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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 29, N° HS2  - mai 2006
pp. 13-16
Doi : JFO-05-2006-29-HS2-0181-5512-101019-200608093
Les glaucomes en pratique ; petit lexique revisité
 

A. Bron
[1] Service d’ophtalmologie, CHU Hôpital Général, 3 rue du Faubourg-Raines, BP 1519, 21033 Dijon Cedex.

Tirés à part :

[2]  alain.bron@chu-dijon.fr

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Les glaucomes en pratique ; petit lexique revisité

Le monde du glaucome évolue sans cesse avec de nouvelles données à appréhender à côté des valeurs fondamentales. Nous rapportons ici une nouvelle classification des fermetures de l’angle. Nous précisons également des chiffres faciles à retenir en pratique courante, tant diagnostiques que thérapeutiques.

Abstract
Glaucoma in the young patient; clinical particularities

The world of glaucoma is constantly evolving with new data to be taken into account alongside the fundamental values. We report a new classification of angle closure and easy-to-retain statistics, both diagnostic and therapeutic, for daily practice.


Mots clés : Chiffres , classification , glaucome , pression intra-oculaire , risque

Keywords: Statistics , classification , glaucoma , intraocular pressure , risk


INTRODUCTION

Il y a peu encore, le glaucome était le plus souvent défini comme une neuropathie optique progressive caractérisée par une excavation de la tête du nerf optique et les déficits subséquents du champ visuel. Cette définition aurait pu occulter la composante pressionnelle. Il a fallu attendre les résultats des études cliniques menées pour que cette pression, tout en ne restant qu’un facteur de risque, soit prise en compte. En 2002, Paul Lichter suggérait ainsi, à la lumière de ces essais, de définir le glaucome comme une « neuropathie optique pression-dépendante » [1].

CLASSIFICATION

Dans la nouvelle terminologie, l’appellation « glaucome à angle fermé » devrait être abandonnée au profit de « crise aiguë de fermeture de l’angle ». En effet, dans le cas de la crise aiguë, si sa prise en charge est précoce il n’y aura pas d’évolution vers un glaucome avec l’atteinte du nerf optique et du champ visuel. D’autre part, la fermeture de l’angle est variable et cette dimension dynamique justifie l’appellation de « glaucome par fermeture de l’angle » plutôt que « glaucome à angle fermé », expression à bannir.

Par ailleurs, si les facteurs de risque étaient connus depuis longtemps pour le glaucome à angle ouvert (hypertonie intra-oculaire, myopie, antécédents familiaux…), l’équivalent pour le glaucome par fermeture de l’angle n’apparaît qu’en 2002. Les sujets à risque (primary angle closure suspect) sont ainsi définis par un angle « fermable » (occludable), selon les résultats de la gonioscopie, et un trabéculum pigmenté non vu sur 90 degrés [2]. Les patients avec une fermeture de l’angle (primary angle closure) ont en plus au moins un des items suivants : une pression intra-oculaire > 21 mmHg, une synéchie antérieure (qui déforme l’iris), un pigment excessif sur le trabéculum (fermetures sporadiques de l’angle) - traduisant tous les 3 une atteinte du trabéculum - ou encore des « glaucomfleken » (fig. 1) ou des opacités cristalliniennes, liées à une souffrance du cristallin. Enfin, la définition des glaucomes par fermeture de l’angle (primary angle closure glaucoma) tient compte en plus d’une atteinte glaucomateuse de la papille et/ou du champ visuel (fig. 2) [2].

CHIFFRES DIAGNOSTIQUES
La pression intra oculaire

Un sujet « normal » a une pression intra-oculaire de 15,5 +/- 2,5 mmHg et une épaisseur de cornée mesurée à la pachymétrie de 540 +/- 30 microns, soit une correspondance approximative de 5 mmHg pour 100 microns. Néanmoins, dès 1982 Cairns expliquait que la tonométrie est un critère de contrôle peu fiable puisqu’il est impossible de préciser la pression idéale pour un œil considéré ni d’être certain que la pression enregistrée restera identique toute la journée [6].

Le diamètre vertical de la papille

La valeur normale de la taille de la papille est estimée entre 1,6 et 2,1 mm. [7].

L’imagerie du nerf optique

Les nouvelles techniques d’imagerie ajoutent encore des chiffres diagnostiques.

  • L’OCT (Optical Coherence Tomography) permet de mesurer l’épaisseur des fibres optiques grâce à un scanning circulaire autour du disque optique. Les signes évoquant un glaucome par atteinte de la structure sont au nombre de 3 : l’asymétrie entre les deux yeux, la disparition ou l’aplatissement des bosses temporales supérieure et inférieure (double hump), et la hauteur au niveau de ces bosses inférieure à 130 +/- 10 microns [8](fig. 3).
  • Parmi tous les chiffres que donne l’analyse stéréométrique du HRTII (Heidelberg Retinal Tomograph), celui qui est placé à la fin de la site est important à considérer ; appelé écart-type de la topographie (topography Std Dev), il indique la qualité des images capturées. Or cette qualité comme pour tous les appareils d’imagerie est déterminante pour l’analyse (fig. 4).
  • La polarimétrie par balayage laser (GDx) permet comme l’OCT une mesure de l’épaisseur des fibres optiques. Un nombre est fourni comme indice de suspicion d’atteinte glaucomateuse. Appelé « the number » par le fabricant, les éléments qui entrent dans son élaboration ne sont pas connus ; de 0 à 30 le sujet est jugé normal, de 30 à 70 le sujet est à risque de glaucome et au delà de 70, il se situe dans la zone du glaucome (fig. 5).

LES CHIFFRES THÉRAPEUTIQUES

Dans l’OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study), le risque pour les patients ayant une hypertonie oculaire d’évoluer vers un glaucome était de 9,5 % s’ils étaient traités contre 4,4 % sans traitement [11]. Le risque relatif (RR) est donc de 0,46 (4,4/9,5) et le traitement réduit le risque de développer un glaucome de 54 % (réduction du risque relatif = 1-RR). Ainsi, il faut traiter 20 personnes pour éviter l’évolution vers le glaucome à l’une d’entre elles (nombre de patients à traiter (NNT, number needed to treat) = 1/(9,5-4,4) = 20). Autant de manières différentes de présenter ces résultats à un patient. Si ce NNT de 20 peut effrayer, se rappeler qu’il est de 200 pour l’utilisation des bêta-bloquants et la mortalité cardiovasculaire…

Mais évidemment, tous ces chiffres et définitions ne sauraient remplacer la clinique, qui reste primordiale.

Références

[1]
Lichter PR. Expectations from clinical trials: results of the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol, 2002;120:1371-2.
[2]
Foster PJ, Buhrmann R, Quigley HA, Johnson GJ. The definition and classification of glaucoma in prevalence surveys. Br J Ophthalmol, 2002;86:238-42.
[3]
Leydhecker W, Akiyama K, Newmann HG. Der intraokulare Durrck gesunder Menschlicher. Augen Klin. Monatsbl. Augen-heilkd, 1959;133:662-70.
[4]
Bron AM, Creuzot-Garcher C, Goudeau-Boutillon S, d’Athis P. Falsely elevated intraocular pressure due to increased central corneal thickness. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1999;237: 220-4.
[5]
Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review and meta-analysis approach. Surv Ophthalmol, 2000;44:367-408.
[6]
Cairns JE. The case for early surgery in POAG. Glaucoma, 1982;4:7-9.
[7]
Jonas JB, Gusek GC, Naumann GO. Optic disc, cup and neuroretinal rim size, configuration and correlations in normal eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1988;29:1151-8.
[8]
Nouri-Mahdavi K, Hoffman D, Tannenbaum DP, Law SK, Caprioli J. Identifying early glaucoma with optical coherence tomography. Am J Ophthalmol, 2004;137:228-35.
[9]
Schnyder C. Analyse quantitative de la tête du nerf optique par le Heidelberg Retinal Tomograph. In Glaucome, Elsevier, Paris, 2005, 83-103.
Sunaric-Mégevand G, Stangos AAN. Analyse quantitative de la tête des fibres nerveuses péripapillaires par le GDx. In Glaucome, Elsevier, Paris, 2005, 105-19.
Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol, 2002;120:714-20.




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