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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 9  - novembre 2005
pp. 991-998
Doi : JFO-11-2005-28-9-0181-5512-101019-200503414
Adaptation au scotome central. Partie I
Fixations excentrées
 

S.Y. Cohen [1 et 2], J.-F. Legargasson [3 et 4]
[1] Centre d’imagerie et de Laser,
[2] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière,
[3] Laboratoire Central de Biophysique, Hôpital Lariboisière,
[4] INSERM U 592, Paris.

Tirés à part : S.Y. Cohen,

[5] Centre d’Imagerie et de Laser, 11, rue Antoine Bourdelle, 75015 Paris. sycohen@club-internet.fr

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Adaptation au scotome central. Partie I. Fixations excentrées

Parmi les moyens d’adaptation au scotome central, le développement d’une (ou plusieurs) aire(s) de fixation excentrée est le phénomène le mieux connu et le plus étudié. Après l’apparition d’un scotome central d’origine maculaire, il est fréquent qu’une aire de rétine prenne le relais de la macula détruite et constitue progressivement la nouvelle référence du système oculomoteur. On donne à cette aire le nom d’aire de fixation préférentielle (« preferred retinal locus »). L’étude de ces aires de fixation a été grandement facilitée par l’utilisation de l’ophtalmoscope laser à balayage. Cependant, les mécanismes prévalant à leur développement demeurent peu connus. De plus, les aires de fixation peuvent être multiples, variables selon la cible à fixer ou le contexte dans lequel les cibles sont présentées. Leur stabilité est de même variable. Cette revue synthétise les donnéesconnues concernant la localisation des aires des aires de fixation préférentielles, leur nombre, les facteurs favorisant leur développement. Elle détaille les moyens d’étude permettant de relier ces aires de fixation préférentielle au cortex visuel.

Abstract
Adaptation to central scotoma. Part I. Eccentric fixations

Among the different means to adapt to central scotoma is eccentric fixation in several zones, the most documented and best-known phenomenon. After anatomic destruction of the macula, one area of the perifoveal retina may become the new oculomotor reference. This area is referred to as the preferred retinal locus (PRL). Scanning laser ophthalmoscopy greatly facilitated the analysis of these preferred retinal loci. However, the mechanisms involved in establishing the PRL remain insufficiently known. Furthermore, there may be several PRLs, which differ depending on the fixated target. PRL stability may also differ greatly among patients. The present review analyzes published data on the location of the preferred retinal loci, their number, and the factors that favor their occurrence. Methods to study the PRL and the relationship of the PRL with the visual cortex are also analyzed.


Mots clés : Fixation excentrée , aire de fixation préférentielle , ophtalmoscopie laser à balayage

Keywords: Eccentric fixation , preferred retinal locus , scanning laser ophthalmoscopy


DÉFINITIONS

Après destruction anatomique de la macula, une zone de rétine péri-maculaire adjacente à la rétine détruite est susceptible de devenir la zone de fixation préférentielle de l’œil atteint. Cette nouvelle fixation a été appelée fixation excentrique par Von Noorden et Mackensen [1]. On donne à la zone de rétine où siège cette fixation excentrique le nom de fixation préférentielle (« preferred retinal locus » ou PRL) [2] ou pseudo fovéa [3].

L’étude de ces aires de fixation préférentielle, que nous appellerons dans cette revue générale par leur abréviation anglo-saxonne PRL, a été grandement facilitée par l’utilisation de l’ophtalmoscope laser à balayage. Ici encore, nous utiliserons l’abréviation anglo-saxonne usuelle de l’ophtalmoscope laser à balayage (« scanning laser ophthalmoscope » ou SLO). Le SLO permet la localisation simultanée du test projeté sur la rétine, et de la zone de rétine sur laquelle ce test se projette. Son intérêt clinique est évident pour l’étude de la fixation chez les patients atteints de scotome central d’origine maculaire [4], [5], [6].

Les travaux initiaux ont ainsi permis de reconnaître l’existence des PRL et de préciser leur localisation par rapport à la macula anatomiquement détruite : localisation préférentielle en hémi-rétine supérieure ou latéralisation préférentielle. D’autres travaux ont porté sur le comportement visuel dans les mouvements oculomoteurs de type saccade ou poursuite. Enfin, certains travaux ont cherché à étudier le comportement visuel en cas de scotome central artificiellement induit.

LOCALISATION DU PRL
Études anatomiques

Différents travaux, déjà anciens, ont suggéré une localisation préférentielle du PRL en hémi-rétine supérieure au-dessus de la lésion, correspondant donc à une fixation au-dessous du scotome en terme de champ visuel. Trois travaux sont régulièrement cités dans la littérature [7], [8], [9]. La fixation supérieure préférentielle a été également suggérée par le travail initial de Von Noorden et Mackensen [1]. D’autres études ont également mis en évidence la prédominance de l’hémi-rétine supérieure en cas de destruction anatomique de la macula [10], [11], [12].

Les travaux initiaux de Timberlake et al. [3], [13] n’ont curieusement pas retrouvé cette fixation préférentielle en rétine supérieure. Seuls trois patients avaient été examinés et la localisation variable du scotome avait fait écrire aux auteurs qu’il leur était impossible de préciser les règles de localisation de ces PRL. Leurs études sont cependant fondamentales.

Dans la première étude, ils mettent en évidence le fait que chaque patient utilise une région unique de rétine située à proximité immédiate du scotome dans le but de fixer une cible. Les patients ne cherchent pas à utiliser la macula anatomiquement détruite. La stabilité de la fixation est aussi bonne et même souvent meilleure que celle de sujets normaux essayant de fixer des excentricités comparables. La stabilité de la fixation ne semble pas reliée à l’acuité visuelle. Enfin, il y a une bonne corrélation entre la forme et la taille du scotome telles qu’elles sont perçues par l’examen du champ visuel ou par le SLO [3].

Dans la deuxième étude, les auteurs rapportent que le PRL sert à la fois pour fixer, pour rechercher une cible visuelle ou pour lire des mots de quelques lettres. Ils précisent que le PRL n’est pas toujours situé aussi près que possible de la      lésion anatomique. Enfin, les auteurs montrent que l’exploration systématique d’autres aires de rétine péri-maculaire peut mettre en évidence de nouvelles régions dont l’utilisation apparaît optimale pour la lecture d’un texte, meilleure que le PRL développé spontanément par le patient [13].

L’attention a été portée plus récemment sur la latéralisation préférentielle du PRL, en rétine temporale lorsqu’il s’agissait d’un œil droit ou en rétine nasale lorsqu’il s’agissait d’un œil gauche. L’ensemble correspond à une utilisation préférentielle du champ visuel gauche par rapport au champ visuel droit [14]. Dans cette étude, réalisée dans le département de Biophysique de l’hôpital Lariboisière, les yeux de 24 patients ont été examinés à l’aide d’un SLO. Il était demandé aux patients de fixer la planche de Rossano-Weiss, projetée directement sur leur rétine. La fixation apparaissait stable pour 40 yeux. Habituellement, le même PRL servait pour analyser les cibles quelle que soit leur taille dans tous les cas, sauf 4 yeux. Dans ces 4 cas, les sujets utilisaient un PRL pour des stimuli de grandes tailles, mais parvenaient à fixer au sein de la lésion anatomique pour des stimuli de plus petites tailles. En cas de PRL stable, le PRL était central à l’intérieur de la lésion anatomique pour 6 yeux, situé en rétine supérieure et non latéralisé pour 6 yeux. Dans les 24 autres yeux, le PRL était situé en rétine nasale pour les yeux gauches (14 cas) et en rétine temporale pour les yeux droits (10 cas). En d’autres termes, le PRL était placé de telle façon que la fixation se trouvait dans le champ visuel gauche par rapport au scotome central.

Ces résultats peuvent paraître surprenants. En effet, différents travaux ont permis d’affirmer que chez les sujets sains, la capacité de reconnaissance des lettres était meilleure à la droite du point de fixation plutôt qu’à la gauche [15], [16], [17], [18]. De même, lorsque l’on fixe un mot, la position optimale est en règle générale située un peu à gauche du milieu du mot, ce qui suggère que la partie droite du champ visuel est plus importante que la gauche [19]. Cependant, ces résultats sont compatibles avec ceux obtenus dans différentes études précédentes : la fixation observée chez 26 sujets atteints de trou maculaire était située dans le champ visuel gauche dans 21 cas [12].

Le même phénomène avait été observé après photocoagulation périfovéale dans l’article rapportant les résultats de l’étude randomisée française [20], et confirmé par la suite par d’autres auteurs [21], [22]. Après photocoagulation périfovéale, si quelques patients conservent une fixation centrale, le scotome central s’approfondit progressivement, ce qui entraîne un passage à une fixation excentrée (« shift ») ; dans ce cas, la fixation se retrouve à la gauche du scotome [22]. Ce « shift » a pu également être documenté chez 4 patients sur 9 présentant initialement une fixation centrale [21]. En cas d’atrophie géographique due à la dégénérescence maculaire liée à l’âge, 63 % des yeux développent une fixation située à la gauche du scotome contre seulement 15 % à la droite du scotome. Cette latéralisation a été moins fréquemment observée en cas de maladie de Stargardt [23], la fixation se trouvant alors au-dessous du scotome et non latéralisée. La fiabilité de cette étude a été renforcée par l’utilisation d’un SLO permettant de corriger en temps réel les mouvements oculo-moteurs [24].

L’étude la plus complète a été réalisée par Fletcher et Schuchard [25]. L’analyse du PRL a été effectuée au SLO chez 825 patients atteints de basse vision d’origine maculaire. Quatre-vingt-quatre pour cent des yeux avaient un PRL bien établi et stable. Lorsque le PRL était situé à proximité d’une aire unique de scotome, ce scotome se trouvait en position supérieure dans 39 % des cas, droite dans 33,7 % des cas, gauche dans 19,9 % des cas et inférieure dans 7,5 % des yeux testés. Cette étude confirme donc la forte tendance du système visuel à placer le scotome au-dessus de l’aire de fixation préférentielle et une tendance un peu moins forte à placer le scotome à la droite du nouveau point de fixation.

Études évolutives

D’autres publications ont insisté sur le passage d’une fixation centrale à une fixation excentrée au cours de l’évolution des maladies rétiniennes.

La première étude confirme le fait que la plupart des patients, ayant une maladie maculaire bilatérale, développent un PRL à proximité immédiate des limites du scotome central. Cependant, seule une minorité de patients transforme ce PRL en la référence absolue du système oculomoteur. Plus précisément, seul 1/3 effectue des saccades en se repositionnant sur ce PRL. Les auteurs concluent que, progressivement, une bascule « shift », de la référence oculomotrice s’effectue de la fovéa au PRL [26].

Une autre étude s’est intéressée à la fixation des patients atteints de maladie de Stargardt ; elle comprenait 40 yeux de 21 patients examinés à l’aide du SLO. Certains patients ne présentaient qu’un PRL excentré ; d’autres patients conservaient une fixation centrale. Enfin, 8 yeux présentaient deux points de fixation différents, l’un central et l’autre excentré. Les conclusions de l’article sont que les patients atteints de maladie de Stargardt modifient leur fixation en trois étapes : la première est caractérisée par une fixation centrale de moins en moins stable ; la deuxième est caractérisée par une alternance entre une fixation centrale et une fixation excentrée ; enfin la troisième étape est marquée par le développement d’une fixation excentrique constante et stable [27].

Ces conclusions ont été récemment confirmées par une étude analysant le comportement visuel des yeux de patients ayant soit une maladie de Stargardt, soit une dystrophie des cônes. Les scotomes observés à l’aide du SLO étaient un scotome dense central ou un scotome annulaire respectant le point de fixation central. Comme dans l’étude précédentes, les auteurs constatent le passage progressif d’une fixation centrale à une fixation excentrée au fur et à mesure de l’évolution de la dystrophie maculaire [28].

Paramètres favorisant l’établissement et la stabilité

L’établissement d’un PRL stable pourrait dépendre également d’autres facteurs : le type de maladie maculaire ou l’âge des patients. C’est ainsi que la fixation a été étudiée dans 21 yeux de patients ayant une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) (14 yeux) ou un syndrome d’histoplasmose oculaire présumé (7 yeux). Il est à noter que la fixation était toujours stable chez les patients ayant un syndrome d’histoplasmose oculaire présumé, mais seulement chez 29 % des patients atteints de DMLA [29]. Les patients atteints d’histoplasmose oculaire étant en règle générale beaucoup plus jeunes que ceux atteints de DMLA, on peut suggérer un rôle au moins aussi important de l’âge que de la nature de l’affection causale.

Le dernier paramètre pouvant influencer la localisation du PRL pourrait être le phénomène d’attention soutenue. Ce phénomène d’attention soutenue augmente la perception du patient dans des positions excentriques du champ visuel, ce qui peut les aider à développer un PRL fixe. Le phénomène a été testé chez 23 patients atteints de maculopathie et chez 15 sujets normaux dans 8 positions du regard situées toutes à 8 degrés d’excentricité. Le test permettait au patient de reconnaître la position d’un E de Snellen projeté en vision excentrique. La reconnaissance des lettres était très dépendante de la position. En particulier, les axes horizontaux étaient privilégiés par rapport aux axes verticaux. Les tests étaient présentés de façon très brève ; la présentation du E de Snellen était précédée d’une information précisant dans quel secteur le test allait apparaître. La présentation brève du test rendait impossible la reconnaissance de la localisation de E de Snellen sans le secours de l’attention soutenue [30].

Corrélation à l’efficacité de lecture

Plusieurs études ont tenté de corréler la localisation du PRL avec l’efficacité de la lecture.

Une étude a suggéré que la vitesse de lecture pourrait être beaucoup plus rapide dans le champ visuel inférieur que dans le champ visuel gauche. Cette étude a utilisé la méthode appelée « rapid serial visual presentation » avec des images stabilisées. Les auteurs ont montré que la taille des cibles visuelles pouvant être lue était la même, mais que la vitesse de reconnaissance de ces cibles était très fortement différente et meilleure dans le champ visuel inférieur [31].

Une autre étude a recherché de façon systématique si la fixation au-dessus ou au-dessous du scotome était la plus appropriée pour développer une vitesse de lecture rapide. L’entraînement a comporté la lecture de mots isolés et de phrases dont la vitesse de déroulement pouvait être modifiée de façon informatique. L’entraînement visuel a comporté 4 à 5 heures de lecture de cette façon. L’utilisation de photographies du fond d’œil avec une mire de fixation a permis de vérifier que 5 des 6 patients ayant reçu cet entraînement utilisaient le nouveau point de fixation pour lequel l’entraînement avait eu lieu. Cette étude permet de montrer la faisabilité d’un choix forcé de l’aire de fixation préférentielle la plus efficace au moyen d’une rééducation adaptée [32].

PRL MULTIPLES

Il a été reconnu dès 1988 que certains patients pouvaient développer plusieurs PRL simultanés. Cet élément a été observé dans une étude montrant que 39 % des sujets environ pouvaient utiliser deux PRL ou plus pour la fixation. L’utilisation de PRL multiples était plus fréquente lorsque la taille du scotome excédait 20 degrés [33].

Un autre élément pouvant favoriser l’utilisation de PRL multiples pourrait être la luminance du test. Vingt-huit patients ayant une maladie maculaire ont été testés à l’aide du SLO. Les tests consistaient en des stimuli de forte ou de faible luminance. Les PRL utilisés pour ces différents tests ont été comparés. Le PRL correspondant aux fortes luminances était en règle générale situé à l’intérieur d’une aire de scotome relatif. Le PRL correspondant aux faibles luminances était situé plutôt en rétine saine, en dehors de la zone atteinte [34].

Au cours de l’effort de lecture, il a été également montré que les   patients pouvaient utiliser plusieurs PRL. Cette analyse a été permise à l’aide du SLO et de l’enregistrement simultané de la lecture effectuée par le patient. Si le phénomène peut être mis en évidence pour la lecture de mots isolés [35], il est encore plus évident lorsque les patients lisent des textes entiers [36].

L’analyse détaillée d’un patient ayant une maladie de Stargardt a, dans ce cas, permis la démonstration du phénomène. Le patient utilisait un PRL au-dessus du scotome et deux autres situés de part et d’autre, à droite et à gauche du scotome. Le passage au PRL supérieur était souvent utilisé en cas de mots particulièrement difficiles. Le comportement global du patient en cours de lecture était caractérisé par les pseudo régressions ou des pseudo pertes de lignes. Ce comportement que l’on aurait pu juger inapproprié est en fait un comportement très supérieur, permettant au patient d’utiliser le PRL le plus adapté à la taille du mot. Il s’agit donc d’un mécanisme très efficace pour améliorer la vitesse de lecture.

FIXATION EXCENTRÉE : SACCADES ET LECTURE

L’effort de lecture nécessite la réalisation de saccades coordonnées. Plusieurs travaux ont étudié les mouvements saccadiques chez des patients atteints de scotome central bilatéral [33], [37], [38], [39].

Le premier d’entre eux a porté sur 18 patients comparés à 18 contrôles. Les saccades des patients permettaient de diriger l’image sur le PRL. Toutefois, ces saccades avaient des latences plus longues et des caractéristiques dynamiques très différentes des saccades fovéolaires. En particulier, de nombreuses erreurs étaient mises en évidence avec des saccades hypométriques [40].

Ces résultats ont été confirmés par une autre étude ayant inclus 20 sujets sains et 30 patients. Les principales différences entre les deux groupes étaient l’augmentation du nombre de saccades chez les patients, et des taux élevés de saccades régressives [39]. L’augmentation du nombre de saccades se traduisait par une diminution significative de la vitesse de lecture. Ces données ont pu être obtenues par la comparaison de 19 patients et 5 contrôles dès 1991 [38].

SCOTOMES ARTIFICIELS

Différents articles traitent de la vision excentrique lors d’expérimentation de sujets sains soumis à un scotome artificiel. Le principal avantage de ces expérimentations est l’utilisation de sujets jeunes, particulièrement coopérants. Le principal inconvénient est la grande variabilité des protocoles utilisés.

Une étude a comparé les différents paramètres influençant la vision centrale et excentrique en fonction de l’entourage de la cible. Plus précisément, l’acuité visuelle pour les lettres qui sont entourées d’autres lettres ou de contours est habituellement réduite par rapport à celle des lettres présentées isolément. Ce phénomène est connu sous le nom de « crowding phenomenon ». L’étude rapporte un effet important dans la vision excentrique alors que cet effet est minime en vision centrale. Cet effet était essentiellement causé par l’existence de contours et très dépendant des facteurs d’attention [41].

Une autre étude a précisé l’amplitude des saccades ou la durée de fixation des sujets, avec et sans scotome central artificiel. Elle ne montrait pas de modification de la durée de fixation ou de l’amplitude moyenne des saccades en cas de scotome central artificiellement induit. Il est à noter que ces résultats sont très différents de ceux observés chez les patients atteints de scotome central, ce qui renforce l’idée de la nature très « artificielle », de l’induction d’un scotome, précisément artificiel [42].

Plus intéressante est la comparaison des différents champs visuels situés de part et d’autre d’un scotome simulé. Une étude a comparé l’efficacité de lecture dans le champ visuel gauche ou droit par rapport au scotome. Paradoxalement, si les patients ont tendance à placer leur PRL à la gauche du scotome, ce comportement pourrait ne pas être le plus efficace. Les expérimentations menées avec un scotome simulé montrant les données de l’identification des lettres, de l’identification des mots et de la vitesse de lecture, concluent à une meilleure efficacité lorsque le PRL se situe à la droite du scotome plutôt qu’à la gauche du scotome [43].

MOYENS DE DÉTERMINATION DE LA LOCALISATION DU PRL

Le SLO est de moyen de référence pour l’étude des PRL. Cependant, il s’agit d’un équipement coûteux et peu répandu. Or, la localisation de l’aire de fixation préférentielle du patient est l’une des premières étapes de la rééducation orthoptique des basses visions [44], [45], même si les méthodes de rééducation ne sont pas actuellement standardisées [46]. Différentes méthodes ont été mises au point pour cela, de façon empirique, par les orthoptistes. L’une d’entre elles consiste à demander aux patients de regarder en vision monoculaire le visage du rééducateur qui est bien éclairé. Le patient doit regarder vers les cheveux, puis tourner le regard dans le sens des aiguilles d’une montre et déterminer la position du regard qui permet la meilleure visualisation du nez.

Une alternative consiste à utiliser une grille d’astigmatisme, qui a été modifiée par les orthoptistes de l’hôpital Lariboisière (fig. 1). Un chiffre a été ajouté au centre de la grille. Les grilles sont disponibles en différente taille de façon à ce que l’une d’entre elles corresponde à chaque patient quelle que soit l’étendue de son scotome central.

La méthode utilisée pour la grille d’astigmatisme modifiée est la suivante : un œil est occlus et il est demandé au patient de regarder au centre de la montre et de décrire ce qu’il peut voir. Dans cette première étape, les limites et la localisation du scotome peuvent être identifiées précisément. Les patients qui ont déjà développé une aire de fixation préférentielle stable peuvent d’emblée voir le numéro central. Cependant, la plupart des patients placent le scotome en plein centre de la figure et ne peuvent donc visualiser le chiffre central. Dans ce cas, nous demandons au patient de regarder à midi, puis ensuite de suivre les numéros autour de la montre et de dire lorsqu’il peut discerner quelques chose au centre de la montre. Lorsque le patient est capable de voir le numéro central dans une position précise du regard, il est possible de dessiner en fait le scotome perçu et d’en déduire la localisation de l’aire de fixation préférentielle par rapport à ce scotome.

Nous avons rapporté récemment les résultats d’une étude prospective visant à comparer les résultats obtenus par l’orthoptiste utilisant cette grille d’astigmatisme modifié, aux résultats obtenus par le SLO. Dans le cadre de cette étude, tous les résultats du test de la grille ont été exprimés en heures par rapport à la vision du patient. Ainsi, un scotome localisé à la partie supérieure de la figure correspondait à une meilleure vision à 6 h, ce qui voulait dire une aire de fixation préférentielle présente à la moitié supérieure de la rétine ou à 6 h selon la perspective propre du patient.

Les résultats ont été comparés aux résultats à ceux du SLO. Le SLO utilisé a été le prototype mis au point par l’école dephysique d’Orsay [47]. La pupille des patients a été dilatée à l’aide de tropicamide. Dans le cadre de cette étude, nous avons utilisé simplement des lettres isolées, projetées directement sur la rétine et demandé aux patients de lire ces lettres. Les résultats ont été notés sur une photographie du fond d’œil et convertis en heures, en fonction du champ visuel du patient. Ainsi, une aire de fixation préférentielle localisée à 10 h à la partie temporale de la rétine d’un œil droit correspond à une meilleure vision localisée à 8 h dans la perspective du patient. Le test de la grille modifiée et le SLO ont été effectués par deux investigateurs différents de façon masquée et indépendante. Les résultats ont été comparés par un troisième investigateur. Nous avons considéré une corrélation comme étant satisfaisante lorsque les résultats des deux tests ne différaient pas de plus d’une heure.

Dans cette étude, nous avons inclus 23 patients consécutifs (32 yeux) atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge avec scotome central, âgés de 61 à 86 ans (moyenne 76,2 ans) dont 14 femmes (60 %) et 9 hommes. Les tests ont été réalisés le même jour pour tous les patients. Les lésions maculaires étaient considérées comme stables si elles étaient inchangées depuis au mois 6 mois. Le consentement éclairé de chaque patient a été obtenu.

Les résultats du test de la grille d’astigmatisme modifié ont été obtenus en moins de 3 minutes pour chaque patient.

La comparaison des résultats des deux tests a montré une corrélation moyenne, chiffrée à 65 % des 32 yeux. La corrélation globale n’existait donc que dans 2/3 des cas. Cependant, 14 patients présentaient un scotome central unilatéral et on sait que l’œil atteint n’a pas tendance à développer de fixation excentrée dans ces cas. Chez les patients atteints de scotome central bilatéral, les résultats ont montré une concordance très satisfaisante pour le meilleur des deux yeux dans 8 cas sur 9. Pour le plus atteint des deux yeux, une corrélation satisfaisante n’était observée que dans 4 cas sur 9.

Les résultats sont donc beaucoup plus intéressants lorsque l’on s’intéresse à la population atteinte de scotome central bilatéral, ceux pour lesquels une rééducation visuelle est envisagée. La corrélation apparaissait alors très satisfaisante sur le meilleur des deux yeux [48].

La comparaison entre les patients « unilatéraux » et les patients « bilatéraux » nous apparaît être extrêmement importante. Elle renforce l’idée que les phénomènes d’adaptation au scotome sont particulièrement développés en cas de scotome central bilatéral et peu importants en cas de scotome central unilatéral.

Le test de la grille d’astigmatisme modifié nous semble présenter plusieurs avantages. En particulier, il s’agit d’un test très peu coûteux et rapide de réalisation. En revanche, il présente des limitations évidentes. Tout d’abord, certains patients n’ont pas encore établi une aire de fixation préférentielle stable. De plus, regarder des numéros autour d’une mire d’astigmatisme est un exercice très différent de la fixation d’un caractère unique, isolé dans le champ visuel du patient. La grille d’astigmatisme est une cible assez large et il n’est pas certain qu’identifier la meilleure position du regard permettant la visualisation d’un chiffre central est un exercice similaire à la fixation d’un caractère unique projeté directement sur la rétine. Enfin, la méthode ne permet de déterminer, dans le meilleur des cas, que l’aire de fixation préférentielle utilisée pour la fixation d’un caractère unique comme une lettre ou un chiffre. Il a été récemment montré que certains patients peuvent utiliser plusieurs aires de fixation préférentielle dépendant de la tâche visuelle, de la taille des lettres, de l’illumination ou d’autres facteurs. En particulier, cela pourrait être le cas pour la lecture de textes complets.

Dans la mesure où le SLO demeure un appareil extrêmement cher qui n’est disponible que dans de rares centres, le développement de tests alternatifs simples apparaît utile pour permettre aux rééducateurs de faire débuter aux patients une rééducation visuelle adaptée le plus rapidement possible après l’apparition d’un scotome central bilatéral. L’efficacité de cet entraînement visuel est de mieux en mieux étudiée [49], [50], [51].

LIEN ENTRE STIMULATION DU PRL ET ACTIVATION DU CORTEX VISUEL

L’étude en IRM fonctionnelle permettra sans doute de démontrer un lien entre activation stimulation du PRL et activation du cortex visuel. De tels travaux sont en cours (N’Guyen, communication personnelle).

Nous avons utilisé, dans les années 90, les potentiels évoqués visuels focaux pour tenter d’obtenir une validation d’un tel lien. Il est en effet possible de générer un signal visuel par SLO permettant de recueillir des potentiels évoqués visuels (PEV). L’avantage majeur est de contrôler la zone de rétine simulée. C’est ainsi que l’obtention d’un signal peut être corrélée avec la stimulation précise d’une zone de rétine. La technique a été mise au point par Katsumi et al. [52], puis par Le Gargasson et al. [53], [54].

L’une des premières applications cliniques a été l’étude des trous maculaires. Les auteurs ont comparé une stimulation globale de la macula (6 damiers alternant de 6,5° x 6,5°), un damier de plus petite dimension (2,5 x 2,5° centrés sur le trou lui-même), enfin une stimulation annulaire correspondant aux 6,5 x 6,5° avec exclusion des 2,5° centraux. Le recueil des potentiels évoqués visuels a été possible en cas de stimulation de grande dimension, avec ou sans exclusion centrale, tandis que la stimulation de l’aire du trou maculaire ne donnait lieu à un recueil que lorsque les dimensions du trou étaient inférieures à 2° [55].

Nous avons testé cette méthode chez des patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge traités par photocoagulation péri-fovéale et comparé les résultats avec ceux de sujets sains stimulés dans des aires rétiniennes d’excentricité comparable. La stimulation a consisté en un carré homogène de 6° sur 6° et deux damiers alternant respectivement de 6° x 6° et 2,5° x 2,5°. Ces stimuli ont été projetés sur la zone de fixation préférentielle. L’étude a concerné 6 patients (7 yeux) et 4 sujets sains. Des PEV ont pu être enregistrés dans 6 cas sur 7 chez les patients lorsqu’il existait une fixation stable. Le carré homogène a donné lieu à une réponse discernable dans les 6 cas, les deux damiers alternant dans 5 cas sur 6.

Les résultats ont été comparés avec ceux enregistrés chez 4 sujets témoins. Chez les sujets sains, 16 PEV ont été enregistrés avec le carré homogène de 6° x 6°, les tracés étaient discernables du bruit de fond dans 8 cas sur 16 (50 %). Trente-deux PEV ont été enregistrés avec les damiers alternants. Seuls 7 d’entre eux étaient faiblement discernables du bruit de fond.

Une analyse statistique a pu être effectuée malgré le faible nombre de sujets. Il y avait une différence statistiquement significative entre les deux groupes en faveur du groupe de patients concernant le nombre de tracés discernables (ou même faiblement discernables) pour le stimulus homogène (p ≪ 0,05) et pour les damiers alternants (p ≪ 0,01) [56], [57]. Cette différence suggère fortement l’existence d’une plasticité du système visuel, la stimulation des même zones donnant lieu le plus souvent, chez les patients, à l’enregistrement de tracés discernables, tandis que la stimulation des sujets sains ne donnait lieu que très rarement à un tracé discernable.

CONCLUSIONS

Les études de localisation de la fixation préférentielle sont nombreuses et ont bien documenté les éléments suivants : la forte tendance du système visuel à placer le scotome au-dessus de l’aire de fixation préférentielle et la tendance un peu moins forte à placer le scotome à la droite du nouveau point de fixation. Le passage progressif d’une fixation centrale à une fixation excentrée a été également confirmé. L’existence de fixations multiples est un phénomène plus intrigant, pouvant correspondre à une méthode très efficace de compensation du handicap visuel lors de la lecture par exemple. L’étude de ces fixations multiples est plus complexe, nécessitant l’analyse de la stratégie visuelle devant des cibles élaborées (texte,...) pour débusquer ces variations de fixation. La mise en évidence des aires de fixation doit beaucoup au SLO. Cependant, des méthodes plus simples et moins onéreuses peuvent permettre de trouver rapidement l’aire principale de fixation préférentielle développée par les patients, en particulier la mire d’astigmatisme modifiée. Quelle que soit la méthode choisie, il est certain que l’analyse de la (ou des) zone(s) de fixation préférentielle demeure une étape essentielle de la rééducation des basses visions [58], ce qui souligne son intérêt clinique.

Références

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