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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 9  - novembre 2005
pp. 965-967
Doi : JFO-11-2005-28-9-0181-5512-101019-200502280
Oblitération d’une branche artérielle par un foyer à Candida
 

O. Gualino, J.-C. Quintyn, V. Soler, A. Mathis
[1] Service d’Ophtalmologie, CHU Rangueil, Toulouse.

Tirés à part : J.-C. Quintyn,

[2] Service d’Ophtalmologie, Hôpital de Rangueil, 1, avenue Jean Poulhès, 31403 Toulouse. jean-claude.quintyn@laposte.net

Ce travail a fait l’objet d’une publication affichée lors du 110e Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie, en mai 2004 à Paris.


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Oblitération d’une branche artérielle par un foyer à Candida

Une patiente, âgée de 50 ans, consulta en urgence pour une baisse d’acuité visuelle de l’œil droit en rapport avec une endophtalmie à Candida. Les examens ophtalmoscopique et angiographique montrèrent une oblitération de l’artère temporale inférieure. Bien que la vascularite soit fréquente lors d’une endophtalmie à Candida, l’obstruction artérielle est une complication rare. La thrombose est probablement liée à l’inflammation périvasculaire plutôt qu’à un embol septique. Nous proposons d’entreprendre un traitement anti-agrégant lors d’endophtalmie à Candida quand le foyer est situé autour des vaisseaux rétiniens.

Abstract
Temporal arterious obliteration by Candida endophthalmitis

We report the case of a 50-year-old woman with a branch retinal artery occlusion caused by acute Candida albicans chorioretinitis, diagnosed based on ophthalmoscopic and angiographic examinations. Although vasculitis is frequent during Candida endophthalmitis, branch obstruction is rare. The thrombosis is probably related to perivascular inflammation rather than septic embolus. We propose antiaggregant therapy when the infection is near the retinal vessels.


Mots clés : Endophtalmie , Candida , oblitération branche artérielle

Keywords: Candida , endophthalmitis , branch artery obstruction


INTRODUCTION

Les Candida sont responsables d’infections localisées au niveau uvéal et/ou rétinien chez les patients immunodéprimés et/ou héroïnomanes [1], [2], [3], [4]. Le germe peut secondairement diffuser dans le vitré et entraîner une endophtalmie endogène. Cette dissémination est hématogène au cours d’une candidémie. Nous rapportons le cas d’une femme qui a présenté une occlusion d’une branche de l’artère centrale de la rétine secondaire à une endophtalmie à Candida.

OBSERVATION

Une femme, âgée de 52 ans, consulta pour une gêne visuelle de l’œil droit évoluant depuis quinze jours, date de la reprise d’une troisième cure de chimiothérapie pour une néoplasie mammaire. Le protocole de chimiothérapie était composé de taxol et d’herceptine par injection intra-veineuse centrale. L’acuité visuelle était conservée à 10/10e Parinaud 2 à droite et à gauche. À l’examen du fond d’œil, un foyer unique blanchâtre, d’aspect duveté, rétinovitréen, aux contours flous, était noté au niveau de l’arcade vasculaire temporale inférieure de l’œil droit. L’angiographie rétinienne initiale ne montrait aucun retard circulatoire, ni de territoires rétiniens ischémiques ; la perfusion choroïdienne et rétinienne était normale. Les sérologies étaient positives à Candida avec un taux d’IgM élevé. Nous avons posé le diagnostic d’endophtalmie à Candida devant l’aspect du fond d’œil et les résultats des sérologies. Sans délai, un traitement antifungique classique [5] a été débuté, associant une injection intra-vitréenne d’amphotéricine B (5 µg) et du fluconazole per os à raison de 200 mg par jour pendant trois semaines.

Un bilan complet à la recherche d’une candidose systémique fut réalisé : l’échographie cardiaque trans-œsophagienne ainsi que l’échographie abdominale étaient normales. Nous n’avons pas retrouvé de localisation osseuse, l’examen cutané et l’examen cytobactériologique urinaire étaient normaux. Le traitement permit la régression et la cicatrisation du foyer en un mois.

Deux mois plus tard, la patiente se plaignit d’une amputation du champ visuel supérieur droit en rapport avec une occlusion de la branche temporale inférieure de l’artère centrale de la rétine droite. L’acuité visuelle avait chuté à 3/10e Parinaud 4. Au fond d’œil, il existait une occlusion artérielle rétinienne en regard du foyer cicatriciel à Candida (fig. 1), avec présence d’un territoire rétinien non perfusé. L’angiographie alors réalisée montrait un retard du temps de transit artérioveineux, mais pas de retard vasculaire choroïdien (fig. 2, 3 et 4). Nous avons réalisé tout de même un bilan cardiovasculaire à la recherche d’une origine embolique à cette occlusion artérielle (échographie cardiaque et écho-Doppler des vaisseaux du cou). Les résultats furent négatifs.

DISCUSSION

L’infection à Candida touche principalement les patients toxicomanes, immunodéprimés [4]. Les décharges sanguines peuvent donner des foyers chorio-rétiniens et provoquer ainsi une endophtalmie à Candida. Le risque est estimé de 9 % [3] à 45 % [4]. En cas de découverte d’une atteinte oculaire, il faut effectuer un bilan à la recherche d’un autre foyer (sérologie, examen cytobactériologique des urines, examen cardiaque et cutané). Pour cette patiente, la recherche d’un autre foyer, dont des prélèvements sur le cathéter central, s’est avérée négative. Le prélèvement d’humeur aqueuse n’a pas permis de mettre en évidence le Candida, mais ce prélèvement est souvent négatif.

Le traitement d’une atteinte oculaire isolée est assez bien codifié, et repose sur la prescription d’amphotéricine B. Stern et al. [5] ont été les premiers auteurs à recommander d’effectuer une injection de 5 µg d’amphotéricine B dans la cavité vitréenne. Certains foyers peuvent guérir spontanément. La vitrectomie diagnostique et thérapeutique n’est pas systématique ; elle apporte une preuve du diagnostic et peut permettre un geste complémentaire comme le pelage d’une membrane épimaculaire [6], [7]. Très souvent, des complications apparaissent après la stérilisation du foyer : prolifération vitréorétinienne suivie de décollement de rétine tractionnel [7], [8], une néovascularisation épirétinienne ou même choroïdienne.

L’occlusion d’une branche d’une artère rétinienne est le plus souvent liée à un embol à partir d’une plaque d’athérome [9]. Le bilan cardiovasculaire réalisé chez cette patiente était négatif (échographie Doppler des vaisseaux du cou, électrocardiogramme, bilan de l’hémostase). Plus rarement, des atteintes infectieuses provoquant une oblitération d’une branche artérielle ont été décrites. Robert et al. [10] ont rapporté trois cas d’oblitération d’une branche artérielle par un foyer de toxoplasmose et Gray et al. [11] une infection à Bartonella henselae entraînant une neurorétinite associée à une occlusion de branche.

L’occlusion vasculaire peut être provoquée par différents mécanismes. Au cours de la phase aiguë les cellules de l’inflammation, macrophages et polynucléaires neutrophiles essentiellement, sécrètent des facteurs pro-angiogéniques et entraînent la prolifération de cellules endothéliales à partir des vaisseaux préexistants. Une inflammation chronique infraclinique au sein des cicatrices chroriorétiniennes peut également stimuler l’angiogénèse [12]. Au niveau d’un foyer, il existe par ailleurs une diminution du flux sanguin due à l’augmentation de la viscosité secondaire à la transudation [10]. Un autre phénomène pouvant être impliqué est une réaction auto-immune aboutissant à une sténose vasculaire. Enfin, le développement d’une membrane épirétinienne peut être la cause d’une oblitération vasculaire par la formation d’une métaplasie fibreuse dense associée à une réaction gliale importante suivie d’une densification et d’une contraction de la fibrose collagénique [6].

Il nous semble licite d’envisager la mise sous traitement anti-aggrégant plaquettaire lorsque le foyer à Candida se situe au niveau d’une branche vasculaire pour prévenir la survenue de thrombose vasculaire, comme il est proposé dans la toxoplasmose [10]. Nous pensons que l’action anti-inflammatoire est très importante à obtenir et que le risque hémorragique reste minime, bien inférieur au risque d’ischémie. Toutefois, cette attitude thérapeutique manque de recul car nous n’avons pas eu beaucoup l’occasion de la mettre en œuvre.

CONCLUSION

Le traitement d’une endophtalmie à Candida est bien codifié. Le foyer régresse habituellement rapidement, mais des complications lors de la cicatrisation peuvent compromettre le pronostic fonctionnel. Nous proposons d’associer au traitement habituel un traitement anti-aggrégant si le foyer se situe au niveau d’un vaisseau afin de diminuer le risque d’occlusion artérielle.

Références

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