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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 9  - novembre 2005
pp. 933-938
Doi : JFO-11-2005-28-9-0181-5512-101019-200502281
Kératites stromales amibiennes : épidémiologie et facteurs pronostiques
 

E.K. Agla [1], M. Cornet [2], V. Pierre-Khan [1], A. Girard [1], F. d’Hermies [1], J.-M. Legeais [1], G. Renard [1], J.-L. Bourges [1]
[1] Service d’Ophtalmologie,
[2] Service de Microbiologie, Hôtel-Dieu, Assistance Publique des Hôpitaux de Paris.

Tirés à part : J.-L. Bourges,

[3] Service d’Ophtalmologie, Hôtel-Dieu de Paris, 1, place du parvis Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04. jean-louis.bourges@htd.ap-hop-paris.fr

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Kératites stromales amibiennes : épidémiologie et facteurs pronostiques

Introduction : La précocité de la prise en charge des kératites amibiennes conditionne le pronostic visuel final. Le but de ce travail a été d’étudier les kératites stromales amibiennes prises en charge dans le département d’urgences ophtalmologiques de l’Hôtel-Dieu de Paris sur une période de 3 ans pour préciser l’incidence et les facteurs conduisant à cette complication grave.

Patients et méthodes : Tous les cas de kératite stromale amibienne confirmés par un examen parasitologique et pris en charge dans le service des urgences entre janvier 2000 et décembre 2002 ont été recensés. Durant cette période, huit patients ont présenté cette affection. Leurs caractéristiques générales, biomicroscopiques, thérapeutiques et évolutives ont été relevées.

Résultats : Tous les patients consultaient pour un second ou troisième avis. Un seul patient n’était pas porteur habituel de lentille souple. Six patients présentaient un abcès bactérien associé. L’infiltrat annulaire amibien typique n’a été observé qu’une seule fois. Trois patients ont reçu un traitement anti-amibien efficace dans les 15 jours suivant les premiers symptômes et cinq patients seulement un mois après. Une kératoplastie à chaud a été nécessaire chez l’un des patients. L’acuité visuelle finale était inférieure à 5/10e dans tous les cas. Les patients traités dans les 15 premiers jours avaient la meilleure acuité visuelle finale.

Discussion : Les lentilles souples hydrophiles sont encore responsables de la majorité des graves complications cornéennes amibiennes. L’errance diagnostique reste actuellement la cause principale de ces kératites stromales amibiennes graves, particulièrement en l’absence d’antécédents contactologiques, à cause du retard thérapeutique induit.

Conclusion : Le pronostic visuel final est fonction de la précocité d’un traitement amibien efficace. La gravité de cette affection justifie un traitement probabiliste anti-amibien efficace en cas de doute diagnostique.

Abstract
Acanthamoeba stromal keratitis: epidemiology and prognosis factors

Purpose: Early treatment of amebic stromal keratitis can change patients’ final visual and esthetic prognosis. The aim of this study was to review all proven Acanthamoeba stromal keratitis cases presenting at our ophthalmology emergency department over the past 3 years, in order to delineate the incidence and the factors still leading to this serious complication.

Patients and methods: All cases of Acanthamoeba stromal keratitis confirmed with a parasitology examination and treated between January 2000 and December 2002 were recorded. During this period of time, eight patients were identified with this condition. Their charts, as well as biomicroscopic, therapeutic, and outcome data were analyzed.

Results: All patients were referred in a second or third intention. Only one patient did not usually wear contact lenses. Six patients had an associated bacterial abscess. The typical amebic annular infiltrate was only observed in one patient. Three patients received an effective antiamebic treatment in the 15 days following the first symptoms and five patients 1 month or more after. An emergency keratoplasty was carried out in one patient. Finally, visual acuity was lower than 5/10 in all cases. The patients treated in the first 15 days had the best final visual acuity.

Discussion: Soft contact lenses are still responsible for the majority of serious amebic corneal complications. Late diagnosis remains the main cause of Acanthamoeba stromal keratitis development, particularly in the absence of contact lens history, because of the delay in treatment.

Conclusion: The catastrophic consequences of this complication justify a systematic treatment against ameba in each case of suspected diagnosis. An early and effective treatment of the stromal amebic keratitis can increase the final visual prognosis.


Mots clés : Kératite stromale amibienne , pronostic , amibe , Acanthamoeba , parasitose

Keywords: Acanthamoeba stromal keratitis , prognosis , ameba , Acanthamoeba , parasitosis


INTRODUCTION

Les kératites amibiennes résultent de l’infestation cornéenne par des protozoaires libres du genre Acanthamoeba. Elles constituent une importante cause de kératite pouvant entraîner une grave perte visuelle dans plus de 15 % des cas [1], [2]. Les lésions stromales cornéennes surviennent à un stade évolué de l’infestation, mais peuvent évoluer en elles-mêmes rapidement. Leur évolution ultime se fait vers la perforation cornéenne, l’infestation panoptalmique et peut initier une amibiase neuro-encéphalique [1]. En dehors des infiltrats radiaires pathognomoniques de la présence de l’Acanthamoeba, divers aspects biomicroscopiques peuvent s’observer : infiltrat central disciforme, œdème stromal, abcès cornéen, ulcère isolé, opacité ou infiltration stromale non spécifique et trompeuse. Ces lésions sont habituellement associées à des lésions épithéliales. Le diagnostic clinique est délicat car la confusion diagnostique est possible avec les autres atteintes infectieuses du stroma cornéen, comme la kératite virale discifome, mycosique ou bactérienne [3], [4], [5], ce qui retarde le diagnostic, augmente la sévérité de l’infestation amibienne et assombrit le pronostic visuel final [6], [7].

Le lien entre le délai du diagnostic et la réussite du traitement anti-amibien est actuellement bien établi [8], [9], [10], [11]. La suspicion précoce du diagnostic et l’institution immédiate d’un traitement à dose efficace semblent jouer un rôle important dans le pronostic visuel final de cette affection, probablement du fait même de la moindre diffusion stromale du parasite.

Bien que les kératites amibiennes soient mieux connues, il est encore observé des atteintes stromales évoluées qui constituent de complications graves.

Nous présentons huit cas consécutifs de kératite amibienne avec atteinte stromale profonde, pris en charge dans le service d’Ophtalmologie de l’Hôtel-Dieu de Paris entre janvier 2000 et décembre 2002 afin de préciser l’incidence de cette complication infectieuse et les facteurs y conduisant.

PATIENTS ET MÉTHODES

Tous les patients présentaient une kératite stromale amibienne confirmée par un examen parasitologique. Nous avons ainsi pu analyser rétrospectivement les dossiers de 8 patients (8 yeux). Aucun cas de kératite bilatérale n’a été relevé. Nous avons recueilli pour chaque patient les données démographiques, l’œil atteint, les facteurs de risque retrouvés, le nombre de jours d’hospitalisation, le délai entre le début des symptômes et la suspicion du diagnostic, les lésions cornéennes et les lésions associées, les examens de laboratoire effectués, les traitements reçus, l’acuité visuelle (AV) initiale et finale.

Le diagnostic parasitologique, pour être positif, devait objectiver la présence d’amibes en quantité importante sur les prélèvements réalisés : lentilles de contact, boîtiers de lentilles, grattages profonds cornéens, biopsies cornéennes.

RÉSULTATS
Incidence

Parmi les 72 246 patients qui ont consulté aux urgences ophtalmologiques pendant la période de l’étude, 23 patients ont été traités pour une kératite d’origine amibienne ; les prélèvements parasitologiquse de seulement huit kératites stromales ont été positifs. L’incidence de la kératite stromale amibienne prouvée pouvait donc être évaluée à 1 cas pour 10 000 consultants. Il s’agissait de 6 femmes et 2 hommes. L’âge des patients variait de 26 à 77 ans avec une moyenne de 44,8 ans.

Comorbidité

Une recherche d’infection bactérienne avait été systématiquement réalisée sur des prélèvements pour examen direct et en culture sur gélose au sang et gélose chocolat. L’association à une infection bactérienne a été retrouvée dans trois cas. Les bactéries isolées étaient Corynebacterium accolens, Pseudomonas aeroginosa et Escherichia coli.

Facteurs de risque

Sept patients étaient porteurs de lentilles de contact souples hydrophiles. Un mauvais entretien des lentilles était retrouvé chez cinq d’entre eux : trois patients se baignaient en piscine ou en mer avec leurs lentilles, deux les gardaient au-delà de la durée recommandée pour leurs lentilles jetables mensuelles. Un seul patient n’était pas porteur de lentilles de contact et ne présentait pas de traumatisme cornéen.

Délai du diagnostic

Le délai entre les premiers symptômes et le diagnostic de kératite stromale amibienne était en moyenne de 64 jours, allant de 8 jours à 8 mois. Le diagnostic a été suspecté dans le premier mois de début des premiers symptômes dans trois cas seulement, et chez un patient, le diagnostic a été fait après 8 mois de traitement itératif d’une kératite mycosique. Pour aucun des patients, l’origine amibienne de la kératite stromale n’a été suspectée d’emblée. Une kératite d’origine virale, bactérienne ou mycosique était évoquée en première intention, sans autre investigation. Une prise en charge de la kératite herpétique a été initialement instaurée chez tous ces patients, sur une période allant de 8 à 60 jours (moyenne 25 jours).

Symptomatologie

Tous les patients présentaient une photophobie, un larmoiement et une douleur oculaire d’intensité variable toujours associés à une baisse d’acuité visuelle. Différents aspects cliniques ont été observés (tableau I). Tous les patients présentaient un important infiltrat stromal et pour 6 d’entre eux, il existait un abcès microbien associé. Un seul patient dont le délai du diagnostic était de 8 mois, avait une infiltration annulaire radiaire évocatrice de kératite amibienne. Il existait une forte réaction inflammatoire de chambre antérieure chez six patients avec présence d’hypopion chez deux d’entre eux.

Diagnostic de certitude

Le diagnostic a été confirmé dans tous les cas par l’isolement d’Acanthamoeba species à l’examen parasitologique des prélèvements. Les lentilles ont été analysées chez quatre patients. Elles étaient infestées dans trois cas. La biopsie cornéenne a été réalisée dans sept cas, isolant l’amibe directement au niveau cornéen dans six cas.

Traitement

Un traitement local anti-amibien a été prescrit immédiatement dès la suspicion du diagnostic dans tous les cas recensés, ainsi qu’une association de deux ou trois collyres anti-amibiens. Les collyres étaient administrés à des doses horaires, jour et nuit, en traitement initial intensif pendant 2 à 3 jours. La fréquence d’instillation des collyres était ensuite réduite en fonction de la réponse clinique afin de limiter la toxicité intrinsèque de ce traitement. Les principaux collyres anti-amibiens utilisés étaient la propamidine, la polyhexaméthylène biguanide (PHMB), l’hexamidine et la néomycine. Ce traitement était associé à une antibiothérapie locale adaptée à l’antibiogramme en cas de co-infection bactérienne révélée par les prélèvements. Un traitement antalgique oral et une cycloplégie étaient associés. Les autres traitements étaient stoppés dès l’établissement du diagnostic.

Chaque patient a reçu un traitement local anti-amibien sur une période moyenne de 7 mois (minimum 4 mois, maximum 14 mois). Une bithérapie locale a été prescrite chez quatre patients et une trithérapie locale chez quatre autres. Il n’a pas été associé de traitement anti-amibien par voie générale.

Une kératoplastie transfixiante à chaud a dû être réalisée en raison du risque imminent de perforation cornéenne chez un patient qui présentait un abcès cornéen central avec un important amincissement stromal et un descemétocèle. L’analyse anatomo-pathologique de la cornée prélevée a mis en évidence la présence de nombreux kystes amibiens associés à des trophozoïtes infestant la totalité du stroma. Chez un autre patient, la survenue d’un ulcère cornéen trophique non surinfecté a nécessité une tarsorraphie des 2/3 externes des paupières pour permettre sa cicatrisation. Dans deux cas, l’évolution a été marquée par la survenue d’une néovascularisation périphérique avec front de conjonctivalisation sur 360° et bouchon nécrotique central de la cornée. Une hospitalisation a été décidée pour tous les patients, d’une durée moyenne de 7 jours (6 à 12 jours).

Résultat visuel

Après une période de suivi comprise entre 4 et 14 mois sous traitement anti-amibien, l’acuité visuelle s’est améliorée dans 5 cas. L’acuité finale était inférieure ou égale 5/10e dans tous les cas (fig. 1). Les patients traités précocement (dans les 15 jours du début des symptômes) avaient les meilleures acuités visuelles finales (fig. 2). L’acuité visuelle de l’œil greffé (au dernier contrôle à 12 mois) était chiffrée à 2/10e avec un greffon clair et des néovaisseaux périphériques répartis dans les quatre quadrants.

DISCUSSION
Agent causal

Les amibes libres du genre Acanthamoeba sont des protozoaires ubiquitaires qui sont saprophytes de l’environnement aquatique commun (piscines, rivières, mer, eau courante…), de l’air et des substances telluriques [1]. L’Acanthamoeba se présente sous deux formes correspondant à deux stades évolutifs, l’une trophozoïte (forme active) et l’autre kystique (forme végétative résistante et réactivable) [1], [12]. Plusieurs espèces d’Acanthamoeba ont été décrites dans les infections oculaires. Acanthamoeba castellani, A. polyphaga, A. hatchetti, A. culbertsoni, A. rhysodes, A. lugdunesis, A. quina et A. griffini sont connues comme étant les huit bactéries les plus toxiques pour la cornée [12], [13].

Incidence

Durant la période d’étude, huit patients ont présenté une kératite stromale amibienne, soit en moyenne 2 à 3 cas par an. La kératite amibienne constitue une rare cause d’infection cornéenne, avec 1 cas pour 30 000 porteurs de lentilles de contact [14] ; ce chiffre est toutefois actuellement en expansion depuis le début des années 1990 compte tenu du nombre croissant de porteurs de lentilles cornéennes souples hydrophiles [1], [15]. Le nombre de patient de cette étude sous-estime probablement l’incidence de cette affection car toutes les amibiases stromales probables n’étaient pas forcément positives à l’examen parasitologique, par ailleurs très spécifique. Durant la période étudiée, les techniques diagnostiques d’amplification génomique en PCR (polymérase chain reaction) ou microscopie confocale in vivo n’étaient pas réalisables.

Facteur de risque

Le port de lentilles souples hydrophiles était le principal facteur de risque pour les patients de cette étude (7 patients sur 8). Les lentilles cornéennes sont encore responsables de la majorité des kératites amibiennes malgré la connaissance maintenant bien établie de ce facteur de risque majeur et de ses moyens de prévention [12], [16], [17], [18], [19]. La qualité de l’information que le praticien contactologue délivre au patient reste donc un élément primordial du dispositif de prévention, en plus d’être obligatoire. Le contrôle régulier des patients porteurs de lentilles souples ainsi que la vérification de l’hygiène contactologique pratiquée restent indispensables. L’adaptation en lentilles de contact souples hydrophiles jetables quotidiennement pourrait théoriquement limiter les infestations amibiennes. Toutefois, en pratique, le risque d’utilisation prolongée ou renouvelée chez des patients parfois peu respectueux des règles d’hygiène contactologique n’est pas négligeable.

Clinique et diagnostic

L’atteinte stromale observée dans ces huit cas témoigne de la sévérité d’évolution de l’infestation amibienne lorsqu’elle est improprement traitée et méconnue à son début. La kératonévrite radiaire, signe spécifique de la présence d’Acanthamoeba, souvent décrite [5], [20], [21], n’a été observée que chez un seul patient dont le délai diagnostique était important, au cours de la période étudiée. Son absence ne doit aucunement remettre en cause l’étiologie amibienne. La mauvaise spécificité des signes cliniques aux différents stades d’évolution rend le diagnostic clinique difficile. Les causes fréquentes d’erreurs diagnostiques restent la kératite herpétique dans les formes débutantes et la kératite mycosique dans les formes évoluées car elles prennent, elles aussi, de multiples aspects sémiologiques trompeurs [22], [23]. Un infiltrat stromal est habituellement observé dans les formes évoluées [4], [15], [18], [23]. Sa présence permet d’envisager le diagnostic et d’entreprendre les investigations utiles à la recherche d’amibes. L’examen parasitologique des lentilles de contact associé à celui des prélèvements cornéens permet un diagnostic précoce. Les amibes peuvent être retrouvées chez 7 à 8 % des porteurs de lentilles de contact non infectés [24], [25], mais il faut impérativement considérer initialement toute kératite stromale atypique associée à une culture positive comme d’origine amibienne et instaurer rapidement un traitement en conséquence. La biopsie cornéenne bien réalisée permet de détecter les amibes dans la majorité des cas, dans la mesure où elle ôte une zone de cornée vouée dans le meilleur des cas à une cicatrisation opaque néovascularisée, ou le plus souvent déjà nécrotique. Cette biopsie permet un diagnostic de certitude conduisant à un traitement lourd et elle reste encore utile, malgré l’avènement de nouveaux examens complémentaires tels que l’amplification génomique en PCR [26], [27] ou la microscopie confocale [10], [11], inconstamment disponibles et coûteuses. Une antibiothérapie locale appropriée a été instaurée avec succès dans les trois cas d’infection bactérienne associée.

Traitement

Un traitement local d’au moins deux anti-amibiens a été institué dès la suspicion du diagnostic chez tous les patients. L’efficacité d’une association d’anti-amibiens locaux a été démontrée dans plusieurs études [19], [28], [29]. La PHMB et la propamidine sont les molécules les plus utilisées ; elles peuvent être associées à l’hexamidine, à la chlorhexidine ou à la néomycine [19], [30].

La kératoplastie a été réalisée chez un patient. Elle est souvent nécessaire dans les formes stromales évoluées à un stade préperforatif pour restaurer une acuité visuelle acceptable. Cependant, la greffe doit être réalisée sur un œil non inflammatoire afin de réduire le risque de réinfestation parasitaire du greffon et du rejet précoce [1], [3]. L’analyse microbiologique et anatomo-pathologique de la cornée prélevée doit être systématique car elle met en évidence les kystes amibiens. Il est donc nécessaire de poursuivre pendant plusieurs mois le traitement anti-amibien local pour éviter des récidives et le rejet précoce.

Résultat visuel

Une bonne récupération visuelle est directement liée à la précocité du diagnostic et à l’efficacité du traitement. Malgré un traitement anti-amibien approprié, l’acuité visuelle est restée très altérée dans les cas diagnostiqués un mois après le début des symptômes. Le retard diagnostique est responsable d’une majoration de la charge amibienne tissulaire, de co-infection microbienne, du « bouchon » stromal blanc de nécrose centrale, de résistance amibienne aux traitements, et de perforation avec ses complications propres ou associées à la kératoplastie à chaud qui la traite [2], [18], [31].

CONCLUSION

Les formes stromales sévères des kératites amibiennes sont rares. L’errance diagnostique reste actuellement la cause principale incriminée dans la survenue de ces graves complications cornéennes. Le diagnostic de kératite amibienne doit être évoqué en l’absence de signe orientant, devant un abcès cornéen résistant aux traitements antibiotiques classiques, au même titre qu’une kératomycose. Le pronostic visuel final est fonction de la précocité d’un traitement anti-amibien efficace. La gravité de cette affection justifie un traitement probabiliste anti-amibien efficace en cas de doute diagnostique.

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