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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 29, N° 1  - janvier 2006
pp. 51-57
Doi : JFO-01-2006-29-1-0181-5512-101019-200504225
Embolisations multiples des branches de l’artère ophtalmique : complication grave et encore méconnue des chirurgies faciales
 

J. Allali, A. Bernard, E. Assaraf, J.-L. Bourges, G. Renard
[1] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Hôtel-Dieu, 1 place du parvis de Notre Dame, 75181 Paris Cedex 04.

Tirés à part : J. Allali,

[2] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Necker, 149 rue de Sèvres, 75743 Paris Cedex 15. allgerome@caramail.com

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Embolisations multiples des branches de l’artère ophtalmique : complication grave et encore méconnue des chirurgies faciales

Dans cet article, nous discuterons de la physiopathologie des embolies artérielles rétrogrades compliquant les chirurgies faciales à travers l’observation d’une patiente qui a présenté une ischémie oculaire après traitement de rides glabellaires par injection de graisse autologue centrifugée (lipostructure). Ces complications encore peu connues sont en recrudescence en raison de la multiplication des injections de substances visqueuses à visée esthétiques pourtant considérées comme peu risquées. Nous expliquerons comment se produisent pendant l’acte chirurgical, les embolies artérielles rétrogrades jusqu’à l’artère ophtalmique du fait de ses anastomoses avec les artères faciales et faisons une revue de la littérature.

Abstract
Multiple embolizations of the branches of the ophthalmic artery: an unknown serious complication of facial surgeries

We present a patient with ocular ischemia following autologous refined fat injection (lipostructure) into the glabellar area to treat wrinkles. We think this visual loss is directly a consequence of the surgery, by retrograde arteriolar microembolus into the ophthalmic artery via peripheral anastomoses with the arteries of the face. These complications are on the rise because of the esthetic facial injections of viscous materials. We explain the pathophysiology and present a review of the litterature.


Mots clés : Ischémie , oculaire , embolie rétrograde

Keywords: Ischemia , ocular , retrograde embolus


INTRODUCTION

Les accidents artériels ischémiques ophtalmologiques (amaurose, accident ischémique constitué, amputation du champ visuel, paralysie oculomotrice) au cours d’interventions extra-oculaires sont classés en trois groupes. On distingue :

  • ceux survenant pendant ou au décours d’interventions lourdes sur le plan hémodynamique telles les chirurgies cardio-vasculaires, rachidiennes ou reconstructrices. Les causes de ces accidents sont bien connues : il s’agit d’infarctus par bas débit. Les facteurs de risques sont une hypotension artérielle prolongée, une anémie profonde et un hématocrite peropératoire bas. Leur fréquence est estimée à 2 à 5/1 000 chirurgies. L’infarctus peut siéger tout le long des voies visuelles, mais se traduit en majorité par la survenue d’une neuropathie optique ischémique postérieure (40 %), du fait d’une moindre vascularisation à ce niveau [1], [2] ;
  • ceux apparaissant par une embolie antérograde au cours d’une chirurgie carotidienne comme les endartériectomies pour lésions athéromateuses. Ils sont accompagnés d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques dont le pronostic neurologique est péjoratif. Ils compliquent 1 % des chirurgies carotidiennes [3] ;
  • enfin, ceux survenant au cours de chirurgies cervico-faciales, chez des patients plus jeunes, sans comorbidité et sans incident chirurgical ou d’anesthésie. Bien que nombre de praticiens dans la littérature aient fait l’expérience d’une perte visuelle chez leur patient après injection buccale ou cervico-faciale, leur étiopathogénie reste encore peu connue.

OBSERVATION

Une patiente de 49 ans, ayant comme seul antécédent une amblyopie moyenne gauche par anisométropie, consulta en urgence pour une perte douloureuse et brutale d’acuité visuelle à l’œil droit, survenue 24 heures auparavant au cours d’une lipostructure faciale à visée esthétique (fig. 1). Elle avait en effet subi la veille une injection sous anesthésie locale de graisse autologue centrifugée (procédé de Coleman [4], [5]), prélevée en sous-cutané au niveau abdominal, dans des rides glabellaires (rides du lion). La surveillance anesthésique n’avait pas relevé d’anomalie.

À l’examen de l’œil droit, une absence de perception lumineuse avec une semi mydriase areflexique persistant à l’illumination controlatérale, et un ptosis avec une ouverture palpébrale mesurée à 6,5 mm (contre 11 mm en controlatéral) avec fonction du releveur diminuée étaient notés. Le segment antérieur était sans anomalie et la pression intra-oculaire normale. Le fond d’œil révélait un œdème rétinien ischémique étendu, une occlusion segmentaire de nombreuses branches de l’artère centrale de la rétine par du matériel opaque jaune ayant tout à fait l’aspect d’emboles graisseux, une papille pâle œdémateuse, un décollement séreux maculaire et l’absence de fovéa rouge cerise.

L’examen endoculaire de l’œil gauche était normal avec une acuité visuelle connue de 2/10e (œil amblyope connu).

L’angiographie fluorocéinique montrait à l’œil droit un remplissage choroïdien retardé et hétérogène, des zones choroïdiennes restant non perfusées même au temps tardif et une absence de remplissage de l’artère centrale de la rétine, objectivant un arrêt circulatoire chorio-rétinien unilatéral (fig. 2 et 3).

L’IRM cérébrale mit en évidence une anomalie de signal dans les segments intra-orbitaire et intra cisternal du nerf optique droit.

Le bilan étiologique comprenant un examen cardio-vasculaire, un écho-doppler cardiaque et des vaisseaux du cou, et un bilan d’hémostase complet et des facteurs de risque cardio-vasculaire ne décela aucune anomalie. Un traitement associant un anti-aggrégant plaquettaire des corticoïdes par voie intra-veineuse fut instauré, mais ne permit aucune amélioration.

DISCUSSION

Chez cette patiente, nous avons constaté à l’examen du fond d’œil de nombreux et gros amas de matériels, a priori graisseux, dans les vaisseaux rétiniens suite à l’injection fronto-glabellaire ayant occlus l’artère centrale de la rétine, mais aussi de nombreuses autres branches de l’artère ophtalmique. Le tableau clinique évoque une occlusion quasi totale de l’artère ophtalmique : l’absence de fovéa rouge cerise et l’aspect du remplissage choroïdien suggèrent une occlusion des artères ciliaires courtes postérieures ; il existe aussi une occlusion de la vascularisation du nerf optique ; la persistance d’une semi-mydriase aréactive à l’illumination controlatérale objective une atteinte ischémique irienne par occlusion des artères ciliaires longues postérieures ; enfin, le ptosis met en évidence une atteinte ischémique du muscle releveur de la paupière, cette ischémie aiguë du segment antérieur et du muscle releveur de la paupière expliquant la douleur ressentie par la patiente.

Nous pensons qu’il s’est produit une embolie artérielle rétrograde. Chez cette patiente, la graisse centrifugée envoyée sous pression à contre-courant dans une artériole supratrochléaire branche de l’artère ophtalmique, a été emportée dans l’artère ophtalmique et a fini par occlure plusieures de ses branches.

Théorie des micro-embolies artérielles rétrogrades
Rappels anatomiques (fig. 4)

L’étude de l’anatomie vasculaire de la face nous permet de comprendre la physiopathologie des complications emboliques oculaires survenant au cours de chirurgies cervico-faciales. L’artère ophtalmique possède plusieurs branches à destinées oculaires et orbitaires dont l’artère centrale de la rétine, les artères ciliaires, les artères du nerf optique et certaines artères musculaires, ainsi que des branches à destinée maxillo-faciale qui sont les artères ethmoïdales antérieures et postérieures, l’artère lacrymale, l’artère supra-orbitaire, l’artère supra-trochléaire, l’artère infra-trochléaire, les artères palpébrales supérieure et inférieure. Ces branches sont anastomosées avec l’artère angulaire, l’artère sous-orbitaire, l’artère transverse de la face et l’artère temporale superficielle, toutes issues du système carotidien externe. La région cervico-faciale, en particulier la zone médio-faciale péri-orbitaire, est donc un riche lieu, et d’ailleurs l’unique, d’anastomose entre le système carotidien externe et le système carotidien interne qui vascularise l’orbite, le globe oculaire et le cerveau [6].

L’artère ophtalmique est donc au centre du système anastomotique artériel de la face et doit être bien connu des praticiens pratiquant des injections faciales.

Embolies rétrogrades : explications physiopathologiques

Dès 1977, Cleve et al. [7] décrivaient la possibilité d’emboles rétiniens après injection de méthylprednisone chez une patiente de 24 ans dans le cornet inférieur gauche. Simultanément à l’injection, la patiente avait signalé un phénomène visuel à l’œil gauche. Le fond d’œil avait révélé de multiples dépôts nacrés dans les vaisseaux rétiniens. Aucune séquelle oculaire ne fut constatée. Cette première observation montrait déjà que des micro-emboles (des cristaux de corticoïdes) pouvaient atteindre l’artère ophtalmique par ses branches à destinées extra-oculaires, via les artères ethmoïdales. Ces embolies devaient être forcément rétrogrades car à moins qu’il n’existe une sténose de l’artère ophtalmique à son origine, le flux sanguin physiologique va de l’artère ophtalmique vers les branches du système carotidien externe [8].

En 1978, Mc Grew et al. [9], [10] apportèrent de nouvelles données par l’examen simultané des fonds d’yeux lors d’injections faciales chez des animaux. Ils montrèrent la facilité de retrouver les produits injectés déposés dans les artérioles rétiniennes. Ils constatèrent également que les embolies étaient plus fréquentes avec des solutés qui cristallisent tels la majorité des corticoïdes et les mélanges de solutés, par précipitation.

De nombreux travaux font état de la facilité avec laquelle il est possible d’envoyer des emboles à contre-courant du flux artériel périphérique. En 1969, Gaan et al. [11] publièrent des cas d’accidents vasculaires cérébraux par embolies rétrogrades après décaillotage de cathéters artériels radiaux chez des patients en réanimation. En 1979, Loweinstein et al. [12] démontrèrent par l’utilisation d’isotope radio-actif que seulement 3 ml de solution injectée en flash dans l’artère radiale au poignet suffisait pour atteindre à contre-courant l’origine de la carotide commune ! Et donc menaçait les yeux et le cerveau. Cette étude conduisit les réanimateurs à développer des systèmes de decaillotage à volume limité. Lowenstein et al. [12] en déduisirent par ailleurs que 0,5 ml de solution injectée en flash dans une artériole faciale pouvait atteindre l’artère ophtalmique.

Des baisses visuelles transitoires ou définitives compliquant des chirurgies faciales ont été décrites suite à l’injection faciale de diverses substances, comme la paraffine dès le début du xx e siècle [13]. Ces complications furent ensuite rapportées suite à l’injection de corticostéroïdes au niveau du scalp [14], du nez [15], [16], [17], des cristaux étant retrouvés au fond d’œil. Un cas fut également constaté après une injection rétro-bulbaire de corticoïdes [18]. Plus étonnant encore, un cas survint suite à l’injection palpébrale de 0,5 ml de méthylprednisone avec une seringue de 1 ml et une aiguille de 25 gauges après exérèse d’un chalazion ; le patient perdit la vision homolatérale par emboles de cristaux visibles au fond d’œil [19]. Plus récemment, Egbert et al. [20] ont publié un cas d’emboles rétiniens de cristaux de corticoïdes retard après injection thérapeutique pour un hémangiome capillaire palpébral chez un enfant.

Une étude in vivo a permis de mesurer la pression d’injection de corticoïdes dans des hémangiomes capillaires cervicaux et faciaux. Les pressions maximales des 71 injections réalisées par trois praticiens entraînés, étaient toutes supérieures à la pression artérielle systolique des patients [21]. Pour cette raison, certains praticiens préfèrent réaliser ces injections non plus en intra-lésionnel, mais en péri-lésionel après une petite dissection [22].

Ces complications concernent les praticiens de nombreuses spécialités. Elles peuvent se produire lors de procédures chirurgicales variées (tableau I et figure 5), et suite à l’injection de substances diverses : lidocaïne adrénalinée au niveau du nez au cours d’une rhinoplastie [23], après anesthésie dentaire [24], mandibulaire [25] ; alcool au niveau du nerf sous-orbitaire [26] ; également antibiotique [27], silicone [28] et collagène au niveau glabellaire [29]. Parc et Allali [30] ont aussi rapporté un cas d’emboles rétrogrades oculaires après un fraisage de germe dentaire. Plus récemment, chez une patiente, une occlusion de la vascularisation choroïdienne et d’une partie de la vascularisation rétinienne s’est produite avec de la matrice extra-cellulaire reconstituée dénommée Cymetra, injectée au niveau du front et des sillons naso-géniens [31].

Avec l’avènement du rajeunissement facial par injection de graisse (« lipofilling »), puis des microgreffes adipocytaires (« lipostructure »), les premières complications emboliques par du tissu graisseux ont été constatées.

La lipostructure faciale est de plus en plus utilisée en chirurgie esthétique et réparatrice pour redonner du volume aux tissus mous, et améliorer la texture cutanée, notamment en complément de liftings pour redonner un aspect juvénile. Elle est aussi d’un grand recours pour les chirurgies reconstructrices orbito-cranio-faciales (après chirurgie de l’orbite anophtalme, de réhabilitation de paralysie faciale ou de traitement des brûlés…) ou encore pour corriger des lipoatrophies congénitales, post-traumatiques ou post-immunodépression. Elle est souvent considérée à tort comme une chirurgie peu risquée [4], [5].

En plus de cette observation, nous avons retrouvé dans la littérature sept autres cas de cécité brutale et définitive après injection de graisse autologue avec emboles graisseux visibles au fond d’œil. Deux se sont produites après injections glabellaires [32], [33]. Dans l’un des deux cas, le patient a présenté également une embolie (l’artère ophtalmique est une branche de l’artère carotide interne) : les emboles ont rejoint l’artère ophtalmique par flux rétrograde certains se trouvant envoyés dans l’artère centrale de la rétine, d’autres continuant de manière rétrograde jusqu’à la carotide interne pour aboutir dans l’artère cérébrale moyenne (risque déjà évoqué par McCleve en 1969). Le patient devint monophtalme, hémiparétique et aphasique [32]. Par ailleurs, ce patient avait des échographies cardiaque et artérielle cervicale normales.

Nous retrouvons également cinq cas d’embolies oculaires après injection faciale de graisse centrifugée en dehors de la glabelle [34], [35], [36], [37], [38]. Quatre autres cas associés à un accident vasculaire par embolies ont également été rapportés suite à ce type d’injections dans les sillons naso-génien, dans les ailes du nez, le menton et les lèvres [35], [36], [37], [38].

Les embolies artérielles rétrogrades semblent donc être assez fréquentes et se sont produites avec de nombreuses substances injectées dans diverses zones cervico-faciales (tableau I, fig. 5).

Pourquoi ces embolies rétrogrades sont-elles plus fréquentes et ont-elles des conséquences plus graves lorsqu’on injecte de la graisse ?

Fréquence des emboles après injection de graisse : facteurs favorisants

La graisse a une propension connue à boucher les vaisseaux. Le mélange injecté contient en plus du tissu graisseux, une quantité d’huile et de sang. Ce mélange a des propriétés protrombotiques et active la formation d’un caillot dans les branches arteriolaires embolisées.

De par sa viscosité et la résistance à l’expansion des tissus, il est tentant d’injecter cette substance sous pression. Par ailleurs, la création de tranchées avant l’injection pour la prise des greffes adipocytaires avec la canule métallique est également un facteur favorisant la survenue d’emboles en raison des lésions provoquées sur ces tissus faciaux très vascularisés d’autant qu’on injecte souvent aussi directement dans les tissus musculaires. Il est de plus difficile de procéder à un test d’aspiration car la seringue et la canule sont pleines de graisse et les vaisseaux faciaux se collabent facilement. L’absence d’hémorragie locale suite à l’effraction vasculaire est d’ailleurs due au fait que le vaisseau est lui-même occlut par des emboles. Parfois une nécrose cutanée, témoin de l’occlusion de ces vaisseaux distaux, est constatée sur le site d’injection [38].

Si une faible quantité de graisse est embolisée, les effets ischémiques peuvent être retardés de plusieurs heures après réaction biochimique des acides gras avec l’endothélium menant à la thrombose [39], phénomène connu avec les embolies de graisse suite à des fractures des os longs [40]. Ce retard peut d’ailleurs faire méconnaître la cause de l’ischémie oculaire ; ainsi certains proposent de faire un examen du fond d’œil après toute injection faciale.

Cette observation est le premier cas publié en France d’embolies rétrogrades après injection faciale de graisse et le seul cas documenté de la littérature après injection de graisse purifiée. Mais, la majorité de ces complications ne sont peut-être pas publiées. Les embolies artérielles rétrogrades semblent expliquer tous les accidents ischémiques ophtalmologiques et cérébraux non hémorragiques après chirurgie faciale et expliquent aussi des cas inexpliqués jusque-là de baisses visuelles après blépharoplastie, extraction dentaire [41], [42], ou encore de surdité brusque après injection buccale [43].

Certaines précautions nous semblent nécessaires pour minimiser le risque d’embolie rétrograde lors des injections faciales.

Précautions à prendre lors des injections (tableau II)

Pour la lipostructure, la graisse doit être déposée, en ressortant des tunnels préalablement réalisés avec la canule : il faut surtout ne pas chercher à l’injecter sous pression. La lipostructure demande donc une méthode rigoureuse qui diffère du simple remplissage graisseux « lipofilling ». Cette précaution implique d’utiliser une canule de grand diamètre, muni d’un embout mousse avec un orifice latéral permettant d’avoir un orifice plus large et donc de diminuer la pression au sortir de la canule, et de se servir exclusivement d’une seringue de petit volume : 1 ml (fig. 6). L’erreur serait d’injecter sous pression avec une grosse seringue et une fine canule, ce qui pourrait envoyer facilement des emboles dans une artériole.

CONCLUSION

Les micro-embolies artérielles rétrogrades représentent un risque réel et expliquent la majorité des accidents ischémiques non hémorragiques survenus après chirurgie cervico-faciale. Elles sont probablement assez fréquentes, mais restent méconnues et sous-estimées d’autant plus que leurs effets sont parfois retardés.

Nous pensons que les praticiens avertis injecteront avec plus de prudence. Il faut garder à l’esprit que toute injection cervico-faciale est un embole potentiel pour l’œil et le cerveau (fig. 7). Une vigilance particulière doit être accordée à ces complications potentiellement invalidantes, ce qui semble bien nécessaire à notre époque où les injections de produits visqueux (adipocytes, collagène, acide hyaluronique) ou toxique (toxine botulique) connaissent un essor sans précédent.

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