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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 29, N° 7  - septembre 2006
pp. 751-762
Doi : JFO-09-2006-29-7-0181-5512-101019-200602689
Prise en charge chirurgicale des perforations cornéennes non traumatiques : étude rétrospective sur 8 ans
 

C. Vasseneix [1], D. Toubeau [2], G. Brasseur [1], M. Muraine [1]
[1] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Charles Nicolle, Rouen.
[2] Banque Normande de Cornées, Hôpital Charles Nicolle, Rouen.

Tirés à part : M. Muraine,

[3] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Charles Nicolle, Boulevard Gambetta, 76031 Rouen cedex. Marc.Muraine@chu-rouen.fr

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Prise en charge chirurgicale des perforations cornéennes non traumatiques : étude rétrospective sur 8 ans

But de l’étude : La prise en charge des perforations cornéennes non traumatiques reste difficile. Nous avons mené une étude rétrospective afin d’en recenser les étiologies et de rapporter l’efficacité des différentes techniques chirurgicales.

Patients et méthodes : Notre série comprend 56 patients hospitalisés entre 1997 et 2004 pour une perforation cornéenne non traumatique. L’âge moyen des patients était de 69 ans (16 à 95 ans), le suivi moyen de 20,5 mois (6 à 96 mois).

Résultats : Les causes de perforation cornéenne ont été un ulcère trophique dans 24 cas (43 %), un ulcère inflammatoire périphérique dans 10 cas (18 %), une perforation cornéenne sur syndrome sec dans 6 cas (11 %), un abcès infectieux perforant dans 7 cas (13 %). Tous les patients ont eu un traitement médical spécifique adapté avant d’envisager la chirurgie. En première intention, la colle cyanoacrylate a été utilisée dans 14 cas (50 % de succès anatomique), une greffe amniotique en multicouches dans 23 cas (100 % de succès anatomique), un recouvrement conjonctival dans 6 cas, une greffe lamellaire périphérique dans 3 cas (33 % de succès anatomique), une greffe transfixiante « à chaud » dans 13 cas (31 % de succès anatomique) et un patient a dû être éviscéré. Plusieurs interventions ont été nécessaires dans 16 cas (28 %), neuf patients ayant au final un recouvrement conjonctival. L’intégrité du globe a pu être maintenue dans 91 % des cas et 32 % des yeux ont récupéré une acuité visuelle chiffrable entre 1/20e et 4/10e.

Conclusion : Les perforations cornéennes non traumatiques sont souvent de mauvais pronostic visuel malgré une prise en charge rapide. La greffe amniotique en multicouches est un outil chirurgical très efficace lorsque la perforation est d’origine trophique. Nous recommandons la réalisation d’un recouvrement conjonctival en cas de récidive de la perforation.

Abstract
Surgical management of nontraumatic corneal perforations: an 8-year retrospective study

Purpose: Treatment of nontraumatic corneal perforation is a difficult task. The aim of our study was to retrospectively analyze predisposing conditions leading to perforation, surgical treatments, and visual outcomes.

Methods: Fifty-six patients were admitted in our department for a nontraumatic corneal perforation between 1997 and 2004. Mean patient age was 69 years (range, 16-95 years) and the mean follow-up was 20.5 months (range, 6-96 months).

Results: The diseases associated with perforations were neurotrophic ulcer in 24 cases (43%), peripheral immunologic ulcer in ten cases (18%), dry eye in six cases (11%), and infectious keratitis in seven cases (13%). All patients had specific adapted medical treatment before surgery. As a first procedure, we used cyanoacrylate glue in 14 cases (50% anatomic success), multilayer amniotic membrane transplantation in 23 cases (100% anatomic success), conjunctival flap in six cases, peripheral lamellar graft in three cases (33% anatomic success), emergency penetrating keratoplasty in 13 cases (31% anatomic success), and one patient’s eye had to be eviscerated. Several surgical procedures were necessary in 16 cases (28%), nine patients needing total conjunctival flap at the end. We were able to achieve tectonic stability in 91% of eyes and 32% of patients recovered useful visual acuity between 20/400 and 20/50.

Conclusion: Amniotic membrane transplantation is an effective method for managing corneal perforations and usually does not need a further reconstructive procedure. Visual outcome is poor when peripheral or central keratoplasty are needed. We recommend a conjunctival flap when descemetocele or perforation recurs despite previous surgical management.


Mots clés : Pathologies cornéennes , cicatrisation cornéenne , colle , greffe d’amnios , kératoplastie transfixiante

Keywords: Corneal diseases , wound healing , tissue adhesives , amnion transplantation , penetrating keratoplasty


INTRODUCTION

Les perforations cornéennes secondaires à une ulcération non traumatique sont rares. Leur pronostic est réservé et leur prise en charge thérapeutique souvent difficile [1]. La réalisation d’une kératoplastie transfixiante étant sur ce terrain de bien mauvais pronostic [2], [3], il est nécessaire de choisir la technique conservatrice la mieux adaptée afin de passer efficacement le cap de l’urgence et permettre ainsi une prise en charge ultérieure de meilleure qualité.

À ce jour, un certain nombre de techniques ont été utilisées incluant la pose d’une lentille thérapeutique [4], l’utilisation de colle cyanoacrylate [5] ou de fibrine [6], [7], la réalisation d’un recouvrement conjonctival [8], d’une greffe lamellaire [9] ou d’une kératoplastie transfixiante « à chaud » [2], [3]. Plus récemment, des auteurs ont proposé la réalisation d’une greffe amniotique en multicouches pour traiter certains de ces patients, une technique que nous utilisons depuis 6 ans [10], [11], [12].

Le but de cette étude est d’évaluer l’efficacité des différentes techniques chirurgicales utilisées dans la prise en charge des perforations cornéennes non traumatiques, d’en évaluer les étiologies et le pronostic. Nous avons ainsi mené une étude rétrospective sur l’ensemble des patients de notre service ayant présenté une perforation cornéenne non traumatique traitée chirurgicalement depuis 1997. Nous en rapportons les étiologies, les traitements entrepris et le pronostic. La greffe de membrane amniotique étant d’introduction récente, nous avons évalué son efficacité avec un intérêt tout particulier. À notre connaissance, il s’agit de la plus grande série de perforations cornéennes rapportée à ce jour, et la seule série française de ce type.

PATIENTS ET MÉTHODES

Nous avons mené une étude rétrospective et recensé tous les patients pris en charge dans le service d’ophtalmologie de l’hôpital Charles Nicolle de Rouen pour une perforation cornéenne non traumatique du 1er janvier 1997 au 31 décembre 2004. Nous avons dans chaque cas noté l’acuité visuelle pré et postopératoire, le type de perforation, l’étiologie, la technique chirurgicale utilisée ainsi que le résultat anatomique et fonctionnel. Pour tous les patients, un bilan étiologique complet a été réalisé, et le traitement chirurgical a été envisagé après un traitement médical spécifique adapté n’ayant pas permis la guérison de l’ulcère, qu’il soit trophique ou infectieux. Pour les ulcères inflammatoires, une corticothérapie locale et des collyres mouillants ont été appliqués, et pour les abcès infectieux, nous avons réalisé un prélèvement systématique et utilisé une antibiothérapie locale adaptée à l’antibiogramme. Pour les syndromes secs, des collyres mouillants sans conservateur ont été prescrits.

Les différentes techniques chirurgicales utilisées (fig. 1) ont été la mise en place de colle cyanoacrylate ou le recouvrement conjonctival partiel pour des perforations ne dépassant pas 1 mm, la greffe amniotique en multicouches (fig. 2) pour les perforations inférieures ou égales à 2 mm. Lorsque la perforation était de plus grande taille et suivant la localisation, une greffe lamellaire périphérique, en patch, ou une kératoplastie transfixiante « à chaud » a été proposée. Dans certains cas de récidive de perforation, il a été nécessaire de réaliser un recouvrement conjonctival total.

L’application de colle cyanoacrylate est réalisée sous anesthésie locale topique ou péribulbaire et débute par une détersion des bords de l’ulcère de façon à retirer le matériel nécrotique. Les quelques gouttes de colle cyanoacrylate (Histoacryl°, laboratoire Braun) sont appliquées à l’aide d’une aiguille 30 G montée sur une seringue de 2,5 ml remplie au préalable de colle. La chambre antérieure est remplie d’air, puis une lentille thérapeutique est mise en place en fin d’intervention.

La greffe amniotique en multicouches consiste en l’application d’une membrane amniotique de taille légèrement supérieure à celle de l’ulcère en la suturant à ses berges avec du monofilament 10/0. Le fond de l’ulcère est « rempli » avec un autre fragment de membrane glissé sous la membrane préalablement suturée. On termine par une injection d’air en chambre antérieure.

Le recouvrement conjonctival consiste à rabattre sur la cornée un fragment de conjonctive recouvrant soit la seule perforation, soit la cornée entière. Le lambeau est suturé de part et d’autre de la perforation par des points séparés de nylon 10/0.

La greffe lamellaire périphérique a été utilisée pour les ulcères perforants paralimbiques d’évolution circonférentielle et dont la taille était trop importante (> 2 mm) pour permettre un traitement par colle ou greffe amniotique. Après avoir détergé mécaniquement l’ulcère et réséqué la conjonctive en regard, un patch cornéoscléral est suturé de façon à recouvrir la perforation ainsi que l’amincissement voisin. Le greffon est suturé à la cornée et à la sclère par des points séparés de nylon 10/0.

Nous avons utilisé la kératoplastie transfixiante « à chaud » lorsque la perforation était centrale ou paracentrale. Jusqu’à 3 mm, nous avons fait le choix de greffer un patch lamellaire, au delà nous avons réalisé une kératoplastie transfixiante classique d’un diamètre de 8 mm. L’absence de chambre antérieure compliquant la trépanation, nous avons étanchéifié temporairement dans chaque cas la perforation à l’aide de conjonctive, d’un fragment de poly-tétra-fluoro-éthylène (PTFE) suturé à la cornée, ou de colle cyanoacrylate. Cela nous permettait dans le même temps opératoire de regonfler la chambre antérieure et de la trépaner de manière classique. Le greffon est alors maintenu par points séparés de nylon 10/0.

RÉSULTATS

Nous avons au total pris en charge 56 patients présentant une perforation cornéenne non traumatique, dont 35 hommes et 21 femmes, d’une moyenne d’âge de 69 ans (16 à 95 ans) (fig. 3). Le suivi moyen était de 20,5 mois (6 à 96 mois). L’acuité visuelle initiale des patients était comprise entre « ne perçoit pas la lumière » et 3/10e(fig. 4). L’étiologie la plus fréquente a été l’ulcère trophique perforant dans 42 % des cas (24 cas) (tableau I, fig. 5 et 6). Nous rapportons 10 cas d’ulcères inflammatoires périphériques perforants (18 % des cas), sept cas d’abcès infectieux perforant (13 %), et six cas de syndrome sec (11 %). La localisation de l’ulcère était le plus souvent centrale (43 %), et la taille des différentes perforations variait de 1 à 5 mm (tableau II).

Efficacité de la prise en charge chirurgicale

Au total, la prise en charge chirurgicale initiale a permis le traitement définitif de la perforation dans 40 cas (71 %), 16 patients ayant présenté une récidive de leur perforation dans un délai de 1 semaine à 6 mois après la première intervention (tableau III). Trente-sept patients (66 %) ont eu un seul geste chirurgical, et trois patients (5 %) ont eu une 2e intervention à froid quelques mois plus tard. Parmi les 16 patients ayant récidivé, la majorité a eu au total deux interventions (10/16) (tableau III). Au final, 20 patients (36 %) présentaient une cornée claire (à l’exception de la zone cicatricielle), neuf patients (16 %) étaient stables avec un recouvrement conjonctival total que l’on n’a pas osé toucher à ce stade du suivi, 21 patients (37 %) présentaient une décompensation endothéliale avec maintien d’une bonne intégrité du globe, et cinq patients (9 %) ont dû être éviscérés. L’acuité visuelle finale ne dépassait jamais 5/10e, elle était comprise entre 1/20e et 5/10e dans 18 cas (32 %) (fig. 4).

Résultats en fonction des indications

Les perforations d’origine trophique et immunologique ont eu le même pronostic fonctionnel avec respectivement 42 % (10/24) et 50 % (5/10) des patients conservant une cornée fonctionnelle à la fin du suivi, et 29 % (7/24) et 20 % (2/10) une acuité visuelle chiffrable (différences non significatives). Seul un des six patients (17 %) présentant une perforation sur syndrome sec et deux des sept patients (28 %) présentant un ulcère perforant d’origine infectieuse ont pu conserver une cornée claire. Parmi les quatre patients présentant une perforation cornéenne dans le cadre d’un pemphigoïde oculaire cicatricielle (POC), un seul présentait une cornée claire à la fin du suivi.

Résultats en fonction des techniques chirurgicales

Le tableau IV décrit les différentes techniques chirurgicales utilisées, leurs indications (en fonction de la taille de la perforation cornéenne), le nombre de patients pour lesquels ces techniques ont été utilisées en 1re intention, les traitements associés et le nombre de cas où la technique a été un succès.

La colle cyanoacrylate a été utilisée en première intention pour les perforations d’environ 1 mm, essentiellement dans les ulcères trophiques. Elle a été un succès dans 7/14 cas dont un associé à une greffe amniotique (fig. 7) (50 %). Les sept autres cas ont récidivé dans un délai de 3 semaines et ont nécessité un traitement ultérieur (tableau IV).

Nous avons réalisé une greffe amniotique en multicouches pour les perforations ne dépassant pas 2 mm (fig. 8), et toutes ont été un succès et n’ont pas nécessité de chirurgie ultérieure au cours de la durée de cette étude. L’acuité visuelle finale récupérée variait de PL à 5/10e, et l’analyse de la cornée en lampe à fente confirmait la récupération d’une épaisseur cornéenne par colonisation des couches d’amnios par les kératocytes du stroma cornéen avoisinant. Hormis un patient, nous n’avons pas souhaité proposer à ces patients de kératoplastie complémentaire en raison du terrain et de l’âge. Dans deux cas où la perforation cornéenne était supérieure à 4 mm de diamètre, la greffe amniotique recouvrait une greffe transfixiante, et, malgré une mauvaise évolution visuelle, ces patients ont gardé un globe intègre.

Nous avons réalisé une greffe lamellaire périphérique de première intention dans trois cas (5 %), dont un ulcère perforant par effet Dellen dans le cadre d’un ptérygion récidivant avec un bon résultat visuel final de 4/10e. Pour les deux autres cas (Wegener et Mooren), une récidive de la perforation est survenue quelques mois plus tard, ayant nécessité un complément de traitement (tableau IV). Au final, les deux patients ont conservé leur globe oculaire, mais l’acuité visuelle finale était limitée à « compte les doigts » dans les deux cas. Nous avions également réalisé une greffe périphérique en deuxième intention dans un cas d’ulcère de Mooren traité sans succès par une application de colle. L’efficacité n’a été que temporaire puisqu’il a fallu dans un troisième temps réaliser un recouvrement conjonctival en raison d’une nouvelle perforation.

Six patients (11 %) ont eu un recouvrement conjonctival de première intention. Dans quatre cas sur six, le recouvrement a été utilisé avec succès comme traitement seul de la perforation. Il a permis la réalisation d’une kératoplastie transfixiante un an plus tard pour l’un d’entre eux, avec une récupération visuelle finale de 4/10e. En revanche, cinq patients ont dû avoir un recouvrement conjonctival total en deuxième ou en troisième intention en raison d’une récidive de préperforation ou de perforation. Dans chacun de ces cas, le recouvrement conjonctival a permis l’arrêt total du processus de lyse de la cornée et le maintien d’une intégrité satisfaisante du globe oculaire. Aucun de ces patients n’a eu de chirurgie ultérieure.

Treize patients ont eu une greffe « à chaud ». Six des 13 patients ont dû être réopérés pour une nouvelle perforation : trois ont été regreffés, deux ont eu à nouveau un recouvrement conjonctival et un patient une éviscération. Quatre greffons sont restés clairs (31 %).

Pour un patient, nous avons réalisé une éviscération de 1re intention (kératite métaherpétique, œil non fonctionnel), et deux patients ont subi une énucléation en 2e intention pour douleur ou complication infectieuse.

DISCUSSION

Les perforations oculaires non traumatiques sont rares comme le montre le petit nombre des patients pris en charge dans notre unité pendant une période de 8 ans (56 patients), même s’il s’agit de la série la plus importante jamais décrite dans la littérature. Ainsi Lekskul et al. [1] ont rapporté 40 cas de perforations sur une période de 8 ans ; il s’agit de la seule série menée sur une période définie. La moyenne d’âge trouvée dans notre série (69 ans) est la même que celle de Lekskul et al. [1] avec 65,4 ans, et 70 % des patients étaient âgés de plus de 70 ans, confirmant la prépondérance des personnes âgées atteintes de ce type de pathologie. Comme d’autres l’ont rapporté, les causes à l’origine de ces perforations cornéennes sont variées et peuvent être classées en deux catégories : celles d’origine infectieuse et celles survenant sur un ulcère stérile [13]. Nous rapportons ainsi dans notre étude seulement 7 cas sur 56 d’ulcères infectieux (13 %). En comparaison, l’étiologie infectieuse est plus importante dans certaines études comme celle de Lekskul et al. [1] avec 9 cas sur 40 (22,5 %), celle de Saini et al. [13] avec 45 cas sur 104 (43 %) et celle de Nobe et al. [2] avec 21 cas d’ulcère infectieux sur 46 perforations cornéennes (45 %). Ces études étant assez étalées dans le temps, on ne peut conclure à une modification des étiologies, mais il est vraisemblable que la prise en charge des abcès de cornée est meilleure depuis quelques années avec l’utilisation systématique de collyres renforcés. Dans notre étude, ce sont les ulcères trophiques qui ont été les plus fréquemment retrouvés avec 42 % des étiologies (24/56) alors que Lekskul et al. [1] ont rapporté principalement des perforations sur un terrain de kératoconjonctivites sèches (30 %). Il n’est pas étonnant que les kératites métaherpétiques arrivent au premier rang de ces troubles trophiques avec six patients sur 56 (10,7 %) dans notre étude et 10 % dans la série de Lekskul et al. [1]. En revanche, trois patients ont présenté une perforation trophique secondaire à la prise d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens après chirurgie de la cataracte. Un certain nombre de cas similaires ont été publiés dans la littérature [14], [15] et semblent correspondre à une diminution de la sensibilité cornéenne après l’instillation de ce type de collyres [16], [17]. Les auteurs recommandent un usage modéré des anti-inflammatoires non-stéroïdiens en collyres, principalement chez les patients âgés présentant une sensibilité cornéenne limite ou un syndrome sec associé.

L’objectif du traitement des perforations cornéennes est de maintenir l’intégrité du globe et une vision utile. Dans notre étude, l’intégrité du globe a pu être maintenue dans 91 % des cas, ce qui est comparable aux résultats des études de Lekskul et al. [1] qui trouvent un taux de 92 % et de Saini et al. [13] avec un taux de 74 % (77/104). Une acuité visuelle était chiffrable dans 32 % des cas, résultat également comparable aux autres études (38 % pour Lekskul et al. [1] et 35 % pour Saini et al. [13]). Enfin, dans 34 % des cas, plusieurs interventions ont été nécessaires dans notre étude comme dans celle de Lekskul et al. (30 %) [1]. Le pronostic final dépend de l’indication, puisque pour les patients présentant une perforation d’origine trophique ou immunologique, 42 % et 50 % respectivement ont gardé une cornée fonctionnelle, et 29 % et 20 % une acuité visuelle utile. En revanche, le pronostic est bien plus sombre dans les cas de perforations suite à un syndrome sec ou à un ulcère d’origine infectieuse (16 % et 28 % de cornée claire). Nobe et al. [2] ont rapporté six échecs sur six perforations secondaires à un ulcère immunologique avec dans chaque cas une reprise du processus lytique sur la greffe. En revanche, Bernauer et al. [18] ont constaté que 40 % de greffons étaient clairs à un an lorsque ces patients étaient sous immunosuppresseurs contre 11 % lorsqu’ils ne l’étaient pas.

Bien que nous ne l’ayons utilisée que pour des perforations inférieures à 1 mm, l’application de colle cyanoacrylate a été souvent insuffisante dans notre étude comparée aux résultats de la littérature : 43 % de succès en traitement seul contre 93 % de succès pour Moschos et al. [5], 92,3 % de succès pour Lekskul et al. [1] et 92,3 % de succès pour Saini et al. [13]. Gauthier et Lagoutte [6], [7] rapportent quant à eux un taux de succès de 63 % après application de colle de fibrine. Il est vraisemblable que cette différence s’explique par le terrain sur lequel nous l’avons utilisée à savoir entre autres trois ulcères inflammatoires périphériques et une rosacée oculaire, qui ne semblent pas être de très bonnes indications. Bernauer et al. [18] ont ainsi rapporté l’échec systématique de l’utilisation de colle cyanoacrylate dans cinq cas de polyarthrite rhumatoïde avec perforation cornéenne et un risque de surinfection inacceptable sur ce terrain.

La greffe amniotique en multicouches nous a, en revanche, parue être une excellente option dans le traitement des perforations d’origine trophique puisque nous rapportons 100 % de succès. C’est en 1997 que Lee et Tseng [10] ont proposé pour la première fois une étude clinique évaluant l’utilisation de membrane amniotique dans le traitement des ulcères trophiques de la cornée en se servant de ses propriétés biologiques tout à fait particulières [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]. Nous avions également rapporté son efficacité dans la prise en charge des troubles trophiques non perforants avec un taux de succès de 100 % lorsqu’il n’y avait pas de déficit limbique associé [27], [28], mais doutions de son efficacité lors des ulcères perforants en raison des échecs rapportés par Tseng et al. [24], puis Azuara-Blanco et al. [29]. Nous avions par la suite commencé à proposer la greffe amniotique dans les perforations à la suite des travaux de Kruse et al. [30] confirmés par d’autres études rapportant l’efficacité de la greffe d’amnios pour les ulcères profonds, voire perforants, lorsqu’elle était réalisée en multicouches [12], [31], [32], [33]. Une autre possibilité que nous avons utilisée avec succès chez un de nos patients est d’associer une greffe amniotique à l’utilisation de colle, comme l’ont proposé récemment avec succès Su et al. [34] avec du cyanoacrylate et Hick et al. [35] avec une colle de fibrine. Devant l’efficacité de la greffe amniotique dans le traitement des ulcères trophiques, la profusion de tissu amniotique disponible et la facilité de cette intervention, il nous paraît licite de proposer la greffe amniotique comme premier traitement alternatif en cas d’échec du traitement médical. L’amélioration visuelle franche et son avantage indéniable sur le plan esthétique la rendent bien supérieure aux autres techniques jusqu’à présent utilisées (tarsorraphie, recouvrement conjonctival, colle cyanoacrylate). Hanada et al. [12] ont montré une cicatrisation après greffe amniotique en multicouches dans les ulcérations sévères de la cornée et de la sclère dans 72,7 % des cas en 16,5 jours en moyenne. Des échecs de la greffe amniotique sont souvent constatés en cas de maladie autoimmune associée à l’ulcère (la lyse dirigée contre le stroma peut se faire également contre l’amnios greffé), de déficit limbique total (l’amnios ne peut alors être épithélialisé correctement), ou de perforation dont la taille dépasse 2 mm [33].

La technique du recouvrement conjonctival a été décrite en 1969 par Gundersen et Pearlson [36] dans un certain nombre de pathologies de la surface cornéenne, et son efficacité ne s’est pas démentie depuis. Le recouvrement conjonctival agit comme un pansement biologique et exerce un effet trophique et analgésique. Il reste toutefois peu esthétique et, comme il empêche toute récupération visuelle, il nécessite le recours à une kératoplastie dans un deuxième temps. Dans notre étude, nous avons réalisé un recouvrement dans six cas seulement en 1re intention ; il a permis à chaque fois le traitement d’une perforation de petite taille (≤ 1 mm) ou empêché une récidive de perforation sur une greffe bouchon. Dans l’étude de Saini et al. [13], il a permis une cicatrisation dans 30 % des cas, et celui-ci n’a pas été réalisé dans l’étude de Lekskul et al. [1]. L’un des six patients a eu dans un deuxième temps une kératoplastie transfixiante avec un bon résultat visuel, comme cela a déjà été également rapporté par Geria et al. [8], Insler et Pechous [37] et Paton et Milauskas [38] sur des séries respectivement de huit, neuf et 11 patients.

L’utilisation d’une greffe lamellaire périphérique a été dans notre série de bien faible pronostic visuel puisque seul un patient présentant une pathologie non inflammatoire a pu être traité efficacement. Ce résultat tient à la pathologie présentée par les patients (ulcères perforants immunologiques) avec le plus souvent une récidive centrale de l’affection quelque temps plus tard. L’intervention a au moins permis le plus souvent la conservation anatomique du globe oculaire. Lors de ces perforations périphériques, il est préférable d’éviter le remplacement de toute la cornée et de réaliser la greffe d’un fragment périphérique cornéo-scléral lamellaire ou perforant de cornée [39], [40]. Cette procédure réalisée « à chaud » est indiquée lorsque la perforation ne peut être traitée par l’utilisation de colle, d’une greffe amniotique, d’une tarsorraphie ou d’un recouvrement conjonctival. Le patch peut suivant les cas être rectangulaire cornéo-scléral, parallèle au limbe et à cheval sur celui-ci, ou en forme de disque s’il est réalisé à l’aide d’un trépan [39], [40]. Lorsque la perforation est stérile, périphérique et inflammatoire, le greffon sera au mieux réalisé en lamellaire, le risque de rejet après kératoplastie transfixiante étant particulièrement élevé [40]. Dans ce cas, il est recommandé d’associer à la greffe en patch une résection conjonctivale dans le but de protéger le greffon de la lyse créée par l’infiltrat inflammatoire [41]. Jonas et al. [39] ont rapporté 13 cas d’ulcères marginaux perforants ou préperforants traités par une greffe périphérique de 5 mm de diamètre. L’acuité visuelle est passée de 0,07 en préopératoire à 0,28 un an plus tard. Mais les auteurs ne précisent pas le nombre d’échecs, ni s’il existe une différence entre les vraies perforations et les cas de préperforations avec membrane de Descemet bien présente.

La réalisation d’une greffe transfixiante « à chaud » a permis dans notre série la restauration d’une cornée claire dans 31 % des cas contre 50 % dans l’étude de Lekskul et al. [1], 41,6 % pour Saini et al. [13], 45 % pour Pouliquen et al. [42] et 61 % pour Nurozler et al. [43]. Il faut cependant différencier dans la littérature le pronostic des greffes « à chaud » non seulement en fonction de leur indication, mais également en fonction de la présence ou non d’une perforation. Ainsi, le résultat fonctionnel d’une greffe « à chaud » est bien meilleur lorsque celle-ci est réalisée à l’occasion d’une pathologie infectieuse non perforée avec un pourcentage de greffons clairs variant de 65 à 80 % [44], [45] contre seulement 0 à 31 % des cas lors des perforations d’origine trophique ou inflammatoire [2], [46], [47], ce qui était le cas de nos patients. Ainsi, Palay et al. en 1992 [47] ne trouvent que 31 % de greffons transparents à 2 ans, lorsque la greffe « à chaud » est réalisée sur un terrain de polyarthrite rhumatoïde. Killingsworth et al. [46] pour leur part n’ont rapporté aucun succès sur 12 greffes « à chaud » réalisées dans des cas de perforations secondaires à une kératoconjonctivite sèche, tout comme Nobe et al. [2] chez six patients présentant des troubles importants de la surface oculaire (dont quatre cas de polyarthrite rhumatoïde et une pemphigoïde oculaire cicatricielle). De même, Claerhout et al. [44] n’ont constaté que 23 % de greffons clairs après 25 mois lorsque la greffe était réalisée lors d’une perforation ou d’une préperforation de nature non infectieuse.

Il est aujourd’hui reconnu que le pronostic des greffes de cornée est bien meilleur lorsque celles-ci peuvent être différées et lorsqu’il a été possible de traiter la perforation, voire la préperforation, par un autre moyen [48]. Ainsi Nobe et al. [2] rapportent 17 % de greffons clairs lorsque la greffe est réalisée dans le traitement d’une perforation d’origine infectieuse contre 57 % lorsque la chirurgie pouvait être décalée, et plus de la moitié des cas de greffe « à chaud » sur ulcère herpétique perforé ont été un échec dans l’étude de Pouliquen et al. [42]. Nous n’avons de ce fait utilisé la greffe « à chaud » dans notre série qu’en l’absence de toute autre alternative. Ces kératoplasties thérapeutiques s’apparentent sur le plan chirurgical aux greffes de cornée habituelles, mais sont cependant plus difficiles à réaliser lorsqu’il existe une perforation avérée. Nous avions récemment rapporté les particularités de cette intervention [49].

Même si nous ne l’avons pas utilisée dans le cadre d’une perforation dans cette série, il est également possible de réaliser une greffe lamellaire « à chaud » lorsque la fonte stromale est importante en surface, mais la perforation descemétique limitée [41], [50], [51]. Ces techniques de chirurgie lamellaire ont l’avantage de réduire les risques de rejet particulièrement élevés sur un tel terrain inflammatoire et de réduire, voire d’éviter, toute effraction de la chambre antérieure et donc le risque de glaucome secondaire. Elles seront donc à privilégier en première intention. Elles ne sont cependant pas toujours réalisables lorsque l’infection est trop profonde ou la perforation de taille trop importante.

CONCLUSION

Les perforations cornéennes sont de traitement difficile et souvent de mauvais pronostic visuel malgré une prise en charge thérapeutique rapide. Même si nous ne confirmons pas l’efficacité de la colle cyanoacrylate dans notre série, elle nous semble une bonne alternative temporaire en urgence en attendant un autre geste (greffe amniotique en multicouches, recouvrement conjonctival ou greffe perforante). Nous recommandons la réalisation d’une greffe amniotique en multicouches dans les perforations trophiques car elle permet de reconstituer une épaisseur de stroma et a souvent permis une récupération visuelle utile sans avoir recours à d’autres compléments chirurgicaux.

Nous confirmons le mauvais pronostic des perforations survenant sur des ulcères périphériques inflammatoires ainsi que des perforations nécessitant une greffe « à chaud ». L’apparition d’une récidive d’ulcère préperforant sur ces terrains doit imposer la réalisation d’un recouvrement conjonctival dont l’efficacité a dans notre série été constante.

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