Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 9  - novembre 2005
pp. 953-957
Doi : JFO-11-2005-28-9-0181-5512-101019-200508688
Décollement de rétine par déchirure inférieure, facteur de mauvais pronostic ?
 

J.-C. Quintyn [1], C. Ponchel [1], J. Fillaux [2], C. Arnaud [2], V. Pagot-Mathis [1], A. Mathis [1]
[1] Service d’Ophtalmologie, CHU Rangueil, Toulouse.
[2] Service d’Epidémiologie, CHU de Toulouse.

Communication orale présentée lors du 110e Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie, en mai 2004.


Tirés à part : J.-C. Quintyn,

[3] Service d’Ophtalmologie, Hôpital de Rangueil, 1, avenue Jean Poulhès, 31403 Toulouse, France. jean-claude.quintyn@laposte.net

@@#100979@@
Décollement de rétine par déchirure inférieure, facteur de mauvais pronostic ?

But : Le but de cette étude était de préciser si la localisation inférieure des déchirures rétiniennes est un facteur de mauvais pronostic lors d’un décollement de rétine.

Patients et méthode : Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur 248 dossiers de patients opérés de décollement de rétine lors de l’année 2001 dans le service d’ophtalmologie de Toulouse-Rangueil. Nous avons exclu les patients forts myope, diabétiques ou présentant un décollement après traumatisme ainsi que les récidives. Trente-six patients avaient une déchirure inférieure. Nous avons comparé l’incidence de l’échec de la chirurgie suivant différents paramètres : le statut cristallinien, la technique opératoire, l’opérateur, la prolifération vitréo-rétinienne, la localisation de la déchirure rétinienne, l’âge du patient et le côté opéré. Dix-sept patients ont eu un résultat incomplet ou un décollement rétinien qui a récidivé dans l’année suivant l’intervention chirurgicale.

Résultats : La prolifération vitréo-rétinienne et la localisation inférieure du décollement de rétine ont été retrouvées comme facteur de mauvais pronostic. Il n’avait pas de différence significative pour les autres paramètres étudiés.

Discussion : Différents facteurs de pronostic dans la chirurgie du décollement de rétine sont connus (prolifération vitréo-rétinienne, décollement ancien). La localisation inférieure est une difficulté supplémentaire pour obtenir une application rétinienne. En effet, il est plus difficile dans ce cas d’effectuer un tamponnement efficace. Nous conseillons d’opérer ces décollement de rétine par voie interne, diminuant ainsi le risque de récidive.

Conclusion : La localisation inférieure de la déchirure lors d’un décollement de rétine semble aussi être un facteur de mauvais pronostic. Ceci reste à préciser par une étude prospective.

Abstract
Retinal detachment by inferior tear: a poor prognosis?

Aim: To determine whether a lower location of retinal wounds is a factor for poor prognosis in retinal detachment.

Patients and method: This retrospective study involved 248 medical records of patients who were operated on for retinal detachment in 2001 at the Toulouse-Rangueil Hospital Ophthalmology Department. We excluded retinal detachment of very shortsighted patients, diabetic patients and detachment secondary to trauma or relapses. We compared the incidence of surgical failure according to various parameters: condition of the crystalline lens, operative technique, operator, vitreoretinal proliferation, retinal wound location, patient age and the operative side. Thirty-six patients presented with lower wounds; 17 patients obtained incomplete results and relapsed within 1 year of surgery.

Results: Vitreoretinal proliferation and inferior location of the retinal detachment were found to be poor prognostic factors. No significant differences were found between the other parameters studied.

Discussion: A variety of prognostic factors of retinal detachment surgery are now clearly identified (vitreoretinal proliferation, old detachment). A lower location of the detachment constitutes an additional difficulty for retinal applications. Indeed, it is more difficult to perform effective buffering in this type of case. We recommend that retinal detachment be operated internally, to reduce the risk of relapse.

Conclusion: An inferior location of the retinal wound during retinal detachment appears to be a factor of poor prognosis, but this remains to be ascertained through an ongoing, prospective study.


Mots clés : Décollement de rétine , déchirure inférieur , pronostic

Keywords: Retinal detachment , inferior tear , prognosis


INTRODUCTION

Le décollement de rétine est une affection relativement peu fréquente mais sa morbidité est importante car il peut entraîner une perte de la vision. Son incidence a été estimée entre 8 et 12 pour 100 000 habitants/an [1], [2]. Les résultats anatomiques sont maintenant bons, mais certains facteurs sont une cause d’échec comme la prolifération vitréorétinienne. Nous avons voulu déterminer si d’autres facteurs tels la localisation de la déchirure sont risques d’échec.

PATIENTS ET MÉTHODE

Nous avons effectué une étude rétrospective sur tous les patients opérés de décollement de rétine (DR) dans le service d’ophtalmologie de Rangueil pendant l’année 2001, soit 248 dossiers. Nous avons exclu de l’étude les patients atteints de DR particuliers comme les DR post-traumatiques (13 cas), les DR du myope fort (58 cas), les DR lors d’une rétinopathie diabétique proliférante (6 cas), un DR post-infection à cytomégalovirus, les récidives de DR (12 cas). Nous avons donc retenu 158 dossiers ; 16 patients ont été perdus de vue. Cette étude porte donc finalement sur 142 dossiers.

Nous avons étudié le risque de récidive jusqu’à 4 mois ou d’échec d’une première intervention en fonction de différents paramètres : l’opérateur, le type d’intervention, la prolifération vitréo-rétinienne, le côté opéré, l’âge du patient, la localisation de la déchirure (considérée comme inférieure lorsqu’elle était située entre 4 et 8 heures), la présence ou l’absence du cristallin.

Chez les patients opérés par voie de vitrectomie, nous avons toujours utilisé un système à trois voies d’abord. Dans tous les cas, la rétine a été réappliquée par drainage interne du liquide sous-rétinien par une déhiscence périphérique par injection d’un perfluorocarbonne liquide. Le tamponnement utilisé était soit un mélange de C2F6-air à 17 %, soit de l’huile de silicone.

Chez les patients opérés par voie externe, nous avons mis en place une indentation épisclérale avec « pli » antérieur. Nous n’avons jamais utilisé d’indentation radiaire. En fin d’intervention, une bulle d’air était injectée dans la cavité vitréenne. Nous avons positionné tous les patients qui avaient eu un tamponnement gazeux (air ou C2F6) en décubitus dorsal en surélevant les pieds du lit pendant quelques jours.

Les comparaisons des distributions entre les patients ayant présenté une récidive et ceux n’ayant pas récidivé ont été réalisées par des tests du chi2 ou des tests exacts de Fisher dans le cas d’effectifs réduits.

RÉSULTATS

Le groupe de patients comprenait 93 hommes et 49 femmes, d’âge médian de 64 ans. Soixante-quinze patients étaient phaques (53 %) contre 67 patients pseudophaques (47 %). Soixante-quatorze patients avaient un DR de l’œil droit (52 %) contre 68 patients pour l’œil gauche (48 %). Cent six patients avaient un décollement de rétine avec une déchirure rétinienne supérieure (75 %), 36 avec une déchirure rétinienne inférieure placée entre 4 à 8 heures (25 %). Quatre-vingt-un patients (57 %) ont été opérés par l’opérateur 1, cinquante-quatre (38 %) par l’opérateur 2, sept (5 %) par l’opérateur 3. Cent patients (68 %) n’avaient pas de prolifération vitréo-rétinienne (PVR) ou une PVR de stade A, 42 patients (32 %) avaient une PVR supérieure ou égale au stade B. Cent-huit patients (74 %) ont été opérés par voie externe avec indentation épisclérale, 37 (26 %) par voie de vitrectomie.

Sur les 142 patients, 17 (12 %) ont eu une récidive de leur décollement de rétine dans l’année de leur intervention ; pour la grande majorité de ces patients (80 %), la récidive a eu lieu dans les trois mois suivant l’intervention.

Les résultats obtenus ont été analysés en fonction des différents paramètres étudiés (tableau I) : localisation de la déchirure rétinienne, statut cristallinien, technique opératoire, présence d’une PVR, côté atteint, âge du patient et chirurgien.

Sur les 106 patients qui avaient un DR avec une déchirure supérieure, seuls 7 patients ont eu une récidive du DR alors qu’elle touchait 10 des 36 patients qui avaient un DR avec une déchirure inférieure. Nous avons mis en évidence une différence significative en fonction de la localisation du DR (p ≪ 0,002) (fig. 1).

Concernant le statut cristallinien, sur les 75 patients phaques opérés, 8 ont eu une récidive du DR contre 9 patients sur les 67 patients pseudophaques. Il n’a donc pas été mis en évidence de différence significative en fonction du statut cristallinien (p ≪ 0,612). Si ces deux groupes sont étudiés en fonction de la localisation inférieure ou supérieure du DR, on constate que, sur les 20 patients pseudophaques ayant un DR inférieur, 8 ont eu une récidive du DR alors que seuls 2 sur les 16 patients phaques atteints de DR inférieur ont eu une récidive du DR. Toutefois, le nombre des patients n’est pas assez important pour effectuer une comparaison statistique.

La survenue d’une récidive a été étudiée en fonction de la technique opératoire. Cent huit patients ont été opérés par voie externe alors que seuls 34 patients ont eu d’une vitrectomie. Onze patients ont eu une récidive du DR dans le premier cas alors qu’elle concernait 6 patients dans l’autre cas (p = 0,24). Afin d’affiner les résultats, nous avons ensuite réparti les patients en sous-groupes en fonction de l’état cristallinien et de la localisation de la déchirure. Deux patients ont eu une récidive du DR sur les 50 patients phaques opérés par voie externe, alors que le double de patients a eu une récidive du DR sur seulement 25 patients opérés par voie de vitrectomie. Quand la déchirure rétinienne était inférieure, 9 patients sur 26 ont eu une récidive du DR après une chirurgie externe alors qu’un seul patient a eu une récidive du DR après une vitrectomie. En revanche, en cas de localisation supérieure, seuls 2 patients sur 79 ont eu une récidive du DR dans le cas d’une indentation externe contre 5 sur 27 patients opérés par voie interne. Dans ce cas aussi, les effectifs ne sont pas assez importants pour réaliser un test statistique.

L’analyse des résultats en fonction de la PVR a montré que sur les 17 patients ayant eu une récidive du DR, près de la moitié (soit 8 patients) avait une PVR supérieure au stade A. Sur les 9 patients qui avaient une PVR de stade C1, un seul a eu une récidive du DR. Mais pour les trois patients qui avaient une PVR de stade C3, 2 ont eu une récidive du DR (p = 0,093) (fig. 2).

Sur les 74 patients opérés du côté droit, 12 ont eu une récidive du DR contre 5 patients sur les 68 patients atteints du côté gauche. Nous n’avons pas retrouvé de différence en fonction du côté opéré (p = 0,104).

Afin d’étudier l’incidence de l’âge sur la survenue de récidive, nous avons séparé les patients en deux groupes en fonction de l’âge : ceux de moins de 62 ans comprenant 58 patients et ceux qui étaient âgés de plus de 64 ans au moment de l’intervention, soit 84 patients. Huit patients ont eu une récidive du DR dans le groupe des patients de moins de 62 ans contre 9 patients dans le deuxième groupe. Il n’y avait pas de différence en fonction de l’âge du patient (p = 0,865).

Les résultats ont été aussi analysés en fonction du chirurgien. Sur les 81 patients opérés par le premier opérateur, 8 ont eu une récidive du DR, alors que le deuxième opérateur constatait 8 récidives sur les 54 patients qu’il avait opérés etle troisième une seule pour 7 interventions. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative en fonction du chirurgien (p = 0,541).

DISCUSSION

Ce groupe de patients est comparable à ceux rapportés dans la littérature en ce qui concerne l’âge. L’âge médian des patients était de 64 ans : il était de 56 ans pour Haimann et al. [2] et de 58,3 ans pour Heimann et al. [3]. Dans cette étude, nous trouvons une prédominance masculine (74 %), constatée également par Heimann et al. [3], qui rapportent 68 % d’hommes dans une population de 53 patients atteints de DR. Nous avons observé un taux de 12 % de récidive dans la population de patients que nous avons opérés en 2001. Ce résultat est comparable à ceux de la littérature [3], [4], [5]. Il a été antérieurement décrit une corrélation entre la sévérité de la PVR pré-opératoire [6] et la fréquence des récidives [7]. Cette différence est à la limite de la significativité dans notre étude, probablement à cause du nombre peu important de patients atteints d’une PVR sévère.

La majorité des DR sont dues à une déchirure supérieure qui est préférentiellement traitée par indentation externe [8]. En première intention, beaucoup d’opérateurs optent pour la voie externe, chirurgie moins complexe et moins traumatisante pour l’œil. La vitrectomie est classiquement réservée aux cas de DR complexes (déchirures multiples, prolifération vitréorétinienne importante, etc.) [9], [10]. Mais, cette technique peut aussi être choisie en première intention pour traiter des DR chez le pseudophaque avec d’aussi bons résultats que la voie externe [11].

Nous avons mis en évidence de façon statistiquement significative que la localisation inférieure du DR est un facteur important de récidive. Ceci est probablement dû à la difficulté d’obtenir une obturation efficace des déhiscences inférieures, et explique que les déchirures inférieures sont considérées comme des contre-indications au traitement par rétinopexie pneumatique [4]. Plusieurs solutions sont possibles pour traiter ces patients par voie externe. Certains auteurs proposent, après injection de C3F8 pur, un positionnement de la tête en hyperextension lors d’un décubitus dorsal. Cette position est peu confortable et nécessite de bien sélectionner les patients auparavant (âge inférieur à 50 ans, sans problème physique) [12]. Cette méthode n’est donc à réserver qu’à peu de patients. Chawla et Coleiro [5] ont proposé en 1977 une traction du muscle droit inférieur afin de positionner le globe pour un meilleur tamponnement par gaz ; le globe est tracté vers le haut par un fil passant sous le muscle droit inférieur pendant 48 heures. De façon similaire, Ciurlo et al. [13] rapportent le traitement avec succès d’un cas de récidive de DR par déchirure inférieure. Le traitement a consisté en une injection d’une bulle d’air et un positionnement oculaire par traction du globe oculaire pendant quatre jours.

Ces difficultés ont amené différents auteurs à préconiser le traitement chirurgical des DR inférieurs par voie de vitrectomie, soit seule [14], soit associée à une indentation épisclérale [15]. Gatry et al. [15] ont noté un succès de 75 % après traitement par vitrectomie associée à une indentation épisclérale dans une petite série de 8 patients atteints de DR avec déchirure inférieure. Heimann et al. [3] rapportent sur une série de 6 patients atteints de DR par déchirure inférieure, un succès de 50 % en pratiquant une vitrectomie associée à un tamponnement interne par gaz SF6. Chang et al. [12] ont observé, sur une série de onze patients atteints de DR par déchirure inférieure, 91 % de succès par vitrectomie, puis 100 % par indentation épisclérale en deuxième intention [12]. Une vitrectomie en première intention permet par ailleurs de traiter une éventuelle PVR associée [16].

Le risque de récidive des DR inférieurs nous semble majoré en cas de pseudophaquie. Toutefois, la différence n’est pas statistiquement analysable compte tenu du faible effectif des sous-groupes.

CONCLUSION

La localisation inférieure d’un DR est une difficulté supplémentaire et une source de récidive ou d’échec. La meilleure technique chirurgicale reste à préciser, mais il semble que la vitrectomie seule ou associée à une indentation épisclérale soit à préférer, comme le montrent les résultats de cette étude. Les bons résultats obtenus sont vraisemblablement dus à l’utilisation peropératoire d’un perfluorocarbone liquide, qui permet d’obtenir une réapplication rétinienne complète par drainage interne du liquide sous-rétinien et de réaliser un échange complet.

Références

[1]
Haut J, Massin M. Fréquence des décollements de rétine dans la population française. Pourcentage des décollements bilatéraux. Archives d’Ophtalmologie, 1975;35:533-6.
[2]
Haimann MH, Burton TC,Brown CK. Epidemiology of retinal detachment. Arch Ophthalmol, 1982;100:289-92.
[3]
Heimann H, Bornfeld N, Friedrichs W. Primary vitrectomy without scleral bukling for rhegmatogenous retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1996;234:561-8.
[4]
Tornambe PE, Hilton GF, Brinton DA, Flood TP, Green S, Grizzard WS et al. Pneumatic retinopexie: the evolution of case selection and surgical technique. A two-year follow-up study of the multicenter clinical trial comparing pneumatic retinopexiy with scleral buckling. Ophthalmology, 1991;98:1115-23.
[5]
Chawla HB, Coleiro JA. Retinal detachment treated with intravitreal air: an evaluation of 241 cases. Br J Ophthalmol, 1977;61:588-92.
[6]
Machemer R, Aarberg TM, Freeman HM. An updated classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol, 1991;112:159-65.
[7]
Ho PC, McMeel JW. Retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy:surgical results with scleral buckling, closed vitrectomy, and intravitreous air injection Br J Ophthalmol, 1985;69:584-7.
[8]
Won HC, Burdon MA, Chignell AH. Comparison of pars plana vitrectomy and scleral buckling for uncomplicated rhegmatogenous retinal detachment. Curr Opin Ophthalmol, 1995;6:76-9.
[9]
Wong D, Billington BM, Chignell AH. Pars plana vitrectomy for retinal detachment with unseen retinal holes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1987;225:269-71.
Rosen PH, Wong HC, McLeod D. Indentation microsurgery: internal searching for retinal breaks. Eye, 1989;3:277-81.
Le Rouic JF, Behar-Cohen F, Azan F, Bertin S, Bettembourg O, Rumen F et al. Traitement du décollement de rétine du pseudophaque : étude rétrospective comparant la vitrectomie sans indentation au traitement ab-externo. J Fr Ophtalmol, 2002;25: 240-5.
Chang TS, Pelzek CD, Nguyen RL, Purohit SS, Scott GR, Hay D. Inverted peumatic retinopexie. A method of treaning retinal detachments associated with inferior retinal breaks. Ophthalmology, 2003;110:589-94.
Ciurlo G, Rathschuler F, Lai S, Rossi P. Internal gas tamponade for retinal detachment with inferior fishmouthing. Ophthalmic Surg, 1991;22:482-3.
Tanner V, Minihan M, Williamson TH. Management of inferior retinal breaks during pars plana vitrectomy for retinal detachment. Br J Ophthalmol, 2001;85:40-2.
Gartry DS, Chignell AH, Franks WA. Pars plana vitrectomy for the treatment of rhegmatogenous retinal detachment uncomplicated by advanced proliferative vitreoretinopathy. Br J Ophthalmol, 1993;77:199-203.
Delemazure-Herrmann B. Décollements de rétine inférieurs : traitement et pronostic. Thèse de Docteur en médecine Nancy, 1998.




© 2005 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline