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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 9  - novembre 2005
pp. 944-952
Doi : JFO-11-2005-28-9-0181-5512-101019-200508687
Résultats du traitement du décollement de rétine rhegmatogène par vitrectomie et tamponnement interne par huile de silicone
 

E. Bui Quoc, A. Bernard, F. Azan, G. Renard, D. Chauvaud
[1] Service d’Ophtalmologie, Hôtel-Dieu, 1, place du parvis Notre Dame, 75181 Paris Cedex 04.

Tirés à part : E. Bui Quoc,

[2] à l’adresse ci-dessus. emmanuel.buiquoc@worldonline.fr

Cet article a fait l’objet d’une présentation orale lors du 109e congrès de la Société Française d’Ophtalmologie en mai 2004.


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Résultats du traitement du décollement de rétine rhegmatogène par vitrectomie et tamponnement interne par huile de silicone

Introduction : L’huile de silicone est utilisée dans le traitement du décollement de la rétine rhegmatogène, en cas de risque de prolifération vitréorétinienne postopératoire. Ce type de tamponnement peut déterminer des complications secondaires. Le retrait du silicone est nécessaire pour assurer un résultat fonctionnel durable. Cette étude a pour but d’évaluer les résultats du tamponnement par huile de silicone après son retrait.

Patients et méthodes : Nous avons rétrospectivement analysé l’évolution des patients traités par tamponnement interne par huile de silicone pour le décollement de la rétine idiopathique entre le 1er janvier et le 31 décembre 2001. Les données suivantes ont été étudiées : le type de déhiscence initiale, les traitements entrepris avant tamponnement par silicone, l’indication du tamponnement par silicone, les procédures chirurgicales employées et leurs résultats, les causes des récidives du décollement de la rétine et l’acuité visuelle finale. Le succès anatomique est défini par une rétine à plat après retrait de l’huile de silicone.

Résultats : 93 patients étaient inclus dans cette étude. Au terme des procédures, la rétine était à plat et le silicone ôté chez 71 patients (76,3 %). Le nombre moyen d’interventions en cas de récidive était de 2,6. Après la chirurgie initiale, le taux de récidive à l’ablation de l’huile de silicone était de 17,0 % ; le taux de récidive de décollement de rétine sous silicone était de 45,1 %, la cause de récidive étant la PVR dans 97,6 % des cas. Le tamponnement interne par huile de silicone, dont la durée moyenne est de 6,7 mois, n’a été responsable d’aucune complication sévère. Les meilleurs résultats ont été obtenus en l’absence de récidive sous silicone : l’acuité visuelle était supérieure à 4/200 dans 84,6 % des cas, supérieure à 20/200 dans 61,5 % des cas et supérieure à 80/200 dans 20,5 % des cas. En cas de récidive sous silicone, 70,4 % des cas de succès anatomique avaient une acuité visuelle finale supérieure à 4/200 et 25,9 % une acuité visuelle supérieure à 20/200.

Conclusions : Les résultats de cette étude sont comparables à ceux des études où l’analyse est faite après ablation de silicone. La prolifération vitréorétinienne demeure le seul facteur de risque de récidive du décollement de la rétine sous silicone (p ≪ 0,01). Le nombre de procédures chirurgicales avant l’injection de silicone n’est pas un facteur de risque. La rétinectomie est une étape chirurgicale qui semble améliorer le résultat en cas de PVR sévère.

Abstract
Results of treating rhegmatogenous retinal detachment with vitrectomy and silicone oil tamponade

Introduction: Silicone oil is used in the treatment of rhegmatogenous retinal detachment when there is a high risk of postoperative proliferative vitreoretinopathy (PVR). This type of internal tamponade can be responsible for serious side effects. Removal of silicone oil is necessary to ensure a long-lasting functional result. The purpose of this study was to evaluate the results of using a transient internal tamponade with silicone oil.

Patientsand methods: A retrospective review of cases of rhegmatogenous retinal detachment treated with internal tamponade with silicone oil for the first time in a 1-year period (January 2001 to December 2001) was conducted. We studied the type of retinal detachment, treatment before vitrectomy and silicone oil tamponade, indication for silicone oil tamponade, surgical steps and their results, causes of recurrent retinal detachment, and final visual acuity. Anatomical success was defined as a reattached retina after silicone oil removal.

Results: Ninety-three patients were included. Anatomical success was achieved, after one or several procedures, in 71 patients (76.3%). The mean total number of surgical procedures was 2.6. After initial surgery, recurrence of retinal detachment after removal of silicone oil occurred in 17.0% of the cases. Recurrence of retinal detachment under silicone oil occurred in 45.1% of the cases; the cause of the recurrence was PVR in 97.6% of those patients. No serious complication of silicone oil tamponade occurred. The mean duration of the tamponade was 6.7 months. The best results were achieved among patients showing no recurrence with silicone oil: visual acuity above 4/200 in 84.6% of the patients, above 20/200 in 61.5% of the patients and above 80/200 in 20.5% of the patients. In case of recurrence with silicone oil treatment, visual acuity reached 4/200 in 70.4% of the patients and was above 20/200 in 25.9% of the patients.

Discussion and conclusion: The results of this study are equivalent to those of studies in which analysis was made after removal of silicone oil. Proliferative vitreoretinopathy remains the only risk factor of retinal detachment recurrence with silicone oil (p ≪ 0.01). The number of previous surgeries is not a risk factor for postoperative PVR. Retinectomy is a surgical procedure that seems to improve the results in cases of severe PVR.


Mots clés : Décollement de rétine rhegmatogène , vitrectomie , tamponnement par huile de silicone , prolifération vitréo-rétinienne , récidive

Keywords: Rhegmatogenous retinal detachment , vitrectomy , silicone oil tamponade , proliferative vitreoretinopathy , recurrent retinal detachment


INTRODUCTION

La prolifération vitréo-rétinienne (PVR) représente la cause principale d’échec de la chirurgie du décollement de la rétine. Le traitement du décollement de la rétine rhegmatogène avec la prolifération vitréo-rétinienne, d’emblée ou à haut risque de prolifération vitréo-rétinienne, fait appel à une procédure comportant une vitrectomie par la pars plana, des techniques de pexie par photocoagulation au laser ou cryothérapie, un tamponnement interne par gaz ou par huile de silicone. Le tamponnement par silicone a montré son efficacité comparativement au SF6 en cas de prolifération vitréorétinienne [1]. En revanche, le tamponnement par silicone est équivalent au tamponnement par C3F8, en terme de résultats anatomiques et fonctionnels, dans le traitement des décollements de rétine avec PVR [2] ; on note cependant dans le sous-groupe de PVR sévère (postérieure diffuse ou antérieure) un avantage de l’huile de silicone [3], [4]. La procédure chirurgicale peut associer si nécessaire un pelage de membranes épirétiniennes et une rétinectomie. Celle-ci est efficace en cas de PVR antérieure, mais doit être au moins de 90° [5]. Le tamponnement interne par huile de silicone est indiqué en cas de haut risque de PVR postopératoire. L’intérêt de l’huile de silicone est de maintenir la rétine réappliquée sur une surface la plus grande possible, et donc de maintenir la fonctionnalité de la rétine, alors même que le processus de PVR est évolutif. Une récidive peut être diagnostiquée et le processus de PVR peut être observé à travers l’huile de silicone. La décision d’un traitement chirurgical de la récidive peut être différée jusqu’au moment où le processus de prolifération vitréorétinienne s’est éteint. Les objectifs de cette étude sont multiples : évaluer le taux de récidive de décollement de la rétine à l’ablation du silicone, évaluer le taux de récidive de décollement de rétine sous silicone, analyser les éventuels facteurs prédictifs de récidive, analyser les résultats finaux en terme de résultat anatomique et de résultat fonctionnel, apprécier le taux de complications du tamponnement par huile de silicone.

PATIENTS ET MÉTHODES

Nous avons mené une étude retrospective sur les patients âgés de plus de 15 ans traités pour un décollement de la rétine rhegmatogène (déchirure à clapet, trou rétinien, déchirure géante) par vitrectomie avec tamponnement interne par huile de silicone entre le 1er janvier 2001 et le 31 décembre 2001. Les patients traités par une telle procédure pour un décollement de rétine d’une autre étiologie (rétinopathie diabétique proliférante, trou maculaire du myope fort, plaie perforante du globe oculaire, décollement de rétine inflammatoire exsudatif, cataracte compliquée de luxation de l’implant ou du noyau cristallinien, autre étiologie) n’avaient pas été inclus. Seuls avaient été inclus les patients traités pour la première fois par vitrectomie et tamponnement interne par huile de silicone pour décollement de rétine rhegmatogène. Un antécédent de contusion oculaire n’était pas un critère d’exclusion. En effet, l’imputabilité du décollement de rétine au traumatisme contusif est le plus souvent difficile à établir, comme l’ont rappelé Trigui et al. [6].

La classification de la prolifération vitréorétinienne que nous avions utilisée est celle du Silicon Study Group [7].

Tous les patients avaient été traités au moyen d’huile de silicone de 1 300 centistokes.

Nous avions rétrospectivement analysé chez les patients inclus le type de déchirure du décollement de rétine initial, le nombre de procédures avant la vitrectomie avec tamponnement par huile de silicone, la PVR initiale, les modalités de la procédure par vitrectomie et le tamponnement par huile de silicone. En fonction du résultat de cette procédure, trois groupes avaient été constitués. Le premier groupe comportait les patients dont la procédure avait été un succès. Le second groupe comportait les patients pour lesquels une récidive du décollement de rétine était survenue après l’ablation de l’huile de silicone. Nous avions analysé dansce second groupe le délai de récidive après l’ablation de l’huile de silicone, la cause de la récidive, la procédure entreprise et le résultat final. Le troisième groupe comportait les patients pour lesquels une récidive était survenue sous silicone. Nous avions analysé dans ce troisième groupe la cause de la récidive, le nombre de procédures nécessaires pour traiter la récidive, leurs modalités et le résultat final. Pour tous les patients, étaient relevés : la durée totale du tamponnement par huile de silicone, le statut du cristallin, la présence ou non de complications liées au silicone (kératopathie, hypotonie ≪ 5 mmHg, hypertonie > 20 mmHg, persistante pendant plus d’un mois malgré le traitement médical) et l’acuité visuelle finale.

Le succès final anatomique était obtenu lorsque la rétine était réappliquée durablement après l’ablation de l’huile de silicone. L’échec était relatif lorsque la rétine était réappliquée alors que le silicone était laissé en place volontairement pour des raisons diverses (multiples récidives, patient monophtalme). L’échec était absolu lorsque la rétine ne pouvait être réappliquée. Nous avions considéré comme des échecs absolus les patients perdus de vue. Le succès final fonctionnel était obtenu lorsque l’acuité visuelle finale était ambulatoire, c’est-à-dire supérieure à 4/200.

Quatre-vingt-treize patients traités par vitrectomie et tamponnement interne par silicone pour un décollement de la rétine rhegmatogène (traitement initial ou traitement de la récidive) ont été inclus dans notre étude. Les 76 autres patients traités par vitrectomie et tamponnement interne par huile de silicone au cours de cette période n’avaient pas été inclus car l’étiologie du décollement de rétine était une rétinopathie diabétique dans 18 cas, une plaie perforante du globe dans 19 cas, un trou maculaire du myope fort dans 6 cas, des complications de la cataracte (chute du noyau ou luxation d’implant) dans 5 cas, une uvéite dans 5 cas et une autre étiologie dans 15 cas. Huit patients avaient été exclus faute de données exploitables.

Parmi les 93 patients étudiés, le groupe 1 comprenait 43 patients (46,2 %) dont le traitement par vitrectomie et tamponnement par huile de silicone avait permis la réapplication de la rétine, sans récidive sous silicone ou à l’ablation de l’huile de silicone. Parmi les 43 patients, 34 étaient des sujets masculins et 9 des sujets féminins (sex-ratio 3,77) d’âge moyen 56,6 ans (âges extrêmes 20-80 ans). Le décollement de rétine initial était dû à une déchirure géante dans 18,6 % des cas. Il avait été relevé que 46,5 % des patients présentaient une récidive de décollement de rétine après l’échec d’une procédure initiale, ab externo dans 32,6 % des cas et ab interno dans 9,3 % des cas, ab externo puis ab interno dans 4,7 % des cas. L’indication d’un tamponnement par huile de silicone avait été posée dans 20,9 % des cas pour une déchirure géante (9 cas de récidive avec une déchirure géante, contre 8 cas de déchirure géante initiale), dans 30,2 % des cas pour PVR d’emblée, dans 32,6 % des cas pour une récidive avec PVR et dans 11,6 % des cas pour une récidive sans PVR et dans 4,7 % des cas pour des déchirures multiples. Ces deux dernières situations étaient à haut risque de PVR. Il existait donc initialement une PVR chez 62,8 % des patients. La procédure chirurgicale comprenait un pelage de membranes épirétiniennes dans 44,2 % des cas et une rétinectomie dans 20,9 % des cas (procédures associées possibles). L’huile de silicone avait été ôtée chez 39 patients, avec un délai moyen d’ablation de 4,7 mois (0,5 à 20 mois). Une hypertonie oculaire était survenue chez 9,3 % des patients : 2 patients pseudophaques, un phaque et un aphaque. L’hypertonie avait pu être contrôlée par un traitement médical dans tous les cas.

Un succès anatomique avait été obtenu dans 90,7 % des cas, chez les 39 patients dont l’huile de silicone avait été enlevée, avec un succès fonctionnel dans 84,6 % des cas (acuité visuelle supérieure à 4/200). Parmi eux, 61,5 % avaient une acuité visuelle supérieure ou égale à 20/200 et 21,5 % des patients, une acuité visuelle supérieure ou égale à 80/200. Le recul moyen après la dernière intervention chirurgicale dans ce groupe 1 était 6,5 mois (0,5 à 22 mois).

Parmi les 93 patients, 47 patients avaient eu une ablation de silicone après la première intervention qui avait permis la réapplication de la rétine, alors que 42 patients avaient récidivé sous silicone. Au sein de ce groupe de 47 patients, 8 patients avaient présenté une récidive du décollement de la rétine à l’ablation de l’huile de silicone. Il existait donc 17,0 % des patients qui présentaient une récidive de décollement de rétine à l’ablation de l’huile de silicone. Ces 8 patients constituaient le groupe 2, composé de 5 sujets masculins et 3 sujets féminins (sex-ratio de 1,66) d’âge moyen 59,1 ans (âges extrêmes 33-74 ans). Parmi les huit patients, le décollement de la rétine initial était dû à une déchirure géante dans 12,5 % des cas. La moitié des patients présentaient une récidive du décollement de la rétine après l’échec d’une procédure initiale, ab externo dans tous les cas. Aucun patient n’avait été traité par une procédure ab interno. L’indication d’un tamponnement par huile de silicone avait été posée dans 12,5 % des cas pour déchirure géante, dans 37,5 % des cas pour PVR d’emblée, dans 37,5 % des cas pour une récidive avec PVR et dans 12,5 % des cas pour une récidive sans PVR. Il existait donc initialement une PVR chez 75 % des patients. La procédure chirurgicale comprenait un pelage de membranes épirétiniennes dans 25 % des cas et une rétinectomie dans 12,5 % des cas. L’ablation de l’huile de silicone avait été réalisée après un délai moyen de 2,9 mois (1 à 7 mois). Le délai moyen de récidive après ablation de silicone était de 2 semaines (1 semaine à 2 mois). La récidive était due dans 37,5 % des cas à des trous périphériques, souvent mal vus sous silicone et dans 62,5 % des cas à une PVR. La récidive avait été précoce (dans la première semaine suivant l’ablation de l’huile de silicone) chez les 3 patients dont la récidive était due à des trous périphériques, et plus tardive (1 à 2 mois) lors des récidives par PVR. Dans le groupe 2, sept patients sur huit avaient été traités par une nouvelle procédure chirurgicale, le dernier patient ne souhaitant pas de nouvelle intervention. Le nombre moyen de procédures réalisées était de 1,375 (1 à 3), la ou les procédures nécessitant une rétinectomie dans 25 % des cas et un pelage dans 37,5 % des cas. La durée totale du tamponnement par silicone, compte tenu du tamponnement employé au cours des procédures ultérieures (gaz et/ou silicone) était de 10,2 mois (3,5 à 27 mois). Chez deux patients, soit 25 % des cas, une kératopathie à type d’œdème stromal et de néovascularisation limbique chez l’un et une néovascularisation limbique inférieure chez l’autre étaient survenues. Ces deux patients étaient aphaques.

Un succès anatomique était obtenu dans 62,5 % des cas, avec un succès fonctionnel dans 60 % des cas de succès anatomique (acuité visuelle supérieure à 4/200). Le recul moyen après la dernière intervention chirurgicale dans le groupe 2 était 7,4 mois (1 à 24 mois).

Le groupe 3 comprenait les 42 patients qui avaient présenté une récidive de décollement de rétine sous silicone. Cela représentait un taux de récidive de décollement de rétine sous silicone de 45,1 % des cas. Parmi ces patients, on notait 33 sujets masculins et 9 sujets féminins (sex-ratio 3,66) et d’âge moyen 64,4 ans (âges extrêmes 20-85 ans). Le décollement de rétine initial était dû à une déchirure géante dans 4,75 % des cas. L’indication d’un tamponnement par huile de silicone n’avait été posée dans aucun cas pour une déchirure géante (les 2 patients présentant initialement une déchirure géante avaient été traités initialement par vitrectomie et tamponnement par gaz ; ils avaient récidivé par PVR). Elle avait été posée dans 38,1 % des cas pour PVR d’emblée, dans 52,4 % des cas pour récidive avec PVR, dans 4,75 % des cas pour récidive sans PVR et dans 4,75 % des cas pour décollement de rétine ancien à haut risque de PVR. Il existait donc initialement une PVR chez 90,5 % des patients. La procédure chirurgicale comprenait un pelage de membranes épirétiniennes dans 78,6 % des cas et une rétinectomie dans 31,0 % des cas (total supérieur à 100 % car les procédures associées sont possibles). Le délai moyen de récidive sous silicone était de 1,9 mois (0,5 à 5 mois). La récidive était due dans 2,4 % des cas à des trous périphériques, dans 97,6 % des cas à une PVR. Une nouvelle procédure chirurgicale avait été entreprise chez 41 patients sur 42, le dernier patient ayant été perdu de vue. Le nombre moyen de procédures réalisées était de 1,6 (1 à 3), la ou les procédures nécessitant une rétinectomie dans 65,9 % des cas et un pelage dans 90,2 % des cas. La durée totale du tamponnement par silicone, compte tenu du tamponnement employé au cours des procédures ultérieures (gaz et/ou silicone) était de 8,0 mois (1,5 à 24 mois). Chez un patient, soit 2,4 % des cas, une kératopathie à type d’opacification de cornée débutante était survenue. Ce patient était pseudophaque.

Un succès anatomique avait été obtenu dans 64,3 % des cas (27 patients), avec un succès fonctionnel dans 70,4 % de ces cas de succès anatomique (acuité visuelle supérieure à 4/200). Parmi eux, 25,9 % des patients avaient une acuité visuelle finale supérieure à 20/200. Aucun patient n’avait obtenu une acuité visuelle supérieure à 80/200. Le recul moyen après la dernière intervention chirurgicale dans ce groupe 3 était 5,4 mois (1 à 24 mois).

DISCUSSION

La grande fréquence de récidive de décollement de rétine sous silicone (42 patients sur 93, soit 45,1 %) s’explique par la sévérité du décollement de rétine initial. Elle est comparable au taux de 49 % de récidive de décollement de rétine sous silicone rapporté par Lewis et al. [8], et double par rapport à l’étude de Federman et al. [9] dans une série de 150 décollements de rétine (dont deux tiers de PVR) traités par vitrectomie et silicone ; les auteurs attribuent son faible taux de récidive à la pratique systématique d’une photocoagulation au laser extensive (sans plus de précisions). La cause de la récidive de décollement de rétine sous silicone est la PVR dans l’immense majorité des cas de notre série (97,6 % des cas) ; ceci s’explique par la gravité des décollements de rétine initiaux et la fréquence de PVR initiale. En effet, nos indications de vitrectomie et tamponnement par huile de silicone se limitent aux cas de PVR ou de haut risque de PVR. De fait, 76,3 % des patients de cette série, opérés par vitrectomie et silicone pour décollement de rétine rhegmatogène, présentaient une PVR initialement. La PVR initiale était plus fréquente dans le groupe 3 (90,5 %) que dans le groupe 2 (75 %) et que dans le groupe 1 (62,8 %). Ces cas graves peuvent récidiver, d’autant plus qu’il existe une PVR initiale, et lorsqu’il y a récidive, la cause est la PVR.

La fréquence de récidive de décollement de rétine après ablation de silicone (17,0 %) est quant à elle comparable à l’étude de Jonas et al. [10] ; MacCuen et al. [11] ne retrouvent en revanche aucune récidive à l’ablation du silicone chez des patients qui avaient été traités par vitrectomie et tamponnement par silicone après échec d’une première vitrectomie, mais seuls 39 % de ses « succès » anatomiques (analyse des résultats silicone en place) ont bénéficié ultérieurement de l’ablation de l’huile de silicone [11].

Au sein du groupe 1, 46,5 % des patients ont bénéficié d’une ou plusieurs chirurgies initiales. Ce taux est de 50 % dans le groupe 2 et de 57,1 % dans le groupe 3. Il n’y a pas de différence significative entre ces groupes : l’existence et le nombre de procédures initiales avant la vitrectomie avec tamponnement par silicone ne sont pas un facteur de risque de récidive de décollement de rétine sous silicone ou à l’ablation de l’huile de silicone.

Le décollement de rétine initial était dû dans 18,6 % des cas (8 patients) du groupe 1 à une déchirure géante, dans 12,5 % des cas (1 patient) du groupe 2 et dans 4,7 % des cas (2 patients) du groupe 3. La différence est significative entre les groupes 1 et 3.

Au moment de la vitrectomie avec tamponnement par silicone, 71 patients présentaient une prolifération vitréorétinienne. Parmi les 22 patients sans PVR, 6 patients ont présenté une récidive de décollement de rétine : 2 patients à l’ablation de l’huile de silicone, et 4 patients sous silicone. Parmi les 71 patients présentant une prolifération vitréorétinienne au moment de la chirurgie, 44 patients avaient présenté une récidive de décollement de rétine : 6 patients à l’ablation de l’huile de silicone, et 38 patients sous silicone. En d’autres termes, 90,5 % des patients qui avaient présenté une récidive de décollement de rétine sous silicone présentaient une PVR initialement (38 patients sur 42). Il existe une différence significative entre les deux groupes : présence ou absence de PVR (p ≪ 0,01). La PVR initiale est donc un facteur de risque de récidive de décollement de rétine rhegmatogène après chirurgie avec tamponnement par huile de silicone.

La vitrectomie avec tamponnement par silicone a été pratiquée dans 10 cas pour une déchirure géante. La déchirure géante n’était associée à une PVR de stade supérieur ou égal à C dans aucun cas. Ceci explique, puisque la PVR est un facteur de risque de récidive et que les récidives sous silicone sont moins fréquentes après déchirure géante.

La procédure initiale comprenait une rétinectomie dans 23 cas (24,7 %) ; parmi eux, 9 cas n’ont pas présenté de récidive sous silicone ou à l’ablation de l’huile de silicone, 1 cas une récidive à l’ablation du silicone, 13 cas une récidive sous silicone. Il n’y a pas eu de rétinectomie dans 70 cas (75,3 % des cas) ; parmi eux, 34 cas n’ont pas présenté de récidive sous silicone ou à l’ablation de l’huile de silicone, 7 cas une récidive à l’ablation de l’huile de silicone, 29 cas une récidive sous silicone. Il a été relevé que 60,8 % des patients ayant eu une rétinectomie présentent une récidive (14 patients sur 23), alors que 51,4 % des patients n’ayant pas eu de rétinectomie présentent une récidive (36 patients sur 70). La différence entre les 2 groupes n’est pas significative.

En ce qui concerne le pelage de membranes, il avait été réalisé chez 54 patients, parmi lesquels 35 avaient récidivé, soit 64,8 % ; parmi les 39 patients n’ayant pas bénéficié de pelage de membrane, 15 n’ont pas récidivé, soit 38,5 % des cas. La différence entre les 2 groupes est significative.

Cette étude ne retrouve pas d’autres facteurs prédictifs de récidive sous silicone du décollement de rétine rhegmatogène, après vitrectomie et tamponnement par huile de silicone, que la prolifération vitréorétinienne initiale. Un décollement de rétine par déchirure géante initiale est moins à risque de récidive qu’un décollement de rétine par un autre type de déchirure. Le nombre d’interventions précédant la chirurgie utilisant l’huile de silicone n’influe pas sur l’évolution. En ce qui concerne la procédure chirurgicale initiale, la réalisation ou pas d’une rétinectomie n’influe pas sur l’évolution ; cependant, l’analyse de la procédure chirurgicale comporte un biais, car celle-ci est d’autant plus compliquée (et nécessitant pelage ou rétinectomie) que le décollement se complique de PVR sévère, elle-même responsable d’un plus fort taux de récidive. La rétinectomie est réalisée en cas de PVR sévère antérieure. Alors qu’on aurait pu imaginer que le résultat du groupe des patients ayant été traités par rétinectomie soit moins bon qu’en l’absence de rétinectomie (PVR absente ou moins grave), — comme c’est le cas lorsqu’on analyse la fréquence de récidive du groupe traité par pelage de membranes versus l’absence de pelage — on note que le résultat en terme de récidive ou non du décollement de rétine est comparable ; ce qui peut signifier que cette procédure chirurgicale est efficace, ou tout du moins elle améliorerait le pronostic en cas de PVR sévère. La réalisation de cette chirurgie « agressive » vis-à-vis de la PVR initiale dans un plus grand nombre de cas aurait peut-être pu améliorer encore les résultats.

Si on considère deux groupes de patients : les patients ne présentant pas de récidive de décollement de rétine sous silicone, soit 51 patients (groupe 1 et 2), et les patients présentant une récidive de décollement de rétine sous silicone, soit 42 patients (groupe 3), on note que le résultat final anatomique de 44 patients du groupe « Absence de récidive sous silicone » est un succès, soit 86,3 %, et que le résultat final anatomique de 27 patients du groupe « Récidive sous silicone » est un succès, soit 64,3 %. La différence entre ces deux groupes est significative (p ≪ 0,02). Au total, 71 patients ont un succès anatomique final, soit 76,3 % des patients. Concernant le résultat final fonctionnel, il existe une acuité visuelle ambulatoire chez 81,8 % des patients n’ayant pas présenté de récidive sous silicone (36 cas sur 44) alors que seulement 70,4 % des patients qui avaient présenté une récidive sous silicone (19 cas sur 27) ont une acuité visuelle ambulatoire. La différence entre les deux groupes n’est pas significative. Mais si une acuité visuelle supérieure ou égale à 20/200 devient le critère de succès, le résultat est un succès chez 61,4 % des patients du premier groupe (27 cas sur 44) contre 25,9 % des patients du second groupe (7 cas sur 27), et la différence est alors significative (p ≪ 0,01). Les résultats de cette étude montrent un succès anatomique et fonctionnel meilleur en l’absence de récidive de décollement de rétine sous silicone qu’en cas de récidive, mais cependant bénéfique dans les deux situations : la conservation d’une acuité visuelle ambulatoire dans plus de deux tiers des cas dans les deux groupes justifie les interventions parfois itératives en cas de récidive.

Les résultats sont difficilement comparables à d’autres études car les critères de réussite varient. Considérer une acuité visuelle ambulatoire, c’est-à-dire d’au moins 5/200, est reconnu par la majorité des études. En revanche, de nombreuses études incluent dans leurs analyses des résultats des patients toujours sous silicone. Laisser l’huile de silicone en place peut se justifier dans certains cas, comme le montrent bien Menerath et al. [12], et c’est notre attitude dans un certain nombre de cas de patients monophtalmes ; nous sommes cependant conscients que ces situations sont des échecs au moins relatifs, et que l’avenir est sombre pour ces yeux sous silicone, s’ils le demeurent plus avant, du fait des complications potentielles. Ainsi, pour des cas anciens avec des techniques chirurgicales non comparables aux techniques actuelles, Chan et Okun [13] montrent à 10 ans une perte de la fonction visuelle de plus de la moitié des yeux sous silicone. En ce qui concerne les résultats anatomiques et fonctionnels, l’étude de séries antérieurement publiées retrouve une confusion dans l’analyse des résultats : Lucke et al. [14] publient une grande série de 500 patients sur 5 ans et retrouvent 77 % de succès anatomique et 69 % de succès fonctionnel, mais seuls 39,2 % des patients ont bénéficié de l’ablation de l’huile de silicone ; les résultats de ce sous-groupe ne sont pas détaillés. De même, sur une très grande série incluant des patients traités par vitrectomie et tamponnement par huile de silicone pour un décollement de la rétine de différentes étiologies, rhegmatogènes ou non, avec plus de 25 % de cas de décollement secondaire à une rétinite à CMV, Azen et al. [15] décrivent leurs résultats sans considérer la présence ou non de l’huile de silicone. Dans le sous-groupe « décollement de rétine par PVR », il est retrouvé à 6 mois 76 % de succès anatomique et 40 % de succès fonctionnel. Or, il est uniquement précisé que l’ablation de l’huile de silicone a été réalisée dans 20 % des cas totaux. Cox et al. [16] présentent une série de récidives de décollement de rétine rhegmatogène traitées par vitrectomie et tamponnement par silicone dont les résultats retrouvent un succès anatomique dans 65 % des cas, avec parmi eux 74 % de succès fonctionnel. Encore une fois, ces résultats sont rapportés alors que l’huile de silicone est toujours en place ; elle ne sera ôtée que dans 30 % des yeux de cette série. Yeo et al. [17] rapportent une série de 30 cas de décollement de rétine par PVR parmi lesquels 53 % obtiennent une acuité visuelle ambulatoire, mais parmi lesquels seuls 4 patients vont voir leur huile de silicone retirée. De même, Sharma et al. [18] rapportent les résultats d’une série de 118 patients ayant été réopérés pour récidive de décollement de rétine sous silicone : il existe 62,7 % de succès anatomique et 52,4 % de succès fonctionnel, mais seulement 37,3 % de patients ont une ablation finale de l’huile de silicone. L’étude de La Heij et al. [19] a le grand intérêt d’analyser ses résultats après ablation finale de l’huile de silicone : dans cette série de 58 yeux traités pour décollement de rétine par PVR supérieur au stade C2, par déchirure géante ou post-traumatique, il est retrouvé 81 % de succès anatomique primaire. Nous attachons une importance particulière à l’analyse stricte des résultats après l’ablation définitive de l’huile de silicone du fait des complications à long terme : 8 % d’hypertonie chronique dans le Silicon Study report 4 [20], 27 % de kératopathie à 24 mois dans le Silicon Study report 7 [21]. Notre étude retrouve des taux bien inférieurs, du fait probablement des durées de tamponnement inférieurs : 9,3 % d’hypertonie dans le groupe « absence de récidive », avec un délai moyen d’ablation du silicone de 4,7 mois ; 25 % de kératopathie dans le groupe de « récidive à l’ablation du silicone », la durée totale du tamponnement par silicone étant dans ce groupe de 10,2 mois, et 2,4 % de kératopathie dans le groupe des récidives sous silicone, la durée totale du tamponnement par silicone étant dans ce groupe de 8,0 mois.

CONCLUSION

Au terme des procédures, 71 patients sur 93 ont une rétine réappliquée, après retrait final du silicone, soit 76,3 % des cas, avec un résultat fonctionnel appréciable : deux tiers des patients ont une acuité visuelle au moins ambulatoire. Parmi les patients ne présentant pas de récidive sous silicone, 86,3 % ont un succès anatomique final et 81,8 % de ceux-ci une acuité visuelle finale ambulatoire ; parmi les patients présentant une récidive sous silicone, 64,3 % ont un succès anatomique final et 70,4 % de ceux-ci une acuité visuelle finale ambulatoire. La prolifération vitréorétinienne est le seul facteur de risque de récidive de décollement de rétine sous silicone, celui-ci survenant dans 45,1 % des cas. La rétinectomie est une étape chirurgicale qui semble améliorer le résultat en cas de PVR sévère. Les complications du tamponnement par huile de silicone sont rares, à condition que le tamponnement soit temporaire.

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