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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 29, N° 1  - janvier 2006
pp. 82-86
Doi : JFO-01-2006-29-1-0181-5512-101019-200508740
Description des pratiques pour la réalisation des injections intravitréennes
 

J.-F. Korobelnik [1], I. Cochereau [2], S.-Y. Cohen [3], G. Coscas [4], C. Creuzot-Garcher [5], F. Devin [6], A. Gaudric [7], A. Mathis [8], M. Mauget-Faÿsse [9], J.-A. Sahel [10], G. Soubrane [4], É. Souied [4], M. Weber [11]
[1] Service d’Ophtalmologie, CHU Pellegrin, Bordeaux.
[2] Service d’Ophtalmologie, CHU, Angers.
[3] Centre ophtalmologique d’Images et de Laser, Paris.
[4] Clinique Ophtalmologique de Créteil, Université Paris — Val-de-Marne, Centre Hospitalier Intercommunal, Créteil.
[5] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Général, Dijon.
[6] Clinique Monticelli, Marseille.
[7] Service d’Ophtalmologie, CHU Lariboisière, Paris.
[8] Service d’Ophtalmologie, CHU Rangueil, Toulouse.
[9] Centre Rabelais, Lyon.
[10] Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris.
[11] Service d’Opthtalmologie, CHU Hôtel-Dieu, Nantes.

Tirés à part : J.-F. Korobelnik,

[12] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Pellegrin, Place Amélie-Raba-Léon, 33000 Bordeaux. jean-francois.korobelnik@chu-bordeaux.fr

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Description des pratiques pour la réalisation des injections intravitréennes

L’injection intravitréenne d’un médicament est de plus en plus souvent réalisée dans le traitement de maladies rétiniennes. Ce geste expose à des complications pouvant être sévères. Nous présentons dans ce travail un recueil des pratiques pour en limiter les risques. Notre synthèse porte sur les temps avant, pendant et après l’injection. La désinfection avec la povidone iodine, la réalisation d’un environnement stérile (masque et gants pour l’injecteur, champ et blépharostat sur l’œil à injecter), et le suivi immédiat après injection constituent des éléments déterminants de la technique.

Abstract
How to perform intravitreal injections

Drugs to treat retinal diseases are often injected intravitreally. This procedure can cause severe complications. We present ways to minimize the risk for complications. Rigorous preoperative antisepsis with povidone iodine, a sterile environment (using gloves and a mask for the injector, a lid speculum, and a drape on the eye to be injected), and immediate follow-up after injection are key issues of the injection technique.


Mots clés : Injection intravitréenne , pratique , complications , povidone iodine

Keywords: Intravitreal injection , procedures , complications , povidone iodine


L’intérêt de l’injection intra-vitréenne (IVT) d’un médicament est d’obtenir instantanément des concentrations efficaces supérieures à celles obtenues par injection intraveineuse (compte tenu de la faible pénétration des principes actifs administrés par voie systémique dans les milieux intra-oculaires) et d’éviter les effets secondaires systémiques potentiels (en raison d’une nécessaire augmentation des doses pour obtenir un effet oculaire).

Différents produits peuvent être injectés et les indications actuelles des IVT sont le traitement des rétinites virales [1], de l’endophtalmie infectieuse et du décollement de la rétine. Depuis quelques années est apparue une nouvelle indication, l’œdème maculaire [2]. La dégénérescence maculaire liée à l’âge pourrait prochainement constituer également une indication de cette voie d’administration avec le développement de molécules anti-VEGF [3], ainsi que la vitréolyse enzymatique.

Le but de ce travail est de tenter de recueillir des conseils pour la réalisation d’IVT programmées, en dehors du contexte de l’urgence.

En effet, les modalités pratiques de la réalisation de l’IVT n’ont pas fait l’objet de recommandations en France, faute sans doute d’essais contrôlés permettant de comparer les différentes modalités entre elles [4], [5]. C’est pourquoi nous avons souhaité colliger les avis d’experts ayant des formations différentes et exerçant dans des contextes différents, à l’hôpital ou en ville. Nous rapportons ici les résultats de nos pratiques de l’IVT, associés à une brève revue bibliographique sur le sujet.

Ce travail devrait permettre d’amorcer une réflexion commune pour améliorer et faciliter la pratique des IVT, tout en limitant le risque de complications oculaires graves telles que l’endophtalmie, le décollement de rétine, l’hypertension oculaire et la cataracte.

AVANT L’INJECTION

Quelques précautions liées au patient doivent guider l’attitude du praticien.

Glaucome et pression intraoculaire

La pression intra-oculaire doit être contrôlée lors de la consultation préalable au cours de laquelle la décision de faire l’IVT est prise. La tension peut alors ne pas être recontrôlée juste avant l’injection.

Les antécédents de glaucome équilibré médicalement ou par une chirurgie filtrante ne constituent pas une contre-indication à cette voie d’administration. Cependant, il est impératif de s’assurer d’un bon équilibre de la pression intraoculaire avant la réalisation de l’IVT. Il est donc recommandé de mettre en œuvre tous les moyens thérapeutiques disponibles afin de maîtriser l’équilibre tensionnel dans la période précédant l’injection. En cas de glaucome très évolué, l’hypertonie qui peut survenir brièvement immédiatement après l’IVT expose au risque d’aggravation des altérations du champ visuel.

Éventuellement, le globe peut être rendu hypotone juste avant l’injection par une compression douce ou par l’administration d’acétazolamide (Diamox®) par voie intraveineuse, en l’absence de contre-indication à ce produit.

En revanche, il est fortement déconseillé de réaliser avant l’IVT une ponction de chambre antérieure, pour ne pas augmenter le risque d’endophtalmie ou de hernie de l’iris.

Allergie

L’allergie à la povidone iodine (Bétadine®) est exceptionnelle, mais doit cependant être recherchée à l’interrogatoire. En cas de réponse positive, il est possible de pratiquer un test cutané avec ce produit avant d’envisager éventuellement un produit désinfectant alternatif (type Amukine®). Il faudra, en fonction de la réaction cutanée observée, garder en mémoire que le risque d’être confronté à un choc anaphylactique lié à la présence d’iode n’a jamais été décrit dans la littérature médicale après usage en application cutanée, et mettre en balance le risque réel lié à la survenue d’une endophtalmie.

L’emploi d’un produit désinfectant incolore type Amukine® nécessite une attention particulière pour s’assurer de la désinfection de toutes les paupières et de toute la surface oculaire avant l’injection.

Conjonctivite ou blépharite

En l’absence d’urgence thérapeutique, la constatation avant l’IVT d’une conjonctivite ou d’une blépharite infectieuse évolutive contre-indique le geste.

Antiagrégants, anticoagulants et troubles de la coagulation

La prise d’antiagrégants plaquettaires ne constitue pas une contre-indication formelle à l’IVT, de même qu’un traitement anticoagulant équilibré. Certains préféreront cependant un relais par une héparine de bas poids moléculaire si l’indication du traitement anticoagulant est confirmée.

Une thrombopénie sévère peut constituer un facteur de risque de saignement intraoculaire.

Collyres antibiotiques et collyres antiseptiques — Antibiotiques par voie générale

L’instillation de collyre antibiotique durant 3 jours ou durant l’heure précédant l’injection peut être faite. Elle n’est pas systématique. Pour certains, elle diminue la flore conjonctivale, et donc le risque d’introduction de germes présents à la surface oculaire lors de la traversée de la conjonctive par l’aiguille. Pour d’autres, elle sélectionne d’éventuelles bactéries résistantes, rendant alors difficile le traitement d’une endophtalmie.

Il en est de même pour la prescription d’antibiotiques par voie générale, tels que les fluoroquinolones per os.

La prescription d’instillations d’un collyre antiseptique avant l’injection est discutée.

Les recommandations nationales concernant la chirurgie oculaire sont prochainement attendues.

Consentement éclairé du patient

Il est indispensable d’informer le patient des avantages et des risques potentiels de l’IVT. Une fiche écrite, explicative des diverses complications qui peuvent survenir, peut être remise aux patients.

Une fiche nationale spécifique réalisée conjointement par la SFO et le SNOF serait particulièrement utile.

LA SALLE D’IVT
Principes généraux

L’injection est pratiquée en externe, sans hospitalisation.

On doit avoir pour principe général de respecter les règles usuelles d’asepsie. Cela comprend l’ensemble des moyens permettant de réduire de manière non spécifique la contamination des tissus par des bactéries.

La traçabilité de ces matériels re-stérilisables ou à usage unique est indispensable. Des rangements adaptés permettront de conserver des plateaux stériles sous sachet.

La salle permettra de faire l’IVT en position demi-assise ou en décubitus dorsal. Un éclairage de type scialytique est recommandé. L’usage d’un microscope opératoire n’est pas nécessaire.

Bloc opératoire ou salle dédiée

Le bloc opératoire permet de réunir les conditions optimales de réalisation au regard des précautions d’asepsie en place, de l’approvisionnement et l’élimination des déchets, et enfin du personnel et de sa formation. En revanche, l’accessibilité à un bloc opératoire d’ophtalmologie peut être un facteur limitant pour la réalisation de nombreuses IVT.

Une salle dédiée en dehors du bloc opératoire peut être utilisée. Il s’agit d’une salle propre permettant d’optimiser les conditions d’asepsie. Cette salle ne disposera pas d’ouverture vers l’extérieur (pas de fenêtre ou fenêtres condamnées). Un sas d’accès et une pression positive d’air peuvent représenter un avantage en termes de sécurité.

Cette salle doit être équipée de matériel d’urgence pour réaliser une réanimation en cas de malaise.

Pour le lavage des mains, le praticien disposera d’un point d’eau dont la qualité bactériologique sera contrôlée par un service d’hygiène.

PRÉPARATION À L’INJECTION ET INJECTION PROPREMENT DITE
Anesthésie locale, dilatation de la pupille

Il faut, en l’absence de contre-indication, dilater la pupille afin de permettre l’examen du fond d’œil après l’injection. L’instillation de mydriatique unidose (tropicamide ± épinéphrine à 10 %) sera préférée.

Une première instillation d’un collyre anesthésique unidose (type oxybuprocaïne ou tétracaïne) sera faite dans la salle d’attente, avant de rentrer dans la salle d’IVT.

Désinfection locale, éléments de protection pour le patient et le médecin, lavage des mains

Une première désinfection de la surface de la peau périoculaire peut être réalisée par la povidone iodée moussante, en prenant soin de ne pas en mettre dans l’œil.

Le patient pourra porter une blouse à usage unique, des sur-chaussures et une charlotte pour isoler les cheveux. De même, le chirurgien aura une casaque, un masque, une charlotte et portera des gants stériles pendant toute la procédure.

Le lavage et brossage des mains du médecin injecteur seront faits comme avant tout acte invasif, avec la povidone iodée moussante à 4 %, ou avec une solution hydro-alcoolique. Concernant l’usage de gants, bien qu’il n’existe aucune publication démontrant que le port de gants diminue le risque infectieux, le bon sens et l’usage en ophtalmologie justifient cette pratique. De plus, les gants protègent aussi le médecin injecteur de toute contamination par le sang du patient.

Il sera fait un second badigeon de povidone iodée à 5 % sur les paupières et les cils, ainsi qu’une irrigation sur la conjonctive. Des études attestent que l’application préopératoire de povidone iodée sur la surface oculaire réduit le nombre de bactéries. C’est le seul agent qui ait montré une diminution du risque d’endophtalmie dans une étude prospective. Il est souhaitable de ne pas presser le bord des paupières qui contient les glandes de Meibomius.

Instruments et consommables

La seringue contenant le produit à injecter sera préparée stérilement par l’injecteur ou par la pharmacie de l’établissement : une seringue de 1 cc et une aiguille 27 ou 30 G seront utilisées.

Concernant le champ opératoire et la protection des cils, il n’y a pas de preuve de leur efficacité, mais encore une fois, le bon sens et les habitudes justifient ces précautions. Certains recommandent de faire très attention à ne pas toucher les paupières et les cils avec l’aiguille au moment de l’injection, ce qui justifie l’usage du champ opératoire incluant les cils. Les paupières et les cils peuvent être isolés soit par un champ stérile collant à inciser, soit par un champ déjà incisé, associé à des Stéri-Strip.

Le blépharostat est ensuite placé. Cet instrument participe a la prévention du risque d’endophtalmie en limitant les risques de contact entre l’aiguille et le bord libre des paupières ou des cils.

Un complément d’anesthésie topique par instillation de collyre peut être réalisé. En fonction de chaque situation, l’application d’un coton-tige stérile imbibé d’anesthésique ou une injection sous-conjonctivale de 0,50 ml de Xylocaïne® 2 % sans épinéphrine près du point d’injection sont possibles. Le type d’anesthésie est soumis à l’appréciation et à l’expérience de l’opérateur.

Une nouvelle instillation de povidone iodée à 5 % est réalisée sur la conjonctive, et particulièrement au site d’injection intra-vitréenne, immédiatement avant l’IVT.

Injection intra-vitréenne

L’injection intra-vitréenne se fera à la pars plana dans le quadrant inféro-temporal entre 3,5 et 4 mm du limbe, après repérage avec un compas. Elle peut aussi être faite en temporal supérieur. Un microscope opératoire n’est pas nécessaire.

Une pince à griffe peut être utilisée pour limiter les mouvements oculaires, puis il convient d’introduire l’aiguille à travers la conjonctive et la sclère, perpendiculairement à la paroi, en direction du centre du globe (fig. 1). L’injection du principe actif sera lente, en tenant compte de la viscosité propre au produit injecté. Puis, l’aiguille sera retirée après quelques secondes. Il convient ensuite d’appliquer un coton-tige stérile au point d’injection pendant environ 10 secondes afin d’éviter le reflux du principe actif.

APRÈS L’INJECTION INTRA-VITRÉENNE
Dans le post-IVT immédiat

Il est conseillé d’instiller 2 gouttes d’antibiotique au site d’injection, suivies par un traitement en collyre n’excédant pas 72 heures.

La conservation d’une perception de la lumière dans l’œil injecté sera alors systématiquement vérifiée.

L’examen du fond d’œil permettra de visualiser le nerf optique afin de s’assurer de la reperfusion de l’artère centrale de la rétine, de tenter de voir l’agent injecté dans le vitré et enfin de vérifier l’absence d’un décollement de rétine ou d’hémorragie intra-vitréenne.

La pression intra-oculaire peut être mesurée et éventuellement traitée par voie locale (Iopidine® en unidose) ou générale (acétazolamide, Diamox®) jusqu’à ce qu’elle soit inférieure à 30 mmHg. Pour certains, elle est traitée systématiquement préventivement. En cas d’hypertonie, la perte de la perception lumineuse persistant plus de 2 à 3 minutes (exceptionnelle) fera discuter une paracentèse rapide (risque d’occlusion de l’artère centrale de la rétine).

Surveillance après l’IVT

En l’absence d’incident lors de l’injection, aucune précaution particulière n’est préconisée. Un pansement oculaire n’est pas nécessaire. La position demi-assise peut être recommandée durant les premières heures suivant l’injection.

Il convient d’éduquer le patient et le personnel médical, aux signes et aux symptômes des complications possibles nécessitant une prise en charge en urgence (endophtalmie, décollement de rétine).

La liste des numéros de téléphone à appeler en cas d’urgence (douleur ou baisse de vision) est remise au patient avec les explications nécessaires.

Le patient peut repartir, si possible accompagné, 30 à 60 minutes après l’injection, lorsque le risque d’occlusion de l’artère centrale de la rétine est écarté.

Un examen oculaire le lendemain de l’injection est très souhaitable. Pour certains, un contact téléphonique peut suffire pour rechercher des symptômes de complications (tableau I).

Références

[1]
The vitravene study group. A randomized controlled clinical trial of intravitreous fomivirsen for treatment of newly diagnosed peripheral cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS. Am J Ophthalmol, 2002;133:467-74.
[2]
Massin P, Audren F, Haouchine B, Erginay A, Bergmann JF, Benosman R et al. Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema: preliminary results of a prospective controlled trial. Ophthalmology, 2004;111:218-24.
[3]
Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET, Feinsod M, Guyer DR for the VEGF inhibirtion study in ocular neovascularization clinical trial group. N Engl J Med, 2004;351:2805-16.
[4]
Aiello LP, Bucker AJ, Chang S, Cunningham ET Jr, D'Amico DJ, Flynn HW Jr et al. Evolving guidelines for intravitreous injections. Retina, 2004;24:S3-S19.
[5]
Jaissle GB, Szurman P, Bartz-Schmidt KU; German Society of Ophthalmology; German Professional Association of Ophthalmologists. Recommendation for the implementation of intravitreal injections-statement of the German Retina Society, the German Society of Ophthalmology (DOG) and the German Professional Association of Ophthalmologists (BVA). Klin Monatsbl Augenheilkd, 2005;222:390-5.




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