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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° HS2  - juin 2005
pp. 60-63
Doi : JFO-06-2005-28-HS2-0181-5512-101019-200506353
Controverse chirurgicale
Limitation de la cicatrisation en post-opératoire
 

Y. Lachkar
[1] Institut du glaucome, Fondation Hôpital Saint-Joseph, 185 rue Raymond-Losserand, 75674 Paris Cedex 14.

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Controverse chirurgicale. Limitation de la cicatrisation en post-opératoire

Le suivi post-opératoire de la chirurgie du glaucome doit être rigoureux et assidu. Les données acquises sur la constitution de la bulle de filtration justifient d’utiliser les anti-inflammatoires en post-opératoire de façon prolongée, même si l’œil est cliniquement calme. Quant à l’utilisation des anti-métabolites, il faut bien connaître les facteurs de risque d’échec et le choix entre le 5-fluoro-uracile et la mitomycine se fait en fonction du niveau de risque de cicatrisation. Leur utilisation avec la révision à l’aiguille est à adapter au cas par cas. Un anticorps anti-TGF-bêta-2, en cours d’investigation, pourrait être intéressant dans un futur très proche.

Abstract
Surgical controversy. Limiting postoperative scarring

Postoperative follow-up of glaucoma surgery must be rigorous and carried out over the long term. Data acquired on the make-up of the filtering bleb justifies using postoperative anti-inflammatory drugs, even if the eye is clinically quiet. When using antimetabolites, the risk factors for failure must be well known and either 5-fluorouracile or mitomycin should be chosen depending on the level of risk of scarring. Their use in needle revision must be adapted case by case. anti-TGF-beta-2 antibody, currently being investigated, may prove advantageous in the very near future.


Mots clés : Glaucome , chirurgie , bulle , cicatrisation , anti-métabolite

Keywords: Glaucoma , surgery , bleb , scarring , antimetabolite


INTRODUCTION

La prise en charge chirurgicale d’un glaucome ne s’arrête pas à l’intervention chirurgicale. Le suivi post opératoire du glaucome est différent de celui d’une cataracte car une surveillance beaucoup plus fréquente est nécessaire (très régulièrement jusqu’à la deuxième semaine puis toutes les 2 à 3 semaines) afin de lutter contre la cicatrisation (en utilisant corticothérapie, 5-fluoro-uracile, needling), de sectionner ou relâcher un fil du volet scléral, de réaliser une goniopuncture si besoin en cas de chirurgie non perforante, de rechercher et traiter une fuite d’humeur aqueuse. Il est donc préférable d’éviter d’entreprendre une chirurgie filtrante si les suites ne peuvent pas être assurées.

L’examen de l’œil doit être précis et complet, avec un examen à la lampe à fente évaluant la bulle de filtration, une mesure de la pression intra-oculaire (PIO) et une gonioscopie à la recherche d’un obstacle interne ou externe.

LE SUIVI POST-OPÉRATOIRE

Les soins post-opératoires sont capitaux dans la trabéculectomie et peuvent modifier le pronostic et le taux de succès de cette intervention.

La formation de la bulle de filtration et la cicatrisation de celle-ci doivent être suivis de près afin de pouvoir moduler le traitement.

L’utilisation d’anti-inflammatoires stéroïdiens est indiquée afin de limiter la réaction inflammatoire du tissu conjonctivo-ténonien. Cette réaction inflammatoire dure plusieurs semaines à plusieurs mois et le traitement anti-inflammatoire doit ainsi être poursuivi au minimum plusieurs semaines (6 à 12) à posologies régressives en l’absence d’hypertonie cortico-induite.

La prise en charge post-opératoire impose la connaissance des complications et de leurs traitements notamment : fuite d’humeur aqueuse, enkystement de la bulle de filtration et insuffisance de filtration.

Le patient sera ainsi revu le premier jour après l’intervention, puis 1 à 2 fois par semaine environ durant les 2 à 4 premières semaines, puis de façon plus espacée les 2- 3 premiers mois en fonction de l’examen clinique. La fréquence des visites dépend en fait de la pression intraoculaire et de l’examen au biomicroscope (aspect de la bulle de filtration, profondeur de la chambre antérieure, inflammation).

L’ENKYSTEMENT DE LA BULLE DE FILTRATION

Une bulle de filtration est satisfaisante lorsqu’elle est discrètement saillante, sans ou avec peu de vaisseaux, sans enkystement, avec la présence de microkystes témoins d’une bonne filtration de l’humeur aqueuse (fig. 1). La « physiologie » d’une bulle de filtration en post-opératoire a été très étudiée dans les années 1980-1990 avec l’avènement des anti-métabolites [1] [2] [3]

La principale complication de la chirurgie est l’enkystement de la bulle de filtration [4]

Après chirurgie du glaucome une prolifération fibroblastique survient dès les premiers jours post-opératoires pour être maximale vers le 5 – 6e jour où les fibroblastes représentent la composante cellulaire la plus importante [3] [4]. La cicatrisation se poursuit par épithélialisation et contraction (myofibroblastes) dont l’activité maximale est observée vers la 5e semaine. Enfin le collagène mature se forme alors que le nombre de cellules décroît progressivement ; la durée totale du phénomène avoisinant une année. La durée minimale d’un traitement anti-inflammatoire post opératoire est ainsi d’au moins 2 à 3 mois, même si l’œil est cliniquement calme (avec une chambre antérieure normale et une bulle de filtration correcte) : Le traitement anti-inflammatoire n’est pas le traitement d’une inflammation visible cliniquement, mais un traitement de la bulle de filtration pour éviter qu’elle ne s’enkyste.

Une fibrose conjonctivale peut survenir venant compromettre la réussite de la chirurgie entraînant la formation d’une bulle kystique ou encapsulée. Cette situation est fréquente et s’observe dans environ 15 % des cas [4].

Une révision à l’aiguille (« needling ») peut être proposée pour traiter cette fibrose avec l’utilisation concomitante d’anti-inflammatoires ou d’antimétabolites. Certaines situations exposent à ce risque et l’utilisation systématique d’antimétabolites dans ces cas à risque est préconisée (voir antimétabolites).

La révision à l’aiguille peut se réaliser à la lampe à fente [5] ou au bloc opératoire. Une anesthésie locale topique est réalisée et une prévention des infections également par instillation de collyres antibiotiques et/ou de povidone –iodine. Une goutte de phenylephrine (ou d’apraclonidine) est également instillée en l’absence de contre indication afin d’obtenir une vasoconstriction et diminuer le risque hémorragique. La révision à l’aiguille est réalisée à la lampe à fente à l’aide d’une aiguille 29-gauge (ou avec une aiguille de plus gros diamètre au bloc opératoire). La conjonctive est décollée par des mouvements latéraux et l’aiguille atteint la paroi latérale du kyste qui est rompu par un mouvement de va et vient vertical. Une injection de 5 mg de 5 flurouracile termine le geste. La mitomycine très diluée (0,02 mg/injection) peut également être utilisée comme alternative. La PIO est alors contrôlée ainsi que l’absence de Seidel.

L’équipe de Broadway et al. [5] a réalisé chez 101 patients des révisions à la lampe à fente suivant cette technique. L’anti-métabolite utilisé était le 5FU. Le suivi moyen a été de 9 mois. Aucune endophtalmie n’a été observée.

Le critère de succès était une PIO ≪ 22 mmHg ou un réduction de la PIO de plus de 30 %. Le taux de succès était de 59.4 % et la PIO a été abaissée en moyenne de 26.5 à 18 mmHg.

L’utilisation préférentielle de l’un ou l’autre de ces anti-métabolites n’est pas encore établie. Une présentation à l’ARVO (Association for Research in Vision and Ophthalmology) cette année semblait montrer que les révisions à l’aiguille avec la mitomycine seraient un peu plus efficaces qu’avec le 5FU, mais c’est plutôt à adapter au cas par cas [6], avec l’objectif d’obtenir une « belle bulle » (fig. 2). On tiendra également compte du risque infectieux plus important en cas d’utilisation de mitomycine.

LES ANTIMÉTABOLITES

La lutte contre cette cicatrisation excessive fait appel au traitement anti-inflammatoire qu’il faut poursuivre de façon importante et modulée, mais aussi aux anti-métabolites (5-fluoro-uracile (5FU) ou mitomycine.

La principale cause d’échec de la trabéculectomie est liée à la formation d’une fibrose conjonctivale circonscrivant la bulle de filtration. En cas de chirurgie à risque d’échec chirurgical l’utilisation de substances inhibant la prolifération fibroblastique a considérablement amélioré le pronostic des interventions. Ces situations à risque sont bien connues. Il s’agit :

  • du jeune âge [9] [10],
  • de l’aphakie [30],
  • du glaucome néovasculaire [11] [12] [13],
  • de l’existence d’une inflammation intraoculaire [14] [15],
  • des sujets de race noire [16] [17] [18],
  • des yeux ayant déjà bénéficié d’une chirurgie anti-glaucomateuse [19],
  • des sujets porteurs d’une dystrophie irido – cornéo endothéliale [20],
  • des sujets traités au long cours par collyres [21] [22].

De nombreux antimétabolites inhibant cette cicatrisation parfois excessive ont été testés mais les deux substances les plus couramment utilisées sont le 5 fluoro uracile et la mitomycine C. Ces produits sont utilisés depuis plus de 20 ans en chirurgie du glaucome et n’ont toujours pas d’indication officielle d’utilisation en raison du faible intérêt économique lié à cette utilisation spécifique [8] [23] [24].

Le maniement des anti-métabolites (5FU ou mitomycine) est à bien connaître avant d’entreprendre une chirurgie filtrante [8] [23]. L’European Glaucoma Society (EGS), dans sa dernière version de ses recommandations, a d’ailleurs clairement explicité les règles d’utilisation des antimétabolites (fig. 3) [8]. Ces recommandations sont d’autant plus importantes que beaucoup de confrères n’osent pas les utiliser faute d’autorisation de mise sur le marché (AMM).

LES RECOMMANDATIONS DE L’EGS

Elles se basent sur des données de la littérature, aujourd’hui très nombreuses (plusieurs centaines). La première utilisation du 5FU dans la chirurgie filtrante date en effet de 1983 et les antimétabolites sont désormais couramment utilisés (même sans AMM) tant le 5FU que la mitomycine.

Lorsque la tension oculaire remonte, et que la bulle prend un aspect en dôme, il faut sectionner les adhérences et injecter l’un des produits afin d’éviter que la bulle ne continue à s’enkyster. Le choix se fait en fonction du niveau de risque de cicatrisation.

En cas de risque bas ou modéré, le 5FU est utilisé, à la dose de 5 mg par injection (soit pur, ce qui équivaut à injecter 0,1 ml de la solution à 50 mg/ml, soit dilué), avec un nombre d’injections à adapter à chaque patient.

En cas de risque modéré ou élevé de cicatrisation, la mitomycine est prescrite, à la dose de 0,02 mg par injection, à adapter individuellement également, en tenant compte des facteurs de risque d’échec.

L’équipe de F. Grehn [25] a comparé le suivi post-opératoire de 177 trabéculectomies : 70 avec un suivi incluant une adaptation de la corticothérapie, l’utilisation du neddling et des antimétabolites et 104 sans ce suivi dit intensif ne comportant que l’instillation de collyres. Le taux de succès (PIO ≪ 21 mmHg sans traitement) a été retrouvé de 61.6 % dans le groupe avec suivi « intensif » contre 31.7 % dans le groupe traité classiquement.

Cette étude montre bien que les soins post-opératoires sont capitaux dans la trabéculectomie et peuvent modifier le pronostic et le taux de succès de cette intervention.

Les travaux de C. Baudouin [23] et D. Broadway [5] ont également permis de montrer l’efficacité d’un traitement antiinflammatoire préopératoire pour améliorer le profil conjonctival chez les patients traités au long cours par des collyres antiglaucomateux.

À l’avenir, sera t-il possible de ne pas utiliser ces produits toxiques ? L’anticorps anti-TGF (transforming growth factor) bêta-2 IgG4 (Trabio® ou CAT 152), mis au point en Angleterre et en cours d’études de phase III, a un bon profil de sécurité et semble efficace. À l’ARVO 2004, Clarke et al. ont en effet présenté une étude qui montrait que dans les trabéculectomies et phako-trabéculotomies de première intention il y avait, au bout de 3 années, une baisse pressionnelle à 15,6 mmHg avec le Trabio versus 18,6 mmHg dans le groupe placebo [7]. L’anti-TGF bêta2 pourrait être un produit intéressant dans l’avenir. Des études prospectives multicentriques randomisées sont en cours.

Enfin la possibilité de disposer d’une analyse de la conjonctive par un examen HRT-2 cornéen en post- ou pré-opératoire, afin de prescrire le traitement le plus adéquat possible pour lutter contre la cicatrisation excessive permettra probablement dans l’avenir d’optimiser ces résultats de la chirurgie filtrante.

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