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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 9  - novembre 2005
pp. e7-
Doi : JFO-11-2005-28-9-0181-5512-101019-200508690
CAS CLINIQUE ÉLECTRONIQUE

Endophtalmie à staphylocoque après chirurgie de la cataracte chez un patient atteint de rosacée oculaire
 

J.-J. Gicquel [1 et 2], J. Quinton [1], B. Salama [2], D. Pommeraud [2], P. Dighiero [1 et 2]
[1] Service d’Ophtalmologie, CHU de Poitiers, Poitiers.
[2] Fédération Interhospitalière Picto-Charentaise, Saint Jean d’Angely.

Tirés à part : J.-J. Gicquel,

[3] Service d’Ophtalmologie, CHU de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, BP 577, 86021 Poitiers cedex. gicquelophtha@aol.com

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Endophtalmie à staphylocoque après chirurgie de la cataracte chez un patient atteint de rosacée oculaire

But : Nous rapportons un cas d’endophthalmie staphylococcique après phacoémulsification chez un patient atteint de rosacée oculaire.

Observation : Un homme de 69 ans présenta une baisse d’acuité visuelle de l’œil droit, un abcès cornéen sur l’incision et un hypopyon deux semaines après une phacoémulsification et la mise en place d’un implant de chambre postérieure. Le patient fut hospitalisé et une ponction de vitré à but diagnostique effectuée. Une antibiothérapie fut débutée localement (2 injections intravitréennes + administration topique) et par voie intraveineuse.

Résultats : Les cultures réalisées à partir du prélèvement vitréen retrouvaient un Staphylococcus aureus. L’état clinique du patient s’améliora 48 heures après la deuxième injection intravitréenne d’antibiotiques. La même bactérie était diagnostiquée dans les cultures réalisées à partir de l’abcès cornéen et des écouvillonnages palpébraux. Une greffe de membrane amniotique multicouche permit une cicatrisation satisfaisante de l’abcès de cornée devenu perforant.

Conclusion : Les lésions de la peau des paupières du patient étaient la source de l’infection staphylococcique. L’acnée rosacée est une maladie de peau affectant fréquemment le visage, le nez et les paupières. Bien que la technique chirurgicale employée ait été correcte (mis à part la nécessité de mise en place d’un point de suture), le risque d’endophtalmie a été augmenté du fait de l’absence de traitement approprié à la pathologie dermatologique en préopératoire.

Abstract
Staphylococcal endophthalmitis following cataract surgery in a patient with ocular rosacea

Purpose: To report staphylococcal endophthalmitis following cataract surgery in a patient with ocular rosacea.

Observation: A 69-year-old man presented with decreased visual acuity in the right eye, a corneal abscess on the incision and hypopyon 2 weeks after phacoemulsification with intraocular lens placement. The patient was hospitalized. A diagnostic vitreous tap was performed. Antibiotic therapy was initiated both locally (two intravitreal shots + topical administration) and intravenously.

Results: Vitreal tap cultures indicated Staphylococcus aureus. The patient’s clinical status improved 48 hours after the second intravitreal shot. The same bacterium was cultured from the patient’s eyelids and incision abscess. Multilayer amniotic membrane transplantation enabled satisfactory healing of the corneal abscess, which had become perforative.

Conclusions: The source of the S. aureus was the skin lesions on the patient’s eyelids. Rosacea is a skin disease that frequently affects the face, nose and eyelids. Although good surgical techniques were performed, with the incision requiring suture, the risk of endophthalmitis after intraocular surgery was increased in the absence of proper preoperative treatment of the dermatological condition.


Mots clés : Endophtalmie staphylococcique , rosacée oculaire , membrane amniotique

Keywords: Staphylococcal endophthalmitis , ocular rosacea , amniotic membrane


INTRODUCTION

Les endophtalmies bactériennes, bien que devenues rares depuis l’avènement de la phacoémulsification, sont à l’origine de pertes d’acuité visuelle sévères. Elles sont dites exogènes lorsque la contamination s’effectue via l’incision, une plaie, un abcès ou une infection périoculaire. Dans 70 % des cas, le germe alors en cause est un staphylocoque [1]. À l’inverse, lorsque le germe atteint l’œil par voie sanguine, l’infection est alors dite endogène. Ces endophtalmies sont beaucoup plus rares (environ 4 % des endophtalmies) [2].

L’examen préopératoire du patient candidat à la chirurgie de la cataracte est primordial et se doit de rechercher un facteur de risque d’endophtalmie bactérienne traitable avant l’intervention. Les deux principales pathologies pouvant potentiellement être à l’origine d’une contamination bactérienne sont : la « classique » dacryocystite, relativement rare, qui est accompagnée d’inflammation du sac lacrymal et de la stagnation des larmes ; et les blépharites, qui au contraire, sont fréquentes et parfois négligées. Nous présentons le cas d’un patient monophtalme atteint d’une forme sévère d’acnée rosacée, qui a présenté une endophtalmie à Staphylococcus aureus, quinze jours après une chirurgie de la cataracte non compliquée.

OBSERVATION

Un patient de 69 ans était adressé pour un œil rouge avec une baisse importante de l’acuité visuelle de l’œil droit, associée à une douleur importante, une photophobie et un larmoiement évoluant depuis deux jours. Le patient était monophtalme fonctionnel suite à un traumatisme perforant du globe oculaire gauche survenu six ans auparavant. Il avait eu quinze jours auparavant une chirurgie de la cataracte par phacoémulsification avec mise en place d’un implant intraoculaire dans le sac, et suture de la porte d’entrée cornéenne sur onze heures au monofilament 10/0. Les suites opératoires immédiates de la chirurgie avaient été simples ; mais, aucun traitement préalable de la rosacée n’avait été institué. À l’examen, un rhinophyma, de très nombreuses télangiectasies de la face (fig. 1) et des sécrétions palpébrales purulentes bilatérales prédominant nettement à droite (fig. 2a) étaient notés, l’ensemble témoignant d’une acnée rosacée évoluée et ancienne. L’acuité visuelle était limitée au décompte des doigts à 50 cm et inférieure à Parinaud 14. L’examen en lampe à fente révélait une meibomite bilatérale et une kératite ponctuée superficielle bilatérale prédominant au niveau du tiers inférieur de la cornée. Un abcès cornéen était présent, la nécrose s’étant développée autour du fil de suture au niveau de l’incision. On notait également la présence d’un hypopyon (fig. 2b). Le vitré apparaissait trouble et ne permettait pas l’accès au fond d’œil.

Le patient fut hospitalisé en urgence. Sous anesthésie topique, une ponction de vitré à but diagnostique était réalisée, suivie d’une première injection intravitréenne de vancomycine et de ceftazidime. Un écouvillonnage de l’abcès de cornée ainsi que du bord palpébral était pratiqué à visée bactériologique. Le fil de suture était retiré, laissant percevoir un bâillement de l’incision en « gueule de requin » (fig. 2c et d), source d’un Seidel, ayant nécessité la mise en place d’une lentille thérapeutique. Une biantibiothérapie intraveineuse associant ofloxacine et pipéracilline fut débutée en urgence. Des collyres renforcés à base de vancomycine et de ceftazidime, préparés à la pharmacie centrale du CHU, étaient instillés toutes les cinq minutes pendant une heure, puis toutes les heures pendant cinq jours. Le traitement de la rosacée oculaire consistait en l’association de soins des paupières (application biquotidienne de compresses d’eau stérile chaude sur le bord palpébral, suivie d’un massage des paupières visant à expulser le maebum ramolli par la chaleur, et enfin nettoyage du bord libre à l’aide de sérum physiologique à l’aide compresses non tissées), d’agents mouillants sans conservateurs (Refresh® collyre unidose : 1 goutte 8x/j) et de doxycycline per os.

Une deuxième injection intravitréenne était réalisée au bout de 48 heures. En plus de la vancomycine et du ceftazidime, de la dexaméthasone était ajoutée. La corticothérapie topique fut débutée au 5e jour.

Les cultures réalisées à partir du prélèvement vitréen, de l’abcès et des bords palpébraux permirent de retrouver un même Staphylococcus aureus méthicilline sensible. L’état clinique du patient s’améliora 48 heures après la deuxième injection intravitréenne et son acuité visuelle remontait à 6/10e faibles Parinaud 2 au bout de 15 jours. Malgré tout, un Seidel persistait aux dépens de la porte d’entrée, restée béante et au sein de laquelle une zone de nécrose secondaire à l’abcès s’était constituée. Une greffe de membrane amniotique multicouche fut réalisée sous anesthésie topique (fig. 3). Elle permit un tarissement du Seidel ainsi qu’une cicatrisation satisfaisante. Après trois semaines de traitement, les signes inhérents à la blépharite rosacée avaient pratiquement disparu : absence de sécrétion visible, diminution nette de l’inflammation du bord palpébral, absence de kératite ponctuée superficielle, orifices des glandes de Mæbomius apparaissant non inflammatoires et non dilatés.

DISCUSSION

La bactérie la plus fréquemment isolée à partir de prélèvements réalisés chez des patients présentant une blépharite chronique est le Staphylococcus aureus [3], [4]. Ces bactéries sécrètent des exoenzymes lipolytiques qui modifient la composition des sécrétions mæbomiennes, et dégradent la fraction lipidique du film lacrymal [5], [6].

Les tétracyclines semblent être utiles dans le traitement de la rosacée oculaire en association avec une hygiène palpébrale rigoureuse (élimination des sécrétions, massages du bord libre). La première tentative d’utilisation de ces molécules dans la rosacée remonte à 1966 [7]. En plus de leur action bactéricide [8], elles inhibent les lipases bactériennes, et ainsi diminuent la quantité produite d’acides gras libres [6]. Les tétracyclines limitent aussi la production d’espèces oxygénées réactives par les polynucléaires neutrophiles, participant ainsi à la lutte contre l’inflammation oculaire chronique présente dans la rosacée oculaire. Une revue récente de la littérature reconnaît leur efficacité per os, mais souligne cependant que certaines études publiées présentaient des défauts méthodologiques [9]. Par ailleurs, les auteurs soulignent que la doxycycline n’est pas à l’heure actuelle disponible aux Etats-Unis, alors que celle-ci est largement prescrite en France. Ceci pourrait en partie expliquer le nombre relativement petit de publications sur le sujet.

Bien que les Staphylocoques soient responsables de la majorité des endophtalmies, le Staphylococcus aureus est rarement rencontré dans les prélèvements à visée bactériologique. Kunimoto et al. [10], lors d’une étude portant sur 206 endophtalmies, ne retrouvaient que 0,8 % de staphylocoques dorés. Cette étude constitue un argument supplémentaire dans cette observation en faveur de la responsabilité de la rosacée dans cette endophtalmie. De plus, la constitution en deux temps de l’endophtalmie (abcès de cornée autour du fil de suture au niveau de la porte d’entrée suivi d’une endophtalmie) semble indiquer que la contamination s’est effectuée à distance de l’acte chirurgical. Les staphylocoques présents sur les bords libres palpébraux, à la faveur d’une inflammation locale chronique provoquée par la rosacée oculaire non traitée, ont profité d’un défect épithélial au niveau de l’incision. Le fil de suture, témoin du caractère non auto-étanche de l’incision de départ, a constitué lui aussi un élément favorisant dans le processus infectieux. La qualité de l’incision est primordiale dans la prévention de l’endophtalmie postopératoire. Une incision de petite taille auto-étanche est préférable à l’utilisation d’un fil de suture [11]. La nécrose stromale cornéenne étant trop étendue au niveau de la « porte d’entrée », l’auto étanchéité était compromise. La pose d’un deuxième point de suture était trop risquée sur le plan infectieux. Nous avons donc eu recours à la greffe de membrane amniotique multicouche, technique ayant fait ses preuves en cas d’ulcération profonde [12] ou même de perforation de petite taille [13]. Une bonne cicatrisation a ainsi pu être obtenue.

CONCLUSION

L’acnée rosacée est une maladie de peau affectant fréquemment le visage, le nez et les paupières. Les lésions cutanées et palpébrales du patient semblent bien être à la source de l’infection, d’autant que Staphylococcus aureus était responsable de la rosacée (S. aureus étant rarement en cause dans les endophtalmies mais fréquent dans la rosacée oculaire). Bien que la technique chirurgicale employée ait été correcte (mis à part la nécessité de la mise en place d’un point de suture), le risque d’endophtalmie a probablement été augmenté du fait de l’absence de traitement approprié à la pathologie dermatologique en préopératoire. Il conviendrait donc de se montrer vigilant en cas de rosacée oculaire et de surseoir à la chirurgie en cas de poussée de cette maladie.

Références

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