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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 29, N° 1  - janvier 2006
pp. 43-46
Doi : JFO-01-2006-29-1-0181-5512-101019-200502462
Dysfonction visuelle et occlusion artérielle : association à la mutation Leiden du facteur V ?
À propos de 4 cas
 

A.-C. Bessero, F.-X. Borruat
[1] Unité de Neuro-ophtalmologie, Hôpital Ophtalmique Jules Gonin, Lausanne, Suisse.

Tirés à part : F.-X. Borruat,

[2] Unité de Neuro-ophtalmologie, Hôpital Ophtalmique Jules Gonin, Avenue de France 15, CH-1004 Lausanne, Suisse. francois.borruat@ophtal.vd.ch

Article ayant fait l’objet d’une communication orale lors du 110e congrès de la Société Française d’Ophtalmologie en mai 2004.


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Dysfonction visuelle et occlusion artérielle : association à la mutation Leiden du facteur V ? À propos de 4 cas

Introduction : La mutation Leiden du facteur V et la résistance à la protéine C activée qui en découle, sont associées à des événements thrombotiques qui concernent classiquement le réseau vasculaire veineux. Le rôle de la mutation Leiden du facteur V dans la genèse de phénomènes thrombotiques artériels n’est pas complètement défini.

Observations : Nous rapportons quatre déficits campimétriques secondaires à des occlusions artérielles chez des patients présentant une mutation Leiden du facteur V. L’âge des patients (3 femmes/1 homme) s’échelonnait de 32 à 58 ans. Les déficits campimétriques consistaient en des scotomes arciformes bilatéraux (infarctus de la couche des fibres nerveuses), un déficit supérieur (ischémie antérieure du nerf optique), une hémianopsie homonyme (accident vasculaire cérébral ischémique, 2 cas). Une hétérozygotie pour la mutation Leiden du facteur V a été retrouvée dans les 4 cas. Un patient présentait aussi un foramen ovale perméable, un autre des anticorps antiphospholipides.

Discussion et conclusion : Une thrombose artérielle dans le cadre d’une mutation Leiden du facteur V a été proposée par certains auteurs et réfutée par d’autres. Ces 4 patients présentaient à la fois des atteintes artérielles occlusives et une mutation Leiden du facteur V. Deux d’entre eux n’avaient pas d’autre anomalie cardiovasculaire, ni autre trouble de la coagulation. Les deux autres présentaient respectivement des anticorps antiphospholipides et un foramen ovale perméable. Il est possible que la mutation Leiden du facteur V joue un rôle favorisant les phénomènes thrombotiques artériels dans une sous-population de patients.

Abstract
Visual dysfunction and arterial occlusion: is there an association with factor V Leiden mutation? Four case reports

Introduction: The Leiden mutation of the factor V gene and the subsequent resistance of factor V to inactivation by activated protein C are associated with a procoagulant state, especially in the venous bed. However, its association with arterial thrombotic disease remains unclear.

Observations: We report four patients with visual field defects secondary to arterial occlusions and in whom we found a factor V Leiden mutation. These patients, three females and one male, aged 32–58 years, presented with various visual field defects: bilateral arciform scotomas due to multiple infarcts of the nerve fiber layer (one case), superior defect due to anterior ischemic optic neuropathy (one case), homonymous hemianopia due to stroke (two cases). An abnormal resistance to activated protein C and a heterozygous state for factor V Leiden mutation were found in all four cases. The two patients who suffered from a stroke also showed elevated antiphospholipid antibodies (one case) and a patent foramen ovale (one case).

Comments and conclusion: Conflicting reports on the effective role of factor V Leiden mutation in arterial thrombotic events are present in the literature. We report four cases of arterial occlusion in whom a thrombophilic predisposition was present with a heterozygous state for factor V Leiden mutation. In two cases, no other risk factor was found. We hypothesize that factor V Leiden mutation, even in a heterozygous state, might predispose to arterial occlusion in some patients.


Mots clés : Occlusion artérielle , thrombose , résistance à la protéine C activée , Facteur V Leiden

Keywords: Arterial occlusive disease , thrombosis , activated protein C resistance , Factor V Leiden


INTRODUCTION

Le facteur V activé (Va) contribue à la cascade de la coagulation en tant que cofacteur dans la conversion de la prothrombine en thrombine. La thrombine active le facteur V plasmatique qui ensuite est inactivé par la protéine C activée (PCa). Cette dernière clive le facteur Va au niveau de l’acide aminé Arg506 puis au niveau des Arg306 et Arg679.

En 1994, une mutation associée à une résistance à la protéine C activée, la mutation Leiden du gène du facteur V, communément désignée sous le nom de facteur V Leiden (FVL), a été décrite [1]. Il s’agit d’une mutation ponctuelle qui consiste en la substitution d’une adénine par une guanine au nucléotide 1691 et résulte en un remplacement de l’arginine en position 506 par une glutamine (R506Q). Ceci rend le facteur V relativement résistant à la dégradation par la PCa. L’état procoagulant qui résulte de la RPCa est lié dans 95 % des cas à un facteur V muté. La prévalence de l’hétérozygotie pour le FVL varie de 1-8 % chez les Caucasiens, la condition homozygote étant rare. Parmi les affections thrombogènes héréditaires, le FVL est la plus courante cause de thrombose veineuse (comptant pour environ 50 % des cas). La controverse persiste cependant concernant l’association du FVL avec les occlusions artérielles.

OBSERVATIONS
Cas 1. Thromboses microvasculaires de la rétine

Une jeune femme, âgée de 32 ans, sportive, constata à la suite d’une course à pied l’apparition d’une tache blanche dans le champ visuel de son œil droit. En périmétrie automatisée, un déficit arciforme inférieur partiel correspondant à une zone d’infarctus rétinien temporal supérieur, était présent à droite (fig. 1).

Les examens de laboratoire montraient une résistance à la PCa avec hétérozygotie pour le FVL. La patiente fut placée sous antiagrégant plaquettaire oral pour une période limitée et il lui fut conseillé d’arrêter la contraception orale.

Elle consulta à nouveau trois ans plus tard pour la même symptomatologie à l’œil gauche. L’examen du champ visuel montrait à gauche un nouveau déficit arciforme inférieur. L’examen du fond d’œil révéla une perte bilatérale des fibres nerveuses temporales supérieures, probablement consécutive à des thromboses microvasculaires de la rétine.

Cas 2. Neuropathie optique ischémique antérieure atypique

Une femme de 55 ans fut référée pour une perte de vision subite à l’œil gauche. Neuf jours auparavant, elle avait développé une ischémie médullaire dans le territoire de l’artère spinale antérieure. Les examens du sang effectués alors avaient révélé une résistance à la PCa et un état hétérozygote pour le FVL. Un traitement antiagrégant par acide acétylsalicylique fut instauré.

Le champ visuel de l’œil gauche montrait un déficit arciforme supérieur et un décrochement nasal (fig. 2). L’examen du fond d’œil révélait une excavation du nerf optique à 0,5, une atrophie optique sectorielle et une hémorragie parapapillaire (fig. 2). L’angiographie à la fluorescéine n’amena pas d’élément supplémentaire. Le diagnostic de neuropathie optique ischémique antérieure atypique fut retenu.

Quatre mois plus tard, la survenue d’une thrombose veineuse profonde motiva la prescription d’un traitement anticoagulant au long cours par coumarinique. Un contrôle ophtalmique le mois suivant révéla la péjoration du déficit campimétrique, avec au fond d’œil une nouvelle hémorragie et l’extension de la lésion préexistante. L’angiographie à la fluorescéine ne montra pas de trouble circulatoire.

Cas 3. Accident vasculaire cérébral ischémique occipital

Une patiente, âgée de 58 ans, se plaignit d’un trouble visuel apparu de façon concomitante à une forte céphalée droite alors qu’elle se levait du lit. L’examen du champ visuel révélait une hémianopsie homonyme gauche épargnant la macula (fig. 3). L’IRM montrait une ischémie occipitale droite (fig. 3). L’étude de la coagulation mit en évidence une résistance à la PCa accrue et une hétérozygotie pour le FVL. Un foramen ovale modérément perméable fut décelé lors de l’échocardiographie trans-œsophagienne. Le foramen ovale fut chirurgicalement fermé et une anticoagulation postopératoire instaurée.

Cas 4. Accident vasculaire cérébral ischémique sylvien

Un patient de 34 ans, en bonne santé, tabagique (40 cigarettes/jour), développa lors d’une activité physique une hémiparésie facio-brachiale gauche avec hypoacousie gauche. L’examen du champ visuel montrait une hémianopsie homonyme gauche partielle. L’imagerie par résonance magnétique permit la visualisation d’une zone ischémique temporo-pariétale et insulaire étendue due à une occlusion de l’artère cérébrale moyenne droite. Le bilan de la coagulation montrait une résistance à la PCa anormale, un FVL hétérozygote et un titre élevé d’anticorps anti-cardiolipine.

DISCUSSION

La mutation de type Leiden du facteur V est considérée comme un facteur de risque pour les thromboses veineuses profondes [2], [3]. Certains auteurs ont relevé une prévalence similaire parmi les patients avec occlusion de la veine centrale de la rétine (29 %) [4], [5] et les patients avec thrombose veineuse profonde (19-33 %) [2], [3] ; d’autres n’ont cependant pas établi de lien entre le FVL et les occlusions rétiniennes veineuses [6], [7], [8], [9]. Le rôle du FVL dans la pathogenèse de la thrombose artérielle systémique est tout autant débattu. Les études menées sur des patients ayant présenté un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral n’ont pas établi de corrélation entre le FVL et un risque accru pour les occlusions artérielles [10], [11]. Cependant, un risque augmenté de développer un infarctus du myocarde a été évoqué dans un sous-groupe de jeunes femmes tabagiques avec FVL, comparé à un groupe de femmes non-fumeuses avec FVL et à un groupe de jeunes femmes fumeuses [12]. De plus, une étude rétrospective d’enfants ayant présenté une occlusion artérielle cérébrale a par ailleurs suggéré que le FVL était un facteur de risque de survenue d’accident vasculaire cérébral dans ce groupe d’âge [13].

Concernant la pathologie ophtalmique, dans deux séries de patients avec occlusion d’artère de la rétine, 136 patients inclus de manière rétrospective et un collectif de 35 patients réalisé de façon prospective, la prévalence du FVL ne différait pas de celle du groupe contrôle [5], [14]. Cependant, la présence d’une condition hétérozygote ou homozygote (1 cas) pour le FVL a été rapportée chez 9 patients isolés avec occlusion d’artère de la rétine (occlusion de l’artère centrale dans 4 cas, occlusion de branche dans 5 cas). Parmi ces patients, 4 présentaient également un autre facteur thrombogène, respectivement des anticorps antiphospholipides, un facteur rhumatoïde positif, une homozygotie pour l’enzyme méthylène tétrahydrofolate réductase thermolabile et une hétérozygotie pour l’allèle G20210A de la prothrombine [5], [15], [16], [17], [18], [19], [20].

Les 4 patients présentés dans cet article, atteints d’une perte de vision secondaire à une occlusion artérielle, étaient tous hétérozygotes pour le FVL. Chez les deux patients ayant présenté un accident vasculaire cérébral ischémique, un autre facteur de risque de thrombose artérielle a été mis en évidence. La présence d’anticorps antiphospholipides (cas 4) est en effet associée à des thromboses tant veineuses qu’artérielles [21]. Quant au foramen ovale perméable, il est considéré comme facteur de risque d’accident vasculaire cérébral par embolie paradoxale provenant de la circulation veineuse, notamment après un effort assimilable à une manœuvre de Valsalva. Aucune pathologie veineuse n’était présente chez la patiente 3. Les deux autres patients (cas 1 et 2) étaient en bonne santé et sans autre facteur de risque cardiovasculaire notoire.

CONCLUSION

Le rôle précis du FVL dans les occlusions artérielles rétiniennes n’est pas déterminé et demeure débattu à l’instar de son rôle dans les occlusions veineuses. Divers cas rapportés de patients avec occlusion d’artère de la rétine, sans autre facteur de risque cardiovasculaire que le FVL, suggèrent qu’une association causale pourrait être présente. Pour les patients âgés de moins de 50 ans, il n’existe d’ailleurs pas, à notre connaissance, de large étude prospective visant à déterminer la prévalence des divers facteurs de risque thrombogènes. Les patients jeunes se présentant avec une occlusion artérielle inexpliquée devraient bénéficier d’une recherche d’anomalies thrombogènes, incluant la recherche de la mutation Leiden du facteur V.

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