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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° HS2  - juin 2005
pp. 52-54
Doi : JFO-06-2005-28-HS2-0181-5512-101019-200506351
Controverse chirurgicale
Combinée phaco-trabéculectomie
 

H. Cohn
[1] 45-47 rue Vineuse, 75016 Paris.

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Controverse chirurgicale. Combinée phaco-trabéculectomie.

Quand une approche opératoire en deux temps est décidée, l’intervention sur le glaucome se fait en premier en cas d’atteinte glaucomateuse avancée, et le traitement de la cataracte en priorité en cas de baisse importante d’acuité visuelle ou de glaucome modéré équilibré médicalement. En cas de glaucome à angle fermé, il peut être préférable d’intervenir sur le cristallin plutôt que de réaliser une chirurgie filtrante ou combinée. L’association du 5-fluoro-uracile à une combinée n’a pas montré d’intérêt évident, contrairement à la mitomycine. Notre expérience personnelle, portant sur 31 patients opérés de phaco-trabéculectomie en 2 sites, montre que cette technique est efficace à contrôler la pression oculaire des patients glaucomateux (baisse tensionnelle moyenne de 29 %), avec peu de complications.

Abstract
Surgical controversy. Combined cataract and glaucoma surgery.

A two-phase surgical approach may be chosen with the glaucoma intervention done first when there is advanced glaucomatous involvement and only moderate lens opacity; and cataract surgery is the first priority when there has been substantial vision loss due to the lens with a moderate case of glaucoma stabilized medically. In the case of closed-angle glaucoma, it may be preferable to operate on the lens alone rather than perform filtration or combined surgery. Our personal experience with 31 patients undergoing phacotrabeculectomy at two sites without adjunctive antimetabolites has shown that this technique is effective in controlling intraocular pressure in glaucoma patients (mean decrease in pressure, 29%), with few complications.


Mots clés : Glaucome , cataracte , chirurgie combinée , phaco-trabéculectomie , anti-métabolite , pression intra-oculaire

Keywords: Glaucoma , cataract , combined surgery , phacotrabeculectomy , intraocular pressure


INTRODUCTION

Lorsqu’on prévoit une chirurgie en 2 temps, se pose la question de l’ordre des interventions. Le glaucome est à opérer en premier en cas de glaucome à angle ouvert avancé et de cataracte légère ; l’intervention première concerne la cataracte quand il existe une baisse importante de l’acuité visuelle en rapport avec le cristallin – permettant d’améliorer l’acuité visuelle et la qualité du suivi des champs visuels et des fonds d’œil – ou quand le glaucome est modéré avec un traitement médical bien toléré. Le glaucome par fermeture de l’angle est un cas particulier. Dans tous les cas, il faut préalablement avoir discuté avec le patient l’éventuelle 2e intervention. Si on va en tout cas opérer le glaucome, et s’il existe une cataracte ou si le patient ne veut pas envisager une deuxième intervention, on penche plutôt pour l’intervention combinée, la phaco-trabéculectomie.

EFFET DE LA CHIRURGIE DE LA CATARACTE SUR LA PIO

En opérant de la cataracte un œil sans glaucome, la pression intra-oculaire (PIO) baisse d’1 à 3 mmHg selon les études. Sur 53 yeux opérés, Altan et al. avaient ainsi une PIO passée de 15,1 mmHg en pré-opératoire à 14,1 mmHg 6 mois après l’intervention [1]. De son côté, Hudovernik et Pahor obtenaient, en opérant la cataracte 19 yeux atteints d’un glaucome à angle ouvert équilibré médicalement, une baisse de la PIO non significative (de 16,9 mmHg en moyenne en pré-opératoire à 15,0 mmHg 4 ans après l’intervention), avec néanmoins 21 % des yeux opérés nécessitant moins de traitement [2].

Enfin, dans le cas où l’œil a un glaucome par fermeture de l’angle (GFA), les résultats sont très différents, l’extraction seule du cristallin pouvant résoudre le glaucome. Ainsi, sur un groupe de 22 yeux opérés par une extraction extra-capsulaire avec un GFA chronique ou sub-aigu, 4 ans après l’intervention les auteurs obtenaient une PIO à 17,1 mmHg (versus 27,9 mmHg en moyenne en pré-opératoire), avec moins de traitement médical. L’acuité visuelle était améliorée ou identique dans 91 % des cas. Une chirurgie filtrante a été secondairement faite pour 6 yeux (27 %) [3]. Dans un autre groupe de patients, de cette même publication, 25 yeux avec un GFA ont été opérés d’abord d’une chirurgie filtrante : 80 % ont subi une 2e chirurgie, cataracte ou reprise de la filtrante [3].

Donc, pour un GFA, il vaut mieux opérer le cristallin que de réaliser une chirurgie filtrante ou combinée. Une étude chinoise menée sur 47 yeux avec un GFA aigu et chronique, suivis pendant 18 mois, a observé une baisse de la PIO de 25,5 mmHg en pré-opératoire à 12 mmHg en post-opératoire suite à une extraction simple du cristallin par phaco-émulsification, avec une acuité visuelle améliorée chez 41 des 47 yeux [4].

FAUT-IL ASSOCIER UN ANTI-MÉTABOLITE AVEC LA COMBINÉE ?

La plupart des travaux ont montré que 5 à 14 injections post-opératoires de 5-fluoro-uracile (5FU) n’ont pas d’effet significatif sur la PIO finale [5] [6] [7]. Une étude a néanmoins montré le contraire, sur 12 yeux, avec une injection par semaine pendant 5 semaines qui a permis un meilleur contrôle de la PIO [8] ; le consensus reste néanmoins que le 5FU n’a pas d’effet significatif.

À l’inverse, associer la mitomycine avec la combinée entraîne une baisse significative de la PIO, comme l’a bien démontré l’étude de Cohen et al. sur 72 yeux suivis pendant 12 mois : une dose forte de mitomycine (0,5 mg/ml pendant 5 minutes) a permis une baisse moyenne de la PIO de 7,7 mmHg contre 3,1 mmHg dans le groupe placebo, avec en outre un traitement médical moindre (0,6 médicaments vs 1,4) [9].

EXPÉRIENCE PERSONNELLE
But

Nous avons évalué les résultats, en termes d’efficacité sur la pression intra-oculaire et de complications, de la phaco-trabéculectomie réalisées en 2 sites opératoires.

Méthode

Entre janvier 2002 et octobre 2003, nous avons pratiqué 31 phaco-trabéculectomies, de première intention, sans anti-métabolite (donc d’emblée des cas sélectionnés à meilleur pronostic) et effectuées par le même chirurgien (HC).

Les patients étaient surtout des femmes (24), âgés en moyenne de 78 ans, et avaient un glaucome primitif à angle ouvert dans la majorité des cas (22). Le reste se répartissait en 6 cas de glaucomes exfoliatifs, 2 cas de GFA et 1 cas de glaucome à pression normale. L’atteinte glaucomateuse était légère (MD ≪ – 6dB) ou modérée (de – 6 à -12 dB) dans la majorité des cas (respectivement 16 et 9 yeux) ; seuls 6 yeux avaient une MD > – 12 dB (soit 19 % des cas).

Technique opératoire

Après un fil de traction de soie 7-0 dans la cornée supérieure, la conjonctive a été ouverte à distance du limbe. Après cautérisation bipolaire, un volet triangulaire de 3 mm de large au limbe a été préparé. Le fil de traction est relâché, et la phacoemulsification de la cataracte est pratiquée par incision cornéenne et implant acrylique dans le sac par injecteur. Ensuite on revient sur la trabéculectomie : excision d’un bloc trabéculaire mesurant 1 mm par 1 mm, et iridectomie périphérique. Le volet est fermé de façon presque étanche par un nylon 10-0, et la conjonctive et capsule de Tenon sont fermé par un surjet de vicryl 10-0 sur une petit aiguille rond mesurant 70 µ de diamètre.

Le suivi moyen à été de 13,8 mois (minimum 6 mois).

Résultats

La PIO pré-opératoire était de 22,4 mmHg (± 6,2), avec 2 médicaments en moyenne. En post-opératoire, elle est passée à 15 mmHg (± 2,5) avec 0,67 médicaments en moyenne (47 % ne recevaient aucun traitement). La baisse tensionnelle moyenne était de 29 %. L’acuité visuelle s’est améliorée de 0,52 (± 0,2) à 0,83 (± 0,17), sauf 2 patients qui n’ont eu aucune amélioration. Parmi les champs visuels disponibles au dernier suivi (23 yeux), 6 se sont dégradés (glaucome, capsule postérieure, maculopathie) et 12 sont restés inchangés.

Les complications ont été :

  • une capsule ouverte (implant dans le sulcus) sans conséquence significative ;
  • un hyphema au 11e jour ;
  • une fuite de la conjonctive, de résolution spontanée ;
  • un œdème maculaire cystoïde.

Aucune hypotonie, athalamie ni décollement choroïdien n’a été observé. Deux cas de pics tensionnels dans les 3 jours suivant l’intervention ont été notés ; 9 yeux (29 %) ont nécessité de couper un ou plusieurs points du volet au laser ; aucun needling n’a été nécessaire, la combinée ayant moins de bulle que la chirurgie filtrante simple. Une nouvelle trabéculectomie a été nécessaire dans un cas, avec association de mitomycine.

CONCLUSION

Dans notre expérience, la phaco-trabeculectomie sur 2 sites s’est avérée très efficace sur la pression intra-oculaire (baisse moyenne de 29 %) avec peu de complications.

Dans la littérature, une publication récente passant en revue 46 articles sur l’effet sur la PIO d’une chirurgie combinée du glaucome et de la cataracte relève que la chirurgie en 2 sites permet une baisse de la PIO (1-3 mmHg) plus importante qu’en un site unique, et que le recours à la phaco-émulsification dans cette chirurgie combinée permet une baisse supérieure (1-3 mmHg) à celle obtenue avec l’extraction extra-capsulaire. Ces résultats ne permettent pourtant pas aux auteurs de conclure à la supériorité de la chirurgie en 2 temps (peu importe quelle intervention en premier) ou de la combinée ; il n’y a pas non plus la preuve que des interventions alternatives (sclérectomie non perforante) donnent des meilleurs résultats que la trabéculectomie [10].

Références

[1]
Altan C, Bayraktar S, Altan T, Eren H, Yilmaz OF. Anterior chamber depth, iridocorneal angle width, and intraocular pressure changes after uneventful phacoemulsification in eyes without glaucoma and with open iridocorneal angles. J Cataract Refract Surg, 2004; 30: 832-8.
[2]
Hudovernik M, Pahor D. Intraocular pressure after phacoemulsification with posterior chamber lens implantation in open-angle glaucoma. Klin Monatsbl Augenheilkd, 2003; 220: 835-9.
[3]
Gunning FP, Greve EL. Lens extraction for uncontrolled angle-closure glaucoma: long-term follow-up. J Cataract Refract Surg, 1998: 24; 1347-56.
[4]
Ge J, Guo Y, Liu Y. [Preliminary clinical study on the management of angle-closure glaucoma by phacoemulsification with foldable posterior chamber intraocular lens implantation]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi, 2001; 37: 355-8.
[5]
Hennis HL, Stewart WC. The use of 5-fluorouracil in patients following combined trabeculectomy and cataract extraction. Ophthalmic Surg, 1991; 22: 451-4.
[6]
Wong PC, Ruderman JM, Krupin T. 5-Fluorouracil after primary combined filtration surgery. Am J Ophthalmol, 1994; 117: 149-54.
[7]
O’Grady JM, Juzych MS, Shin DH, Lemon LC, Swendris RP. Trabeculectomy, phacoemulsification, and posterior chamber lens implantation with and without 5-fluorouracil. Am J Ophthalmol, 1993; 116: 594-9.
[8]
Gandolfi SA, Vecchi M. 5-fluorouracil in combined trabeculectomy and clear-cornea phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens implantation. A one-year randomized, controlled clinical trial. Ophthalmology, 1997; 104: 181-6.
[9]
Cohen JS, Greff LJ, Novack GD, Wind BE. A placebo-controlled, double-masked evaluation of mitomycin C in combined glaucoma and cataract procedures. Ophthalmology, 1996; 103: 1934-42.
Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, et al. Effect of technique on intraocular pressure after combined cataract and glaucoma surgery: An evidence-based review. Ophthalmology, 2002; 109: 2215-24.




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