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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° HS2  - juin 2005
pp. 45-47
Doi : JFO-06-2005-28-HS2-0181-5512-101019-200506349
Traitements médicaux. Attitudes pratiques.
Quel doit être un « traitement médical maximal » ?
 

I. Cochereau
[1] Service d’ophtalmologie, 4 rue Larrey 49933 Angers Cedex 9.

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Traitements médicaux. Attitudes pratiques. Quel doit être un « traitement médical maximal » ?

Le traitement médical maximal peut-être absolu utilisant toutes les associations possibles si aucune chirurgie ne peut être raisonnablement faite, ou relatif, l’étape suivante étant la chirurgie. Le choix du traitement se fait en concertation avec le patient. Dans tous les cas, les explications au patient doivent être attentives, détaillant l’ordonnance et l’adaptant au cas par cas, afin d’optimiser la compliance.

Abstract
Medical treatments and practices. Ascertaining maximal drug treatment

Maximal drug treatment can be absolute, using all the combinations possible if no surgery can reasonably be undertaken, or relative, with surgery as the next step. The drug treatment is chosen in collaboration with the patient, who should always receive attentive explanations, detailing the prescription and adapting it to each situation so as to achieve maximum compliance.


Mots clés : Glaucome , ordonnance , traitement médical

Keywords: Glaucoma , prescription , drug treatment


INTRODUCTION

Le traitement médical maximal du glaucome peut être soit absolu, quand aucune chirurgie n’est possible, soit relatif et à adapter à la tolérance et aux souhaits du patients.

Le traitement médical reste en pratique le traitement de première intention du glaucome car il a fait la preuve de son efficacité et de sa bonne tolérance [1] [2] [3] [4] [5] [6]. Il s’est de plus étoffé ces dernières années avec l’arrivée sur le marché de nouveaux principes actifs en collyre tels que les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, la brimonidine et les prostaglandines et apparentés.

LES MÉDICAMENTS DISPONIBLES

Les médicaments prescrits sous forme de collyres sont les bêta-bloquants, les prostaglandines, les alpha agonistes (un seul est vraiment utilisé : la bromidine, Alphagan®), les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique et les myotiques. Par voie systémique, l’acétazolamide est largement prescrite, devant le glycérol et exceptionnellement le mannitol.

En l’absence d’antagonisme entre eux, ces produits peuvent tous être associés, sauf le Diamox® (acétazolamide) per os, avec les collyres Trusopt® (dorzolamide) ou Azopt® (brinzolamide), puisqu’ils appartiennent à la même classe des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique. Il faut être réaliste sur l’observance qui diminue avec le nombre de gouttes instillées [7] : 51 % des patients admettent oublier des instillations lorsqu’ils instillent une ou deux gouttes par jour contre 68 % lorsqu’ils ont de multiples traitements.

Les associations fixes favorisent la compliance : bêta-bloquant (timolol) + dorzolamide : Cosopt®, bêta-bloquant (timolol) + prostaglandine (latanoprost) : Xalacom®, bêta-bloquant (timolol ou cartéolol) + pilocarpine : Pilobloc®, Carpilo®. Néanmoins, elles sont parfois moins efficaces que les 2 produits administrés séparément. D’autres associations sont en cours de développement.

Les collyres s’appliquent en veillant à espacer les instillations de 5 minutes, en expliquant au patient qu’en dessous de ce délai la deuxième goutte chasse la première.

La pression des canaux lacrymaux est un peu plus contraignante à effectuer.

Les effets secondaires locaux et systémiques sont à rechercher :

  • Bêta-bloquants : bradycardie, hypotension artérielle, syndrome dépressif, baisse de la libido ;
  • Prostagladines : pigmentation irienne et des paupières, allongement des cils ;
  • Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique :
    • Irritation locale par voie locale
    • Hypokaliémie, fatigue, coliques néphrétiques, allergie par voie orale
  • Alpha-2-agonistes : oeil rouge, fatigue ;
  • Cholinergiques : myosis, céphalées, décollement de rétine, pseudo-myopie, inflammation chronique.

Dans le futur, le traitement médical qu’il faudra ajouter impérativement à tous les patients lorsqu’il existera sera les neuroprotecteurs (mémantine, statines…) et les neurorégénérateurs.

L’ORDONNANCE

Avant d’être écrite, elle doit être discutée avec le patient afin de passer une sorte de contrat : l’ophtalmologiste adapte dans la mesure du possible son traitement aux contraintes fixées par le patient, mais celui-ci s’applique en retour pour les respecter. Le patient doit bien comprendre que l’observance du traitement sert à préserver sa vision et non pas à faire plaisir à son ophtalmologiste. L’ordonnance doit être précise, il ne faut donc pas hésiter à questionner le patient pour connaître précisément son mode de vie (heure du lever, des repas, du coucher…), La prescription, qui peut se faire désormais pour une durée de 12 mois, ne sera faite au début du traitement que pour trois, puis six mois, afin de pouvoir contrôler son application et la modifier après avoir fait un point objectif et sincère avec le patient (tableau I).

TRAITEMENT ABSOLU OU RELATIF ?
Le traitement médical maximal absolu

Il est à prescrire et à maintenir même quand la chirurgie est en attente, ou impossible : pathologie intercurrente extraoculaire empêchant la chirurgie, refus du patient ou œil déjà multiopéré à mauvais pronostic (glaucome réfractaire, cataracte ou glaucome congénital, kératoplastie, altérations de l’endothélium). Il justifie l’utilisation au long cours d’acétazolamide oral, souvent relativement bien supporté, dernier recours chez ces patients en impasse thérapeutique médicochirurgicale.

Le traitement médical maximal relatif

Un traitement médical devient maximal dans différentes situations : patients non compliants, allergiques, patients des pays en voie de développement, patients âgés avec une cataracte, contre-indications liées à des pathologies générales. Il est variable en fonction des situations (produits ou patient plus ou moins tolérant) : quadri-, tri-, ou bi-thérapie. La décision de maintenir coûte que coûte un traitement médical plutôt que d’opter pour la chirurgie doit tenir compte de la diminution des chances de réussite d’une éventuelle trabéculectomie ultérieure avec l’intensité du traitement médical antérieur : elles passent de 93 % de succès sur des yeux ayant eu peu ou pas de traitement pré-opératoire à 45 % de succès sur les yeux traités antérieurement par béta-bloquants, myotiques et sympathomimétiques [8].

Pour augmenter la compliance, il faut privilégier l’utilisation d’un nombre minimal de gouttes quotidiennes en substituant les produits ou en utilisant des associations fixes.

Chez le patient standard, il est habituel de proposer une chirurgie lorsque l’on ajoute le troisième, et a fortiori le quatrième principe actif.

Il faut se méfier des patients ne « supportant pas les gouttes, même une ou deux par jour », qui préfèrent la chirurgie aux collyres et qui poussent rapidement à l’intervention. Si parmi eux certains seront effectivement mieux après une intervention filtrante, un certain nombre seront encore plus intolérants aux bulles de filtration qu’aux collyres. C’est pourquoi l’ophtalmologiste doit bien avertir le patient que la chirurgie ne fait pas disparaître les altérations du champ visuel, ne guérit pas définitivement le glaucome, a des suites post-opératoires parfois agitées, peut lui donner une sensation de surface différente, nécessite un suivi à vie avec souvent reprise d’un traitement au bout d’un certain temps.

Chez les patients allergiques, il est conseillé de privilégier les produits sans conservateur. Certains patients restent néanmoins allergiques à tous les produits, et le recours à la chirurgie s’impose, à condition de préparer la conjonctive qui s’avère souvent assez irritée : arrêter tout collyre et prescrire l’acétazolamide après avoir vérifié l’absence d’antécédents d’allergie aux sulfamides, et préprarer la conjonctive par application topique de flurorométholone (Flucon®) débutée 3 semaines auparavant.

Dans le cas d’un patient originaire d’un pays en voie de développement qui envisage d’y retourner, il est préférable de le traiter par chirurgie plutôt que de lui prescrire un traitement médical qu’il ne pourra pas suivre en raison des difficultés d’approvisionnement en médicaments dans ces pays, de leur coût prohibitif et de l’absence de couverture sociale.

Chez un patient avec une cataracte, dont la bithérapie ne serait plus efficace, il vaut mieux lui proposer une chirurgie combinée phako-trabéculectomie plutôt qu’une trithérapie.

Enfin, les patients en mauvais état général (asthmatique ou avec un bloc auriculo-ventriculaire limitant le recours aux bêta-bloquants, avec une colique néphrétique contre-indiquant l’acétazolamide…), on propose la chirurgie rapidement mais raisonnablement car ces patients sont souvent âgés avec de nombreux facteurs de risque anesthésique et de comorbidités.

CONCLUSION

Pour faire baisser la pression intraoculaire, il ne faut pas hésiter à avoir recours, dans certaines situations, au traitement médical maximal absolu, même pour un long terme (l’acétazolamide peut être prescrite plusieurs années). Le traitement médical maximal relatif est à envisager en comparant les rapports bénéfice/risque respectifs de la chirurgie et du traitement médical. Le choix entre ces 2 situations ne pourra se faire judicieusement qu’au terme d’une discussion avec le patient tenant compte de la sévérité et de l’évolution du glaucome, de la compliance, de la tolérance, de l’espérance de vie, de la situation et des désirs du patient.

Références

[1]
Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, et al. Interim clinical outcomes in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study comparing initial treatment randomized to medications or surgery. Ophthalmology, 2001; 108: 1943-53.
[2]
Janz NK, Wren PA, Lichter PR, et al. The Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study. Ophthalmology, 2001; 108: 1954-65.
[3]
The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol, 2000; 130: 429-40.
[4]
Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study:baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol, 2002; 120: 714-20.
[5]
Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle-glaucoma. Arch Ophthalmol, 2002; 120: 701-13.
[6]
Leske MC, Heijl A, Hussein M, et al. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment. Arch Ophthalmol, 2003; 121: 48-56.
[7]
Patel SC, Spaeth GL. Compliance in patients prescribed eye-drops for glaucoma. Ophthalmic Surg, 1995; 26: 223-6.
[8]
Broadway DC, Griergson I, O’Brien C, Hitchings RA. Adverse effects of topical antiglaucoma medication. Arch Ophthalmol, 1994; 112: 1446-54.




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