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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 9  - novembre 2005
pp. 914-923
Doi : JFO-11-2005-28-9-0181-5512-101019-200503337
Biomicroscopie ultrasonore des implants phaques de chambre postérieure : étude comparative des modèles ICL et PRL
 

G. Pitault, C. Leboeuf, S. Leroux les Jardins, F. Auclin, D. Chong-Sit, C. Baudouin
[1] Service d’Ophtalmologie, Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris.

Tirés à part : G. Pitault,

[2] à l’adresse ci-dessus. pitault-bat@libertysurf.fr

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Biomicroscopie ultrasonore des implants phaques de chambre postérieure : étude comparative des modèles ICL et PRL

But : L’objectif de cette étude est de déterminer les rapports anatomiques des implants phaques de chambre postérieure (IPCP) de modèles ICL et PRL par échographie de très haute fréquence (ETHF).

Matériels et méthodes : Nous avons examiné rétrospectivement par ETHF 17 yeux corrigés par ICL et 14 yeux après mise en place d’un PRL. Les principaux paramètres mesurés et comparés étaient la profondeur de chambre antérieure, la distance au centre et en périphérie entre l’IPCP et le cristallin, et la position exacte des haptiques.

Résultats : Les distances moyennes entre l’endothélium cornéen et l’IPCP étaient de 2 398 ± 203 µm et de 2 640 ± 230 µm dans les groupes « ICL » et « PRL » respectivement. L’espace central préservé entre l’implant et le cristallin était plus important dans les yeux du groupe « ICL » (402 ± 194 µm dans le groupe « ICL », 256 ± 187 µm dans le groupe « PRL », p ≪ 0,05). Cependant, l’incidence des contacts avec le cristallin en périphérie était plus élevée dans le groupe « ICL » (41 %) que dans le groupe « PRL » (29 %), et la distance entre le cristallin et l’IPCP en périphérie était statistiquement différente entre les deux implants (p ≪ 0,05). Les haptiques étaient correctement positionnées dans le sulcus pour 13 yeux (76 %) du groupe « ICL », et sur la zonule pour 8 yeux (57 %) du groupe « PRL ».

Conclusion : L’implantation phaque de chambre postérieure est une procédure sûre au regard des résultats réfractifs immédiats. L’ETHF offre un moyen unique d’évaluer les relations de ces implants au sein de la chambre postérieure, afin de mieux comprendre les complications cristalliniennes et iriennes.

Abstract
Ultrasound biomicroscopy of posterior chamber phakic intraocular lenses: a comparative study between ICL and PRL models

Purpose: To evaluate the anatomic relationships of the implantable contact lens (ICL) and the phakic refractive lens (PRL) posterior chamber phakic intraocular lenses (PCP IOL) using ultrasound biomicroscopy (UBM).

Material and methods: Seventeen phakic myopic eyes corrected with ICL, and 14 phakic myopic eyes that had had PRL implantation, were examined retrospectively using UBM. The main parameters measured and compared were anterior chamber depth, central and peripheral distance between PCP IOL and the crystalline lens, and exact lens haptic position.

Results: The mean distance between the PCP IOL and the central endothelium was 2398±203 µm and 2640±230 µm in the ICL and PRL groups, respectively. The central vault between the implant and the crystalline lens was greater in eyes with ICL (ICL, 402±194 µm; PRL, 256±187 µm, p≪0.05). However, the incidence of lens contact on the peripheral level was higher in the ICL group (41%) than in the PRL group (29%), and the difference between the two implants in the peripheral crystalline lens–PCP IOL distance was significant (p≪0.05). Both IOL haptics appeared to be correctly positioned in the sulcus in 13 (76%) eyes of the ICL group, and on the zonule in eight eyes (57%) of the PRL group.

Conclusions: PCP IOL implantation is a safe procedure for the correction of high myopia with regard to refractive results. UBM provides a unique tool to noninvasively evaluate the relations of these implants within the posterior chamber, and helps to analyze the mechanisms of crystalline lens and iris complications.


Mots clés : Implant phaque , échographie de très haute fréquence , myopie forte

Keywords: Phakic intraocular lens , ultrasound biomicroscopy , high myopia


INTRODUCTION

La mise en place d’un implant phaque est une technique de chirurgie réfractive répandue pour corriger de fortes amétropies. Il existe plusieurs avantages potentiels à l’utilisation de ces implants : en particulier, les excellents résultats réfractifs, la récupération visuelle rapide, la préservation de l’accommodation et la relative réversibilité. Le premier implant phaque a été créé pour être implanté en chambre antérieure. Le risque potentiel pour l’endothélium cornéen a accentué l’intérêt pour le développement d’implants phaques de chambre postérieure (IPCP) [1]. Les IPCP possèdent les avantages de la correction réfractive des autres implants phaques, et la distance plus grande à l’endothélium cornéen devrait diminuer la perte endothéliale par rapport aux implants de chambre antérieure [2]. Cependant, parce que l’IPCP est à la fois proche de l’iris en avant et du cristallin en arrière, la position en chambre postérieure de l’implant peut générer des complications, notamment l’apparition d’une cataracte et d’une dispersion pigmentaire [3], [4].

Jusqu’alors, la surveillance de ces implants ne pouvait être effectuée que par l’examen biomicroscopique. Cet examen a toutefois une précision limitée pour déterminer notamment la distance entre l’implant et le cristallin et ne peut fournir d’informations sur les relations entre l’implant et l’iris. La nécessité d’objectiver la sécurité de cette technique passe donc par l’imagerie et l’analyse des rapports anatomiques exacts des IPCP.

L’échographie de très haute fréquence (ETHF) est apparue comme une méthode idéale pour visualiser les structures inaccessibles à l’examen biomicroscopique [5]. L’ETHF est un moyen de diagnostic échographique qui fournit des images de haute résolution du segment antérieur de l’œil, et particulièrement des chambres antérieure et postérieure, de l’angle et du sulcus [5], [6], [7]. Ce moyen d’exploration a été utile pour décrire les caractéristiques anatomiques d’une grande variété de pathologies, comme les tumeurs du segment antérieur, le glaucome malin et le syndrome de dispersion pigmentaire [6], [7], [8], [9], [10]. L’ETHF permet également d’évaluer les procédures chirurgicales et leurs complications. L’ETHF a été ainsi utilisée pour étudier les relations anatomiques des implants phaques de chambre antérieure [11], [12]. Sa résolution et sa capacité à fournir des images de la chambre postérieure offrent également le moyen de connaître la position exacte des IPCP [13], [14], [15], [16], [17]. Cette technique permet de préciser leurs relations aux structures adjacentes comme l’iris en avant, le cristallin en arrière, et en périphérie avec la zonule et le corps ciliaire. De plus, l’ETHF autorise des mesures reproductibles, il est alors possible de l’employer pour mesurer les distances entre l’implant et les structures oculaires avoisinantes avec une précision de ± 2 µm [18], [19].

L’objectif de cette étude était d’analyser et de comparer les rapports anatomiques de deux modèles différents d’IPCP, vis-à-vis des structures qui les entourent chez des patients myopes forts. Cette analyse a été réalisée grâce à l’utilisation en postopératoire de l’ETHF pour la visualisation objective des implants.

PATIENTS ET MÉTHODES

Nous avons évalué de façon rétrospective 31 yeux de 21 patients (14 femmes et 7 hommes) opérés avec mise en place d’un IPCP entre 2001 et 2004. Tous les patients présentaient une forte myopie. L’âge moyen au moment de l’implantation était de 34 ± 7,4 ans (extrêmes de 23 à 49 ans). Les critères d’indication chirurgicale étaient une meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) au moins égale à 0,2 (20/200), une myopie stable de plus de 9 dioptries (D), une mauvaise tolérance à un autre mode de correction (lentilles de contact), un segment antérieur (PCA) normal avec une profondeur de chambre antérieure supérieure à        2,8 mm, une densité endothéliale supérieure à 2 500 cellules/mm2, une périphérie rétinienne et une pression intraoculaire normales.

L’examen pré-opératoire a inclus pour tous les patients une réfraction manifeste et sous-cycloplégique. La distance de blanc à blanc, la mesure de la PCA, ainsi que la pachymétrie cornéenne étaient déterminées en pré-opératoire par l’Orbscan® (Bausch & Lomb Surgical). Deux types d’IPCP ont été utilisés au cours de l’étude en fonction des préférences de chaque chirurgien : un implant ICL (modèle V4, Staar Surgical, Nidau, Suisse) a été implanté dans 17 yeux de 11 patients, et un implant PRL (modèle 101, CIBA Vision, Embrach, Suisse) dans 14 yeux de 10 patients.

L’ICL (Implantable Contact Lens) est constitué d’un matériel flexible et hydrophile, le Collamer, dont l’indice de réfraction est de 1,45. Sa largeur est de 7,0 mm et la longueur du modèle myopique varie de 11,5 à 13 mm. La longueur de l’ICL est obtenue en fonction de la distance de blanc à blanc horizontale à laquelle est habituellement ajouté 0,5 mm. Cette mesure permet d’estimer le diamètre du sulcus ciliaire. Le diamètre de l’optique est de 4,5 à 5,5 mm selon la puissance dioptrique de l’implant. L’épaisseur de l’implant est de moins de 50 µm au niveau de la zone optique, de 500 à 600 µm au niveau des haptiques. Les puissances disponibles vont de – 3 à – 21 D, par incrémentation de 0,5 D. Cet implant a été conçu pour s’implanter dans la chambre postérieure, ses haptiques étant positionnées dans le sulcus ciliaire.

Le PRL (Phakic Refractive Lens) est constitué de silicone dont l’indice de réfraction est de 1,46. Le matériel du PRL est souple, élastique et hydrophobe. Le PRL a une largeur de 6,0 mm et une longueur unique de 11,3 mm, avec des puissances de – 3 à – 20 D par pas de 0,5 D. Sa zone centrale optique est biconcave pour la version myopique avec un diamètre de 4,0 à 5,0 mm en fonction de sa puissance dioptrique. L’épaisseur de l’optique est de 50 µm au centre. Sa position théorique est de reposer sur les fibres zonulaires, « flottant » en chambre postérieure. Le calcul de la puissance de l’implant a été effectué respectivement par le département de recherche clinique de Staar Surgical et de CIBA Vision, en utilisant les mesures suivantes : réfraction, kératométrie, PCA, épaisseur cornéenne, distance de blanc à blanc horizontale et réfraction cible postopératoire. L’épaisseur de la cornée doit être soustraite à la valeur obtenue par biométrie de la PCA pour obtenir la profondeur exacte de la chambre antérieure.

Les interventions ont été réalisées par un chirurgien différent pour chaque implant. Le mode d’anesthésie était basé sur la préférence du patient et du chirurgien, avec selon les cas une anesthésie générale, une anesthésie sous-ténonienne ou topique. Pour les deux groupes, une incision de 3,2 mm était pratiquée en temporal et l’implant était positionné sous-visqueux avec les deux extrémités placées selon l’axe horizontal. Une paracentèse supérieure était également réalisée à 90 degrés de l’incision principale. La mise en place de l’implant était effectuée à la pince ou à l’aide d’un injecteur adapté. Un manipulateur permettait de placer délicatement les deux haptiques sous l’iris. Une iridectomie était enfin réalisée en supérieur. Après l’obtention d’un bon centrage de l’implant, la solution viscoélastique était rincée et la pupille resserrée par injection d’acétylcholine (Miochol®). Un point de suture était selon les cas effectué en fin d’intervention.

Pour chaque patient, un examen échographique de très haute fréquence (ETHF) a été réalisé en postopératoire à l’aide de l’UBM P40 (50 MHz) (Paradigm, Salt Lake City, USA). Cet examen a été effectué 12,6 ± 5,2 mois (extrêmes de 5 à 28 mois) en moyenne après la chirurgie. Cet appareil a une pénétration tissulaire de 4 mm approximativement, une résolution axiale et latérale de 50 µm, et un champ de 5 mm sur 5 mm. Tous les patients ont été examinés par le même opérateur. Ils étaient installés en position de décubitus dorsal. Après l’obtention d’une anesthésie de contact, une cupule adaptée était placée entre les paupières. Une solution stérile gonioscopique était utilisée comme interface entre la surface cornéenne et le transducteur. L’examen était effectué dans une pièce à éclairage standard, en condition d’accommodation stable. Un second examen ultrasonore par ETHF était effectué dans un deuxième temps, après l’obtention d’une mydriase par instillation de tropicamide (Mydriaticum®).

Pour chaque patient, nous avons réalisé une coupe centrale depuis l’apex cornéen vers l’apex du cristallin et passant par l’implant. D’autre part, des coupes radiaires limbiques à travers la région angulaire et au niveau du corps ciliaire ont été effectuées selon les quatre méridiens principaux (12 heures, 3 heures, 6 heures et 9 heures), en demandant aux patients de regarder à l’opposé du quadrant exploré. Toutes les images ont été enregistrées pour une analyse ultérieure effectuée par un même examinateur. Les mesures de distance ont été effectuées à l’aide des curseurs calibrés par l’appareil. Pour chaque œil, un nombre précis d’éléments a été étudié. Les coupes centrales ont permis de vérifier l’orientation et le centrage de l’implant. L’axe principal de l’implant était alors défini par l’axe des haptiques ; l’axe secondaire était perpendiculaire à ce dernier. Sur ces mêmes coupes centrales, la distance entre l’endothélium et la surface antérieure de l’implant ainsi que la distance séparant la face postérieure de l’implant de la capsule antérieure du cristallin ont été mesurées au centre de l’aire pupillaire (fig. 1). Par ailleurs, les coupes radiaires ont permis une mesure de la distance entre l’implant et le cristallin en périphérie. Cette distance implant-cristallin en périphérie était mesurée selon l’axe principal de l’implant. La mesure était réalisée en traçant une ligne parallèle à l’iris depuis l’éperon scléral. Une perpendiculaire à cette ligne était dessinée à 1 500 µm. En suivant cette dernière ligne, une mesure était effectuée entre la dernière réflexion de l’implant et la première de la capsule antérieure (fig. 2). Au niveau de l’axe secondaire, l’existence d’un contact entre le bord postérieur de l’optique et la surface du cristallin en périphérie était notée. La position relative des haptiques vis-à-vis du sulcus et de la zonule a également été évaluée. En regard des haptiques, le degré d’ouverture de l’angle irido-cornéen (AOD) était mesuré le long d’une ligne reliant un point situé à 500 µm de l’éperon scléral jusqu’à un point situé en regard au niveau de l’iris. Pour étudier les mouvements relatifs des implants par rapport aux structures adjacentes après dilatation, nous avons étudié la distance entre l’implant et le cristallin après instillation topique de tropicamide (Mydriaticum®). Les résultats obtenus pour les deux implants ont été comparés pour les variables continues avec le test non paramétrique de Wilcoxon.

RÉSULTATS

Les deux groupes de patients étaient comparables vis-à-vis des données pré-opératoires. L’âge moyen au moment de l’implantation était de 34,5 ± 8,4 ans pour le groupe « ICL » et de 33,3 ± 6,4 ans pour le groupe « PRL » (p = 0,89). L’équivalent sphérique moyen (ES) pré-opératoire était de – 14,2 ± 2,3 D pour le groupe « ICL » et de – 13,1 ± 4,5 D pour le groupe « PRL » (p = 0,47). La PCA, mesurée par Orbscan® avant implantation (apex de l’épithélium — apex du cristallin), était équivalente pour les deux groupes (3,50 ± 0,2 mm pour le groupe « ICL », 3,60 ± 0,2 mm pour le groupe « PRL », p = 0,29). Le suivi moyen après chirurgie était de 13,8 ± 10,5 mois et de 17,3 ± 8,3 mois respectivement pour les groupes « ICL » et « PRL ».

L’ES moyen postopératoire était de – 0,5 ± 0,5 D (extrêmes de – 1,5 D à + 0,5 D) pour le groupe « ICL », et de – 0,2 ± 0,6 D (extrêmes de – 1,25 D à + 0,75 D) pour le groupe « PRL » (p = 0,19). La réfraction postopératoire était à ± 1 D de la réfraction souhaitée pour 82 % des yeux opérés avec mise en place d’un ICL, et pour 86 % des cas après implantation d’un PRL. Ces résultats attestent de l’excellente prédictibilité de ces implants. L’efficacité des procédures réfractives a été évaluée en comparant la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) pré-opératoire et l’acuité visuelle sans correction (AVSC) postopératoire. La MAVC pré-opératoire moyenne était de 0,66 ± 0,17 dans le groupe « ICL », et de 0,71 ± 0,22 dans le groupe « PRL » (p = 0,38). L’AVSC postopératoire était significativement meilleure dans le groupe « PRL » (0,79 ± 0,20) que dans le groupe « ICL » (0,63 ± 0,20 ; p ≪ 0,05), ainsi que la MAVC postopératoire (0,83 ± 0,16 dans le groupe « ICL », 0,94 ± 0,06 dans le groupe « PRL » ; p ≪ 0,05). La sécurité de ces implants a été évaluée en fonction du gain de MAVC. À l’issue du suivi, le gain moyen de MAVC était de 0,17 ± 0,14 pour le groupe « ICL », et de 0,23 ± 0,06 pour le groupe « PRL ». Bien que l’amélioration visuelle ait été légèrement meilleure dans le groupe « PRL », la différence n’était pas significative (p = 0,32).

Au cours du suivi, un certain nombre de complications ont été observées. Une hypertonie oculaire postopératoire précoce est survenue chez trois patients. Cette hypertonie était liée à la persistance de produit visco-élastique dans deux cas et s’est normalisée sous traitement médical. Un cas de blocage pupillaire précoce a nécessité une iridectomie. L’apparition d’opacités cristalliniennes antérieures a été notée dans un cas du groupe « ICL ». Une dispersion pigmentaire non présente en pré-opératoire a été mise en évidence chez un patient, 18 mois après implantation d’un PRL, sans toutefois être associée à une élévation pressionnelle.

Les mesures effectuées par ETHF sur chaque œil sont indiquées dans le tableau I. La mesure entre l’endothélium et la surface antérieure de l’implant était significativement plus faible au sein du groupe ICL (p ≪ 0,05). La distance centrale moyenne entre l’implant et le cristallin était de 402 ± 194 µm dans le groupe « ICL » et de 256 ± 187 µm dans le groupe « PRL » (p ≪ 0,05). L’existence d’un contact central entre l’implant et le cristallin a été constatée dans un cas (6 %) dans le groupe « ICL », et dans un cas (7 %) dans le groupe « PRL ». Afin de mieux comprendre les variations individuelles de distance centrale entre implant et cristallin, nous avons comparé la mesure de blanc à blanc pré-opératoire à la longueur choisie de l’implant ICL. Lorsque la longueur de l’ICL était au moins 0,5 mm supérieure à cette mesure, la distance centrale entre l’implant et le cristallin était de 507 ± 149 µm en moyenne (9 cas). En revanche, si la longueur totale de l’ICL excédait la distance de blanc à blanc de moins de 0,5 mm (8 cas), le vaulting central était de 282 ± 172 µm (p ≪ 0,05). Le choix d’une taille plus grande d’ICL favorisait donc probablement sa courbure vers l’avant et l’éloignement du cristallin au centre. Un tel rapport n’a pas pu être retrouvé pour le PRL qui présente un diamètre fixe.

La distance entre l’implant et le cristallin en périphérie, mesurée sur les coupes radiaires, était de 168 ± 144 µm et de 264 ± 144 µm respectivement pour les groupes « ICL » et « PRL » (p ≪ 0,05). Un contact périphérique entre l’implant et le cristallin a été mis en évidence, sur au moins une coupe radiaire, pour 7 yeux (41 %) dans le groupe « ICL », et pour 4 yeux (29 %) dans le « PRL ». Au cours du suivi, nous avons retrouvé parmi les deux groupes de patients un seul cas de cataracte sous-capsulaire antérieure apparue 9 mois après la chirurgie. Il s’agissait d’un homme âgé de 49 ans qui avait un ICL à l’œil gauche. L’ETHF a démontré l’existence d’un contact central entre l’implant et le cristallin. En moyenne périphérie, sous la partie la plus épaisse de l’ICL, l’implant était également accolé à la capsule antérieure du cristallin dans ce cas.

L’ETHF réalisée en postopératoire a confirmé que l’axe de l’implant est demeuré selon le méridien horizontal pour tous les yeux du groupe « ICL », et a quitté cette position pour 5 cas (36 %) du groupe « PRL ». Nous avons retrouvé une position correcte dans tous les cas par rapport au centre de la pupille.

La position des haptiques des implants a été déterminée précisément par l’ETHF. Dans le groupe « ICL », les deux haptiques étaient correctement positionnées dans le sulcus ciliaire dans 13 cas (76 %). Un positionnement asymétrique des haptiques était observé pour 4 yeux (24 %) : quatre haptiques étaient placées sur les zonules, une légèrement en avant du sulcus en contact avec la surface postérieure de l’iris (fig. 3). Dans le groupe « PRL », les deux haptiques étaient positionnées de façon symétrique sur les zonules dans 8 cas (57 %) (fig. 4), de manière incorrecte au niveau du sulcus dans 3 cas (21,5 %) (fig. 5), et une situation mixte des haptiques était notée dans 3 autres cas (21,5 %). Dans les 3 cas de PRL reposant dans le sulcus, la longueur de l’implant (11,3 mm) était supérieure à la distance de blanc à blanc. Le PRL était alors probablement trop grand pour la taille estimée du sulcus.

La mesure du degré d’ouverture de l’angle irido-cornéen, réalisée en regard des haptiques, a été déterminée pour tous les yeux. Si l’angle demeurait largement ouvert dans la majorité des cas, une étroitesse plus marquée a été retrouvée dans le groupe « ICL » (AOD = 254 ± 66 µm) par rapport au groupe « PRL » (AOD = 306 ± 70 µm) (p ≪ 0,05) (fig. 6). Cependant, en l’absence de mesure avant implantation, nous ne pouvons pas conclure sur l’action respective de chaque implant sur l’angle irido-cornéen. Dans un cas, des synéchies antérieures ont été observées. Sur les coupes radiaires, sous la portion la plus épaisse de l’iris, l’implant était en contact avec l’iris sus-jacent dans tous les cas. Enfin, l’ETHF a permis de détecter au sein des deux groupes 3 cas de kystes irido-ciliaires (fig. 7).

Afin d’étudier les mouvements relatifs des implants par rapport au cristallin après dilatation, nous avons instillé de la tropicamide (Mydriaticum®) et renouveler l’examen par ETHF. Après dilatation, la distance centrale entre le cristallin et l’implant augmentait de manière non significative de 28 ± 62 µm en moyenne pour le groupe « ICL » (p = 0,05) et de 41 ± 85 µm pour le groupe « PRL » (p = 0,06).

DISCUSSION

La mise en place d’un IPCP s’est imposée comme une technique efficace pour corriger de fortes myopies [14], [20]. Cette méthode évite à la fois les limites de prédictibilité du LASIK et la perte d’accommodation de l’extraction du cristallin clair. Bien que cette technique puisse être considérée comme relativement sûre, l’implantation phaque de chambre postérieure a soulevé beaucoup d’interrogations quant à sa tolérance à long terme vis-à-vis de l’endothélium, du cristallin et de l’uvée antérieure. En effet, un certain nombre de complications peuvent survenir comme la formation d’une cataracte ou l’apparition d’une dispersion pigmentaire [3], [4], [21], [22]. Selon Assetto et al. [21] ces complications seraient dues au contact entre d’une part l’IPCP et d’autre part le cristallin et l’iris. Il apparaît donc indispensable de disposer d’une imagerie précise pour évaluer cette procédure chirurgicale et le positionnement réel des implants.

La capacité de l’ETHF à fournir des images de la chambre postérieure, de l’angle et du sulcus, offre un moyen unique de connaître la position exacte des IPCP afin de mieux comprendre leurs complications. L’élément le plus important apporté par l’ETHF est la connaissance des relations entre l’IPCP et le cristallin. En effet, la formation de cataracte après implantation représente probablement la complication la plus controversée de cette technique chirurgicale. Il s’agissait d’une complication fréquente des premiers IPCP en silicone (82 % de cas à 2 ans avec l’implant Fyodorov 094M-1) et a conduit à leur abandon [3]. L’incidence des cataractes secondaires associées à l’ICL est beaucoup plus basse. Cette incidence était de 3 à 8 % pour les anciennes versions d’ICL (V2, V3) [20], [22]. Sanders et al. [23] ont retrouvé une incidence de cataracte avec le modèle ICL V4 de 2,9 % à 17 mois. Il existe actuellement peu de données sur la formation de cataracte après implantation de PRL [24]. La forme la plus fréquente des opacités cristalliniennes secondaires consiste en l’apparition d’opacités sous-capsulaires antérieures [22]. Ces opacités sont le plus souvent asymptomatiques et progressent peu au cours du suivi. Dans cette série, nous avons observé un cas d’opacités sous-capsulaires antérieures pour le groupe ICL, apparues 9 mois après la chirurgie. À l’issue du suivi, ces opacités sont demeurées inchangées sans compromettre la vision du patient.

La formation d’une cataracte n’est pas une complication sévère en soi. Elle est en effet facilement traitée par l’extraction du cristallin et l’implantation de chambre postérieure. Cependant, la perte de l’accommodation chez des patients jeunes et le risque de complications potentielles après une nouvelle intervention rendent cette complication indésirable. La recherche des causes de l’apparition d’une cataracte est donc requise. Plusieurs explications ont été proposées, notamment le contact accidentel avec la capsule antérieure lors de l’implantation [22]. Cependant, un contact direct entre l’implant et le cristallin ou une circulation inadéquate de l’humeur aqueuse dans l’espace pré-cristallinien sont deux causes majeures avancées pour expliquer cette complication [25]. Sanders et al. [23] ont ainsi démontré qu’une faible distance centrale entre l’implant et le cristallin est associée à la survenue d’opacités cristalliniennes. Le maintien d’une distance suffisante entre l’implant et le cristallin, nommée « lens vault » par les Anglo-saxons, apparaît ainsi jouer un rôle important afin d’éviter la formation de cataracte. Grâce à leurs zones optiques biconcaves, les IPCP sont prévus pour préserver un espace libre entre eux et la capsule antérieure, rempli d’humeur aqueuse, et permettant ainsi théoriquement au cristallin d’avoir un métabolisme normal. Plusieurs auteurs ont analysé les rapports entre l’ICL (modèles V2, V3) et le cristallin par ETHF [13], [14], [15]. Ces trois études ont porté sur 9, 20 et 18 cas respectivement, et ont retrouvé un contact entre l’implant et le cristallin dans une majorité de cas : 88,8 % pour Trindade et al. [13], 60 % pour Jimenez-Alfaro et al. [14] et 72,2 % pour Garcia-Feijoo et al. [15]. Un contact central était observé en moyenne dans 15 % des yeux examinés [14], [15]. La distance centrale moyenne entre l’ICL et le cristallin était de 140 µm pour Trindade et al. [13] et de 154,7 µm pour Garcia-Feijoo et al. [15]. Au cours de notre étude, nous avons retrouvé une plus grande distance implant-cristallin au centre avec l’ICL V4 (402 ± 194 µm). Par ailleurs, une seule étude a analysé l’aspect postopératoire en ETHF des yeux myopes implantés par PRL [17]. Les auteurs ont mesuré la distance périphérique entre l’implant et le cristallin et ont retrouvé une valeur moyenne de 590 µm. Dans notre étude, nous avons obtenu une distance PRL-cristallin en périphérie de 264 ± 144 µm en moyenne. Cependant, ces résultats ne sont pas comparables car Garcia-Feijoo et al. [17] ont réalisé la mesure au niveau du bord de l’optique selon l’axe secondaire de l’implant, et donc à une plus grande distance du cristallin.

Plusieurs facteurs déterminent l’importance de la distance entre l’implant et le cristallin. Tout d’abord, cette distance dépend du dessin de l’implant. La forme des IPCP a été constamment modifiée au niveau de leur optique et de l’inclinaison des haptiques, afin d’éviter ou au moins réduire les risques de contact avec le cristallin. Ainsi, des modifications appropriées ont été effectuées pour les modèles successifs d’ICL V2, V3, et V4. Pour l’ICL V4, la distance centrale au cristallin est augmentée théoriquement de 0,13 à 0,21 mm par rapport au modèle V3, en fonction de sa puissance dioptrique [23]. Notre étude a effectivement mis en évidence une distance centrale entre l’implant et le cristallin pour le modèle ICL V4 nettement supérieure à celle retrouvée dans les séries portant sur les générations précédentes d’ICL [13], [14], [15]. Cependant, nous avons mesuré une distance similaire à celle obtenue avec ce même modèle ICL V4 par Petternel et al. [26] en utilisant l’OCT (vault moyen = 457 µm). De façon parallèle, la comparaison entre les modèles ICL et PRL démontre l’importance du dessin de l’implant vis-à-vis de l’espace préservé entre l’implant et le cristallin. En effet, si nous avons retrouvé une distance significativement plus grande au centre avec l’ICL par rapport au PRL, cette distance était en revanche statistiquement plus importante en périphérie pour le PRL. Le compromis est donc difficile à réaliser pour rester à distance du cristallin aussi bien au centre qu’en périphérie.

Le second facteur déterminant la distance implant-cristallin est la longueur de l’implant par rapport à la distance de sulcus à sulcus. En effet, la longueur de l’implant influence sa position relative au sein de la chambre postérieure. Cela est particulièrement vrai pour le modèle ICL dont la taille est choisie en fonction de l’estimation du diamètre du sulcus, en prenant comme repère le diamètre cornéen de blanc à blanc. Nous avons ainsi montré qu’une taille relativement plus grande de l’ICL favorise une augmentation significative de la distance implant-cristallin au centre. Arné et al. [27] avaient également retrouvé un contact central plus fréquent entre l’ICL et le cristallin lorsque la différence entre la distance de blanc à blanc et la taille de l’implant était inférieure à 0,4 mm. De façon parallèle, la taille du PRL a été augmentée de 10,8 mm pour l’implant PRL 100, à 11,3 mm pour le PRL 101, afin de favoriser une distance au cristallin plus grande au centre. En revanche, une taille excessive peut produire une cambrure trop importante vers l’avant responsable d’un contact cristallinien périphérique [13]. L’importance d’un choix parfait de la taille de l’implant est donc cruciale, et la mesure de blanc à blanc ne fournit qu’un reflet imparfait de la taille du sulcus. La possibilité d’une mesure réelle par ETHF en pré-opératoire devrait permettre de mesurer la taille de l’espace d’implantation et de choisir l’implant adéquat.

L’ETHF permet également d’étudier la stabilité de la position de l’implant au cours du temps. Une rotation de l’ICL a été observée précédemment pour environ 10 % des yeux étudiés [14], [15]. Au cours de cette étude, nous n’avons retrouvé aucun décentrement ni rotation de l’implant par rapport à la position d’implantation initiale dans le groupe « ICL ». Pour le PRL, Garcia-Feijoo et al. [17] ont montré une rotation de l’implant dans 31 % des yeux. Dans 5 cas (36 %) de notre série, un déplacement identique du PRL était retrouvé. La probable explication de ces rotations est la petite taille relative de l’implant vis-à-vis du sulcus. Si l’implant est trop petit et ne s’adapte pas correctement dans le sulcus, il sera alors davantage mobile. Dans le cas du PRL, nous avons constaté une rotation lorsque l’implant était supporté par la zonule. Ce qui peut indiquer que cette position, bien que théoriquement idéale pour cet implant, facilite sa mobilité dans la chambre postérieure.

Par ailleurs, l’ETHF est utile pour localiser au mieux la position des haptiques des IPCP. L’étude de Trindade et al. [13] portant sur l’ICL a retrouvé 77,7 % des extrémités positionnées dans le sulcus, 16,6 % sur la zonule et une sur le corps ciliaire. Nous avons des résultats similaires, avec 76 % des ICL positionnés dans le sulcus de manière symétrique. Au cours de l’étude de Garcia-Feijoo et al. [17] concernant les PRL myopiques, seuls 6 implants sur 16 (37,50 %) avaient leurs haptiques en position idéale, c’est-à-dire reposant sur la zonule. Pour notre part, nous avons observé le respect de la position théorique sur la zonule dans seulement 57 % des cas. L’adoption d’une position est probablement liée à la relation entre le diamètre de l’implant est le diamètre du sulcus. Ainsi, des implants relativement petits se positionneraient plus volontiers au niveau des zonules, des implants plus larges pour les dimensions de la chambre postérieure se placeraient dans le sulcus au niveau du plus grand diamètre de la chambre postérieure. Lorsque l’implant a une taille intermédiaire, il se place dans des positions mixtes, une haptique reposant dans le sulcus ciliaire et la seconde sur les fibres zonulaires. Ainsi, au sein du groupe « PRL » de cette étude, les implants portés au niveau du sulcus ciliaire sont retrouvés dans les yeux avec des distances de blanc à blanc relativement plus petites par rapport au diamètre total de l’implant.

La connaissance de la position finale de l’IPCP est nécessaire car celle-ci a des conséquences vis-à-vis de la tolérance de l’implant. À côté des complications à court terme comme la survenue d’un blocage pupillaire ou une erreur réfractive liée à la situation inadéquate de l’implant, des complications chroniques peuvent survenir. La situation dans le sulcus favorisée par l’ICL pourrait être responsable d’une inflammation intraoculaire chronique. Jimenez-Alfaro et al. [14] ont ainsi mis en évidence une augmentation du flare en chambre antérieure plus de 18 mois après l’implantation d’ICL. Il semble que cette altération chronique de la barrière hémato-aqueuse puisse être causée par la friction entre l’haptique et le sulcus ciliaire. De plus, l’inflammation par elle-même peut favoriser l’opacification du cristallin et l’altération endothéliale [14]. La position sur la zonule privilégiée par le PRL, peut réduire ces complications, mais diminue d’autant la distance entre l’implant et le cristallin et peut conduire à un contact au moins intermittent.

L’IPCP peut altérer la configuration normale de l’angle irido-cornéen. En augmentant la distance au cristallin, il existe davantage de risque d’engendrer une réduction de l’angle irido-cornéen en raison du déplacement vers l’avant de l’iris repoussé par l’implant. L’ETHF a permis de révéler un certain degré de fermeture de l’angle au niveau des méridiens d’insertion de l’implant [13]. Pour notre part, nous avons retrouvé un angle irido-cornéen le plus souvent ouvert malgré la présence de l’implant, mais inférieur à celui observé dans une population normale emmétrope [7]. Cependant, nous n’avons pas pu mesurer la variation d’ouverture de l’angle en raison de l’absence d’examen par ETHF pré-opératoire.

Notre étude a montré également un contact étendu et constant entre l’iris et l’implant pour tous les yeux explorés. En raison de ce contact, une dispersion pigmentaire, voire un glaucome pigmentaire, pourrait survenir [10]. En effet, le profil de l’IPCP, en raison de sa concavité antérieure, diffère largement de la surface convexe du cristallin, favorisant ainsi le frottement avec l’iris. Ce frottement associé à la mobilité de l’implant pourrait conduire à la survenue d’une libération chronique de pigment. En fait, seuls peu de cas de dispersion pigmentaire ont été rapportés dans la littérature [4], [20]. Dans notre étude, seul un œil a présenté une augmentation de la pigmentation angulaire, mais sans hypertonie oculaire associée. Cependant, cette complication survient possiblement à long terme et nécessite pour en juger un suivi plus prolongé.

L’ETHF offre aussi la possibilité d’étudier la dynamique des rapports entre implant et cristallin, notamment au cours de l’accommodation et des changements de taille de la pupille. En effet, ces circonstances peuvent conduire à l’existence d’un contact transitoire entre le cristallin et l’IPCP. Kim et al. [16] ont ainsi montré que l’accommodation et le réflexe à la lumière entraînent une réduction de la distance entre l’implant et la capsule antérieure du cristallin. En effet, la surface antérieure du cristallin se déplace vers l’avant au cours de l’accommodation, en raison de la forme plus convexe du pôle antérieur du cristallin.

Si l’ETHF offre une grande précision pour examiner les relations des IPCP au sein de la chambre postérieure, certaines limites doivent cependant être soulignées. La reproductibilité des mesures effectuées à l’aide de l’ETHF a été largement établie [18], [19]. Toutefois, si la reproductibilité intra-observateur est élevée, la reproductibilité inter-observateur est plus faible pour certains paramètres. En effet, le positionnement des curseurs de mesure est relativement subjectif. Les mesures sont donc au mieux réalisées par un opérateur unique comme nous l’avons effectué. Par ailleurs, la précision des mesures peut être limitée par la taille des interfaces à examiner. La séparation entre deux interfaces ne sera pas vue si cette distance est inférieure à la résolution maximale de l’appareil (50 µm). Cet élément est important lors des mesures des distances entre l’implant et le cristallin, la distance de séparation étant très petite. D’autre part, la réalisation des mesures est limitée par les caractéristiques de l’examen ultrasonore de certains types d’implants. Le Collamer de l’ICL ne produit pas d’artéfact et sa surface peut être facilement différenciée des structures avoisinantes, permettant ainsi des mesures précises [13]. En revanche, le silicone du PRL génère une atténuation significative des ultrasons qui rend plus difficile une observation de leur surface postérieure [17]. Les mesures de distance PRL-cristallin sont donc davantage sujettes à difficultés. Pour écarter le risque de mesures erronées, Garcia-Feijoo et al. [17] ont choisi de mesurer la distance entre le PRL et le cristallin en périphérie au niveau de l’axe secondaire de l’implant. Cependant, dans la majorité des cas, il est tout de même possible de réaliser ces mesures avec les implants en silicone comme cela a été démontré par Kim et al. [16]. Nous avons ainsi réalisé les mesures de façon identique pour les deux implants sans difficulté majeure. Une dernière interrogation sur la précision de l’examen en ETHF, est l’influence de l’examen lui-même sur la position de l’implant. Parce que les mesures sont effectuées en position déclive, la force de gravité peut modifier la distance entre l’implant et le cristallin.

CONCLUSION

Cette série a montré les bons résultats réfractifs des IPCP de type ICL et PRL pour corriger de fortes myopies. Cependant, la description par ETHF des rapports entre les implants et les structures adjacentes, prouve l’existence de contact entre l’implant d’une part, et le cristallin et l’iris d’autre part, la position souvent inadéquate des haptiques et la réduction de l’angle irido-cornéen. Cette étude suggère que les implants phaques doivent être ajustés au mieux aux dimensions de la chambre postérieure et surtout au diamètre du sulcus afin d’obtenir leur positionnement correct. L’ETHF sera ainsi utile en pratique clinique pour déterminer en pré-opératoire de façon exacte la mesure de sulcus à sulcus, et pour évaluer et surveiller à long terme la tolérance des implants.

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