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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° HS2  - juin 2005
pp. 48-51
Doi : JFO-06-2005-28-HS2-0181-5512-101019-200506350
Controverse chirurgicale
Combinée en un temps
 

P. Hamard
[1] Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28 rue de Charenton, 75012 Paris.

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Controverse chirurgicale. Combinée en un temps

La chirurgie combinée (phaco-émulsification et chirurgie filtrante perforante ou non perforante) a l’avantage de traiter dans le même temps opératoire deux affections distinctes dans le but d’améliorer l’acuité visuelle et de contrôler la tension oculaire. Elle améliore en outre le confort du patient et sa compliance au traitement. Elle permet une baisse de la pression intra-oculaire supérieure à celle obtenue avec la chirurgie simple du cristallin et équivalente à celle obtenue avec une chirurgie en deux temps, notamment avec la chirurgie filtrante non perforante, tandis que l’incidence des complications est moins élevée. Notre expérience personnelle portant sur 35 patients, opérés de phaco-émulsification et sclérectomie profonde avec trabéculectomie externe dans le même temps opératoire, confirme que cette chirurgie combinée en un temps est efficace à contrôler la pression oculaire des sujets glaucomateux (baisse tensionnelle moyenne de 23%), avec peu de complications.

Abstract
Surgical controversy. Combined surgery in one procedure

Combined surgery (phacoemulsification and penetrating or nonpenetrating filtering surgery) has the advantage of treating two distinct disorders in a single operation, with the objective of improving visual acuity and controlling ocular hypertension. In addition, it improves patient comfort and compliance to treatment. It lowers intraocular pressure more than simple lens surgery and the same as surgery carried out in two steps, notably with nonpenetrating filtering surgery, whereas the incidence of complications is lower. Our personal experience with 35 patients, operated on for phacoemulsification and deep sclerectomy with external trabeculectomy in the same operation confirms that this combined surgery in a single operation is effective in controlling ocular pressure in glaucoma subjects (mean reduction in tension, 23%), with few complications.


Mots clés : Glaucome , chirurgie combinée , cataracte , chirurgie filtrante , phaco-trabéculectomie , pression intra-oculaire , phaco-émulsification

Keywords: Glaucoma , combined surgery , cataract , filtrating surgery , phaco-trabeculectomy , intraocular pressure , phacoemulsification


INTRODUCTION

Les chirurgies combinées s’adressent à des patients glaucomateux traités médicalement qui présentent une baisse d’acuité visuelle en rapport avec une cataracte justifiant une extraction. Elles peuvent être réalisées dans le même temps opératoire (chirurgie en un temps) ou séparément (chirurgie en deux temps), sachant que l’objectif du traitement est d’améliorer l’acuité visuelle et de contrôler la pression oculaire.

INCONVÉNIENTS DE LA CHIRURGIE EN DEUX TEMPS
Inconvénients de la chirurgie du cristallin seule chez les patients glaucomateux.

  • D’une part, les pics tensionnels qui surviennent dans les 6 heures suivant la chirurgie [1], dans 10 à 37 % des cas [2] [3], peuvent endommager un nerf optique déjà très atteint.
  • D’autre part, il y a 28 à 40 % de perte du contrôle tensionnel à 2 ans malgré une baisse moyenne initiale de 5 mmHg [4] [5]. Enfin, l’opération de la cataracte chez les glaucomateux ayant une bulle de filtration fonctionnelle, altère le fonctionnement de celle-ci dans 20 à 40 % des cas à 3 ans, surtout chez les sujets jeunes (moins de 50 ans) et si la phako-exérèse est réalisée moins de 6 mois après la chirurgie filtrante [6] [7] [8].

Inconvénients de la chirurgie filtrante en cas d’opacités cristalliniennes

Les opacités cristalliniennes sont majorées dans 30 à 40 % des cas [9], rendant plus difficile le suivi du glaucome (difficultés d’accès au fond d’œil et d’interprétation du champ visuel).

AVANTAGES DE LA CHIRURGIE COMBINÉE

La chirurgie combinée est le traitement concomitant de deux pathologies distinctes visant à améliorer l’acuité visuelle et à contrôler la pression oculaire, tout en permettant une réduction des risques infectieux et anesthésiques, un seul stress opératoire et une réduction des dépenses de santé. Elle est en outre une solution aux problèmes de compliance thérapeutique par suppression ou diminution du traitement médical hypotonisant oculaire.

CHIRURGIE EN UN TEMPS : LES DIFFÉRENTES OPTIONS CHIRURGICALES

La phaco-émulsification a largement supplanté l’extraction extracapsulaire. Les techniques de chirurgie filtrante sont quant à elles plus variées : chirurgie filtrante perforante (trabéculectomie, trabéculotomie) ou non perforante (sclérectomie profonde avec trabéculectomie externe (SPNP) ou viscocanalostomie).

Le degré d’ouverture de l’angle irido-cornéen et l’état des tissus conjonctivo-ténoniens déterminent le choix de l’une ou l’autre de ces techniques.

En Europe, les interventions les plus fréquentes sont les combinées phaco-trabéculectomies et phaco-sclérectomies profondes non perforantes.

COMBINÉE EN UN TEMPS : RÉSULTATS
Par rapport à la chirurgie simple du cristallin

La chirurgie combinée induit une moindre incidence de pics tensionnels dans les suites opératoires immédiates (5 à 15 % contre 10 à 37 % respectivement), et une baisse tensionnelle additionnelle de 3 à 4 mmHg jusqu’à deux ans de suivi, qu’il s’agissent de phaco-trabéculectomies [10] [11] ou de phaco-viscocanalostomies [12].

Par rapport à la chirurgie filtrante seule

Les combinées phaco-trabéculectomies entraînent moins d’abaissement tensionnel que les trabéculectomies, probablement en raison d’un plus grand risque de cicatrisation du site de filtration après les combinées du fait de la plus grande rupture de la barrière hémato-aqueuse (probabilité de succès tensionnel à 2 ans de 62 % avec les combinées et de 86 % avec les trabéculectomies (p = 0,04) selon Caprioli et al. [13]). Les combinées associant une phaco-émulsification et une chirurgie filtrante non perforante entraînent des baisses tensionnelles équivalentes, voire supérieures, à celle des chirurgies filtrantes non perforantes seules (résultats issus de deux études prospectives, à un an et deux ans de suivi respectivement [14] [15]).

Par rapport à la chirurgie en deux temps

La phaco-trabéculectomie entraîne une baisse tensionnelle similaire à celle obtenue après une chirurgie en deux temps (trabéculectomie puis phaco-émulsification 3 mois plus tard), tandis que la récupération visuelle et les taux de complications sont équivalents [16].

Avantages de la combinée phaco-chirurgie filtrante non perforante

Les succès tensionnels sont similaires à ceux obtenus avec les phaco-trabéculectomies [17] [18] tandis que l’incidence des complications est moins élevée : moins d’hyphéma (6,7 % contre 36,7 % respectivement) et moins de réactions inflammatoires (40 % contre 83 % respectivement, p = 0,001) [18].

EXPÉRIENCE PERSONNELLE
But

Nous avons analysé de façon rétrospective les résultats tensionnels et les complications des interventions combinées phaco-sclérectomies profondes non perforantes en un temps.

Méthode

Trente-cinq patients glaucomateux ont été opérés et suivi au moins 6 mois (29 glaucomes primitifs à angle ouvert et 6 glaucomes exfoliatifs, d’âge moyen 75 ± 10 ans, n’ayant pas de facteur de risque d’échec chirurgical, en dehors d’un traitement hypotonisant oculaire parfois ancien, et porteurs d’un glaucome très évolué (MD > — 12dB dans 65 % des cas).

Les patients ont été opérés par le même chirurgien de phaco-émulsification par voie cornéenne temporale, avec mise en place d’un implant acrylique hydrophobe pliable (SA60 ou Acrysoft Alcon), et de sclérectomie profonde avec trabéculectomie externe sans anti-mitotique, dans le même temps opératoire (fig. 1à8).

Résultats

Au terme d’un suivi moyen de 22 ± 10 mois, la pression intra-oculaire (PIO) moyenne est passée de 17 ± 4 mmHg (12 à 30 mmHg) en pré-opératoire à 13 ± 3 mmHg (9 à 20 mmHg) en post-opératoire, tandis que le traitement médical initial de 2 ± 1 médicaments était de 0,3 ± 0,8 au terme du suivi. La baisse tensionnelle moyenne obtenue était de 23 %, sans traitement d’appoint dans 83 % des cas. Une goniopuncture a été réalisée dans 14 % des cas, couronnée de succès dans 33 % des cas (critère : PIO cible atteinte). Six patients (17 %) ont du reprendre un traitement médical, du fait d’une PIO cible non atteinte dans 3 cas (8 %), et compte-tenu d’une remontée tensionnelle liée à la fibrose de la bulle de filtration dans 3 cas (8 %). L’acuité visuelle est passée de 0,3 ± 0,1 en pré-opératoire à 0,7 ± 0,3 en post-opératoire. La chirurgie a permis de stabiliser les déficits périmétriques dans 82 % des cas au terme du suivi.

Les complications ont été limitées :

  • complications précoces :
    • pics tensionnels > 25 mmHg dans 2 cas (26 et 35 mmHg respectivement), les 2 patients ayant un glaucome exfoliatif ;
    • hypotonie ≤ 5 mmHg (2 cas : respectivement 2 et 5 mmHg), non compliquée ;
    • réaction inflammatoire modérée (Tyndall + à ++ : 20 %), régressive en 8 jours ;
  • complications tardives : 1 cas de cataracte secondaire (2 %) et 3 cas (8 %) de remontée tensionnelle par fibrose de la bulle de filtration.

CONCLUSION

Nos résultats montrent que la combinée phaco-émulsification associée à une chirurgie filtrante non perforante est une technique efficace à contrôler à terme la pression oculaire des sujets glaucomateux tandis que l’incidence des complications reste limitée.

Finalement, les chirurgies combinées cataracte-glaucome en un temps ont l’avantage de permettre de traiter dans le même temps opératoire deux affections distinctes dans le but d’améliorer l’acuité visuelle et de contrôler la tension oculaire. L’abaissement tensionnel est supérieur à celui obtenu après une chirurgie simple du cristallin chez le glaucomateux et il est équivalent à celui obtenu après une chirurgie combinée réalisée en deux temps, notamment en cas de chirurgie non perforante, tandis que les taux de complications restent limités.

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