Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 6  - juin 2005
pp. 618-622
Doi : JFO-06-2005-28-6-0181-5512-101019-200504945
Éviscération suivie d’énucléation avec implantation secondaire à la suite d’endophtalmie
 

M.-C. Gaillard, F. Gianoli, B. Spahn
[1] Hôpital Ophtalmique Jules Gonin, Lausanne, Suisse.

Tirés à part : B. Spahn

[2] , 11, rue Pichard, CH-1003 Lausanne, Suisse. bspahn@bluewin.ch

Communication orale présentée lors du 109e congrès de la SFO en mai 2003.


@@#100979@@
Éviscération suivie d’énucléation avec implantation secondaire à la suite d’endophtalmie

But : La technique d’éviscération primaire suivie d’énuléation et implantation secondaires permet de récupérer la sclère d’un patient présentant un problème infectieux (endophtalmie). Cette sclère sera utilisée lors de l’implantation secondaire.

Matériel et méthode : Quatre cas d’endophtalmie avec perforation oculaire dont 3 infections bactériennes et une infection mycotique ont été éviscérés dans un premier temps, puis énucléés 4 à 6 semaines plus tard. Lors de l’énucléation secondaire, la sclère récupérée a servi à envelopper l’implant (alumine de 20 et 22 mm de diamètre). Entre les deux opérations, un traitement antibiotique ou antimycotique par voie générale et locale a été administré.

Résultats : Aucune complication n’a été constatée aussi bien lors de la première que de la seconde intervention. La sclère énucléée au cours de la seconde intervention était dans les 4 cas rétractée et déformée. Un étalement de celle-ci a permis d’enrober les implants. Une prothèse oculaire a été posée 4 à 5 semaines après la seconde intervention. Aucune complication n’a été constatée à ce jour (suivi de 10 à 32 mois).

Conclusion : L’implantation primaire après un processus infectieux prête à controverse car elle n’exclut pas une complication infectieuse. L’utilisation de sclère pour enrober une bille diminue nettement les risques d’extériorisation en particulier si la conjonctive et la capsule de Tenon ont déjà été fragilisées par d’autres chirurgies ou par une infection. La technique d’éviscération primaire avec mise en place d’un conformateur suivie d’une énucléation et une implantation secondaires semble la solution idéale car elle permet l’utilisation de la sclère du patient.

Abstract
Evisceration and secondary enucleation with implantation following endophthalmitis

Purpose: Primary evisceration followed by secondary enucleation and implant placement makes it possible to use the sclera of a patient with endophthalmitis. This sclera will be used for secondary implantation.

Patients and methods: Four patients with endophthalmitis and corneal perforation (bacterial infection in three cases and fungal infection in one case) underwent evisceration and, 4-6 weeks later, enucleation. During the secondary enucleation, the sclera was recovered and used as wrapping material for the alumina implant (Al2O3) (20 and 22mm in diameter). Between the two operations, the patients were treated with systemic and topical antibiotics or antifungal agents.

Results: No complications were observed for both the first and the second operation. Enucleated sclera was crumpled and bent in all four cases. The sclera was spread out and used as wrapping material. Prosthetic fitting was performed 4-5 weeks after the second operation. No complications have been observed to date (10 to 32 months follow-up).

Conclusion: Primary implantation following endophthalmitis is debatable because an infectious complication cannot be excluded. The use of sclera for implant wrapping decreases the risk of implant extrusion, especially when the conjunctiva and Tenon’s facia have been weakened by previous surgery or infection. Primary evisceration with a conformer placement followed by enucleation and implantation is an ideal solution in endophthalmitis because this technique allows the use of patient’s own sclera.


Mots clés : Endophtalmie , éviscération , énucléation , implant , sclère

Keywords: Endophthalmitis , evisceration , enucleation , implant , sclera


INTRODUCTION

L’énucléation ou l’éviscération sont deux procédés chirurgicaux indiqués en cas d’endophtalmie sévère lorsque les espoirs de préserver le globe intact et fonctionnel sont perdus. Ces deux procédés chirurgicaux sont sûrs et efficaces, et sont pratiqués selon la préférence et l’expérience du chirurgien [1], [2], [3].

Ces cavités orbitaires peuvent ensuite être implantées ou non. Le temps de l’implantation et le matériau de l’implant choisi sont encore sujets à controverses [4], [5]. La complication la plus ennuyeuse reste l’extériorisation de l’implant et se rencontre aussi bien après une éviscération qu’après une énucléation [6], [7]. En revanche, son incidence dépend du matériau utilisé et varie selon les auteurs de 1,6 % à 52 % [7], [8], [9]. Les implants en hydroxyapatite semblent comporter le moins de taux d’extériorisation (0 % à 13 %) et sont utilisés avec succès dans la reconstruction de cavité orbitaire anophtalme et après éviscération [9], [10], [11]. En raison de sa surface rugueuse, cet implant poreux nécessite un enrobage qui offre une protection mécanique des tissus sus-jacents [9], [12]. La sclère reste le matériau de choix [9], [12]. Des tissus biologiques tels que l’aponévrose des muscles droits abdominaux, l’aponévrose de fascia lata, l’aponévrose temporale, le péricarde humain ou bovin, la dure-mère, et des tissus synthétiques tels que la polygalactine ou la polytétrafluoroéthylène ont aussi été proposés [13], [14], [15], [16], [17]. Lors de l’utilisation d’une allogreffe ou d’une xenogreffe, le risque de transmission de maladies infectieuses telles que le VIH, la syphilis et les maladies à prion, est réel et ne peut être ignoré [18], [19]. De plus, certains tissus d’enrobage ont un coût élevé [13]. Ainsi, l’utilisation de la propre sclère du patient constitue le moyen d’implantation le plus sûr et le plus économique.

Le but de ce travail est de présenter une technique d’éviscération primaire lors d’une endophtalmie suivie d’une énucléation et implantation dans un second temps. Ce procédé utilise la propre sclère du patient pour enrober la bille intra-orbitaire réalisant ainsi une autogreffe sclérale.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Quatre patients ayant développé une endophtalmie avec perforation oculaire ont subi une éviscération suivie d’une énucléation et implantation secondaire à l’Hôpital Ophtalmique Jules Gonin à Lausanne, entre 2001 et 2003.

Technique chirurgicale
Première intervention : éviscération

L’ablation de la cornée est effectuée à 2 mm du limbe sur 360° à l’aide d’un bistouri puis de ciseaux. Le contenu oculaire est retiré afin d’être analysé. Un nettoyage méticuleux du globe eviscéré est réalisé à l’aide d’une cuillère afin de ne laisser aucun tissu uvéal. La cavité sclérale (fig. 1) est rincée avec une solution iodée, séchée et comblée d’un tulle gras imbibé d’antibiotique (Sofratulle®) (fig. 2). Un conformateur est mis en place (fig. 3). Une antibiothérapie systémique adaptée au germe décelé est poursuivie durant 1 à 2 semaines jusqu’à obtention d’une stérilité de la cavité et elle est poursuivie en topique jusqu’au deuxième temps opératoire.

Deuxième intervention : énucléation et reconstruction de la cavité anophtalme

Après obtention d’une stérilité du globe éviscéré (vérification par prélèvements et cultures microbiologiques de la plaie), l’énucléation et la reconstruction cavitaire sont réalisées.

La conjonctive est libérée sur 360° de la sclère affaissée. Les 4 muscles droits sont placés sur 4 fils résorbables 5/0 (Vicryl®) puis sectionnés. Les 2 muscles obliques sont désinsérés et ne sont pas réutilisés. La section du nerf optique est réalisée à l’aide d’une anse froide qui assure une parfaite hémostase sans aucune cautérisation. La sclère recroquevillée ainsi récupérée est nettoyée et déplissée afin d’obtenir sa taille initiale. Une bille en alumine, hydroxyapatite ou medpor est enrobée par la sclère précédemment préparée (fig. 4et 5). La sclère est maintenue par des fils résorbables 6/0 (Vicryl®). Quatre fenêtres sclérales sont créées, permettant la fixation des muscles droits à la sclère par des fils résorbables 5/0 (Vicryl®). La capsule de Tenon et la conjonctive sont séparées afin de fermer ces structures plan par plan avec respectivement des fils résorbables 5/0 (Vicryl®) au niveau de la capsule de Tenon et 6/0 au niveau de la conjonctive.

En postopératoire, une antibiothérapie systémique est introduite pour une durée de 7 jours et une pommade antibiotique est appliquée localement.

RÉSULTATS
Cas n° 1

Il s’agit d’une patiente âgée de 77 ans, connue pour un glaucome absolu post-traumatique, une kératopathie en bandelette et des ruptures de bulles épithéliales à répétition de l’œil droit sur lequel on pose un verre de contact permanent pour diminuer les douleurs oculaires. Un mois plus tard, la patiente développe un abcès cornéen à Staphyloccoccus aureus au cours d’un séjour en thalassothérapie. La patiente est hospitalisée et, malgré une antibiothérapie topique et systémique, la kératite évolue en 24 heures vers une perforation et une endophtalmie nécessitant une éviscération primaire. La reconstruction de la cavité est réalisée 1 mois plus tard. La patiente est appareillée d’une prothèse fonctionnellement et esthétiquement satisfaisante. Par la suite, l’évolution est marquée par une importante fonte graisseuse avec une énophtalmie qui est corrigée par la mise en place d’un implant de Medpor® sous-periosté au niveau du plancher orbitaire et une plastie palpébrale, respectivement 14 et 21 mois après la reconstruction de la cavité orbitaire. Le suivi est de 32 mois.

Cas n° 2

Un homme, âgé de 71 ans, est hospitalisé pour une suspicion d’abcès fongique de l’œil droit. Malgré un traitement antifongique topique, systémique et intravitréen, il développe en 5 jours une perforation cornéenne centrale posant l’indication d’une greffe de cornée en urgence. Une coloration par la méthénamine d’argent de la cornée prélevée met en évidence des filaments mycéliens. Une analyse par PCR permet d’identifier la présence de Fusarium sp. Quatre mois plus tard, le patient est réadmis pour une endophtalmie mycotique avec un glaucome malin sur séclusion pupillaire. Malgré une vitrectomie et un traitement antifongique systémique et topique, une fonte du greffon avec expulsion du matériel intra-oculaire s’installe rapidement, nécessitant une éviscération de l’œil droit. Une reconstruction de la cavité est réalisée 2 mois plus tard. Le patient a été appareillé d’une prothèse avec une bonne mobilité et un aspect esthétique satisfaisant. Il est suivi depuis 16 mois sans complication.

Cas n° 3

Un homme âgé de 85 ans, connu pour un glaucome terminal de l’œil droit, est admis en urgence et mis sous antibiothérapie locale pour un abcès cornéen central de l’œil droit. Les examens microbiologiques mettent en évidence une infection à Staphylococcus epidermidis. L’apparition d’une perforation cornéenne avec enclavement de matériel intra-oculaire et d’une endophtalmie nécessite une éviscération de l’œil droit. En raison d’une conjonctivite purulente de l’œil adelphe et d’une infection cavitaire à Staphylococcus xylosus, la cavité est reconstruite 3 mois après éviscération. Le patient est équipé d’une prothèse avec une bonne mobilité et un aspect esthétique satisfaisant. Son suivi est de 15 mois, aucune complication n’est observée.

Cas n° 4

Une patiente, âgée de 76 ans, développe une endophtalmie de l’œil droit 48 heures après une phacoémulsification pour une cataracte sénile. Une culture microbiologique du matériel de vitrectomie à but diagnostic permet l’identification de Streptococcus pneumoniae. Malgré une antibiothérapie systémique et topique, l’évolution est défavorable et la perforation avec herniation de l’iris par le tunnel cornéen nécessite une éviscération 48 heures après l’admission de la patiente. La cavité est reconstruite 2 mois plus tard. La patiente est appareillée récemment d’une prothèse. Son suivi est de 11 mois.

DISCUSSION

L’endophtalmie sévère est une situation à haut risque de développer des complications postopératoires : extrusion d’implant, déhiscence de la plaie, infection du matériel implanté. Plusieurs techniques chirurgicales ont été proposées dans ce contexte. Avant l’introduction des antibiotiques, le risque de méningite ou encéphalite postopératoire après énucléation dans le cadre d’une endophtalmie a fait de l’éviscération le traitement chirurgical de choix [1], [20]. La publication en 1972 par Green et al. [21] de 4 cas d’ophtalmie sympathique après éviscération a suscité une méfiance à l’égard de cette technique opératoire. Aussi, l’énucléation, grâce aux antibiotiques, semblait bien plus sûre dans les cas d’endophtalmie et de panophtalmie.

Aucun consensus ne semble faire l’unanimité chez les différents auteurs qui traitent de l’implantation intra-orbitaire après endophtalmie. En 1960, Hugues [20] préconisait une éviscération simple sans implantation.

En 1988, Shore et al. [4] décrivaient la technique de fermeture retardée. Après une éviscération simple de l’œil infecté, la coque sclérale était remplie avec un pansement de gaze imprégné d’une solution iodée qui était changé quotidiennement. Après 3 à 5 jours, une bille de silicone était implantée secondairement dans la coque sclérale avec fermeture de la sclère sur l’implant. Le suivi des 3 patients ainsi opérés était de 12 mois à 5 ans et aucun d’eux n’avait présenté d’exposition ou d’infection de l’implant.

Dresner et Karesh [5], en 2000, rapportaient une série de 11 cas d’endophtalmie qui avaient bénéficié d’une éviscération avec mise en place primaire d’un implant. Un patient avec une infection à Pseudomonas aeruginosa avait présenté une exposition d’implant. La durée du suivi des patients n’était pas mentionnée. Les auteurs proposaient une greffe de fascia temporal, une transposition de cornée ou une transposition de bouton scléral prélevé sur la partie postérieure de la sclère pour couvrir la surface antérieure de l’implant afin de diminuer le risque d’extériorisation.

La technique d’énucléation et d’implantation secondaire a pour but de conserver la sclère du malade pour l’habillage de l’implant après une éviscération « à chaud ». Quatre patients avec endophtalmie ont subi cette technique chirurgicale (tableau I). Trois patients présentaient un abcès cornéen dont 2 étaient bactériens et un fongique. Un patient développait une endophtalmie postopératoire. Parmi les trois yeux avec kératite microbienne ayant évolué défavorablement sous un traitement conservateur, deux étaient atteints d’un glaucome terminal préexistant. Le suivi moyen des patients est de 18,5 mois. La seule complication rencontrée dans notre série était une fonte graisseuse orbitaire qui a nécessité une chirurgie reconstructrice permettant de corriger l’enophtalmie. Aucun cas d’extériorisation ou d’infection d’implant n’a été observé.

L’utilisation de la sclère pour enrober une bille minimise les risques d’extériorisation d’implant en particulier si la conjonctive et la tenon ont déjà été fragilisées par d’autres chirurgies ou par une infection. Contrairement à une allogreffe ou xénogreffe, l’utilisation de la propre sclère du malade supprime toute possibilité de transmission de maladies infectieuses comme le VIH, la syphilis, les maladies à prion. À noter que des cas de transmission iatrogène de prion ont été décrits lors de greffes [18]. Des analyses par PCR ont permis de détecter la présence du génome de HIV dans la sclère de patients séropositifs [19]. La technique d’énucléation et éviscération sur table présentée par Duong et al. [22] permet également l’habillage de l’implant par autogreffe sclérale. Dans leur étude, les auteurs n’ont pas relevé d’extériorisation, ni de complication majeure. Cependant, cette technique n’était pas appliquée en cas d’endophtalmie.

Malgré le nombre réduit de patients dans cette série, cette nouvelle approche chirurgicale a démontré son efficacité ; elle est facilement réalisable et sûre en cas d’endophtalmie. Une étude prospective des patients ayant bénéficié de cette technique chirurgicale est actuellement en cours.

CONCLUSION

La technique chirurgicale d’énucléation et implantation secondaire permet la récupération et l’utilisation de la propre sclère du malade pour l’enrobage de l’implant en cas d’endophtalmie, mettant le patient à l’abri d’une transmission de maladie infectieuse. Elle est de réalisation simple. Une antibiothérapie et le délai entre l’éviscération primaire et la reconstruction de la cavité orbitaire permettent un assainissement de l’infection et font de cette approche chirurgicale un traitement sûr avec un risque minimal d’extériorisation en cas d’endophtalmie sévère.

RÉFÉRENCES

[1]
Afran SI, Budenz DL, Albert DM. Does enucleation in the presence of endophthalmitis increase the risk of postoperative meningitis? Ophthalmology, 1987;94:235-7.
[2]
Levine MR, Pou CR, Lash RH. The 1998 Wendell Hughes Lecture. Evisceration: is sympathetic ophthalmia a concern in the new millennium? Ophthal Plast Reconstr Sur, 1999;15:4-8.
[3]
Migliori ME. Enucleation versus evisceration. Curr Opin Ophthalmol, 2002;13:298-302.
[4]
Shore JW, Dieckert JP, Levine MR. Delayed primary wound closure. Use to prevent implant extrusion following evisceration for endophthalmitis. Arch Ophthalmol, 1988;106:1303-8.
[5]
Dresner SC, Karesh JW. Primary implant placement with evisceration in patients with endophthalmitis. Ophthalmology. 2000 Sep;107(9):1661-4; discussion 1664-5.
[6]
Zolli CL. Implant extrusion in eviscerations. Ann Ophthalmol, 1988; 20:127-35.
[7]
Ducasse A, Segal A, Gotzamanis A, Brugniart C, Rossi P. Tolérence des implants intra-ténoniens. Étude retrospective sur 14 ans. J Fr Ophtalmol, 2001;24:277-81.
[8]
Hornblass A, Biesman BS, Eviatar JA. Current techniques of enucleation: a survey of 5,439 intraorbital implants and a review of the literature. Ophthal Plast Reconstr Surg, 1995;11:77-86; discussion 87-8.
[9]
Oestreicher JH, Liu E, Berkowitz M. Complications of hydroxyapatite orbital implants. A review of 100 consecutive cases and a comparison of Dexon mesh (polyglycolic acid) with scleral wrapping. Ophthalmology, 1997;104:324-9.
Shields CL, Shields JA, De Potter P, Singh AD. Lack of complications of the hydroxyapatite orbital implant in 250 consecutive cases. Trans Am Ophthalmol Soc, 1993;91:177-89; discussion 189-95.
Kostick DA, Linberg JV. Evisceration with hydroxyapatite implant. Surgical technique and review of 31 case reports. Ophthalmology, 1995;102:1542-8; discussion 1548-9.
Li T, Shen J, Duffy MT. Exposure rates of wrapped and unwrapped orbital implants following enucleation. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2001;17:431-5.
Jordan DR, Klapper SR. Wrapping hydroxyapatite implants. Ophthalmic Surg Lasers, 1999;30:403-7.
Kao LY. Polytetrafluoroethylene as a wrapping material for a hydroxyapatite orbital implant. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2000; 16:286-8.
DeBacker CM, Dutton JJ, Proia AD, Stone T, Holck DE. A comparative study of bovine pericardium (periguard) and homologous sclera as lower eyelid spacer graft analogs in New Zealand white rabbits. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2000;16:156-61.
Lee SY, Kim HY, Kim SJ, Kang SJ. Human dura mater as a wrapping material for hydroxyapatite implantation in the anophthalmic socket. Ophthalmic Surg Lasers, 1997;28:428-31.
Jordan DR, Klapper SR, Gilberg SM. The use of vicryl mesh in 200 porous orbital implants: a technique with few exposures. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2003;19:53-61.
Nunery WR. Risk of prion transmission with the use of xenografts and allografts in surgery. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2001;17: 389-94.
Seiff SR, Chang JS Jr, Hurt MH, Khayam-Bashi H.  Polymerase chain reaction identification of human immunodeficiency virus-1 in preserved human sclera. Am J Ophthalmol, 1994;118:528-30.
Hughes WL. Evisceration. Arch Ophthalmol, 1960;63:36-40
Green WR, Maumenee AE, Sanders TE, Smith ME. Sympathetic uveitis following evisceration. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol, 1972;76:625-44.
Duong MH, Barraco P, Schapiro D, Ben Ayed H, Morax S. L’énucléation avec évisceration sur table est-elle une bonne technique ? J Fr Ophtalmol, 2001;24:836-41.




© 2005 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline