Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° HS2  - juin 2005
pp. 55-59
Doi : JFO-06-2005-28-HS2-0181-5512-101019-200506352
Controverse chirurgicale
Limitation de la cicatrisation en pré-opératoire
 

C. Baudouin
[1] Service d’ophtalmologie III, Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28 rue de Charenton 75571 Paris Cedex 12.

@@#100979@@
Controverse chirurgicale. Limitation de la cicatrisation en pré-opératoire

Seule une meilleure compréhension de l’échec de la chirurgie du glaucome permettra de mieux en poser les indications et d’en améliorer l’efficacité. Ainsi, tous les éléments diminuant la fibrose réduiront le risque d’échec. Le pronostic de la chirurgie peut en outre être amélioré par une préparation adéquate de la conjonctive et l’utilisation d’antimitotiques, 5-fluoro-uracile ou mitomycine C, de mécanismes différents et dont les indications doivent être pesées avec précaution. De nouvelles voies de recherche sont en cours, notamment le concept d’implants à relargage lent d’antimitotiques.

Abstract
Surgical controversy. Limiting preoperative scarring

Only a better understanding of a glaucoma surgery failure will discern the indications for such surgery and improve efficacy. Any element reducing fibrosis will lower the risk of failure. In addition, the prognosis for surgery can be improved by adequate preparation of the conjunctive and the use of antimitotics – 5-fluorouracile or mitomycin C – each operating on a different mechanism and whose indications should be carefully thought out. New research avenues are being explored, notably the concept of slow-release implants of antimitotics.


Mots clés : Glaucome , cicatrisation , chirurgie , conjonctive , antimitotique , fibrose

Keywords: Glaucoma , scarring , surgery , conjunctive , antimitotic , fibrosis


INTRODUCTION

Pour contrôler la fibrose en post-opératoire, que faut-il faire avant et pendant la chirurgie du glaucome ? Force est de constater en effet que le taux de succès des trabéculectomies, estimé à environ 95 % au début des années 1970, lors des premières descriptions de cette technique, est actuellement inférieur à 60 % sans traitement post-opératoire dans le glaucome à angle ouvert, même sans facteur de risque particulier. Dans les populations à haut risque de fibrose, ce résultat tombe même à moins de 10 %.

COMPRENDRE L’ÉCHEC

L’échec de la chirurgie du glaucome, quelle que soit la technique (sclérectomie profonde ou trabéculectomie) peut se faire à 2 niveaux : soit le volet scléral se tapisse d’une membrane, véritable tissu fibreux qui va obstruer le site de filtration, soit l’humeur aqueuse remplit l’espace sous-conjonctival et la fibrose va se constituer autour. Sous un épithélium plus ou moins normal, vont se former des bandes fibreuses collagéniques, denses, imperméables à l’humeur aqueuse, qui vont donc induire une remontée de la pression intraoculaire (fig. 1).

L’échec étant donc lié à l’apparition d’une fibrose, il est évident qu’un certain nombre de facteurs de risque vont le favoriser : les yeux initialement inflammatoires, les yeux mutiopérés, les mélanodermes, et les yeux multitraités, facteur de risque récemment reconnu. Les publications sont en effet désormais nombreuses, indiquant le moins bon pronostic des chirurgies sur des conjonctives multitraitées que sur des conjonctives non ou peu traitées, avec une différence très nette entre les deux quant aux courbes de pression ou de survie (fig. 2). Qu’il s’agisse d’une multithérapie de plusieurs mois à un an, ou d’une monothérapie prolongée pendant 3, 4 ou 5 ans, la conjonctive est envahie de cellules inflammatoires [1] [2] [3], et présente souvent cliniquement des signes toxiques ou inflammatoires (fig. 3).

AMÉLIORER LE PRONOSTIC DE LA CHIRURGIE
Préparer la conjonctive

La préparation de la conjonctive avant la chirurgie est une phase importante. Les conservateurs des collyres sont en effet toxiques, à la fois par des mécanismes immuno-allergiques – sur lesquels il n’est pas possible d’agir – et des mécanismes toxiques, dose-dépendants (fig. 4). Il est alors envisageable de :

  • supprimer les conservateurs, et utiliser des produits qui en sont exempts, mais il en n’existe que dans la seule famille des bêta-bloquants ;
  • à défaut, diminuer les collyres avec conservateurs peut permettre de diminuer les réactions inflammatoires, puisque les phénomènes toxiques sont dépendants des doses de conservateurs ;
  • utiliser des anti-inflammatoires stéroïdiens tels la fluorométholone, comme l’ont proposé Broadway et al. [4], ou non stéroïdiens [5].

Mais, s’il est effectivement possible d’obtenir une réduction efficace des réactions inflammatoires locales au niveau de la conjonctive, encore faut-il prouver que cela a véritablement un impact bénéfique sur le pronostic, ce qui n’est toujours pas le cas.

Augmenter l’efficacité

L’utilisation d’antimitotiques- anti-métabolites puissants, toxiques et agressifs pour tous les tissus- a pour objectif de diminuer la réaction fibrosante postopératoire.

Le 5-fluorouracile (5FU) était utilisé initialement en injections sousconjonctivales : il s’incorpore dans les cellules en cours de multiplication, et son utilisation progressive et répétée après la chirurgie permet d’inhiber la prolifération et la migration des cellules fibroblastiques au fur et à mesure qu’elles progressent vers le site de filtration.

Quant à la mitomycine C, véritable « tueur » de fibroblastes et de bien d’autres cellules, elle est utilisée en tamponnement au moment de l’intervention chirurgicale à des concentrations et des temps variables, respectivement 0,2 à 0,4 mg/ml et 2 à 5 minutes, sachant que plus la concentration est élevée, plus le temps d’application doit être court. L’objectif est d’obtenir une imprégnation du produit au niveau de la sclère afin d’empêcher les vaisseaux, les cellules inflammatoires, les fibroblastes, d’envahir le site de filtration. Elle est certes très efficace, mais de maniement délicat car très agressive : les cellules endothéliales vasculaires qui auraient tendance à envahir le site sont bloquées au bord de la bulle qui prend un aspect avasculaire très particulier, pendant plusieurs années. La bulle, extrêmement fragile, peut déborder sur la cornée, avec des risques infectieux à long terme très importants (fig. 5 et 6).

UN NOUVEAU CONCEPT

Cette importante toxicité de la mitomycine a conduit à réévaluer le 5FU, en tamponnement local également (25-50 mg/ml) ; les résultats se sont avérés variables, plus ou moins satisfaisants. Il est probable que le 5FU soit moins efficace chez les patients à haut risque, mais il reste néanmoins relativement intéressant, car moins dangereux, chez les patients sans facteurs de risque supplémentaires. Des voies de recherche sont en cours d’investigation, notamment avec les anti-fibrotiques, anti-TGF bêta, injectés en sous-conjontival, ou encore le 5FU à relargage lent, concept nouveau de délivrance d’un antimitotique [6]. C’est une sorte d’éponge qui se dissout en libérant du 5FU chaque jour en petites quantités, pendant trois semaines, au fur et à mesure de la formation de la bulle (fig. 7 et 8). Ce principe de relargage progressif et lent dans une période correspondant précisément à l’afflux des cellules inflammatoires et des fibroblastes est très prometteur, mais pas encore disponible. Il faut donc encore se contenter des anti-mitotiques dans les formes de glaucome les plus sévères, ou avec les risques les plus importants, en pesant leurs indications avec précautions. La mitomycine est en effet un produit dangereux : risques d’hypotonie (qui peuvent être réduits en l’appliquant au dessus de la sclère et non plus sous le volet scléral comme dans le passé) ; risques de rupture secondaire, plusieurs années après l’intervention ; et risques d’infection au niveau des bulles mettant en jeu le pronostic à long terme.

Diminuer la toxicité des collyres en supprimant ou en diminuant les conservateurs, préparer la conjonctive et surtout poser au mieux les indications chirurgicales, de manière à ne plus opérer trop tardivement des yeux devenus trop inflammatoires, sont les enjeux principaux d’une chirurgie plus efficace et moins dangereuse.

Références

[1]
Anders N, Wollensak J. Ocular pseudopemphigoid after topical drug administration. Klin Monatsbl Augenheilkd, 1994; 205: 61-4.
[2]
Baudouin C, Pisella PJ, Goldschild M, et al. Ocular surface inflammatory changes induced by topical antiglaucoma drugs. Human and animal studies. Ophthalmology, 1999; 3: 556-63.
[3]
Broadway DC, Grierson I, O’Brien C, Hitchings RA. Adverse effects of topical antiglaucomatous medications, II: the outcome of filtration surgery. Arch Ophthalmol, 1994; 112: 1446-54.
[4]
Broadway DC, Grierson I, Sturmer J, Hitchings RA. Reversal of topical antiglaucoma medication effects on the conjunctiva. Arch Ophthalmol, 1996; 114: 262-7.
[5]
Baudouin C, Nordmann JP, Denis P, Creuzot-Garcher C, Allaire C, Trinquand C. Efficacy of indomethacin 0.1% and fluorometholone 0.1% on conjunctival inflammation following chronic application of antiglaucomatous drugs. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2002; 240: 929-35.
[6]
Hostyn P, Villain F, Malek-Chehire N et al. [Biodegradable controlled-release 5-FU implant in the surgery for glaucoma. Experimental study]. J Fr Ophtalmol, 1996; 19: 133-9.




© 2005 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline