthode différente de calcul des volumes obtenus.

Ces deux études, malgré les différences observées, confirment la supériorité en terme de flux du système de vitrectomie rapide 20G sur le système classique pneumatique. Si cette étude rapporte une efficacité moindre du système TSV 25 par rapport au système pneumatique, la différence de flux reste minime, et tout à fait acceptable en regard de l’apport clinique lié à la diminution de moitié du diamètre interne de la sonde.

Les indications actuelles du système TSV 25 sont principalement la chirurgie maculaire (membrane épi-rétinienne, trou maculaire) ou la chirurgie vitréenne simple (hyalite, endophtalmie) ne nécessitant que rarement une vitrectomie complète. D’après ces indications, en effet, l’utilisation du TSV 25 permet une amélioration indéniable du confort du patient (gain de temps opératoire, réhabilitation postopératoire plus rapide).

CONCLUSION

Le système de vitrectomie TSV 25 présente de multiples avantages en terme de réduction du traumatisme chirurgical et de temps opératoire, une réhabilitation postopératoire plus rapide sans pour autant présenter de perte cliniquement significative d’efficacité au cours de la vitrectomie. Actuellement, principalement réservée à la chirurgie vitréo-rétinienne « simple » en raison de l’absence de certains instruments encore indisponibles en 25 Gauge, cette nouvelle technique de vitrectomie sans suture est en passe de révolutionner le monde de la chirurgie vitréo-rétinienne.

Remerciement : Nous remercions Lionel JOUET (Sale manager, Bausch & Lomb — Europe) et Anne Willart (Clinical Project Manager, Bausch & Lomb — Toulouse — France) pour leur soutien technique et matériel.

RÉFÉRENCES

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