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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 29, N° 1  - janvier 2006
pp. e2-
Doi : JFO-01-2006-29-1-0181-5512-101019-200508789
CAS CLINIQUE ÉLECTRONIQUE

Syndrome d’ischémie oculaire chronique unilatéral chez un patient diabétique
 

M.A. Bigou [1], O. Bettembourg [1], T. Hebert [2], B. Cochener [1]
[1] Service d’Ophtalmologie, CHU Morvan, Brest.
[2] Service de Radiologie, CHU Morvan, Brest.

Tirés à part : M.A. Bigou,

[3] Service d’Ophtalmologie, CHU Morvan, 5 avenue Foch, 29200 Brest.

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Syndrome d’ischémie oculaire chronique unilatéral chez un patient diabétique

But : Nous rapportons un cas litigieux de syndrome d’ischémie oculaire chez un patient diabétique connu.

Observation : Un patient diabétique, âgé de 60 ans, consulta pour une baisse d’acuité visuelle unilatérale droite insidieuse. Il présentait de multiples facteurs de risque cardiovasculaire. Le diagnostic de syndrome d’ischémie oculaire fut suspecté devant l’aspect du fond d’œil et confirmé par l’examen Doppler des troncs supra-aortiques associé à l’angio-IRM, qui mit en évidence une sténose de la carotide interne droite.

Conclusion : Ce cas nous rappelle d’être vigilants devant toute asymétrie de l’examen ophtalmologique. Le diagnostic d’ischémie oculaire est à évoquer en cas d’ischémie rétinienne unilatérale.

Abstract
Unilateral ocular ischemic syndrome in a diabetic patient

Purpose: To report a case of ocular ischemic syndrome in a diabetic patient.

Methods: The patient’s main complaint was an insidious unilateral decrease in visual acuity of the right eye. This diabetic 60-year-old patient presented numerous vascular risk factors.

Results: Diagnosis was suspected from the fundus examination and was confirmed on ultrasonic carotid imaging combined with MR angiography showing a significant internal carotid artery stenosis.

Conclusion: This case should remind clinicians to be cautious when dealing with any asymmetric ophthalmological exam. The diagnosis of ocular ischemic syndrome has to be suspected in case of unilateral retinal ischemia.

Keywords: Carotid occlusive disease , carotid stenosis , hypoperfusion syndrome , retinal hemorrhages , diabetic retinopathy

Keywords: Occlusion carotidienne , syndrome d’ischémie rétinienne , hémorragies rétiniennes , rétinopathie diabétique


INTRODUCTION

Le syndrome d’ischémie oculaire, secondaire à une sténose significative de la carotide interne, présente un polymorphisme clinique sans aucun élément ophtalmologique pathognomonique. Le tableau clinique peut donc être trompeur lorsqu’il est intriqué avec d’autres pathologies, notamment le diabète.

Nous présentons le cas d’un patient diabétique chez qui le diagnostic a été posé tardivement.

OBSERVATION

Un homme, âgé de 60 ans, se présenta en consultation pour un contrôle à titre systématique dans le cadre de son diabète. Il se plaignait d’une baisse d’acuité visuelle unilatérale droite.

En interrogeant le patient, on trouvait dans ses antécédents de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire : un diabète non insulino-dépendant traité mal équilibré, un tabagisme important non sevré, une consommation d’alcool chronique également non sevrée, une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, une hospitalisation récente en neurologie pour accident vasculaire cérébral ischémique sylvien droit.

L’acuité visuelle à l’échelle de Monoyer était chiffrée à 1/10e à l’œil droit, non améliorable, et 10/10e faible à gauche. L’examen du segment antérieur était sans particularité aux deux yeux. L’examen du fond d’œil après dilatation montrait à droite un réseau artériel grêle, des veines non tortueuses, des hémorragies rétiniennes rondes à l’emporte pièce prédominant en moyenne périphérie. À l’œil gauche, il n’existait aucune anomalie, et le calibre des vaisseaux artériels et veineux à gauche était normal (fig. 1 et 2).

L’angiographie à la fluorescéine mit en évidence un retard du remplissage artério-veineux rétinien et choroïdien (fig. 3), une hypoperfusion capillaire et une hyperfluorescence des parois vasculaires témoignant d’une ischémie rétinienne (fig. 4).

Lors de son séjour en neurologie, une échographie-Doppler des troncs supra-aortiques fut réalisée à la suite de l’accident vasculaire : elle était d’interprétation difficile en raison de l’obésité du patient et d’un flux hémodynamique mal visualisable. L’asymétrie persistante de l’examen ophtalmologique conduisit finalement à réaliser un angio-scanner des troncs supra-aortiques : il révéla une occlusion quasi-complète de l’artère carotide interne droite avec un flux rétrograde dans l’artère ophtalmique droite (fig. 5). Le diagnostic de syndrome d’ischémie oculaire chronique de l’œil droit fut confirmé.

DISCUSSION

Fisher, en 1951, a été le premier à démontrer l’implication de la thrombose de la carotide interne dans les accidents ischémiques transitoires et la baisse d’acuité visuelle monoculaire [1], [2]. Wagener [3], [4] a démontré, peu après, la nécessité de rechercher une thrombose carotidienne dans les cas d’amaurose fugace et a mis en évidence l’association existant entre les plaques d’athérosclérose visibles dans le système vasculaire rétinien et la présence d’une sténose carotidienne ipsilatérale. Puis, Kollarits et al. [5] ont chiffré l’incidence des sténoses carotidiennes chez les patients présentant une oblitération artérielle rétinienne à 75 %. Enfin, Kearns et Hollenhorst [6], [7] ont découvert la présence d’embols de cholestérol jaune vif provenant de plaques carotidiennes chez 10 % des patients avec thrombose carotidienne connue, associés à des hémorragies en moyenne périphérie rétinienne et des glaucomes néovasculaires en cas de sténose serrée.

Des facteurs de risque cardiovasculaire tels un diabète, une hypertension artérielle, une coronaropathie, des antécédents d’accident ischémique transitoire ou d’accident vasculaire cérébral, sont fréquemment associés [8].

Le syndrome d’ischémie oculaire chronique peut se manifester sur le plan fonctionnel par une douleur chronique de l’œil atteint irradiant de l’arcade sourcilière jusqu’à la tempe (40 %), un accident ischémique transitoire tel une amaurose fugace, une baisse d’acuité visuelle progressive. L’examen clinique peut trouver au fond d’œil un souffle carotidien si la sténose est comprise entre 30 et 85 % du calibre artériel, des hémorragies rétiniennes profondes en flaque en moyenne et grande périphérie, surtout présentes en temporal, épargnant le pôle postérieur, moins nombreuses que dans l’oblitération veineuse rétinienne et non confluentes, des veines dilatées mais non tortueuses, une vasoconstriction artériolaire, des nodules cotonneux, des néovaisseaux rétiniens, voire une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë [8], [9]. L’examen du segment antérieur peut être marqué par la présence d’un tyndall cellulaire, un glaucome néovasculaire, et dans 2/3 cas une rubéose irienne [7], [8]. L’angiographie met en évidence une augmentation du temps bras-rétine et un allongement du temps de perfusion choroïdienne avec aux temps tardifs, chez 85 % des patients, un effet de stagnation du produit de contraste avec une image vasculaire en « arbre mort ».

La sténose carotidienne peut être mise en évidence par divers examens d’imagerie. L’artériographie est actuellement rarement utilisée en raison de ses risques non négligeables : 4 % de complications neurologiques (accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire), 1 % de complications permanentes et 0,1 % de taux de mortalité [10]. L’échographie-Doppler des vaisseaux du cou permet une bonne analyse avec la visualisation du thrombus et l’étude du pic de vélocité systolique (PSV) proportionnel au degré de sténose. Facilement réalisable et d’innocuité complète, cet examen nécessite cependant un opérateur entraîné et reste dépendant des conditions de réalisation (facteurs de mauvaise échogénicité et variations anatomiques propres au patient) [11], [12]. L’angio-scanner, plus accessible, est cependant moins sensible et présente les inconvénients dus à l’irradiation et l’injection d’iode [13]. L’angio-IRM avec reconstruction bi- ou tri-dimensionnelle a l’avantage de permettre une visualisation précise de la thrombose et de l’ensemble de l’arbre vasculaire. Ses limites sont son coût et ses contre-indications (présence de matériel métallique) [14]. Finalement, l’imagerie diagnostique actuelle repose sur l’écho-Doppler et l’angio-IRM, l’angio-scanner étant utilisé en cas de discordance des résultats entre les deux examens précédents [1], [15], [16].

L’âge moyen de survenue du syndrome d’ischémie oculaire chronique est de 65 ans. Le sex-ratio est de 2 hommes pour 1 femme. La sténose de la carotide interne est généralement supérieure à 90 %. L’atteinte est bilatérale dans 20 % des cas. La mortalité est de 40 % à 5 ans.

Les propositions thérapeutiques sont limitées. Le traitement médical conservateur agissant sur le flux sanguin et le métabolisme tissulaire (trimétazidine, ifenprodil, raubasine) permet dans certains cas une amélioration de l’acuité visuelle, un élargissement du champ visuel périphérique, une amélioration fonctionnelle du nerf optique [17]. Le traitement chirurgical est parfois indispensable par endartériectomie ou angioplastie. L’endartériectomie carotidienne n’apporte un réel bénéfice que pour les sténoses symptomatiques et supérieures à 70 % du diamètre carotidien. En effet, le risque d’accident vasculaire cérébral en postopératoire (à plus ou moins long terme), n’est pas négligeable et le rapport bénéfice-risque est à prendre en compte. L’artériographie avec angioplastie et éventuellement pose de stent est une méthode moins invasive, entraînant moins de risques de complications. Elle permet une augmentation de la perfusion cérébrale, une amélioration du temps bras-rétine et de la perfusion choroïdienne à l’angiographie, une normalisation du flux de l’artère ophtalmique et éventuellement une amélioration de l’acuité visuelle [18], [19], [20], [21]. Le stent peut être posé sans dilatation préalable au ballonnet afin de limiter les risques d’accidents vasculaires secondaires [22]. L’angioplastie rend possible le traitement de lésions non accessibles à l’endartériectomie. L’incidence des accidents vasculaires cérébraux est identique après angioplastie ou endartériectomie, mais on constate moins d’infarctus myocardiques et d’atteintes des nerfs crâniens après angioplastie [23]. Sur le plan oculaire, si l’ischémie rétinienne est majeure, la panphotocoagulation rétinienne ou la cryothérapie sont proposées. Il faut cependant garder en mémoire que le développement de néovaisseaux n’est pas rare malgré tout.

CONCLUSION

Toute atteinte ischémique oculaire asymétrique, du segment antérieur et/ou postérieur, doit faire redouter un syndrome d’ischémie oculaire, particulièrement chez un patient présentant des facteurs de risque cardio-vasculaires, et doit faire pratiquer un examen Doppler des troncs supra-aortiques à la recherche d’une sténose carotidienne.

Le traitement chirurgical du syndrome d’ischémie oculaire par angioplastie ou endartériectomie permet une amélioration des signes fonctionnels (acuité visuelle, champ visuel, vision des contrastes, etc.) et une amélioration du flux sanguin dans l’artère centrale de la rétine. Il reste plus efficace à la phase aiguë du syndrome d’ischémie oculaire, avant sa chronicisation [24].

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