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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 29, N° 1  - janvier 2006
pp. 37-42
Doi : JFO-01-2006-29-1-0181-5512-101019-200504054
Résultats chirurgicaux des exotropies primitives concomitantes à grand angle chez les enfants
 

D. Aslanis, V. Follidi, I. Constantopoulos, G. Spyropoulos, P. Paikos
[1] Hôpital des Enfants Malades « Aghia Sofia », Athènes, Grèce.

Tirés à part : D. Aslanis,

[2] Panagouli 40, 166 75 Glyfada, Grèce. diaslanis@yahoo.gr

Le sujet a fait l’objet d’une présentation lors du 109e congrès de la SFO en mai 2003.


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Résultats chirurgicaux des exotropies primitives concomitantes à grand angle chez les enfants

Introduction : Le but de cette étude est d’évaluer les résultats chirurgicaux des exotropies primitives concomitantes à grand-angle (> 30 Δ) de l’enfant après une seule intervention et d’analyser les facteurs qui, éventuellement, peuvent influencer ces résultats.

Patients et méthodes : Nous avons effectué une étude rétrospective de tous les enfants présentant une exotropie primitive concomitante à angle supérieure à 30 Δ, qui ont été opérés dans notre service de janvier 1996 à décembre 2000. Cent trente-huit dossiers ont été revus. Ont été exclus de l’étude les enfants avec un syndrome alphabétique important, des syndromes de rétraction, des nystagmus, les enfants ayant une maladie neurologique et les enfants aux antécédents de chirurgie ophtalmologique. Les résultats postopératoires ont été classés en trois catégories : exotropie résiduelle de plus de 10 Δ ; bon résultat postopératoire (esotropie ≪ 10 Δ, orthotropie ou exotropie ≪ 10 Δ) ; et ésotropie consécutive de plus de 10 Δ.

Résultats : Quatre-vingt-dix-sept enfants remplissaient les critères de l’étude. Quarante (41,2 %) étaient des garçons et 57 (58,8 %) des filles. L’âge moyen était de 6,5 ans (SD : 3,1) le jour de la chirurgie. 70,1 % (68 sur 97) avaient une exotropie intermittente. Vingt-six enfants (26,8 %) ont subi un recul de deux droits externes ; soixante-sept enfants (69,1 %) une opération unilatérale, recul du droit latéral/résection du droit médial et quatre enfants (4,1 %) une opération sur trois muscles horizontaux. Soixante-neuf pour cent des enfants opérés ont eu un bon résultat postopératoire un an après l’intervention, selon les critères de notre étude.

Discussion/conclusion : Les exotropies primitives concomitantes à grand-angle chez les enfants, peuvent être corrigées avec une seule intervention chirurgicale, unilatérale ou bilatérale, avec un succès qui, dans cette étude, a atteint 69 %.

Abstract
Surgical results in childhood primary comitant large-angle exotropia

Introduction: The purpose of this study was to evaluate the surgical results in childhood primary comitant large-angle exotropia (>30Δ) after a single operation and to analyze the factors that could influence these results.

Patients and methods: We carried out a retrospective study in all children presenting with comitant primitive exotropia at an angle greater than 30Δ, who were operated on in our department from January 1996 to December 2000 by various surgeons. One hundred thirty-eight (138) cases were reviewed. The children with a substantial A or V phenomenon, retraction syndromes, nystagmus, those presenting with a neurological disease and those who had had previous eye surgery were excluded. The postoperative results were classified in three categories: residual exotropia over 10Δ, good postoperative result (esotropia ≪10Δ, orthotropia or exotropia ≪10Δ), and consecutive esotropia over 10Δ.

Results: Ninety-seven children fulfilled the study criteria. Forty (41.2%) were boys and 57 (58.8%) girls. The average age at the time of surgery was 6.5 years (SD 3.1). Sixty-eight of 97 (70.1%) had intermittent exotropia. Twenty-six children (26.8%) underwent a bilateral recession of the lateral rectus, 67 (69.1%) a unilateral operation, recession of a lateral rectus/resection of a medial rectus, and four (4.1%) an operation on three horizontal muscles. Sixty-nine percent of the children operated on had a good postoperative result, according to criteria defined in our study, 1 year after surgery.

Discussion/conclusion: Childhood primary comitant large-angle exotropia can be corrected with a single surgical procedure, unilateral or bilateral, with a success rate which, in our study, reached 69%.


Mots clés : Exotropie , enfant , traitement chirurgical

Keywords: Exotropia , children , operation , intermittent


INTRODUCTION

L’exotropie de l’enfant peut être primitive, secondaire, consécutive ou paralytique [1]. Dans la forme primitive, l’exotropie de l’enfant peut être constante quand la déviation est manifeste de loin et de près, ou intermittente [2]. Une exotropie est considérée comme concomitante quand l’œil dévié suit l’œil fixateur dans toutes les directions du regard : l’angle de déviation ne change pas significativement dans les directions du regard ni selon l’œil fixateur et il n’y a pas de limitation des ductions monoculaires [3].

Les chirurgiens de l’oculomotricité ont pour objectif de corriger les exotropies en un seul temps chirurgical, même dans les cas où l’angle strabique est important. Auparavant 7 mm étaient considérés comme le recul maximum permis sur le droit latéral [4], [5], par crainte de limitation de l’abduction de l’œil opéré pour des valeurs supérieures. Des études plus récentes proposent de plus grands reculs, de 8 à 11 mm, qui peuvent être appliqués, selon l’opinion de leurs auteurs, sans réduction significative de l’abduction [6].

Les strabologues qui désirent corriger une grande exotropie en un temps chirurgical, se divisent en deux groupes : ceux qui opèrent sur trois ou même sur quatre muscles à la fois pour essayer d’obtenir le meilleur résultat possible en une seule chirurgie, et ceux qui opèrent sur deux muscles, avec des reculs du (ou des) droit(s) externe(s) qui varient de 7 à 11 mm [4], [7].

Le but de cette étude est d’évaluer les résultats chirurgicaux des exotropies primitives concomitantes à grand-angle (> 30Δ) après traitement en un seul temps chirurgical chez l’enfant et d’analyser les facteurs qui, éventuellement, influencent ces résultats.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Nous avons mené une étude rétrospective de tous les enfants présentant une exotropie primitive concomitante à angle supérieur à 30 Δ, qui ont été opérés de janvier 1996 à décembre 2000 par les chirurgiens du service, avec pour objectif de corriger leur strabisme en un seul temps chirurgical. Aucun enfant n’avait d’antécédent chirurgicaux ophtalmologiques. Nous avons exclu de cette étude ceux qui présentaient un syndrome alphabétique important, défini comme une différence supérieure à 10 Δ pour un syndrome A et supérieure à 15 Δ pour un syndrome V entre le regard en haut et le regard en bas, ainsi que les syndromes de rétraction, les nystagmus et toute implication au sein d’une maladie neurologique. Les enfants nés prématurés ont été inclus dans cette étude, à condition qu’ils ne présentent aucune lésion neurologique évidente et qu’ils n’aient relevé d’aucun traitement par photothérapie ou cryothérapie.

Les enfants inclus dans cette étude n’ont eu aucune complication chirurgicale.

Les données suivantes ont été analysées selon le sexe, l’âge d’apparition du strabisme, l’âge au jour de l’intervention, l’amblyopie préopératoire, l’anisométropie, l’angle préopératoire (mesuré la veille de l’opération) et postopératoire (mesuré un an après l’opération) de loin et de près, l’acuité visuelle préopératoire avec correction optique dans les cas nécessaires, le choix du processus opératoire, et intermittence.

L’étude de la réfraction préopératoire a été faite sous cycloplégie avec des gouttes de cyclopentolate 0,5 % pour les enfants de moins de 4 ans et 1 % pour les plus âgés, avec deux instillations à intervalle de 5 minutes.

Toutes les mesures de l’angle strabique ont été faites de loin, l’enfant fixant un objet à 6 mètres, et de près, l’enfant fixant à 33 centimètres. Les mesures ont été effectuées à l’aide de prismes et du test sous écran alterné. Dans les cas où les enfants ne pouvaient pas coopérer, du fait de leur jeune âge ou d’une acuité visuelle considérablement faible d’un côté au moins, nous avons mesuré les angles strabiques avec les méthodes de Krimsky ou de Hirschberg. Toutes les mesures ont été effectuées avec correction optique dans les cas où elle était prescrite.

Les résultats postopératoires ont été classés en trois catégories : 1) exotropie résiduelle de plus de 10 Δ, 2) bon résultat postopératoire (ésotropie consécutive ≪ 10 Δ, orthotropie ou exotropie résiduelle ≪ 10 Δ) et 3) ésotropie consécutive de plus de 10 Δ.

Le logiciel « SPSS for Windows » Version 10.0 (SPSS Inc.) a été utilisé pour l’analyse des données.

RÉSULTATS

Quatre-vingt-dix-sept enfants avaient des exodéviations de 30 à 80 Δ et remplissaient les critères de cette étude. Parmi eux, 40 (41,2 %) enfants étaient des garçons, et 57 (58,8 %) des filles. L’âge d’apparition de la déviation était compris entre 0 à 13 ans (angle moyen 2,5 ans ; SD = 2,62).

44,3 % des enfants avaient une acuité visuelle de 10/10e à chaque œil. 5,2 % des enfants de l’étude étaient amblyopes, cette amblyopie étant définie comme une différence d’acuité visuelle égale ou supérieure de 2/10e. Pour les tout jeunes enfants pour lesquels la mesure de l’acuité visuelle n’a pas été possible, l’amblyopie était dépistée devant l’absence de fixation d’un œil (manque d’alternance).

Vingt-sept enfants ont eu un recul bilatéral des droits externes et 69 une intervention chirurgicale unilatérale de recul/résection. Pour 4 enfants, il a été pratiqué une intervention sur trois muscles droits, soit un recul de 2 droits externes combiné à une résection du droit médial de l’œil dominé. Le recul du droit latéral était étendu de 7 à 8 mm dans les cas des reculs bilatéraux. Dans le cas des procédures unilatérales de recul/résection, les reculs pratiqués sur le droit latéral ont atteint 7,0 mm et les résections du droit médial se sont étendues de 5,5 à 7 mm. En ce qui concerne les 11 enfants dont l’angle était supérieur à 50 Δ, quatre d’entre eux ont été opérés sur trois muscles (recul de deux droits externes de 7 à 8 mm combiné à une résection du droit médial de l’œil dominé de 6 à 7 mm), et sept ont été opérés sur deux muscles avec un dosage maximum, en envisageant un deuxième temps opératoire probable. Le protocole opératoire suivi dans notre service est résumé dans le tableau I.

Nous avons d’abord exclu les quatre enfants opérés sur trois muscles, et nous avons comparé l’efficacité des deux méthodes opératoires les plus utilisées, c’est-à-dire le double recul des deux droits latéraux versus l’intervention unilatérale, recul du droit latéral/résection du droit médial.

De meilleurs résultats ont été observés avec l’intervention bilatérale (tableau II), mais étaient non significatifs statistiquement (p = 0,35). Il faut noter que chacun de ces deux procédés opératoires était destiné à des groupes différents d’enfants. L’intervention bilatérale a été effectuée uniquement chez des enfants dont l’angle de loin était supérieur à 5 Δ par rapport à l’angle de près et sans amblyopie préopératoire, tandis que l’opération unilatérale a été appliquée pour tous les autres cas y compris les enfants amblyopes.

Nous avons ensuite étudié les résultats postopératoires uniquement pour les très grands angles, de plus de 50 Δ, en comparant les enfants opérés sur deux muscles à ceux opérés sur trois muscles. Les résultats postopératoires sont pratiquement identiques (tableau III) (p = 0,81), ce qui laisse à penser que pour les très grands angles, il serait préférable d’opérer sur deux muscles et d’envisager un éventuel deuxième geste, avec des résultats moins aléatoires.

Le suivi s’est fait sur une période de 1,5 à 7,5 ans, mais l’évaluation du résultat postopératoire a été faite un an après l’opération pour tous les enfants de l’étude.

Le taux global de succès était de 69 % (67 enfants sur 97). Parmi eux, 37 enfants (38,14 % de l’ensemble) étaient en orthotropie. Neuf enfants (9,3 %) ont présenté une ésotropie consécutive en postopératoire de plus que 10 Δ et 21 enfants (21,6 %) une exotropie résiduelle de plus que 10 Δ (fig. 1).

En ce qui concerne l’angle qui a été finalement corrigé, ce qui traduit l’efficacité de l’intervention, sa valeur moyenne était de 32 Δ (SD = 12,85) (fig. 2). Chez les garçons, la valeur moyenne de l’angle corrigé remontait à 31 Δ (SD = 14,42), et chez les filles à 33,3 Δ (SD = 11,84). Il y a ainsi un meilleur résultat postopératoire chez les filles que chez les garçons, bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative, mais fortement indicative (p = 0,11).

Concernant l’âge de l’enfant le jour de l’opération, celui-ci allait de 1,5 à 14 ans et l’âge moyen était de 6,5 ans (SD = 3,11). Afin d’étudier si l’âge au moment de l’intervention influence le résultat postopératoire, nous avons divisé les enfants en deux groupes, ceux qui avaient plus de 4 ans et ceux qui avaient moins de 4 ans (tableau II). Il en résulte que l’âge préopératoire ne joue aucun rôle important au niveau du résultat postopératoire (p = 0,51).

Vingt-huit enfants (28,8 %) avaient une anisométropie en préopératoire, celle-ci étant définie comme une différence, sphérique ou cylindrique, égale ou supérieure à 1,5 D. L’analyse statistique de l’anisométropie préopératoire a montré qu’elle ne joue absolument aucun rôle dans les résultats postopératoires (p = 0,86) (tableau II).

Soixante-huit enfants (70,1 %) avaient une exotropie intermittente qui était symptomatique le jour de l’intervention ou s’était décompensée en exotropie constante. Trente-neuf enfants (40,2 %), présentaient une exotropie intermittente de loin et de près, tandis que vingt-neuf (29,9 %) avaient une exotropie intermittente de loin ou de près. En revanche, il y avait 29 enfants (29,9 %) présentant dès le début de leur suivi une exotropie constante. Nous avons comparé le résultat postopératoire entre les exotropies à angle constant et les exotropies intermittentes. Nous avons trouvé qu’il n’y avait aucune différence entre les deux groupes concernant le résultat postopératoire (p = 0,98) (tableau II).

DISCUSSION

Cette étude analyse les résultats chirurgicaux des exotropies primitives à angle supérieur à 30 Δ chez l’enfant après un seul temps opératoire. Les patients qui ont été inclus dans cette étude, avaient une exodéviation concomitante, intermittente ou constante, des rotations (torsions) normales, et un suivi d’au moins 1,5 an en postopératoire.

Il a fallu d’abord décider quel résultat devait être considéré comme satisfaisant. Nous devons noter qu’il n’y a aucun critère uniformément admis pour l’angle résiduel satisfaisant.

Pour Burke et al. [8], les patients exotropiques à angle postopératoire entre 16 Δ d’ésotropie consécutive et 20 Δ d’exotropie résiduelle, ont d’excellents résultats psychosociaux. Compte tenu de la nature rétrospective de notre étude, mais aussi du jeune âge des patients, les effets psychologiques de l’alignement postopératoire ne sont pas connus. Par ailleurs, il faut noter que l’étude de Burke a été effectuée exclusivement chez des patients adultes.

Schwartz et Calhoun [6] considèrent comme satisfaisant un alignement postopératoire entre 15 Δ d’ésotropie consécutive et 15 Δ d’exotropie résiduelle. Leur étude portait sur des enfants et aussi des adultes dont la surveillance postopératoire était de 1,5 à 18 mois.

Pratt-Johnson et al. [9] insistent pour l’obtention d’une orthotropie à toutes les distances de fixation sur une période postopératoire d’au moins 1 an. En revanche, Richard et Parcs [10] considèrent comme un succès les tropies postopératoires de loin allant jusqu’à 10 Δ, mais exigent un suivi minimum de 2 ans. Les critères de bons résultats retenus sont comparables à ceux de Richard et Parcs. Nous avons considéré comme bons résultats les déviations postopératoires comprises entre 10 Δ d’exotropie résiduelle et 10 Δ d’ésotropie consécutive de loin et de près. Pour l’analyse des résultats, nous avons tenu compte des angles postopératoires mesurés un an après l’intervention, bien que le suivi des enfants se soit étendu de 1,5 à 7,5 ans.

Le taux de succès opératoire, comme il a été défini dans cette étude, est de 69 %. Livir-Ralatos et al. [11] ont obtenu de bons résultats pour 71 % de leurs patients, en tenant compte des mêmes critères, et Schwartz et Calhoun [6] le résultat désiré pour 77 % de leurs patients. Stoller et al. [12] avec un suivi d’au moins 1 an après avoir pratiqué des reculs bilatéraux des droits externes, ont rapporté un taux de succès de 58 %. Il faut toutefois souligner que ces publications se réfèrent à des patients adultes et qu’une exotropie est considérée comme « grande » à partir de 35 Δ, alors que dans notre étude une exotropie est grande à partir de 30 Δ.

Cependant, l’alignement, quel qu’il soit, doit prendre en compte les facteurs neurologiques encore mal compris, dans la réussite à long terme de l’opération [13]. En plus, des études récentes ont révélé que l’imagerie par résonance magnétique de la motilité oculaire avec enregistrement vidéo peut fournir une information fonctionnelle utile à la fois quantitative et qualitative dans l’évaluation des atteintes de la motilité oculaire [14].

En ce qui concerne le choix du processus opératoire, la plupart des auteurs semblent préférer le double recul des deux droits externes, plutôt que l’intervention unilatérale, recul du droit latéral/résection du droit médial [6], [11], [12]. Ceux-ci considèrent que l’opération bilatérale des droits externes est préférable afin de maintenir la plus grande motilité extraoculaire possible. Une intervention chirurgicale unilatérale est ainsi préconisée, uniquement en cas d’amblyopie, de préférence forte pour la chirurgie unilatérale, ou d’une limitation sans restriction de l’abduction ou de l’adduction.

Dans cette étude, aucune limitation de la motilité extraoculaire n’a été notée quelle que soit l’intervention effectuée. Concernant le résultat chirurgical, Livir-Rallatos et al. [11] n’ont noté aucune différence considérable entre les deux alternatives opératoires. Dans notre service, nous préférons le double recul de deux droits externes dans les cas où l’angle de loin est considérablement plus grand que l’angle de près (> 15 Δ), à condition qu’il n’y ait pas d’amblyopie. Dans tous les autres cas, nous pratiquons une chirurgie unilatérale. Si l’angle de déviation dépasse 50 Δ, nous agissons sur deux ou trois muscles droits.

La question en suspend est de savoir quel processus opératoire et quel dosage doivent être appliqués pour les grandes exodéviations. Pendant longtemps, il a été considéré qu’un recul du droit latéral de plus de 7 mm se complique de déficits significatifs d’abduction [4], [5]. En 1954, Urist [15] a rapporté les résultats d’une étude menée sur neuf patients ayant eu des reculs bilatéraux du droit latéral s’étendant de 8 à 9,5 mm. Aucune limitation significative de l’abduction n’a été notée pour aucun de ces patients. Urist a estimé qu’il existe un équateur fonctionnel du globe perpendiculaire au plan de l’axe orbital. Par conséquent, les reculs du droit latéral pourraient s’étendre jusqu’à 11 mm avant que le muscle soit placé postérieurement à cet équateur fonctionnel. Toutefois, nous évitons de pratiquer des reculs du droit latéral de plus de 8 mm, en suivant ainsi un protocole opératoire plus limité. En ce qui concerne les résections du droit médial, celles-ci ne dépassent pas 7 mm.

Il reste à évaluer si ce dosage est suffisant pour corriger les très grands angles, c’est-à-dire ceux dépassant 50 Δ. Dans ce cas, il existe deux alternatives : soit opérer trois muscles dans le but de corriger la déviation strabique en un temps opératoire, soit agir sur deux muscles avec le dosage maximal accepté et envisager une probable intervention secondaire. Les résultats que nous avons obtenus sur ces très grands angles laissent à penser qu’il n’y a aucun avantage à opérer tout de suite trois muscles ; il est donc préférable d’intervenir sur deux muscles car l’éventuelle deuxième opération serait plus prédictible et les résultats finaux moins aléatoires. Ces résultats sont concordants avec ceux rapportés par Schwartz et Calhoun [6].

La notion d’évaluation de l’âge d’apparition d’un strabisme est dans une large mesure incertaine. D’après l’opinion commune, 80 % des exotropies apparaîtraient après l’âge de 3 ans. Pourtant, certaines études statistiques rapportent un pourcentage beaucoup plus élevé d’exotropies précoces. Une étude statistique réalisée à Nantes [16] portant sur 212 cas, a rapporté 92 exotropies précoces (43 %) avec un pourcentage d’exotropies précoces, apparues avant l’âge de 2 ans, de 57,7 % (56 enfants sur 97). Ces résultats assez élevés sont très probablement dus au nombre important d’enfants ayant un antécédent de prématurité (22 sur 97, soit 22,6 %) compris dans cette étude.

L’âge auquel l’intervention doit être pratiquée pour l’exotropie de l’enfance est toujours un sujet de discussion. Les partisans de la chirurgie précoce postulent que, puisque l’exotropie tend à progresser pendant l’enfance, l’adaptation sensorielle anormale empêchera le développement de la coopération binoculaire si l’intervention est différée. En conséquence, le développement de la fusion sera défectueux et l’alignement à long terme sera instable. Pratt-Johnson et al. [9] soutiennent ce point de vue et concluent que la chirurgie avant l’âge de 4 ans est le facteur le plus significatif pour obtenir un bon résultat postopératoire. Les adeptes de la chirurgie tardive soulignent que la plupart des enfants avec une exotropie ont des périodes d’alignement normal, où la coopération binoculaire peut se développer normalement [17]. De plus, celle-ci permet le suivi de la déviation, des mesures plus précises et par conséquent une esotropie consécutive semble être moins probable [18]. Il n’existait pas de corrélation statistiquement significative entre l’âge où a été pratiquée la chirurgie et le résultat postopératoire.

Les résultats et les conclusions de cette étude sont donc semblables à ceux de Folk [19], de Stoller et al. [12] et Keenan et Willshaw [2] et Richard et Parks [10] : l’âge optimum de l’intervention chirurgicale est l’âge où l’enfant est prêt pour un bilan orthoptique et/ou ses symptômes, fonctionnels ou cosmétiques, sont substantiels.

Les exotropies intermittentes constituent la majorité des exotropies observées dans l’enfance. Dans cette étude, elles constituent 70,1 % de l’ensemble. Parmi elles, 40,2 % (39 sur 97) étaient intermittentes aux deux distances de fixation (loin et près) ; les enfants présentaient une exophorie-tropie souvent symptomatique, tandis que 29,9 % (29 sur 97) présentaient une exophorie-tropie à une distance de fixation (loin ou près) et une exotropie constante à l’autre.

Les enfants ayant une exotropie intermittente conservent habituellement un certain degré de vision binoculaire [20]. Selon Richard et Parks [21], ces enfants ont de meilleurs résultats après l’intervention chirurgicale de leur strabisme par rapport aux enfants avec une exotropie constante ou infantile. Selon Stoller et al. [12], les patients avec une exotropie constante ont approximativement quatre fois plus de risques d’échec par rapport aux patients avec une exotropie intermittente. Dans cette étude, nous n’avons trouvé aucune différence entre les exotropies intermittentes et les exotropies constantes concernant les résultats postopératoires (p = 0,98).

CONCLUSION

Quatre-vingt-dix-sept enfants opérés d’exotropie primitive concomitante avec un angle supérieur à 30 Δ ont été inclus dans cette étude. Un excellent résultat postopératoire a été obtenu dans 69 % des cas. Les exotropies précoces (apparition avant 2 ans) ont constitué la majorité des enfants de cette étude (57,7 %). Les résultats étaient plus satisfaisants chez les filles que chez les garçons (p = 0,1). L’âge des enfants le jour de l’intervention n’a pas influencé le résultat chirurgical (p = 0,51). La présence ou l’absence d’une anisometropie préopératoire, n’a guère influencé le résultat opératoire (p = 0,86). Enfin, contrairement à d’autres auteurs, aucune différence n’a été observée concernant le résultat postopératoire entre les exotropies intermittentes et les exotropies constantes (p = 0,98).

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