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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° HS2  - juin 2005
pp. 13-16
Doi : JFO-06-2005-28-HS2-0181-5512-101019-200506343
Bilan en pratique. L’hypertonie oculaire isolée
 

J.-P. Renard, J.-M. Giraud, O. Crochelet, K. Reda, I. May, J.-C. Rigal-Sastourne, J.-F. Maurin
[1] Clinique ophthalmologique, Hôpital du Val de Grâce, 74 boulevard de Port-Royal, 75230 Paris Cedex 05.

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Bilan en pratique. L’hypertonie oculaire isolée.

Devant une pression intra-oculaire élevée, il faut en premier lieu confirmer cette hypertonie et préciser ses caractéristiques, par une courbe diurne de la PIO ou au moins par plusieurs mesures. L’épaisseur cornéenne centrale doit être mesurée, une cornée mince étant un facteur de risque d’évolution vers la neuropathie glaucomateuse. Dans un 2e temps, il faut préciser si l’hypertonie oculaire est isolée, par une documentation initiale complète de bonne qualité de la tête du nerf optique et des fibres nerveuses rétiniennes (HRT, GDx, OCT) et une analyse du champs visuel (périmétrie automatisée standard, périmétrie bleu-jaune, FDT) complétées par la recherche de facteurs de risque associés. De ce bilan dépend la conduite thérapeutique, sachant que si dans la majorité des cas, surveillance et information sont suffisantes mais nécessaires, un traitement doit cependant être initié dans les HTO à haut risque d’évolution.

Abstract
Practical assessment. Ocular hypertension.

In cases of high intraocular pressure, the patient’s hypertension must first be confirmed and its characteristics delineated with a diurnal IOP curve or at least several different measures. Central corneal thickness should be measured, since a thin cornea is a risk factor of progression toward glaucomatous neuropathy. Later, the optic nerve head and retinal nerve fibers should be tested (HRT, GDx, and OCT), to determine whether the ocular hypertension is associated with other findings, and visual field analysis should be carried out (standard automated perimetry, blue-yellow perimetry, FDT), completed by a search for associated risk factors. Therapeutic decisions will be based on this workup, keeping in mind that in the majority of cases, monitoring and information are sufficient but necessary; treatment should, however, be initiated in cases of ocular hypertension with a high risk of progression.


Mots clés : Glaucome , pression intra-oculaire , hypertonie oculaire , nerf optique , fibres nerveuses rétiniennes , périmétrie

Keywords: Glaucoma , intraocular pressure , ocular hypertension , optic nerve , retinal nerve fibers , perimetry


INTRODUCTION

L’hypertonie oculaire est définie par une élévation isolée de la pression intra-oculaire (PIO) classiquement supérieure à 21 mmHg associée à un angle irido-cornéen ouvert, mais sans altération glaucomateuse de la tête du nerf optique et sans atteinte du champ visuel. La répartition de la pression intra oculaire au sein de la population normale est continue, sans coupure nette entre les sujets normaux et anormaux.

Ses valeurs s’étendent de 10 à 21 mm Hg avec une pression intra-oculaire moyenne de 15,5 (+/– 2,5) mmHg et les PIO supérieures à 21 mmHg (PIO moyenne + 2 écarts types) ont été classées de façon conventionnelle comme élevées. Les limites supérieures de la PIO, au sein de la population normale, augmentent avec l’âge, passant de 20 mmHg avant 40 ans à 28 mm Hg au-delà de 75 ans [1].

La fréquence de l’hypertonie oculaire (HTO) varie selon les auteurs, entre 2,3 et 7,5 %. Ces variations sont liées au fait que ces études portent sur des populations dont les effectifs sont variables avec des sujets d’âge différent [1] [2] [3]. Globalement, l’HTO concerne 4 à 7 % des personnes âgées de plus de 40 ans, soit en France entre 1,1 et 2 millions de personnes.

ÉPIDÉMIOLOGIE

D’après l’étude observationnelle EFGH1J (Étude France Glaucome Hypertonie 1 Jour) (sous-presse) menée sur une seule journée, le 25 novembre 2003, chez 1 173 ophtalmologistes et 3 896 patients, l’hypertonie oculaire concerne 29 % des patients atteints d’HTO ou de glaucome et 54 % sont de sexe féminin. Ces HTO, dont l’âge moyen est de 58 ans, peuvent s’observer à tout âge (95 % des HTO étudiées se répartissent entre 18 et 96 ans).

La majorité des hypertonies oculaires (90 %) se situe entre 21 et 25 mmHg. La conséquence pratique d’une PIO élevée est un risque plus important de glaucome à angle ouvert (GAO) dont elle constitue le premier facteur de risque et non pas une affection pathologique à elle seule. Si les données de la littérature étaient limitées avec un risque d’évolution vers un glaucome généralement estimé de l’ordre de 1 % par an, en fait ce risque augmente de manière non linéaire avec le niveau de la PIO. L’étude OHTS effectuée chez 1 636 patients atteints d’HTO (PIO entre 24 et 32 mmHg) suivis pendant 5 ans, rapporte un taux de progression vers un glaucome, plus important que ce que nous pensions, avec deux fois moins de glaucome chez les patients traités que dans le groupe non traité (respectivement 4,4 % et 10,9 %). La probabilité de développer une neuropathie glaucomateuse à 5 ans était de 4,4 % si les patients étaient traités ; et de 9,5 %, soit près de 2 % par an, sans traitement. Un plus grand nombre d’HTO vraies nécessiteraient d’être traitées, le risque de développer un glaucome dépendant du niveau de la PIO avec chaque millimètre de mercure additionnel augmentant ce risque [4].

En pratique, la découverte d’une PIO élevée doit répondre à plusieurs questions.

Il faut confirmer l’hypertonie oculaire, préciser ses caractéristiques, s’assurer qu’il s’agit d’une HTO isolée, évaluer son risque évolutif, rechercher les facteurs de risque d’évolution vers un glaucome associés, afin de pouvoir décider la nécessité d’initier un traitement ou celle d’une surveillance attentive.

CONFIRMER L’HYPERPRESSION INTRA-OCULAIRE

Le niveau pressionnel de l’hypertonie oculaire et ses variations qui sont propres à chaque patient doivent être évalués. La PIO est un paramètre physiologique dynamique avec des fluctuations variables dont l’importance intervient aussi bien dans le diagnostic que dans la décision thérapeutique. Chez le sujet sain, la PIO nocturne est plus importante que la PIO diurne, et la PIO nocturne en décubitus dorsal est supérieure à la PIO diurne dans cette même position. Cette élévation non posturale de la PIO la nuit est indépendante de la sécrétion d’humeur aqueuse, réduite de moitié la nuit, et plutôt en relation avec une augmentation nocturne de la résistance à l’écoulement de l’HA liée à une pression veineuse épisclérale plus élevée. Chez le patient glaucomateux au contraire, la PIO diurne est plus importante que la pression nocturne, et la PIO nocturne en décubitus dorsal reste supérieure à celle du sujet sain dans la même position posturale [5] [6]. Enfin, les variations nycthémérales de la PIO ont un rôle majeur ; elles sont plus importantes chez les patients atteints d’HTO ou de glaucome où elles peuvent atteindre jusqu’à 12 mmHg. Elles sont d’autant plus grandes que le pic pressionnel est élevé et des variations importantes représentent, à elle seule, un facteur de risque de progression indépendant de la neuropathie [7] [8]. Il est donc indispensable de préciser, devant une HTO, les pics pressionnels et l’amplitude des variations de la PIO par plusieurs mesures, et dans la mesure du possible par une courbe diurne.

S’assurer de la précision de la mesure

La qualité de la mesure de la PIO peut être influencée par différents facteurs liés à la technique (tableaux I et II) ou au patient et qu’il faut bien connaître. La tonométrie par aplanation reste la technique de référence. Les tonomètres à air ont tendance à surestimer les fortes pression intra-oculaires et à sous estimer les faibles PIO.

L’épaisseur cornéenne centrale (ECC = 540 +/– 30 µm) a également une influence sur la mesure de la PIO. La mesure de la PIO au tonomètre par aplanation de Goldman (mis au point pour une cornée d’épaisseur centrale moyenne normale et une surface d’aplanation de 3,06 mm), peut être faussement élevée en cas de cornée épaisse et faussement réduite en cas de cornée fine. Dans une étude Copt rapporte que, 56 % des HTO avaient en fait une PIO normale après correction de la mesure en fonction de l’épaisseur cornéenne (facteur de correction proposé par Ehlers : sur- ou sous-correction de 5 mmHg pour toute variation de l’épaisseur cornéenne de 70 microns par rapport à la normale), et que 31 % des patients avec un glaucome à pression normale étaient reclassés comme ayant une HTO [9], [10].

L’étude OHTS a confirmé cette influence de l’épaisseur cornéenne, avec un risque d’évolution plus important de l’HTO vers un glaucome en cas de cornée plus fine (≤ 510 µm) et ce risque est multiplié par trois lorsque l’hypertonie oculaire associée est supérieure à 26 mm Hg. De même, une épaisseur cornéenne centrale fine associée à une excavation importante représente un facteur de risque d’évolution plus important vers un glaucome plus élevé [11].

La mesure de l’épaisseur cornéenne est donc indispensable devant toute HTO. Elle doit être faite après la mesure de la PIO, avant l’examen gonioscopique et avant la dilatation pupillaire (ces deux derniers examens pouvant induire une lésion potentielle de la surface cornéenne qui peut influencer la mesure), et enfin sur une cornée considérée stable (quelques heures après le réveil, 3 mois après une chirurgie de la cataracte ou 6 mois après une chirurgie réfractive).

L’HYPERTONIE OCULAIRE EST-ELLE ISOLÉE ?

L’affirmer passe par une documentation clinique initiale complète, la recherche d’un éventuel retentissement structural et fonctionnel et la détection de facteurs de risque d’évolution associés. L’atteinte des fibres nerveuses rétiniennes (FNR) est précoce, précédant celle du disque optique et l’atteinte fonctionnelle du champ visuel.

Rechercher l’absence d’atteinte des FNR

L’analyse biomicroscopique soigneuse de la tête du nerf optique doit rechercher après la mesure de la taille du disque optique, une atteinte initiale au niveau de l’anneau neuro-rétinien (largeur et couleur de l’anneau neuro-rétinien, étude de son bord interne, coudes vasculaires, profondeur de l’excavation, dissociation pâleur-excavation, position du vaisseau circum-linéaire, présence d’hémorragies…). Cette analyse peut être difficile en cas de grande papille avec excavation importante, s’il existe une disversion papillaire ou lors d’une atrophie péri-papillaire associée importante.

Les photographies sont d’un intérêt qualitatif important, permettant de mettre en évidence une atteinte précoce des FNR et de constituer un document de référence. Elles ont cependant peu d’intérêt quantitatif pour suivre l’évolution.

Les techniques d’analyse automatisée de la tête du nerf optique et des FNR (HRT, GDx, OCT) ont, pour l’instant, dans l’état actuel de nos connaissances, un intérêt limité dans le dépistage pour séparer les patients normaux des glaucomes débutants. Elles sont par contre très intéressantes à l’échelon intra-individuel pour suivre l’évolution par les différents paramètres qu’elles donnent de ces structures.

L’analyse automatisée des fibres nerveuses péri-papillaires est potentiellement plus avantageuse que celle de la tête du nerf optique (couche plus fine, peu influencée par l’anatomie du canal scléral et moindre variation inter-individuelle dans la répartition des fibres). Cependant, la perte annuelle des fibres nerveuses rétiniennes est très variable non seulement d’un individu à l’autre, mais également chez le même individu en fonction de l’âge. L’intérêt de ces techniques d’analyse automatisée est donc surtout intra-individuel, pour la détection d’une progression.

Confirmer l’absence d’atteinte fonctionnelle

Les moyens de détection d’une atteinte fonctionnelle se sont multipliés et améliorés. Les techniques de périmétrie automatisée standard blanc-blanc ont évoluées, avec des tests plus rapides et plus reproductibes, néanmoins, la perte en fibres axonales est déjà importante (30 à 50 % de fibres détruites) quand les premiers déficits apparaissent. Il existe des stades pré-périmétriques du glaucome qui peuvent être dépistés par la périmétrie bleu-jaune ou par le FDT (Frequency Doubling Technology).

Un déficit en périmétrie bleu-jaune est retrouvé chez 12 à 39 % des HTO. D’autre part, 50 % des patients présentant une HTO avec un déficit en périmétrie bleu jaune développent dans les 5 ans un déficit en périmétrie blanc blanc [12]. Les critères optimums permettant de retenir un déficit en périmétrie bleu-jaune sont maintenant bien établis. Son utilisation systématique est limitée et ses meilleures indications sont représentées par les HTO chez les sujets jeunes avec des milieux oculaires clairs.

Le FDT détecte des déficits chez près de 30 % des HTO [13]). Il a l’avantage d’être court, facile, très reproductible, avec une sensibilité et spécificité élevées, et une bonne corrélation avec les relevés obtenus en périmétrie automatisée standard. En revanche, l’appareil actuellement disponible, ne permet pas un suivi optimal de l’évolution en raison de son information topographique limitée à 17 zones autour de la région centrale.

Ces techniques en analysant des fonctions visuelles spécialisées différentes, permettent de dépister une atteinte fonctionnelle précoce dans l’HTO et le glaucome débutant.

Rechercher les facteurs de risque associés

Différents facteurs de risque d’évolution de l’HTO vers un glaucome sont mieux connus et doivent être systématiquement recherchés : l’âge, l’ethnie (risque multiplié par 4 chez un patient de race noire), les antécédents familiaux (risque multiplié par 2 s’il existe un parent du premier degré atteint de glaucome), la myopie forte, le syndrome de dispersion pigmentaire, le syndrome exfoliatif, ainsi que les facteurs vasculaires (diabète, HTA, hypotension artérielle, migraine…) [4].

Tous ces éléments vont permettre d’orienter la conduite à tenir.

CONDUITE À TENIR

Le diagnostic précoce d’HTO n’entraîne pas systématiquement un traitement précoce mais il implique obligatoirement une surveillance précoce. Les hypertonies oculaires sont nombreuses et beaucoup ne développent pas de perte fonctionnelle du champ visuel. Seulement 8 à 15 % des HTO vont évoluer en 10 ans vers la neuropathie glaucomateuse. Dans 85 % des cas le traitement est inutile ou débuté trop précocement. Le traitement médical est source de contraintes, d’effets indésirables, et il altère inévitablement la qualité de vie. Leske rapporte dans une étude effectuée chez 2 600 patients, que les collyres sont un facteur de risque important de cataracte [14].

Par ailleurs, l’étude OHTS a montré que le risque à 5 ans, pour une HTO d’évoluer vers un glaucome était réduit de 50 % en cas de traitement (4,4 % vs 10,9 % chez les patients non traités), et les premières altérations, que l’HTO soit traitée ou non, concernent d’abord la papille avant le champ visuel [4]. Les études récentes nous donnent un certain nombre d’informations pour une décision thérapeutique qui doit être évaluée dans chaque cas en fonction de différentes variables. Une surveillance régulière avec les nouveaux moyens de dépistage d’une atteinte structurale ou fonctionnelle, est indiquée dans la majorité des cas. Il est justifié d’initier un traitement seulement dans les hypertonies oculaires à risque.

Au total, les facteurs d’indication thérapeutique de l’HTO sont fonction des résultats de plusieurs paramètres :

  • la mesure de l’épaisseur cornéenne centrale (une cornée fine est un facteur de risque indépendant),
  • le niveau de la pression oculaire et l’importance de ses variations nycthémérales,
  • une analyse soigneuse des FNR, de la tête du nerf optique et du champ visuel par les nouveaux tests périmétriques plus sensibles,
  • la recherche de facteurs de risque associés.

CONCLUSION

Toutes les hypertonies ne doivent donc pas être traitées, et une simple surveillance régulière est nécessaire dans la majorité des cas, Elle passe par une bonne qualité de l’information qui doit être bien comprise par le patient. Il n’est pas encore établi si un traitement précoce diminue le taux de perte du champ visuel, ni même si un traitement dès l’altération initiale du champ visuel, confirmée par un deuxième examen, ralentit le cours de l’évolution de la maladie. Il est donc important de définir les hypertonies à risque élevé ou modéré, avec leurs facteurs de risque d’évolution, qui justifient un traitement précoce, et de dépister une atteinte structurale et fonctionnelle débutante.

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